ภาวะนอนกรนหยุดหายใจขณะหลับ








Article: พญ.พิมล รัตนาอัมพวัลย์ อายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญวิชาโรคระบบการหายใจและโรคจากการหลับ

เมื่อได้ยินเสียงกรน คนส่วนใหญ่มักจะคิดต่อว่า เจ้าของเสียงกำลังหลับสนิท โดยที่น้อยคนนักจะทราบว่าจริงๆ แล้วเสียงกรนเหล่านี้อาจจะเป็นสัญญาณขอความช่วยเหลือจากเจ้าของเสียง ที่เรียกร้องให้คนใกล้ชิดหรือผู้พบเห็นช่วยบอกว่า การหลับของเขานั้นไม่เคยสนิทเลย เนื่องจากการหายใจขณะหลับของเขากำลังมีปัญหา ที่สำคัญเขาอาจจะกำลังประสบกับ“ภาวะนอนกรนหยุดหายใจขณะหลับ” หรือ “Obstructive Sleep Apnea (OSA)” ซึ่งถือว่าเป็นภัยต่อใกล้ตัวที่ควรได้รับการแก้ไข

เสียงกรนเกิดขึ้นได้อย่างไร

เนื่องจากการนอนโดยเฉพาะอย่างยิ่งในท่านอนหงาย จะทำให้แรงโน้มถ่วงของโลกดึงโคนลิ้น เพดานอ่อน ลิ้นไก่ ให้คล้อยตัวไปปิดกั้นทางเดินหายใจที่อยู่ทางด้านหลัง ส่วนการเปลี่ยนแปลงที่สมอง เมื่อเข้าสู่ระยะหลับจะส่งผลให้กล้ามเนื้อส่วนต่างๆ ของร่างกายคลายตัวลงอย่างมาก และไม่ได้เกิดขึ้นกับแค่เพียงกล้ามเนื้อที่อยู่ภายนอก เช่น แขน ขา หรือลำตัว เท่านั้น แต่ยังเกิดกับกล้ามเนื้อที่อยู่ภายในร่างกายเกือบทุกมัด (ยกเว้นแต่กล้ามเนื้อกะบังลมที่ใช้ในการหายใจเท่านั้น) โดยกล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่เปิดขยายทางเดินหายใจส่วนต้นก็คลายตัวในขณะหลับเช่นกัน ทางเดินหายใจส่วนต้นจึงเกิดการยุบตัวตีบแคบลงอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้

สำหรับในคนที่ขนาดทางเดินหายใจส่วนต้นปกติหรือกว้างเพียงพอ แม้ทางเดินหายใจส่วนต้นในขณะหลับจะมีขนาดเล็กลงบ้าง ก็ยังมีความกว้างเหลือเพียงพอให้ลมหายใจผ่านเข้าออกได้อย่างง่ายดาย แต่ในผู้ที่มีทางเดินหายใจส่วนต้นแคบกว่าปกติ เช่น ผู้ที่มีไขมันไปสะสมบริเวณผนังลำคอจากภาวะอ้วน เมื่อคนเหล่านี้ “นอนหลับ” การคล้อยตัวของเนื้อเยื่อตามแรงโน้มถ่วงในท่านอนและการคลายตัวของกล้ามเนื้อที่เกิดขึ้นขณะหลับ จะทำให้ทางเดินหายใจส่วนต้นมีขนาดเล็กลงอีก และเมื่อลมหายใจต้องไหลผ่านท่อที่แคบเกินไป ก็จะทำให้อากาศที่ไหลเกิดการหมุนวน ส่งผลให้เนื้อเยื่ออ่อนต่างๆ เช่น ลิ้นไก่ เพดานอ่อน เกิดการกระพือเป็นเสียงกรนขึ้น ภาวะนี้เรียกว่า “กรนธรรมดา” หรือ “simple snorer”
|
ด้วยเหตุนี้เสียงกรนจึงเป็นเหมือนสัญญาณเตือนที่บ่งว่า ขนาดของทางเดินหายใจมีขนาดแคบเกินไปแล้ว แต่ว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ก็ยังได้รับลมหายใจในปริมาณที่เพียงพอ ยกเว้นถ้าการตีบแคบนั้นเพิ่มมากขึ้น เช่น จากน้ำหนักตัวที่เพิ่มขึ้น ร่างกายก็ต้องใช้แรงในการหายใจให้มากขึ้น เพื่อคงปริมาณลมหายใจให้ได้เท่าเดิม ซึ่งการออกแรงหายใจอย่างมากในขณะหลับ จะไปกระตุ้นสมองให้ตื่นขึ้น เพื่อไปสั่งให้กล้ามเนื้อกลับมาทำงานขยายทางเดินหายใจบ้าง ร่างกายจะได้หายใจได้ง่ายขึ้น เป็นเหตุให้การหลับถูกรบกวน เพราะสมองถูกกระตุ้นให้ตื่นขึ้นเป็นระยะๆ โดยที่ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะไม่รู้ตัวว่าตื่นขึ้น เพราะการตื่นดังกล่าวเป็นการตื่นสั้นๆ เพียงไม่กี่วินาทีเท่านั้น แต่การตื่นสั้นๆ นี้จะขัดขวางการหลับลึก ซึ่งเป็นสิ่งที่มนุษย์ต้องการได้รับจากการนอน ผู้ป่วยจึงรู้สึกเหมือนพักผ่อนไม่เพียงพอ ไม่หายง่วง ไม่สดชื่น แม้ว่าจะนอนไปมากเพียงไร เราเรียกภาวะนี้ว่า “ภาวะแรงต้านทางเดินหายใจส่วนต้นเพิ่มขึ้นขณะหลับ” หรือ “Upper Airway Resistance Syndrome (UARS)”

ในระยะต่อไป ถ้าทางเดินหายใจส่วนต้นยังตีบแคบลงไปอีก แรงที่ใช้ในการหายใจก็ไม่สามารถเอาชนะท่อที่แคบลงมากขึ้นได้ จึงเกิดเหตุการณ์หายใจแผ่ว (hypopnea) หรืออาจจะถึงขั้นไม่มีลมหายใจผ่านเลย (apnea) ภาวะนี้เรียกว่า “ภาวะนอนกรนหยุดหายใจขณะหลับ” หรือ “Obstructive Sleep Apnea (OSA)”

การวินิจฉัย
ปัจจุบันวิธีที่นับเป็นมาตรฐานในการตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยคือ การตรวจการนอนหลับ ซึ่งเป็นการตรวจที่ผู้ป่วยจะต้องมาพักค้างที่โรงพยาบาลในตอนกลางคืน และเมื่อใกล้เวลานอนตามปกติ เจ้าหน้าที่จะมาติดอุปกรณ์ต่างๆ ที่ใช้ติดตามการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของร่างกายระหว่างหลับ ได้แก่ คลื่นไฟฟ้าสมอง คลื่นไฟฟ้าหัวใจ ความลึกและรูปแบบของการหายใจ เสียงกรน ระดับออกซิเจนในเลือด การขยับหรือกระตุกของขา นอกจากนี้ยังมีการถ่ายวิดีโอเพื่อสังเกตท่าทางการนอน และความผิดปกติทางพฤติกรรมที่อาจเกิดขึ้นขณะหลับ โดยการทดสอบนี้เป็นการรับสัญญาณไฟฟ้าที่สร้างขึ้นตามธรรมชาติในร่างกายของมนุษย์ ร่วมกับการวัดปริมาณลมหายใจเข้าออก และการขยับขึ้นลงของทรวงอกและช่องท้อง รวมถึงเจ้าหน้าที่จะทำการเฝ้าดูวิดีโอเพื่อบันทึกท่าทางการนอน ไปพร้อมๆ กับการสังเกตคลื่นต่างๆ ผ่านทางหน้าจอคอมพิวเตอร์ตลอดเวลา

เมื่อผู้ป่วยได้รับการตรวจการนอนหลับแล้ว ก็จะมีการแปลผลโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคจากการหลับ โดยค่าสำคัญที่ใช้วินิจฉัยว่ามีภาวะแรงต้านทางเดินหายใจส่วนต้นเพิ่มขึ้นขณะหลับ หรือภาวะนอนกรนหยุดหายใจขณะหลับหรือไม่นั้น คือในขณะหลับ ร่างกายมีการหายใจแบบเพิ่มแรงต้านทาน หายใจแผ่ว หรือหยุดหายใจกี่ครั้งใน 1 ชั่วโมง ซึ่งภาษาแพทย์เรียกว่า “ดัชนีการหายใจผิดปกติขณะหลับ” หรือ “Respiratory Distrubance Index (RDI)” ซึ่งในคนปกติค่าดังกล่าวจะน้อยกว่า 5 ครั้งต่อชั่วโมง

สาเหตุ
ดังได้กล่าวแล้วในหัวข้อของการเกิดเสียงกรนว่า ภาวะนอนกรนหยุดหายใจขณะหลับจะเกิดในผู้ที่มีทางเดินหายใจส่วนต้นแคบกว่าปกติเป็นทุนเดิม โดยการแคบลงของทางเดินหายใจส่วนต้นจะเกิดจากความไม่สมดุลของโครงสร้างกระดูกใบหน้า และเนื้อเยื่อที่มีอยู่ ไม่ว่าจะเป็นจากการมีเนื้อเยื่อมากเกินกว่าที่โครงสร้างกระดูกจะรองรับไหว หรือโครงสร้างกระดูกเล็กเกินที่จะรองรับเนื้อเยื่อที่มีปริมาณปกติ ดังนี้

1. ผู้ที่มีเนื้อเยื่อมากเกิน ในผู้ที่มีโครงหน้าปกติ ภาวะอ้วนจะทำให้มีเนื้อเยื่อไขมันไปสะสมมากขึ้นบริเวณทางเดินหายใจส่วนต้น หรือมีต่อมทอนซิลหรืออะดีนอยด์โต (มักพบในเด็ก) มีภาวะลิ้นโตคับปาก ทำให้ไปเบียดทางเดินหายใจให้แคบเล็กลง

2. ผู้ที่มีโครงสร้างกระดูกเล็กกว่าปกติ เช่น มีภาวะคางสั้น คางถอย หรือภาวะพิการแต่กำเนิดที่มีรูปหน้าผิดปกติ ผู้ป่วยเหล่านี้แม้จะมีน้ำหนักปกติก็มีปัญหา

3. ผู้ที่มีปัจจัยทั้งสองข้อข้างต้นร่วมกัน
นอกจากนี้ยังมีปัจจัยบางอย่างที่ทำให้คนบางกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดโรคมากขึ้น ได้แก่ ผู้ชายจะเกิดโรคได้มากกว่าผู้หญิง ผู้สูงอายุที่เกิดการหย่อนคล้อยของกล้ามเนื้อมากขึ้นตามวัย ภาวะหมดประจำเดือน โรคภูมิแพ้จมูก โรคหัวใจล้มเหลว โรคไตวายเรื้อรัง เป็นต้น

ผู้ที่ควรเข้ารับการตรวจ
เนื่องจากเสียงกรนเป็นสิ่งที่พบได้บ่อยมากและมักเป็นเพียงแค่กรนธรรมดา จึงอาจจะเป็นการสูญเสียทางเศรษฐกิจอย่างมหาศาลถ้าต้องทำการตรวจการนอนหลับในคนที่นอนกรนทุกราย ดังนั้นจึงควรทำการตรวจการนอนหลับในคนนอนกรนที่มีอาการน่าสงสัยว่า อาจจะมีภาวะหยุดหายใจร่วมด้วย อันได้แก่

1. คนที่มีเสียงกรนดังมาก กรนเป็นประจำทุกวัน กรนในทุกท่าทางการนอน

2. มีผู้เห็นว่าผู้ป่วยหยุดหายใจเป็นพักๆ หรือเสียงกรนมีลักษณะไม่สม่ำเสมอ มีการขาดช่วง แล้วตามด้วยเสียงหายใจคล้ายเฮือกอากาศอย่างแรง หรือบางครั้งมีใบหน้าหรือเล็บเขียวคล้ำขณะหลับ

3. คนที่นอนแล้วบางครั้งสะดุ้งตื่นคล้ายสำลักน้ำลายตนเอง หรือสะดุ้งขึ้นมาเฮือกอากาศกลางดึก หลับๆ ตื่นๆ หลับไม่สนิท

4. คนที่คิดว่าตนเองได้นอนหลับพักผ่อนอย่างเพียงพอ แต่เมื่อตื่นมาในตอนเช้ายังรู้สึกไม่สดชื่น ปวดมึนศีรษะหลังจากตื่นนอน รู้สึกง่วง อ่อนเพลียในตอนกลางวัน หรือมีสมาธิและความจำลดลง

การรักษา
คนนอนกรนทุกราย ไม่ว่าจะมีภาวะการหยุดหายใจขณะหลับร่วมด้วยหรือไม่ ควรได้รับการแนะนำให้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมบางอย่าง เช่น การลดน้ำหนักหรืออย่างน้อยอย่าให้เพิ่มขึ้น การนอนตะแคง การนอนหนุนหมอนหรือยกหัวเตียงให้สูงขึ้น การหลีกเลี่ยงการรับประทานยานอนหลับ การหลีกเลี่ยงการดื่มแอลกอฮอล์โดยเฉพาะ 4 ชั่วโมงก่อนเข้านอน การเลิกสูบบุหรี่ ส่วนในผู้ที่มีภาวะภูมิแพ้จมูก ควรรับการรักษาอย่างต่อเนื่องเพื่อให้โรคอยู่ในระยะสงบ นอกจากนี้ยังควรดูแลสุขอนามัยการนอนให้ดี อันประกอบด้วยการเข้านอนและตื่นนอนให้เป็นเวลา รวมถึงการหลีกเลี่ยงการอดนอนก็ทำให้อาการนอนกรนดีขึ้นได้

ผู้ป่วยที่ตรวจแล้วพบว่ามีภาวะหยุดหายใจร่วมด้วย นอกเหนือไปการปฏิบัติตามคำแนะนำข้างต้นแล้ว ยังคงต้องพิจารณารักษาโรคนอนกรนหยุดหายใจขณะหลับด้วยวิธีอื่นๆ ร่วมด้วย ซึ่งก็มีหลักการเหมือนการรักษาโรคทางกายทั่วๆ ไปคือ พยายามมองหาสาเหตุของภาวะที่ทำให้ทางเดินหายใจแคบผิดปกติ แล้วกำจัดปัจจัยดังกล่าวเสีย เช่น ในผู้ป่วยที่มีต่อมทอนซิลหรืออะดีนอยด์โต ก็ควรได้รับผ่าตัดออก เพื่อเปิดทางเดินหายใจให้กว้างขึ้น หรือผู้ที่มีภาวะภูมิแพ้จมูก ทำให้เยื่อบุจมูกบวม ก็ควรจะรักษาให้การอักเสบเรื้อรังของเยื่อบุจมูกยุบตัวลง ในผู้ป่วยที่เกิดจากภาวะอ้วน การรักษาด้วยการลดน้ำหนักก็นับเป็นการรักษาที่ตรงจุด และการลดน้ำหนักตัวจะส่งผลดีต่อสุขภาพด้านอื่นโดยรวม ไม่ว่าจะเป็นในเรื่องของความดันโลหิต ภาวะเบาหวาน โรคหัวใจโต ข้อเสื่อม เป็นต้น

บางสาเหตุก็ไม่สามารถแก้ไขได้ เนื่องจากโรคนอนกรนหยุดหายใจขณะหลับมักจะเกิดจากสาเหตุหลายๆ อย่างร่วมกัน เช่น อายุที่มากขึ้น เป็นผู้ชาย หรือบางสาเหตุแม้จะสามารถแก้ไขได้แต่ทำได้ยาก เช่น ภาวะอ้วน ทำให้การรักษามักจะเป็นการรักษาที่ปลายเหตุ เช่น การใส่อุปกรณ์เข้าไปในปากเพื่อดึงขากรรไกรหรือลิ้นให้ยื่นมาทางด้านหน้าขณะหลับ การผ่าตัดเพื่อลดปริมาณเนื้อเยื่อในลำคอ หรือการผ่าตัดขยับขากรรไกรมาทางด้านหน้า แต่วิธีที่ทางการแพทย์ยอมรับว่าปลอดภัยและได้ผลดีที่สุดคือ การใช้เครื่องให้ความดันบวกขณะหลับ หรือที่เรียกว่า “Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)”

การตัดสินใจว่าควรรักษาโรคนอนกรนหยุดหายใจด้วย CPAP หรือไม่ จะขึ้นกับระดับความรุนแรงของโรคเป็นสำคัญ โดยผู้ที่ความรุนแรงของโรคอยู่ในระดับปานกลางขึ้นไป (RDI > 15 ครั้ง/ชั่วโมง) ควรจะได้รับการแนะนำให้ใช้เครื่อง CPAP ไม่ว่าผู้ป่วยจะมีอาการหรือไม่ก็ตาม เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนทางระบบหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มขึ้นได้อย่างมากในอนาคตอันใกล้ แต่ในผู้ป่วยที่มีความรุนแรงของโรคไม่มากนัก (RDI 5-15 ครั้ง/ชั่วโมง) อาจจะพิจารณารักษาด้วย CPAP เฉพาะในรายที่มีอาการเหล่านี้ เช่น มีอาการง่วงผิดปกติแม้จะพักผ่อนอย่างเพียงพอ ผู้นอนหลับไม่สนิท หลับๆ ตื่นๆ ตื่นมาปวดศีรษะ อ่อนเพลีย ไม่สดชื่น หรือในผู้ป่วยที่มีโรคทางระบบหัวใจและหลอดเลือดร่วมด้วย

โดยแนะนำให้ใช้เครื่อง CPAP ทุกครั้งที่เข้านอน ไม่ว่าจะเป็นเวลาใด และพยายามใช้ให้ได้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ เพราะการใส่ CPAP ขณะหลับ ทำให้การหายใจกลับมาปกติ แต่อย่างไรก็ตาม ข้อเสียหลักของ CPAP คือ เป็นการรักษาที่ปลายเหตุ กล่าวคือ เมื่อทางเดินหายใจยุบตัวลง ก็ใช้แรงลมเป่าเข้าทางจมูก เพื่อใช้แรงลมไปพยุงทางเดินหายใจส่วนต้นให้เปิดกว้างเพียงพอสำหรับการหายใจ ดังนั้นเมื่อไรก็ตามที่ผู้ป่วยหยุดใช้เครื่องในบางคืน หรือในบางช่วงของคืน การหยุดหายใจก็จะกลับมาเป็นเช่นเดิม การใช้ CPAP จึงเปรียบได้กับการใส่แว่นตา ซึ่งในช่วงต้นของการใส่อาจจะรู้สึกรำคาญ แต่เมื่อใส่ไปสักพักก็จะเกิดความคุ้นชิน การใส่แว่นตาทำให้ผู้สวมแว่นสามารถอ่านหนังสือชัดเจน เช่นเดียวกับการใช้ CPAP ซึ่งเป็นการรักษาที่ได้ผลดีก็ต่อเมื่อผู้ป่วยยอมใช้เท่านั้น

โรคแทรกซ้อนที่สำคัญ
สำหรับคนนอนกรนที่ยังสามารถนอนหลับได้ลึกตามปกติ จะไม่เกิดผลเสียต่อสุขภาพมากนัก แต่ก็อาจมีผลต่อสุขภาพของคนที่นอนด้วย จากการพักผ่อนไม่เพียงพอ ถ้าเสียงกรนนั้นดังมากจนไปรบกวนการนอนของคนที่นอนด้วย

แต่ในผู้ที่มี “ภาวะแรงต้านทางเดินหายใจส่วนต้นเพิ่มขึ้นขณะหลับ” หรือ “โรคนอนกรนหยุดหายใจขณะหลับ” นั้น จะมีปัญหาสุขภาพตามมามากมาย ที่เห็นได้ชัดก็คือ อาการง่วงนอนในเวลากลางวัน ปัญหาเกี่ยวกับสมาธิและความจำ ซึ่งอาจส่งผลกระทบต่อคุณภาพการดำเนินชีวิตประจำวันและสมรรถภาพในการทำงาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าอยู่ในกลุ่มอาชีพที่เกี่ยวกับยานพาหนะ เครื่องจักร หรืออาชีพที่ต้องปีนขึ้นไปบนที่สูง เพราะความง่วงอาจนำมาซึ่งอุบัติเหตุคร่าชีวิตของเขาได้ ส่วนโรคอื่นๆ ที่อาจตามมาจากการหยุดหายใจขณะนอนหลับก็ได้แก่ โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจขาดเลือด ภาวะหัวใจวาย ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ โรคเส้นเลือดสมองตีบ ภาวะความดันหลอดเลือดใหญ่ที่ปอดสูง เป็นต้น

นอกจากนี้การที่สมองถูกกระตุ้นให้ตื่นเป็นระยะๆ จากแรงที่ใช้ในการหายใจเพิ่มขึ้น หรือลมหายใจที่เข้าออกได้น้อยลงหรือไม่เข้าเลยนั้น จะทำให้ร่างกายเกิดภาวะขาดออกซิเจน ร่างกายจึงเกิดการหลั่งฮอร์โมนความเครียด ซึ่งทำให้เกิดผลเสียต่ออวัยวะต่างๆ ทั่วร่างกาย โดยเฉพาะต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดที่ควรจะได้รับการพักผ่อนขณะหลับ แต่กลับต้องมาทำงานเพิ่มมากขึ้นทั้งๆ ที่ได้รับออกซิเจนไปเลี้ยงน้อยลง จึงเป็นเหตุให้เกิดการเสื่อมของอวัยวะต่างๆ ก่อนวัยอันควร

ด้วยเหตุนี้ หากตัวคุณเองหรือคนใกล้ตัวนอนกรน ก็อาจจะต้องสังเกตว่า เข้าข่ายโรคนอนกรนหยุดหายใจขณะหลับหรือไม่ ซึ่งหากใช่หรือไม่แน่ใจก็อาจจะต้องไปพบแพทย์เพื่อรับการตรวจเช็ค เพื่อมิให้ “การกรน” เป็นเหมือนก้อนน้ำแข็งใหญ่ที่ซ่อนอยู่ใต้ผิวน้ำ ที่ส่งผลเสียต่อสุขภาพของคุณได้มากมายกว่าที่คิด


Create Date : 29 มกราคม 2555
Last Update : 29 มกราคม 2555 6:54:21 น. 0 comments
Counter : 1213 Pageviews.

BlogGang Popular Award#13


 
newyorknurse
Location :
ราชบุรี .. New York ... United States

[ดู Profile ทั้งหมด]

ให้ทิปเจ้าของ Blog [?]
ฝากข้อความหลังไมค์
Rss Feed
Smember
ผู้ติดตามบล็อก : 128 คน [?]






เริ่มเขียนBlog
เมื่อวันที่ 21 พฤศจิกายน 2553

ยินดีต้อนรับค่ะ

จขบ.บันทึกประสบการณ์ต่างๆ
ระยะเวลาทำงานและระยะเกษียณ
เพื่อเก็บไว้เป็นความทรงจำ

จขบ.พยายามใช้ชีวิตเกษียณให้มีคุณค่า
รักษาสุขภาพใจและกาย ท่องเที่ยวกับเพื่อนๆ
ทำสวนดอกไม้ ออกกำลังกาย
สมัครเป็นสมาชิก 24 Hrs Fitness
เพื่อให้ชีวิตที่เหลืออยู่มีคุณภาพ
จะได้ไม่เป็นภาระกับคนที่รักและห่วงใย

จขบ.เพิ่มบล็อกสุขภาพ
เพื่อจะได้นำสาระที่มีประโยชน์
เกี่ยวกับสุขภาพทั่วๆไป

จขบ.หวังว่าข้อมูลต่างๆช่วยให้
ทุกท่านที่มาอ่าน รักษาสุขภาพ
ไปตรวจเพื่อเป็นการป้องกัน
และได้รับการรักษาเนิ่นๆ เพื่อ
ชีวิตที่แข็งแรงและมีคุณภาพ

"A time to enjoy, a time to spend time with your family and a time to be with your friends – all comes with retirement"

ขอบคุณทุกท่านที่แวะมาค่ะ

ขอบคุณสำหรับคะแนนโหวด
ทุกๆคะแนนค่ะ
BlogGang Popular Award # 12 - 2559


BlogGang Popular Award # 11 - 2558



BlogGang Popular Award # 10 - 2557



BlogGang Popular Award # 9 - 2556



BlogGang Popular Award # 8 - 2555





ขอบคุณทุกหัวใจวาเลนไทน์ 2559
ที่เพื่อนๆมอบให้ค่ะ
Flag Counter
New Comments
Group Blog
 
<<
มกราคม 2555
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031 
 
29 มกราคม 2555
 
All Blogs
 
Friends' blogs
[Add newyorknurse's blog to your web]
Links
 

 Pantip.com | PantipMarket.com | Pantown.com | © 2004 BlogGang.com allrights reserved.