Ortho knowledge for all @ Do no harm patient and myself @ สุขภาพดี ไม่มีขาย ถ้าอยากได้ ต้องสร้างเอง

คำแนะนำมาตรฐานการป้องกันโรคหัวใจปี 2019 .. ( คัดลอกจากเวบ DrSant บทความสุขภาพ นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ )

26 มีนาคม 2562

คำแนะนำมาตรฐานการป้องกันโรคหัวใจปี 2019 (AHA/ACC guidelines)

https://visitdrsant.blogspot.com/2019/03/2019-ahaacc-guidelines.html
     
     ปีนี้เป็นปีที่สมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) ซึ่งผมเป็นสมาชิกอยู่ ได้ร่วมกับวิทยาลัยแพทย์โรคหัวใจอเมริกัน (ACC) ออกคำแนะนำการป้องกันโรคหัวใจหลอดเลือดเสียใหม่ (2019 Guidelines) ผมเห็นว่ามีหลายประเด็นที่เป็นเรื่องใหม่ที่น่าสนใจเช่น 

     (1) การแนะนำให้คนอ้วนหรือคนน้ำหนักเกินไปเข้าโปรแกรมเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิงนาน 6 เดือน เพื่อเปลี่ยนนิสัยการกินและการออกกำลังกาย 
     (2) การแนะนำอาหารมังสะวิรัติและอาหารเจเป็นอาหารรักษาโรคนี้เทียบเท่ากับอาหารเมดิเตอเรเนียนและอาหารลดความดัน (DASH) 
     (3) การระบุว่าการกินเนื้อของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม (red meat) และเนื้อที่ผ่านการปรับแต่งเช่นไส้กรอกเบคอนแฮม (processed meat) เป็นอาหารก่อโรคนี้ 
     (4) การระบุว่าอาหารลดน้ำหนักที่มุ่งกินคาร์โบไฮเดรตต่ำๆแต่กินไขมันหรือเนื้อสัตว์มากๆแทน มีความสัมพันธ์กับการเป็นโรคนี้มากขึ้น
     (5) การแนะนำให้เลิกใช้ยาแอสไพรินในผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นโรคหัวใจระดับถูกหามเข้ารพ.มาก่อน (primary prevention) เพราะจากหลักฐานวิจัยนับรวมถึงวันนี้ประโยชน์ที่ได้ไม่คุ้มความเสี่ยงเสียแล้ว 
     (6) การเบรคแพทย์ไม่ให้ใช้ยาลดไขมัน (statin) ในคนไข้อายุเกิน 75 ปีแบบตะพึด ซึ่งเป็นการปรับตามข้อมูลที่บ่งชี้ว่าในคนอายุเกิน 75 ปี การมีไขมันในเลือดต่ำมีความสัมพันธ์กับอัตราตายรวมที่สูงขึ้น 

      ...เป็นต้น  ดังนั้น เผื่อแฟนบล็อกที่ไม่ใช่แพทย์จะสนใจรายละเอียด ผมได้แปลสรุปย่อ Guideline ฉบับนี้ให้ ดังนี้

.....................................................

     การประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจหลอดเลือด

     สิ่งที่เรียกว่าปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจหลอดเลือดที่พบบ่อย นับรวม

(1) ความดันเลือดสูง
(2) ไขมันในเลือดสูง กล่าวคือไขมันเลว LDL สูงกว่า 160 มก./ดล. หรือโคเลสเตอรอลส่วนที่หักไขมันดีออกแล้วสูงกว่า 190 มก./ดล.
(3) สูบบุหรี่
(4) เป็นเบาหวาน
(5) บรรพบุรุษตายด้วยโรคหัวใจหลอดเลือดตั้งแต่อายุน้อย (ชายน้อยกว่า 55 ปี หญิงน้อยกว่า 65 ปี)
(6) เป็นโรคที่มีการอักเสบเรื้อรัง เช่นข้ออักเสบรูมาตอยด์ หรือมีตัวชี้วัดการอักเสบ (CRP) สูงกว่า 2 มก./ล.
(7) โรคไตเรื้อรังระยะที่สามขึ้นไป (GFR น้อยกว่า 60)
(8) ประจำเดือนหมดเร็วกว่าอายุ 40 ปี
(9) มีดัชนี้เลือดไหลผ่านข้อเท้าและขา (ABI) ต่ำกว่า 0.9
   
     หากยังอยู่ในช่วงอายุ 20-39 ปีควรตรวจประเมินตัวชี้วัดปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ทุก 4-6 ปี

     วิธีประเมินความเสี่ยงแบบอื่นๆที่แพทย์เลือกใช้ได้มีหลายวิธี วิธีหนึ่งคือคิดคะแนน Pooled Cohort Equation (PCE) ซึ่งอาศัยสมการคณิตศาสตร์คำนวณ % โอกาสตายในสิบปีออกมาเป็นตัวเลข (คะแนนนี้เชื่อถือได้สำหรับประชากรผิวขาว ยังไม่มีข้อมูลสำหรับคนเอเซีย) เมื่อได้ % โอกาสตายออกมาแล้วก็เอามาจัดกลุ่มความเสี่ยง ดังนี้

     ความเสี่ยงตายในสิบปีต่ำกว่า 5% ถือว่าเป็นกลุ่มความเสี่ยงต่ำ
     ความเสี่ยงตายในสิบปี 5-7.5% ถือว่าเป็นกลุ่มคาบเส้น (borderline)
     ความเสี่ยงตายในสิบปี 7.5-20% ถือว่าเป็นกลุ่มมีความเสี่ยงปานกลาง
     ความเสี่ยงตายในสิบปีสูงกว่า 20% ถือว่าเป็นกลุ่มมีความเสี่ยงสูง

     ในรายที่ประเมินความเสี่ยงได้ไม่ชัด อาจตรวจแคลเซียมในหลอดเลือดหัวใจ (CAC) ซึ่งอ่านผลว่าเป็นกลุ่มความเสี่ยงต่ำหากได้คะแนน CAC = 0 หรือเป็นกลุ่มความเสี่ยงปานกลางหากได้คะแนน CAC 100 ขึ้นไป หรือได้ตำแหน่งเมื่อเรียงลำดับความเสี่ยงตามอายุเพศสูงกว่าเปอร์เซ็นไตล์ที่ 75

     ผลการประเมินระดับชั้นของความเสี่ยงนี้ นำไปใช้ประกอบการตัดสินใจใช้ยาลดไขมันในคนเป็นโรคไขมันในเลือดสูง

     โภชนาการ

     รูปแบบอาหารที่สัมพ้นธ์กับการเป็นโรคหัวใจหลอดเลือดคือการ

     (1) กินน้ำตาลมาก

     (2) กินอาหารแป้ง (คาร์โบไฮเดรต)น้อยเกินไป หรือมากเกินไป

     (3) กินธัญพืชชนิดขัดสี

     (4) กินไขมันทรานส์

     (5) กินน้ำมันชนิดอิ่มตัว

     (6) กินเนื้อของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม (red meat)

     (ุ7) กินเนื้อที่ผ่านการปรับแต่งถนอม (processed meat) เช่นไส้กรอก เบคอน แฮม

     ผู้ใหญ่ทุกคนควรกินอาหารที่มีพืชเป็นหลักหรืออาหารแบบเมดิเตอเรเนียนซึ่งมีผักผลไม้ นัท ธัญพืชไม่ขัดสี โปรตีนจากพืชหรือสัตว์ซึ่งควรจะเป็นปลา และอาหารควรมีกากเส้นใยมาก ซึ่งทั้งหมดนี้มีข้อมูลแน่ชัดแล้วว่าดีกว่าอาหารที่กินกันปกติทั่วไป

     อาหารชนิดที่มุ่งกินคาร์โบไฮเดรตแต่น้อยขณะเดียวกันก็กินไขมันและโปรตีนจากสัตว์มากๆ และชนิดที่มุ่งกินแป้ง (คาร์โบไฮเดรต โดยเฉพาะชนิดที่เป็นแป้งขัดสี) มากๆ ล้วนสัมพันธ์กับการตายจากโรคหัวใจหลอดเลือดมากขึ้น

     ความอ้วน

     คนอ้วนหรือน้ำหนักเกิน มีความเสี่ยงเป็นโรคหัวใจหลอดเลือด หัวใจล้มเหลว หัวใจห้องบนเต้นรัว (AF) มากกว่าคนน้ำหนักปกติ ดังนั้นคนอ้วนหรือคนน้ำหนักเกินควรเข้าโปรแกรมเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิงเป็นเวลา 6 เดือนเพื่อช่วยให้เปลี่ยนมากินอาหารแคลอรี่ต่ำ (ลดจากเดิม 500 แคลอรี่หรือกินต่อวัน 800-1500 แคลอรี่) ร่วมกับออกกำลังกายมาก (200-300 นาทีต่อสัปดาห์) ได้สำเร็จ นอกเหนือจากอาหารและการออกกำลังกาย แพทย์อาจพิจารณาใช้ยาลดความอ้วนและการผ่าตัดมัดกระเพาะ (bariatric) ตามความจำเป็น

     การออกกำลังกาย

     ยิ่งออกกำลังกายระดับหนักปานกลางและหนักมากเป็นปริมาณมากเท่าใด ยิ่งลดความเสี่ยงการตายจากโรคหัวใจหลอดเลือดได้มากเท่านั้น คนผู้ใหญ่ควรออกกำลังกายระดับหนักพอควรอย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์ หรือหนักมากอย่างน้อย 75 นาทีต่อสัปดาห์

     เบาหวาน

     เบาหวานประเภทสองนิยามว่าคือเมื่อน้ำตาลสะสม (HbA1c) มากกว่า 6.5% การเกิดและการดำเนินของโรคสัมพันธ์กับ (1) อาหารที่กิน (2) การไม่ออกกำลังกาย และ (3) ความอ้วน คนเป็นเบาหวานทุกคนควรเปลี่ยนอาหารเพื่อลดอัตราตาย โดยอาจเลือกอาหารที่ช่วยลดน้ำหนักและคุมเบาหวานได้ง่าย เช่นอาหารแบบเมดิเตอเรเนียน อาหารลดความดัน (DASH diet) อาหารมังสะวิรัติ (vegetarian) / อาหารเจ (vegan) สำหรับผู้ป่วยอายุน้อยและผู้ป่วยที่น้ำตาลสะสมยังไม่มาก แพทย์สามารถรักษาด้วยการเปลี่ยนวิถีชีวิตนาน 3-6 เดือนก่อนที่จะตัดสินใจใช้ยา

     ยาตัวแรกที่ควรเลือกใช้คุมน้ำตาลและลดการตายจากหัวใจหลอดเลือดคือยา metformin ซึ่งลดอัตราตายรวมได้ดีกว่าการเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างเดียว เป้าหมายการรักษาคือให้น้ำตาลสะสมอยู่ระหว่าง 6.5-7% ยารักษาเบาหวานกลุ่มอื่นหลายกลุ่มลดน้ำตาลในเลือดได้จริงแต่ไม่ลดอัตราตายจากโรคหัวใจขาดเลือด รวมทั้งยาในกลุ่ม sufonylurea. ยาเบาหวานอีกสองกลุ่มที่ลดอัตราตายจากโรคหัวใจขาดเลือดได้คือยากลุ่ม  Sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT-2) inhibitors และยากลุ่ม glucagon-like peptide-1 receptor (GLP-1R) agonists

     ไขมัน

     แนะนำให้ประเมินระดับความเสี่ยงโรคหัวใจหลอดเลือดเสียตั้งแต่วัยเด็ก เมื่ออายุเกิน 19 ปีแล้วหากพบว่ามีภาวะไขมันในเลือดสูงจากพันธุกรรมในครอบครัว ควรรักษาด้วยยา statin แต่เมื่ออายุ 20-39 ปีแล้วหากมีไขมันในเลือดสูงควรประเมินระดับความเสี่ยงการเป็นโรคหัวใจหลอดเลือดก่อนและโปรโมทการเปลี่ยนวิถีชีวิต จะใช้ยา statin ในคนไขมันในเลือดสูงก็ต่อเมื่อ

     (1) ผู้ป่วยอายุ 20-75 ปีที่ LDL สูงเกิน 190 ควรให้ยาแบบโหมยามาก (high intensity หมายถึงมุ่งลด LDL ลงจากเดิมมากกว่า 50%)

     (2) ผู้ป่วยเบาหวานประเภทสองที่อายุ 40-75 ปี ควรให้ยาแบบโหมยาปานกลาง (ลด LDL ลงจากเดิมมากกว่า 30%) หรือให้แบบโหมยามาก แบบเข้มข้นถ้ามีความเสี่ยงเสริมเช่น เป็นเบาหวานมามากกว่าสิบปี (หรือมากกว่า 20 ปีกรณีเบาหวานประเภท1) เบาหวานลงไต เบาหวานขึ้นตา เส้นประสาทเสียจากเบาหวาน เป็นโรคไตเรื้อรัง หรือตรวจ ABI ได้ผลต่ำกว่า 0.9 หรือมีปัจจัยเสี่ยงหลักหลายตัว

     (3) ผู้ป่วยอายุมากกว่า 75 ปี ไม่ควรรีบให้ยา statin ตะพึด แต่ควรประเมินภาพรวมทางคลินิกแล้วหารือกับผู้ป่วยถึงความเสี่ยงก่อน

     (4) ผู้ป่วยอายุ 40-75 ที่ไขมันเลว LDL อยู่ระหว่าง 70 - 190 มก./ดล. ให้ตัดสินใจว่าจะใช้หรือไม่ใช้ยา statin เอาจากผลการประเมินความเสี่ยง กล่าวคือหากเป็นกลุ่มความเสี่ยงต่ำที่ไม่มีความเสี่ยงเสริมใดๆก็ไม่ใช้ยา หากเป็นกลุ่มความเสี่ยงปานกลางก็ใช้ยาแบบโหมยาปานกลาง ถ้าเป็นกลุ่มความเสี่ยงสูงก็ใช้ยาแบบโหมยามาก ทั้งนี้หากไม่สามารถจัดชั้นความเสี่ยงได้ชัดอาจตรวจดูแคลเซียมในหลอดเลือด (CAC) หากได้คะแนน CAC = 0 ไม่ควรใช้ยา แล้วติดตามตรวจ CAC ทุก 5-10 ปี

ในการใช้ยา ควรประเมินการสนองตอบใน 6-8 สัปดาห์

     ความดันเลือดสูง

     โรคความดันเลือดสูงขั้นที่ 1 นิยามว่าคือภาวะที่ความดันตัวใดตัวหนึ่ง (บน/ล่าง) สูงกว่า 130/80 มม. ซึ่งในอเมริกามีความเป็นโรคนี้ 46% ความเสี่ยงของโรคหัวใจหลอดเลือดเพิ่มขึ้นตามความดันเลือดในช่วงความดัน 115/75 ไปจนถึง 180/105 มม. หรือเมื่อความดันเพิ่มมากกว่า 20/10 มม.อัตราตายจากโรคหัวใจหลอดเลือดจะเพิ่มเท่าตัว

ดังนั้นเมื่อความดันเริ่มคาบเส้น (เกิน 120/80 แต่ไม่เกิน 130/80) จะต้องเริ่มแนะนำให้

(1) ลดน้ำหนัก

(2) เปลี่ยนอาหารมากินอาหารที่ทำให้สุขภาพดีเช่นอาหารลดความดัน (DASH) หรืออาหารเมดิเตอเรเนียนหรืออาหารมังสะวิรัติ ซึ่งมีพืชผักผลไม้อันเป็นแหล่งของโปตัสเซียมสูง

(3) จำกัดเกลือในอาหารไม่ให้เกินวันละ 1.5 กรัม

(4) ออกกำลังกายให้ได้ตามที่อธิบายไว้ข้างต้น

(5) จำกัดการดื่มแอลกอฮอล์

     คนเป็นความดันเลือดสูงระยะที่ 1 ไม่จำเป็นต้องใช้ยายกเว้นมีความเสี่ยงสูงกว่า 10% ส่วนคนเป็นโรคความดันเลือดสูงระยะที่ 2 (ความดันสูงกว่า 140/90) ควรใช้ยาลดความดัน เป้าหมายการรักษาคือให้ความดันไม่เกิน 130/80

     บุหรี่

     การสูบบุหรี่และดมควันบุหรี่ของคนอื่นเป็นหนึ่งในสามของการตายจากโรคหัวใจหลอดเลือดและอัมพาตทั้งหมด บุหรี่ชนิด Electronic Nicotine Delivery Systems (ENDS) หรือ e-cigarettes ปล่อยฟองอากาศเล็กๆซึ่งมีเขม่าละเอียด มีนิโคติน มีแก้สพิษที่อาจเพิ่มความเสี่ยงของโรคหัวใจและปอดได้ การใช้บุหรี่แบบนี้ไปนานๆในคนหนุ่มสาวจะกระตุ้นระบบประสาทอัตโนมัติและเพิ่ม oxidative stress ซึ่งเป็นปฐมเหตุของโรคเรื้อรังต่างๆ

     แพทย์ควรถามถึงสถานะการสูบบุหรี่ทุกครั้ง เมื่อพบว่าผู้ป่วยคนใดสูบบุหรี่ก็ควรแนะนำให้เลิกอย่างแรงทุกครั้งที่พบหน้ากัน ถ้าจำเป็นก็ส่งต่อไปหาผู้เชี่ยวชาญการเลิกบุหรี่รวมถึงใช้ตัวช่วยเช่น ทำพฤติกรรมบำบัด ใช้นิโคตินทดแทน ใช้ยาช่วยอดบุหรี่เช่น nicotine receptor blocker (varenicline), propion และยาต้านซึมเศร้า

แอสไพริน

     การใช้แอสไพรินในขนาด 75-100 มก.ต่อวันเพื่อป้องกันโรคหัวใจหลอดเลือดทำกันมานานหลายสิบปี ยานี้ลดความเสี่ยงการเกิดลิ่มเลือดแต่ก็เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกโดยเฉพาะอย่างยิ่งในทางเดินอาหาร งานวิจัยปัจจุบันพบว่าไม่ควร ใช้แอสไพรินป้องกันโรคหัวใจหลอดเลือดในคนที่ยังไม่เคยเป็นโรคชัดเจนแล้ว (primary prevention) เพราะไม่มีประโยชน์ ยกเว้นผู้มีความเสี่ยงพิเศษที่ไม่มีปัญหาเลือดออกจากยา ซึ่งต้องเลือกใช้เป็นการเฉพาะราย

     การใช้แอสไพรินมีประโยชน์เฉพาะในการลดการตายในคนที่เป็นโรคหัวใจหลอดเลือดถึงระดับเคยเข้าโรงพยาบาลมาแล้ว (secondary prevention) ซึ่งในกรณีนี้ยานี้ลดการเกิดจุดจบที่เลวร้ายซ้ำซากในโรคนี้ลงได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2019;March 17:[Epub ahead of print].



Create Date : 10 เมษายน 2562
Last Update : 10 เมษายน 2562 14:46:29 น. 2 comments
Counter : 1742 Pageviews.  

 
สวัสดีค่ะคุณหมอ
อิฉันป่วยแบบที่คุณหมอเขียนค่ะ
แต่ไม่สามารถทำอย่างที่คุณหมอแนะนำได้
เป็นมา6ปีแล้วค่ะ


โดย: Willkommen วันที่: 12 เมษายน 2562 เวลา:1:19:12 น.  

 
ขี้เกียจออกกำลังกายมีข้ออ้างคือเหนื่อยจากการทำงานมาทั้งวัน
กินทุกอย่างที่อยากกินนี่คือปัญหาหลักค่ะ
ไม่ดื่มเหล้าไม่สูบบุหรี่


โดย: Willkommen วันที่: 12 เมษายน 2562 เวลา:1:20:43 น.  

ชื่อ : * blog นี้ comment ได้เฉพาะสมาชิก
Comment :
  *ส่วน comment ไม่สามารถใช้ javascript และ style sheet
 

หมอหมู
Location :
กำแพงเพชร Thailand

[Profile ทั้งหมด]

ให้ทิปเจ้าของ Blog [?]
ฝากข้อความหลังไมค์
Rss Feed
Smember
ผู้ติดตามบล็อก : 762 คน [?]




ผมเป็น ศัลยแพทย์ออร์โธปิดิกส์ หรือ อาจเรียกว่า หมอกระดูกและข้อ หมอกระดูก หมอข้อ หมอออร์โธ หมอผ่าตัดกระดูก ฯลฯ สะดวกจะเรียกแบบไหน ก็ได้ครับ

ศัลยแพทย์ออร์โธปิดิกส์ เป็นแพทย์เฉพาะทางสาขาหนึ่ง ซึ่งเมื่อเรียนจบแพทย์ทั่วไป 6 ปี ( เรียกว่า แพทย์ทั่วไป ) แล้ว ก็ต้องเรียนต่อเฉพาะทาง ออร์โธปิดิกส์ อีก 4 ปี เมื่อสอบผ่านแล้วจึงจะถือว่าเป็น แพทย์ออร์โธปิดิกส์ โดยสมบูรณ์ ( รวมเวลาเรียนก็ ๑๐ ปี นานเหมือนกันนะครับ )

หน้าที่ของหมอกระดูกและข้อ จะเกี่ยวข้องกับความเจ็บป่วย ของ กล้ามเนื้อ เส้นเอ็น กระดูก ข้อ และ เส้นประสาท โรคที่พบได้บ่อย ๆ เช่น กระดูกหัก ข้อเคล็ด กล้ามเนื้อฉีกขาด กระดูกสันหลังเสื่อม ข้อเข่าเสื่อม กระดูกพรุน เป็นต้น

สำหรับกระดูกก็จะเกี่ยวข้องกับกระดูกต้นคอ กระดูกสันหลัง กระดูกเชิงกราน กระดูกข้อไหล่ จนถึงปลายนิ้วมือ กระดูกข้อสะโพกจนถึงปลายนิ้วเท้า ( ถ้าเป็นกระดูกศีรษะ กระดูกหน้า และ กระดูกทรวงอก จะเป็นหน้าที่ของศัลยแพทย์ทั่วไป )

นอกจากรักษาด้วยการให้คำแนะนำ และ ยา แล้วยังรักษาด้วย วิธีผ่าตัด รวมไปถึง การทำกายภาพบำบัด บริหารกล้ามเนื้อ อีกด้วย นะครับ

ตอนนี้ผม ลาออกจากราชการ มาเปิด คลินิกส่วนตัว อยู่ที่ จังหวัดกำแพงเพชร .. ใช้เวลาว่าง มาเป็นหมอทางเนต ตอบปัญหาสุขภาพ และ เขียนบทความลงเวบ บ้าง ถ้ามีอะไรที่อยากจะแนะนำ หรือ อยากจะปรึกษา สอบถาม ก็ยินดี ครับ

นพ. พนมกร ดิษฐสุวรรณ์ ( หมอหมู )

ปล.

ถ้าอยากจะถามปัญหาสุขภาพ แนะนำตั้งกระทู้ถามที่ .. เวบไทยคลินิก ... ห้องสวนลุม พันทิบ ... เวบราชวิทยาลัยออร์โธปิดิกส์ หรือ ทางอีเมล์ ... phanomgon@yahoo.com

ไม่แนะนำ ให้ถามที่หน้าบล๊อก เพราะอาจไม่เห็น นะครับ ..




New Comments
[Add หมอหมู's blog to your web]