Ortho knowledge for all @ Do no harm patient and myself @ สุขภาพดี ไม่มีขาย ถ้าอยากได้ ต้องสร้างเอง

โรคน้ำคร่ำอุดตันในกระแสเลือด .... ( ความรู้ ประกอบ การติดตามข่าว )



โรคน้ำคร่ำอุดตันในกระแสเลือด (Amniotic fluid embolism)



เหตุการณ์แล้วเหตุการณ์เล่าที่หลายครอบครัวต้องสูญเสียทั้งแม่และลูกไปจากการคลอดซึ่งมีมานับแต่อดีตจนถึงปัจจุบัน มีสาเหตุได้หลายประการ

การเกิดเหตุการณ์น่าเศร้าสลดนี้เกิดขึ้นในรอยต่อช่วงชีวิตอันงดงามที่ ทุกครอบครัวต่างเฝ้ารอคอยลูกที่น่ารัก และต้องกลับมาเสียทั้งแม่และลูกไปด้วยโดยไม่ได้ร่ำลา

ยังความโศกเศร้าเสียใจอย่างยิ่งต่อสามี,แพทย์ผู้รักษาและต่อสังคมอย่างมาก หลายรายนำไปสู่การฟ้องต่อสื่อมวลชน ตำรวจ และศาล จากความรู้สึกผิดหวังร่วมกับความเสียใจที่สูญเสียคนรักไป..

บทความนี้ขอนำท่านมารู้จักเพชฌฆาตร้ายรายนี้ในเบื้องต้นดังนี้


1. น้ำคร่ำคืออะไร ..

เมื่อแม่ตั้งครรภ์ มดลูกจะขยายตัว มีเด็กล่องลอยอยู่ในถุงบางๆภายในบรรจุน้ำที่ทำให้เด็กลอยไปมา ชื่อว่า “น้ำคร่ำ” เมื่อเด็กโตขึ้นจะมีการขับถ่ายของเสีย รวมถึงขี้ไคลจากผิวหนังหลุดออกมาและลอยละล่องปะปนอยู่ในน้ำคร่ำ...

ดังนั้นน้ำคร่ำจึงเต็มไปด้วยของเสียมากมายรวมถึงเศษเซลล์เล็กๆที่ลอกออกมาจา กตัวเด็ก ที่มักไม่ใช่กลุ่มเลือดเดียวกับแม่ ถุงน้ำคร่ำนี้ ปิดเหนียวแน่นจนของเสียเหล่านี้จะไม่สัมผัสกับแม่เลย ..จึงไม่เกิดปัญหาระหว่างการตั้งครรภ์


2. น้ำคร่ำเป็นน้ำ ทำไมไปอุดตันจนแม่ตายได้..

โรคน้ำคร่ำอุดตันในกระแสเลือด (Amniotic fluid embolism) ชื่อนี้มาจากสมัยก่อนเวลามีการคลอดแล้วแม่ตายโดยไม่ทราบสาเหตุ จะมีการนำไปผ่าศพชันสูตร พบว่าปอดแม่จะมีเศษเนื้อ(เซลล์)ของเด็กอยู่ในเส้นเลือด จึงคิดเอาว่าแม่ตายจากการที่มีเศษขี้ไคลทารกจากน้ำคร่ำเข้าไปอุดตันที่ปอดจน ปอดเสียหาย หายใจไม่ได้และเสียชีวิตในที่สุด

... แต่ภายหลังก็ได้มีการศึกษาเรื่องอาการและกลไกต่างๆ จึงได้รู้ว่าแท้จริงแล้ว มันไม่ใช่แค่การที่ปอดทำงานไม่ได้เท่านั้น ความตาย เกิดจากหลายกลไกร่วมกัน..


3. แม่ตายจากอะไร..

จากน้ำคร่ำซึ่งเป็นของเสียของเด็ก ปกติจะต้องคลอดพร้อมเด็กและออกสู่ภายนอก ไม่มีการไหลย้อนเข้าไปในเลือดของแม่ เพราะจะเกิดปฏิกิริยา เช่นเดียวกับอาการแพ้รุนแรงได้ เนื่องจากเลือด น้ำเหลือง และสารต่างๆเป็นคนละกรุ๊ปกัน

ลองคิดง่ายๆ ว่าคล้ายกับการตายจากให้เลือดผิดกรุ๊ปนั่นเอง กระบวนการแพ้ชนิดรุนแรง หัวใจ ปอด ล้มเหลว เลือดไหลไม่หยุด และแม่ครึ่งหนึ่งตายใน 60 นาทีแรกหลังน้ำคร่ำรั่วเข้าไป


4. แม่ตายคลอดจากน้ำคร่ำอุดตันปอดมีมากเท่าไร...

โรคนี้น่ากลัวมากเพราะมีอัตรา การเกิดถึงหนึ่งในแปดพันถึงสามหมื่น

คนไทยคลอดปีละกว่าเจ็ดแสนคน (เฉลี่ยวันละสองพันคน) จะเกิดโรคนี้ ปีละ 26-100 คน หรือ ราว 2-8 คนต่อเดือน ทำให้มีข่าว มารดาเสียชีวิตขณะคลอด อยู่เนืองๆ โดยเฉพาะหากอ่านแต่ข่าวโดยที่ไม่รู้จักโรคนี้ อาจจะสงสัยไปว่าทำไมการคลอดที่น่าจะปลอดภัยจึงกลับกลายเป็นเรื่องที่ถึงตายไ ด้ง่ายๆ และโทษสาเหตุต่างๆนาๆได้


5. ความร้ายแรงขนาดไหน..

ความรุนแรงสูงน่ากลัวมาก แม้ว่าจะอยู่ในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ที่มีผู้เชี่ยวชาญและเครื่องมือครบถ้วน เช่นโรงเรียนแพทย์ ก็ตายได้ ไม่ใช่เฉพาะแต่ รพ.บ้านนอก ทั้งที่มีหมอล้อมรอบเตียงคนไข้ และรักษาอย่างเต็มที่ท่ามกลางยาเวชภัณฑ์ อุปกรณ์ช่วยชีวิตครบถ้วนก็ตาม

สถิติบ่งว่า แม่

6 ใน10 รายจะเสียชีวิต

3 รายพิการทางสมอง หรือเป็นเจ้าหญิงนิทรา

และมี 1 จาก10 รายเท่านั้น ที่รอดเป็นปกติ


6. ทำนายล่วงหน้าได้ก่อนไหมว่าจะเป็น..

ยากมากๆ ..เวลาเป็นข่าวมักพูดถึงอาการหลายๆอย่างที่มีนำมาก่อนเป็นวันๆหรือเป็นชั่วโมง เช่นเจ็บท้อง แน่น เหนื่อย เพลีย ... แต่หากถามคนเคยคลอด อาการเหล่าก็พบว่าเป็นกันแทบทุกคน ไม่มีอาการใดบ่งเฉพาะโรคนี้เลย..

และกลไกที่เกิดการรั่วของน้ำคร่ำ ใช้เวลาเป็นนาที เข้ากระแสร์เลือด ไปอุดปอด แพ้ช๊อก เลือดออกไม่หยุด ทันที เหมือนฉีดสารที่เราแพ้เข้าไปในเส้นเลือดฉับพลัน แม้รู้ล่วงหน้าว่ารักษาอย่างไรก็แทบจะใส่ยาแก้ไม่ทัน อาการที่รุนแรงทันที หัวใจหยุดเต้นและตายได้ หากรอดจากนาทีแรกๆ จะตายในชั่วโมงต่อไปด้วยเลือดไม่ยอมแข็งตัว ไหลจากแผลไม่หยุดตาย(คล้ายพิษงูบางชนิดของกัดตายนั่นเอง) และเกิดเลือดออกในสมอง หากรอดได้จะทำให้ส่วนหนึ่งเป็นอัมพาต หรือกลายเป็นเจ้าหญิงนิทราไป


7. สาเหตุจากอะไร

- วงการแพทย์ปัจจุบันยังไม่ทราบแน่ชัด แต่ทราบว่าปัจจัยที่ทำให้เกิดคือ การที่มารดาอายุมาก, ตั้งครรภ์หลายท้อง, เบ่งแรง, เด็กตัวโตเกินไป,น้ำคร่ำมาก,เด็กผิดปกติ,มีการติดเชื้อในน้ำคร่ำ เป็นต้น


8. ป้องกันได้ไหม

-โรคนี้มีมาตั้งแต่สมัยโบราณมาจวบจนทุกวันนี้ แต่กลับเป็นสิ่งที่วิทยาการการแพทย์ปัจจุบันยังเอาชนะไม่ได้ แม้การฝากท้องที่ดีและสม่ำเสมอ จะลดปัจจัยเสี่ยงได้ ในระดับหนึ่ง ทำให้โอกาสเกิดลดลง แต่การจะป้องกันให้ได้100%คงจะยังทำไม่ได้ ในยุคปัจจุบัน


9. การรักษาอย่างไร

-มีมาตรฐานการรักษาตามแนวทางราชวิทยาลัยสูติ-นรีแพทย์ ชัดเจน สูติแพทย์ทุกท่านเรียนรู้อย่างดียิ่ง และในมาตรฐานเหล่านั้นก็ระบุว่าโรคฉับพลันนี้ แม้ให้การรักษาเต็มที่แล้วส่วนใหญ่จะเสียชีวิต มีโอกาสรอดปกติเพียง 1 ใน 10 ราย ไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาลดีที่สุด ในมืออาจารย์สูติแพทย์ ที่ทำคลอดมาชั่วชีวิต ให้กำเนิดเด็กนับพันราย มีเครื่องมือพร้อมมูล ก็ไม่อาจช่วยชีวิตแม่ได้ทันเหมือนกัน..

และหลายโอกาสที่แพทย์ต้องเป็นผู้ตัดสินใจช่วยชีวิตลูกในครรภ์ยามที่แม่มีอาการรุนแรงจนไม่สามารถฟื้นคืนได้อีก ..ท่ามกลางความเจ็บปวดของวิชาชีพที่ต้องรักษาชีวิตน้อยๆเหล่านั้นแม้ว่าส่วนใหญ่จะไม่สำเร็จ หรือหากสำเร็จก็กลายเป็นลูกกำพร้าแม่ตั้งแต่วันแรกเกิดซึ่งเป็นสภาวะที่ไม่มีแพทย์ผู้ใดอยากให้เป็นเช่นนั้น..


10. การวินิจฉัยโรคนี้

- ต้องพิสูจน์ด้วยผลการผ่าชันสูตรชิ้นเนื้อเป็นมาตรฐาน เพื่อวินิจฉัยแยกจากโรคอื่นๆที่อาจเกิดการเสียชีวิตในลักษณะเดียวกัน เช่น มดลูกแตก จากเหตุอื่นๆ หรือโรคอื่นๆที่คล้ายคลึงกัน



หากวันนี้ท่านเติบโต มีคุณแม่ดูแล จนมาได้อ่านบทความนี้ แสดงว่าท่านรอดพ้นจากเพชฌฆาตน้ำคร่ำ ที่จะหลุดไปในกระแสร์เลือดของแม่ขณะคลอด ซึ่งเกิดขึ้นเดือนละ 2-8รายนี้ จากเด็กทารกไทยที่เกิดใหม่ปีละกว่าเจ็ดแสนคน

โรคนี้เป็นโรคที่หมอสูติทุกคนกลัวเกรงความร้ายกาจ จากการเกิดฉับพลัน ป้องกันไม่ได้ ไม่รู้ล่วงหน้าและเกือบทุกรายตายหรือพิการ

ที่สำคัญคือทุกการคลอด..แม่ของเราทุกคน ต้องเสี่ยงชีวิตกับเพชฌฆาตน้ำคร่ำ ในวันที่เราเกิดมาด้วยกันทั้งนั้น หากแต่ไม่มีผู้ใดรู้ว่า ใครจะเป็นผู้โชคร้าย..รายต่อไป




นาวาอากาศเอก(พิเศษ)นายแพทย์ อิทธพร คณะเจริญ





Create Date : 04 กุมภาพันธ์ 2552
Last Update : 4 กุมภาพันธ์ 2552 16:35:08 น. 4 comments
Counter : 4192 Pageviews.  

 


น้ำคร่ำไหลย้อนเข้ากระแสเลือด ทำแม่คลอดบุตรเสียชีวิต

โดย ASTVผู้จัดการออนไลน์
5 พฤศจิกายน 2553 06:27 น.



ถือเป็นอีกหนึ่งอันตรายจากการคลอดบุตร กับการที่น้ำคร่ำในครรภ์ฝืนกฎธรรมชาติ ไหลย้อนกลับเข้าสู่กระแสเลือด ก่อให้เกิดการแพ้ในตัวมารดา ซึ่งโอกาสที่จะเกิดขึ้นกับมารดาระหว่างคลอดบุตรแม้จะมีไม่มากนัก เพียง 18 คนใน 1 ล้านคน แต่ร้อยละ 80 ของแม่ที่เผชิญหน้ากับสถานการณ์ดังกล่าว เสียชีวิต...

เป็นเรื่องน่าเศร้าที่มันเกิดขึ้นอีกครั้ง กับหญิงชาวอังกฤษ วัย 28 ปีชื่อ จูลี เวลส์ (Julie Welsh) ซึ่งการคลอดบุตรของเธอเกิดขึ้นเมื่อ เดือนเมษายนที่ผ่านมา เป็นการคลอดโดยการผ่าตัด เมื่อการผ่าตัดเสร็จสิ้น สามีได้อุ้มลูกชายมาให้เธอเชยชม แต่เธอรั้งโอกาสนั้นไว้ได้ไม่นาน ทำได้เพียงแค่ยิ้ม หอมลูก และพูดคุยเพียงเล็กน้อยเกี่ยวกับผมของลูก จากนั้นเธอก็ไม่ได้สติ และสิ้นใจในเวลาต่อมา

ถึงวันนี้ Pete Brown สามีวัย 30 ปีของเธอก็ยังเล่าถึงเหตุการณ์ดัง กล่าวด้วยความโศกเศร้า "จูลีดูไม่เป็นไร ผมเลยถามว่า เธออยากเห็นหน้าไอแซค ลูกชายของเราไหม และก็พาไอแซคมาหาเธอ เมื่อจูลีเห็นหน้าลูก เธอยิ้มและพูดอะไรเล็กน้อยเกี่ยวกับลูก จากนั้นเธอก็ไม่ได้สติและจากไปในที่สุด"

กรณีของครอบครัวนี้เกิดขึ้นหลังจากผู้เป็นแม่แอดมิทเข้าโรงพยาบาล Royal Derby ช่วงกลางดึกของวันที่ 5 เมษายนที่ผ่านมาเพื่อคลอดบุตร แต่หลังจากรอเป็นเวลานานหลายชั่วโมง แพทย์พบว่า เธอไม่สามารถคลอดได้ด้วยวิธีธรรมชาติ เพื่อไม่ให้เป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์ จึงตัดสินใจทำการผ่าตัด

การคลอดโดยการผ่าตัดจะสำเร็จลงด้วยดี แต่เพียงชั่วพริบตา เธอก็สิ้นสติไป แม้แพทย์และเจ้าหน้าที่ในห้องผ่าตัดจะเร่งช่วยชีวิตเธอตลอด 1.5 ชั่วโมง แต่เธอก็เสียชีวิตลงเมื่อช่วงเที่ยงของวันที่ 6 เมษายนนั้นเอง

"กรณีนี้ต้องถือเป็นคราวเคราะห์จริง ๆ เพราะเราไม่สามารถคาดการณ์ได้ว่าจะเกิดการไหลย้อนกลับของน้ำคร่ำเข้าสู่กระแสเลือด อีกทั้งไม่มีตัวช่วยใด ๆ ที่จะนำมาใช้ทดสอบ หรือประเมินได้เลยว่าจะเกิดเหตุการณ์น่าเศร้าเช่นนี้ขึ้น ที่สำคัญ ไม่มีวิธีเยียวยาใด ๆ ที่แพทย์จะช่วยชีวิตผู้ป่วยได้ด้วย" ดร.โรเบิร์ต ฮันเตอร์ แพทย์ผู้ชันสูตรศพกล่าว

สำหรับคู่สามีภรรยาคู่นี้ อยู่ร่วมกันมาแล้ว 5 ปี และมีแผนจะแต่งงานกันหลังจากให้กำเนิดลูกน้อย

ด้าน Les Welsh พ่อของจูลี วัย 50 ปีกล่าวถึงลูกสาวด้วยความโศกเศร้าว่า "เมื่อใดก็ตามที่เราจูบหลานตัวน้อย ผมจะทำซ้ำสองที เพื่อที่จะส่งต่อไปถึงแม่ของเขา ที่ตอนนี้จากเราไปอยู่บนสวรรค์แล้ว"
----------------------------








โดย: หมอหมู วันที่: 8 พฤศจิกายน 2553 เวลา:11:10:37 น.  

 


น้ำคร่ำรั่ว อุดกระแสเลือด

โดย ... น.พ.อานนท์ เรืองอุตมานันท์

วันที่ 12 เม.ย. 2553


มีคน ถามผมบ่อยๆ เหมือนกันว่า ทำไมถึงเลือกมาเป็นหมอสูติฯ ที่ผมเลือกมาเป็นหมอสูติฯ ดูจะเป็นหมอที่มีความสุขที่สุดในบรรดาหมอๆ ทั้งหลาย แม้ว่าต้องทำงานท่ามกลางความเจ็บปวดของผู้หญิง แต่ส่วนมากก็เป็นความเจ็บปวดที่จบลงอย่างมีความสุข ได้เห็นผลสำเร็จที่เกิดขึ้นมาได้ด้วยมือเรา ได้เห็นความสุข ความดีใจ ความภูมิใจ ความรักที่เป็นสิ่งที่บริสุทธิ์อย่างแท้จริงของคุณแม่ที่ได้เห็นหน้าลูก ที่เกิดมาครั้งแรกได้เห็นคุณพ่อเฝ้าดูคุณแม่ด้วยความห่วงใย ได้เห็นการแสดงความรัก ความห่วงใยกัน เพื่อฝ่าฟันความเจ็บปวด เพื่อที่จะไปถึงเป้าหมายอันยิ่งใหญ่ที่รอคอย

"คนไข้ที่ตกอยู่ในภาวะนี้จะมี อาการหายใจได้ แต่เหมือนไม่ได้ หายใจ ก็คือสามารถหายใจมีลมเข้า ออกได้ แต่ปอดไม่สามารถเปลี่ยน ออกซิเจนได้ ก็จะมีอาการหอบ เขียว และมักเสียชีวิตอย่างรวดเร็วจาก การหายใจล้มเหลว แล้วก็มักจะมี ปัญหาเรื่องเลือดไม่แข็งตัวร่วมด้วย"

น้ำคร่ำรั่วเข้าสู่กระแสเลือดนี้มีการ ศึกษากันมาเยอะว่า เกิดขึ้นจากอะไร หมอทุกคน ก็รู้ว่าโรคมันไปยังไงมายังไง แต่บางครั้งเราก็ช่วย อะไรไม่ได้ เพราะเมื่อน้ำคร่ำมันรั่วเข้าสู่กระแส เลือดแล้ว ก็จะกระจายไปตามเส้นเลือดเส้นเล็ก เส้นน้อยเป็นหมื่นเป็นแสนเส้น แล้วก็มีเศษไข เด็ก เศษขี้ไคล ขี้เทาไปอุดตันเต็มไปหมด คงเป็น การยากที่จะดูดน้ำคร่ำออกมาจากเส้นเลือดที ละเส้นจนหมด

ดังนั้น โอกาสรอดในสถาบันการแพทย์ สุดยอดของโลกก็ยังมีเพียง 14 เปอร์เซ็นต์เท่านั้น โอกาสที่ทารกในครรภ์จะเสียชีวิตก็สูงเช่นกัน ส่วนมากถ้าเรารู้ว่าแม่เกิดภาวะนี้แล้ว เราต้อง ตัดสินใจให้ได้ในเสี้ยววินาทีว่าจะผ่าเด็กออกมา ได้ทันหรือเปล่า ถ้าทันเด็กยังไม่ขาดออกซิเจน ก็อาจช่วยชีวิตเด็กไว้ได้

ที่จริงแล้วก็ไม่อยากเขียน เรื่องเศร้าแบบนี้ มาให้คุณแม่ได้อ่านหรอกครับ เดี๋ยวจะวิตกกังวล ไปจนเกินกว่าเหตุ โอกาสเกิดภาวะอย่างนี้ มันมีน้อยจริงๆ น้อยกว่านั่งดูทีวีอยู่ที่บ้านแล้ว เครื่องบินตกใส่พอดีอีกต่างหาก

ตอนจบนี้ก็ขอภาวะนาแทนคุณหมอสูติฯ ทุกคน ขออย่าได้ไปประสบกับคนไข้ที่เป็นภาวะ น้ำคร่ำรั่วเข้าสู่กระแสเลือดนี้เลย เพราะแม้ว่า ได้ทำทุกอย่างอย่างดีที่สุดแล้ว หรือมีหมออยู่ ร้อยคนพันคนในตอนนั้นก็ช่วยอะไรได้ไม่มาก

และขอภาวนาให้คุณแม่ทั่วทั้งประเทศไทย อย่าได้เกิดภาวะนี้แทรกซ้อนขึ้นมาในระหว่างการ คลอดเลยนะครับ ครั้งหนึ่งในชีวิตหมอสูติฯ

โรคแทรกซ้อนที่ถือเป็นหายนะของชีวิตหมอสูติฯ และของคนไข้…หมอสูติฯ ทุกคนรู้จักกันดี และบอกไว้ ก่อนเลยว่า กลัวภาวะนี้มาก นั่นคือ "น้ำคร่ำรั่วไปอุด กระแสเลือด" ซึ่งพบได้ไม่มากนัก ตั้งแต่เป็นหมอสูติฯ มา ก็เคยเห็นเรื่องน่าเศร้านี้แค่ครั้งเดียวแต่ครั้งเดียว ก็เกินพอแล้วล่ะครับตอนนั้นยังเป็นแพทย์ฝึกหัดที่ ศิริราช คืนนั้นผมเป็นหัวหน้าเวรดูแลห้องคลอดสามัญ ทุกอย่างก็ดูสงบเงียบดี คนไข้ก็ผ่านพ้นการคลอดไป อย่างเรียบร้อยไม่มีปัญหา

แต่แล้ว ก็เกิดเรื่องขึ้นจนได้ที่ห้องคลอดพิเศษ ถัดจากห้องคลอดสามัญไป คนไข้ที่เป็นคุณแม่ท้องแรก ซึ่งกำลังเจ็บท้อง เพื่อให้ปากมดลูกเปิดหมดอยู่ๆ ก็เกิด อาการแน่นหน้าอก หายใจไม่ออก ดูทุรนทุราย หน้าตา เขียวคล้ำเหมือนขาดอากาศหายใจ สีหน้าแววตา เหมือนวิงวอนให้ช่วยชีวิตเธอด้วย แต่ก็ไร้เสียงเล็ด ลอดออกมาจากปาก แม้เธอไม่อยากตาย เพราะยัง มีลูกอยู่ในท้องอีกคนที่ต้องคลอดออกมา แต่อีกไม่กี่ นาทีต่อมาเธอก็สิ้นใจ…

…หมอ ในตอนนั้น ทั้งหมอเล็ก หมอใหญ่ อาจารย์แพทย์ พยายามช่วยชีวิตเธอและลูกในท้อง ต่างผลัดกันปั้มหัวใจ ในเครื่องช่วยหายใจ ในที่สุดก็ ตัดสินใจกันว่าควรผ่าลูกในท้องออกมาทันที เผื่อจะ รักษาชีวิตลูกไว้ให้ได้ แต่เหมือนเธออยากจะดูแลลูก ของเธอเองมากกว่า คืนนั้นไม่ว่าเราจะทุ่มทั้งแรงกาย และแรงใจอย่างไร สุดท้ายก็ไม่อาจรักษาชีวิตของเธอ และลูกของเธอไว้ได้

คืนนั้นเพื่อนที่เป็นหัวหน้าห้องคลอดพิเศษได้ แต่นั่งซึม คอตก ในใจมีคำถามมากมาย มีภาพ มีแววตาของผู้หญิงคนนี้ เหมือนร้องขอให้ช่วยเธอ ด้วย…

ไม่ว่าวันเวลาจะผ่านไปแค่ไหน เราก็ยังจำ วันนั้นได้

สิ่งลำบากใจของหมอสูติฯ อีกอย่างคือ เมื่อต้อง ไปบอกสามี ลูก หรือคนที่รอคอยเธออยู่ว่าเกิดอะไร ขึ้นบ้าง… "หมอขอแสดงความเสียใจด้วยนะ" ดู เหมือนตัวเราเองก็ไม่อาจหาคำพูดที่ดีกว่านี้มาพูดได้

"เกิดมาขออย่าให้ต้องมาเจอคนไข้ที่ถุงน้ำคร่ำรั่ว เข้าสู่กระแสเลือดเลย"

หมอ สูติฯ…แม้ว่าต้องนั่งทำงานอยู่ตรงหว่างขาของผู้หญิงทุกวัน แต่บรรยากาศในห้องคลอดที่เต็มไปด้วยความรู้สึกที่ดี… และทุกสิ่งทุกอย่างก็จะเป็นไปอย่างมีความสุข

แต่เกิด แก่ เจ็บ ตาย เป็นเรื่องธรรมดาของมนุษย์ แม้หมอสูติฯ จะดูแลเรื่องเกิดและมีเรื่องเจ็บมาแจมด้วยแทบทุกครั้ง แต่บางครั้งก็หนีเรื่องตาย ที่หมอทุกคนต่างภาวะนาอย่าได้ต้องประสบกับตัวเองเลยไม่พ้น

โรคแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์มีมากมาย ไม่ว่าจะเป็นความดันโลหิตสูง ครรภ์เป็นพิษ ตกเลือด ติดเชื้อ ฯลฯ โรคแทรกซ้อนเหล่านี้เมื่ออยู่ในมือหมอสูติฯ รวมทั้งเครื่องมือแพทย์ที่สมบูรณ์ก็ไม่ค่อยจะหนักหนาสาหัสสักเท่าไหร่… อีกทั้งหมอสูติฯ เองก็รู้สึกภูมิใจที่สามารถดูแลคนไข้ให้ผ่านพ้นวิกฤติเหล่านี้ไปได้





เรื่องที่หมอสูติฯ หวั่นเกรงกันมาก ก็คือ น้ำคร่ำเข้าสู่กระแสเลือด

ปกติ น้ำ คร่ำไม่ได้มีอันตรายต่อร่างกายเราหรอกครับ น้ำคร่ำจะบรรจุอยู่ภายในมดลูก เป็นน้ำสีใสๆ บางทีก็มีสีขุ่นเหมือนสีน้ำฟางข้าว ในน้ำคร่ำจะมีตะกอนของไขเด็ก ขี้ไคลเด็ก หรือบางครั้งก็อาจมีขี้เทาของเด็ก ปนอยู่ได้ถ้ามีการถ่ายขี้เทาออกมา น้ำคร่ำนั้นทำหน้าที่ห่อหุ้มปกป้องลูกน้อยในครรภ์ให้ปลอดภัย จากการกระทบกระเทือน ให้ลูกลอยอยู่ในน้ำเหมือนภาวะไร้น้ำหนัก อีกทั้งยังช่วยรักษาอุณหภูมิ ช่วยขับถ่ายของเสีย น้ำคร่ำบางส่วนก็คือปัสสาวะของเด็กเองด้วย

ระหว่างการเจ็บ ท้องคลอดมดลูกจะบีบตัวเป็นพักๆ การบีบตัวของมดลูกก็เพื่อให้เกิดแรงขับดันให้หัวของเด็ก กดลงบนปากมดลูก ปากมดลูกก็จะเปิดออกทีละนิดละหน่อย จนปากมดลูกเปิดหมด แล้วคุณแม่ก็เบ่งออกมาในที่สุด ระหว่างที่มดลูกมีการบีบตัว แรงด้นภายในมดลูกก็จะสูงขึ้น ปกติภายในมดลูกจะมีความดันประมาณ 60 มิลลิเมตรปรอท แต่บางครั้งอาจจะสูงขึ้นไปถึง 200 มิลลิเมตรปรอท

คราว นี้มาดูระบบเส้นเลือดของเรากันบ้าง แรงดันในเส้นเลือดของเราเกิดจากแรงบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ ปกติคนเราจะมีความดันเลือดประมาณ 120/80 มิลลิเมตรปรอท แปลว่า ขณะที่มีการบีบตัวของหัวใจ ความดันภายในเส้นเลือดจะเท่ากับ 120 และพอหัวใจคลายตัวแรงดันภายในเส้นเลือดก็จะลดลงเหลือ 80

เหตุการณ์ ต่างๆ ก็คงไม่น่าเศร้าอะไร หากเส้นเลือดดำเส้นเล็กแถวๆ ปากมดลูกไม่ปริแตก แค่เส้นเลือดเล็กๆ เส้นเดียวก็อาจหมายถึงชีวิตของแม่และลูกได้เหมือนกัน

ปกติ หากเส้นเลือดมีการปริแตก เลือกก็จะไหลออกมาจากเส้นเลือดทางเดียว เนื่องจากมีแรงดันอยู่ภายในเส้นเลือดนั่นเอง ไม่มีทางใดเลยที่สิ่งแปลกปลอมจะไหลย้อนเข้าไปสู่กระแสเลือดได้ ยกเว้นแต่ในรายที่โชคร้ายบางรายเท่านั้น ที่มีเส้นเลือดดำเส้นเล็กๆ ปริแตกออกในถุงน้ำคร่ำ อาจจะเกิดขึ้นแถวๆ ปากมดลูก หรือบริเวณขอบรกหรือตรงไหนก็ได้ไม่มีใครรู้

มดลูกนั้นมันมี ขนาดใหญ่กว่าหัวใจของเราตั้งเยอะ เวลามดลูกบีบตัวแรงๆ แรงดันภายในมดลูก ก็อาจจะสูงกว่าแรงดันภายในเส้นเลือด จุดสำคัญของเรื่องก็อยู่ตรงนี้เองล่ะครับ เมื่อเส้นเลือดดำปริแตก แทนที่เลือดจะไหลออกมาจากเส้นเลือดกลับไม่สามารถสู้แรงดันจากการบีบรัดตัว ของมดลูกได้ น้ำคร่ำจึงไหลพรั่งพรูย้อนทางเข้าไปในกระแสเลือด ปริมาณของน้ำคร่ำอาจมากมายตราบเท่าที่มดลูกยังคงบีบตัวอยู่ วินาทีนี้คนไข้ก็จะมีอาการแน่นหน้าอก หายใจไม่ออก เนื่องจากน้ำคร่ำที่ไหลย้อนเข้าไปจะไหลเข้าสู่หัวใจห้องขวา ซึ่งปกติแล้วหัวใจห้องขวาของเราจะทำหน้าที่สูบฉีดเลือดไปยังปอดเพื่อฟอก ออกซิเจนแล้วกลับเข้าสู่หัวใจห้องซ้าย แล้วสูบฉีดเลี้ยงร่างกายหมุนเวียนกันไป เมื่อน้ำคร่ำเข้าไปถึงหัวใจห้องขวาก็จะถูกสูบฉีดไปที่ปอดทั้งสองข้าง แทนที่จะเป็นเลือดก็กลับกลายเป็นน้ำคร่ำ ทั้งไขของเด็ก เศษขี้ไคล ขนอ่อน ขี้เทา ก็จะกระจายไปอุดตันเส้นเลือดฝอยเล็กๆ ในปอดจนหมดสิ้นทำให้ปอดไม่สามารถทำหน้าที่หายใจได้อีกต่อไป"
(update วันที่ 23 สิงหาคม 2543)

[ที่มา.. นิตยสารดวงใจพ่อแม่ ปีที่ 4 ฉบับที่ 41 มีนาคม 2542 ]





URL Link : //www.elib-online.com/doctors2/lady_amniotic2.html






โดย: หมอหมู วันที่: 8 พฤศจิกายน 2553 เวลา:11:14:26 น.  

 



//www.med.cmu.ac.th/dept/obgyn/2011/index.php?option=com_content&view=article&id=679:amniotic-fluid-embolism-syndrome&catid=45&Itemid=561



Amniotic fluid embolism syndrome

Print
Email

Last Updated on 19 March 2012
By อภิวัฒน์ เอื้ออังกูร
Hits: 1525

Current concepts in Amniotic fluid embolism syndrome
น.พ. อภิวัฒน์ เอื้ออังกูร
อ.ที่ปรึกษา อ.พญ. สุชยา ลือวรรณ



บทนำ (Introduction)

ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) เป็นภาวะที่รุนแรงเป็นอันตรายถึงชีวิตซึ่งมักเกิดช่วงตั้งครรภ์หรือหลังคลอดไม่นาน (1, 2) แม้ว่าโรคนี้จะถูกรายงานครั้งแรกเมื่อปี ค.ศ. 1941 เมื่อได้ทำการตรวจศพหญิงตั้งครรภ์ 8 คนซึ่งตายกะทันหันช่วงเจ็บครรภ์คลอดแล้วพบว่ามีส่วนเยื่อบุผิวทารกอยู่ในเส้นเลือดปอดของมารดา และอวัยวะอื่นๆเช่น ไต ตับ ม้าม ตับอ่อน และสมอง (3-5)

โรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) ในครั้งแรกคิดว่าโรคนี้เกิดจากการอุดกั้นของเส้นเลือดปอดโดยส่วนประกอบของเด็กในน้ำคร่ำ(3, 4) โรคนี้เป็นสาเหตุการเสียชีวิตของหญิงตั้งครรภ์อันดับหนึ่งในประเทศอเมริกาและพบประมาณ 10% ในประเทศกำลังพัฒนา(6-8) นอกจากนี้แม้จะไม่เสียชีวิตยังมีความกังวลเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนในผู้รอดชีวิต เช่น การบาดเจ็บทางประสาท การอุดกั้นเส้นเลือดบริเวณอื่น ไตวาย และการติดเชื้อตามมา(9, 10)

ภาวะแทรกซ้อนและการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ยังเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน หากหญิงตั้งครรภ์เสียชีวิตจากโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอด ส่วนใหญ่ทารกในครรภ์จะเสียชีวิตด้วย หากไม่เสียชีวิตทารกจะมีความเสียหายทางระบบประสาทอย่างถาวร(8)

ในปัจจุบันมีความเข้าใจเกี่ยวกับกลไกการเกิดโรคมากขึ้นเรื่อยๆ ความเชื่อเดิมที่คิดว่าเกิดจากส่วนประกอบของเด็กในน้ำคร่ำอุดกั้นเส้นเลือดปอดไม่สามารถอธิบายอาการและอาการแสดงอื่นๆที่เกิดขึ้นบ่อยในโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดได้เช่น อาการทางระบบประสาท และอาการเลือดออกผิดปกติ รวมถึงมีการตรวจพบส่วนประกอบของเด็กในน้ำคร่ำในผู้ป่วยที่ไม่ได้มีอาการน้ำคร่ำอุดกั้นปอด ทำให้ในปีค.ศ.1950 มีแนวคิดว่ากลไกการเกิดโรคน่าจะมีความสัมพันธ์กับระบบการตอบสนองของภูมิคุ้มกันแต่การศึกษาในสัตว์ทดลองเช่นการฉีดน้ำคร่ำปนขี้เทาของมนุษย์เข้าไปในเส้นเลือดของสุนัขและลิงไม่ทำให้เกิดอาการตอบสนองที่รุนแรง

ต่อมามีการทดสอบความเชื่อเรื่องการตอบสนองทางระบบภูมิคุ้มกันในมนุษย์ด้วยการตรวจเลือดหาสาร Tryptase (สารที่หลั่งจาก Mast cell พร้อมสาร histamine ซึ่งมีค่าครึ่งชีวิตนาน 2-3 ชั่วโมง) และการตรวจหาสาร histamine ในปัสสาวะรวมถึงการตรวจระดับสาร complement ในเลือด

ความคิดเบื้องต้นเกี่ยวกับการตอบสนองทางระบบภูมิคุ้มกันคิดว่า อาการแสดงของโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดเป็นอาการแพ้แบบ Anaphylaxis แต่จากการศึกษาต่อมาพบข้อมูลขัดแย้งหลายอย่างเช่น โรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดสามารถพบได้ตั้งแต่ครรภ์แรก (not involved IgE) ระดับ serum tryptase ของผู้ป่วยที่เสียชีวิตด้วยโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดไม่สูงเท่าผู้ป่วยที่เสียชีวิตจากการแพ้แบบ anaphylaxis จากเหตุผลดังกล่าวทำให้คิดว่าอาการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน มีการปล่อยสารจาก mast cell ไม่ใช่สาเหตุหลักของโรคนี้ แต่เป็นกระบวนการที่เกิดตามมาจากกลไกหลักอย่างอื่น

เมื่อได้มีการตรวจระดับสาร Complement ในเลือดในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอดมีระดับต่ำกว่าหญิงตั้งครรภ์ทั่วไป จึงมีแนวคิดที่เชื่อว่ากลไกของโรคน่าจะเกิดจาก complement activation ซึ่งตอบสนองต่อน้ำคร่ำที่เข้าสู่กระแสเลือดในผู้ป่วยบางรายแล้วกระตุ้นให้เกิดอาการแพ้อย่างรุนแรงตามมา (anaphylactoid reaction) ในปัจจุบันจึงมีแพทย์บางกลุ่มเรียกโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดว่าเป็น anaphylactoid syndrome of pregnancy แต่ยังมีข้อขัดแย้งเมื่อในกระบวนการคลอดปกติมีการลดลงของระดับ serum complement ด้วยซึ่งมีข้อมูลสนับสนุนจากหลักฐานที่เชื่อว่ากระบวนการคลอดเริ่มต้นด้วยมีการกระตุ้นผ่านกระบวนการของการอักเสบ

โดยสรุปอาการของโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดเกิดจากการกระตุ้นอาการแพ้อย่างรุนแรงจากการกระตุ้นของ Fetal antigen แต่ในปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานที่สามารถพิสูจน์ได้ว่ากระตุ้นผ่านกลไกใด



ระบาดวิทยา (Incidence)

พบน้อยประมาณ 1/8000 ถึง 1/80,000 ของการคลอด (7, 11-13) มีความแตกต่างกันมากในการศึกษาของสถาบันต่างๆ อาจเนื่องด้วยในปัจจุบันเกณฑ์การวินิจฉัยโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดยังไม่ชัดเจน



ปัจจัยเสี่ยง (Risk factor)

มีหลายปัจจัยที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) ประกอบด้วย การคลอดไวเกิน (Precipitated labour) อายุมารดา การทำสูติหัตถการ การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ภาวะรกเกาะต่ำ ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด การตั้งครรภ์มากกว่า 5 ครั้ง การฉีกขาดของปากมดลูก การชักนำการคลอดด้วยยา ภาวะชักจากครรภ์เป็นพิษ ทารกเกิดภาวะเครียดในครรภ์ (fetal distress) แม้จากการศึกษาวิจัยแบบย้อนหลังพบว่าปัจจัยเหล่านี้มีความเกี่ยวข้องกับภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (9, 11, 14) แต่จากความเข้าใจเกี่ยวกับกระบวนการเกิดโรคในปัจจุบันได้บ่งชี้ว่าปัจจัยที่ได้กล่าวมาข้างต้นอาจไม่ใช่สาเหตุของน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) โดยภาวะนี้ไม่สามารถคาดเดาได้และไม่สามารถป้องกันได้

โดยลักษณะเดียวที่พบได้ในผู้ป่วยทุกรายคือต้องมีการฉีกขาดของถุงน้ำคร่ำ แล้วน้ำคร่ำไหลเข้าไปในหลอดเลือดเล็กๆที่บริเวณปากมดลูกและส่วนล่างของมดลูกที่มีการฉีกขาด



พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology)

น้ำคร่ำเข้าสู่กระแสเลือดแม่ผ่านทาง เส้นเลือดดำที่ปากมดลูก บริเวณที่รกเกาะ หรือบริเวณที่มีการบาดเจ็บของมดลูก(15) และเมื่อน้ำคร่ำเข้าสู่กระแสเลือดมารดาจะทำให้เกิด หัวใจทำงานผิดปกติ cardiogenic shock การหายใจล้มเหลว และการตอบสนองทางการอักเสบตามมา

ภาวะหัวใจทำงานผิดปกติ

ในสัตว์ทดลองพบว่าการอุดกั้นและการหดรัดตัวเส้นเลือดปอด ทำให้ความดันในปอดสูงขึ้น หัวใจทำงานล้มเหลว และความดันโลหิตต่ำลง(16-18) เมื่อเทียบกับในมนุษย์ได้ผลที่แตกต่าง(19, 20) โดยพบว่ามนุษย์มีสาเหตุเกิดจากหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานล้มเหลว มากกว่าความดันในปอดสูงขึ้น และหัวใจห้องล่างขวาทำงานล้มเหลว

ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) ทำให้หัวใจทำงานผิดปกติแบ่งเป็น 2 ช่วง คือเริ่มต้นความดันในปอดสูงเฉียบพลันทำให้หัวใจห้องล่างขวาล้มเหลว(15-30นาที) ตามด้วยหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานผิดปกติตามมา โดยได้หลักฐานสนับสนุนจากการตรวจอัลตราซาวด์หัวใจ (2, 16, 20-22) สำหรับกลไกของหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานล้มเหลวในช่วงท้ายยังไม่สรุปเป็นที่แน่ชัด จากข้อมูลในสัตว์ทดลองอาจเกิดจากหัวใจห้องล่างซ้ายขาดออกซิเจน การปล่อยสารกระตุ้นการอักเสบของมารดา หรือน้ำคร่ำมีฤทธิ์กดการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ



การหายใจล้มเหลว

ภาวะขาดออกซิเจนในเลือด เป็นการแสดงออกที่พบบ่อยที่สุดของภาวะหายใจล้มเหลว โดยอาจมีการหายใจน้อยลงเกิดขึ้นร่วมด้วย เกี่ยวกับความไม่สมดุลระหว่างการแลกเปลี่ยนแก๊สที่ปอดเป็นสาเหตุหลักของการขาดออกซิเจนในเลือด ปัจจัยที่ทำให้เกิดความไม่สมดุลประกอบด้วย ภาวะความดันในปอดสูงขึ้นในช่วงแรก และหัวใจทำงานผิดปกติทำให้เกิดน้ำท่วมปอดในเวลาต่อมา(2)

ภาวะน้ำท่วมปอดที่ไม่ได้เกิดจากหัวใจทำงานล้มเหลวพบมากกว่า 70 %ของผู้ป่วยที่รอดชีวิตในชั่วโมงแรก (23) โดยทั่วไปพบว่ามีการปรับตัวของหัวใจด้านล่างซ้ายให้ทำงานดีขึ้น โดยภาวะน้ำท่วมปอดนี้ เกิดจากการทำลายเยื่อบุระหว่างเส้นเลือดและถุงลม ทำให้มีการรั่วของโปรตีนเข้าสู่ถุงลม ทำให้มีน้ำท่วมปอดตามมา หลักฐานยืนยันคือการตรวจพบส่วนประกอบของน้ำคร่ำในเสมหะและถุงลม

ขณะที่น้ำท่วมปอดโดยหัวใจทำงานปกติที่พบในภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด เป็นผลลัพธ์จากการทำลายเยื่อบุระหว่างถุงลมกับหลอดเลือดทั่วๆ หากผู้ป่วยซึ่งรอดจากชั่วโมงแรกของภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอดมักฟื้นตัวอย่างรวดเร็ว

การตอบสนองทางการอักเสบ

น้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) ไม่น่าใช่สาเหตุของภาวะนี้เพียงอย่างเดียว เพราะมีช่องว่างของเวลาหลายชั่วโมง ระหว่างน้ำคร่ำเข้าสู่กระแสเลือดแม่จนกระทั่งการเกิดอาการ ช่วงเวลาดังกล่าวอาจบ่งถึงการเกิดการตอบสนองทาง Immune หรือ การตอบสนองทางการอักเสบต่อน้ำคร่ำ ซึ่งมีหลักฐานสนับสนุนสมมุติฐานนี้ คือการลดลงของ complement และการเพิ่มขึ้นของสารที่ตอบสนองต่อการอักเสบ (24-28) ตามสมมุติฐานนี้สารแปลกปลอมจากลูกเข้าสู่กระแสเลือดมารดาผ่านทางน้ำคร่ำ ความรุนแรงของอาการแสดงขึ้นกับระดับการกระตุ้นภูมิคุ้มกันหรือความสมดุลของสารกระตุ้นและยับยั้งการอักเสบในน้ำคร่ำ (29, 30)



อาการและอาการแสดง (Clinical presentation)

อาการของภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) โดยส่วนใหญ่เกิดระหว่างการเจ็บครรภ์และการคลอด หรือหลังคลอดทันที(2) พบน้อยในช่วง 48 ชั่วโมงหลังผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง หลังแท้ง หลังเจาะน้ำคร่ำ หรือหลังมีการบาดเจ็บของมดลูก(12, 31-35) อาการส่วนใหญ่เป็นอย่างรวดเร็วและรุนแรง ประกอบด้วย ความดันโลหิตต่ำ ขาดออกซิเจนในเลือด ภาวะ DIC

จากการสังเกตผู้ป่วย 272 คน ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการปอดและหัวใจทำงานล้มเหลวอย่างฉับพลัน เช่น เหนื่อยและความดันต่ำ(13) อาจพบอาการอย่างอื่นร่วมด้วย เช่น สั่น คลื่นไส้อาเจียน กระวนกระวาย และชัก(12, 13) หากภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอดไม่รุนแรง ผู้ป่วยจะมีอาการเพียงบางอย่างตามที่ได้กล่าวมาข้างต้นเท่านั้น โดยผู้ป่วยกลุ่มนี้การพยากรณ์โรคจะดีกว่า(16, 36, 37)

ภาวะความดันโลหิตต่ำที่เกิดจากหัวใจทำงานผิดปกติมีอัตราการตายสูงประมาณ 85 % (13) นอกจากนี้ภาวะหัวใจเต้นผิดปกติอาจทำให้การทำงานของหัวใจแย่ลง (12)

ภาวะขาดออกซิเจนในเลือด พบบ่อยที่สุดจากระบบการหายใจล้มเหลว มักพบช่วงแรกของภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด ตรวจพบได้จากการดูระดับออกซิเจนปลายนิ้ว ส่วนการตรวจร่างกายอาจจะพบภาวะสับสน กระวนกระวาย เหนื่อย หัวใจเต้นเร็ว เขียว เลือดเป็นกรด ผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่งจะตายในชั่วโมงแรก อาจมีการเสียหายทางระบบประสาทอย่างรุนแรงและถาวร หากปล่อยให้ภาวะขาดออกซิเจนในเลือดนานขึ้น(12)

ภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ พบในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอดประมาณ 80 % (1, 2, 12) อาจเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วใน 30 นาที หรือช้าออกไปใน 10 ชั่วโมงหลังเกิดอาการทางระบบหัวใจและปอด(2, 38-41) โดยมักพบเลือดออกมากจากบริเวณที่ทำหัตถการ ซึ่งอาจทำให้วินิจฉัยได้ล่าช้า เพราะต้องหาสาเหตุของเลือดออกอย่างอื่นก่อน(42)



การวินิจฉัยด้วยอาการแสดง (Clinical diagnosis)

ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) วินิจฉัยจากอาการแสดงโดยรวมมากกว่าอาการใดอาการหนึ่ง แพทย์ควรสงสัยภาวะนี้เมื่อเกิดความดันโลหิตต่ำ และ/หรือ ระบบการหายใจล้มเหลว ระหว่างเจ็บครรภ์คลอดหรือหลังคลอดทันที โดยต้องวินิจฉัยแยกภาวะอื่นออกไปก่อน

ในราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยปี 2553 กำหนดเกณฑ์การวินิจฉัยดังนี้คือ 1.มีความดันโลหิตต่ำอย่างเฉียบพลันหรือหัวใจหยุดเต้น 2.มีภาวะขาดออกซิเจนอย่างเฉียบพลันโดยผู้ป่วยจะมีอาการหอบ เขียว หยุดหายใจอย่างรวดเร็ว 3.มีภาวะ coagulopathy อย่างรุนแรง 4.เกิดอาการขณะเจ็บครรภ์คลอด ทำคลอด ขูดมดลูก หรือภายใน 30นาทีหลังคลอด 5.ไม่สามารถตรวจพบว่ามีโรคหรือภาวะอื่นที่ทำให้มีอาการเหล่านี้ได้

ส่วนในประเทศสหราชอาณาจักรมีการนำเกณฑ์การวินิจฉัยของประเทศสหรัฐอเมริกามาปรับปรุง ล่าสุดปี 2010 ที่ไม่มีการระบุเวลาที่เกิดอาการ รวมถึงมีการใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการร่วมด้วย



การวินิจฉัยแยกโรค (Differential diagnosis)

มีสาเหตุมากมายที่ทำให้เกิดความดันโลหิตต่ำ ขาดออกซิเจนในเลือด และเลือดออกมากในหญิงตั้งครรภ์หรือคลอด โดยแบ่งเป็นสาเหตุทางสูติกรรม ทางการดมยา และสาเหตุที่ไม่เกี่ยวกับสูติกรรม(2)

สาเหตุทางสูติกรรม ประกอบด้วย ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด มดลูกแตก มดลูกไม่แข็ง ชักจากครรภ์เป็นพิษ และหัวใจทำงานผิดปกติระหว่างการคลอด

สาเหตุด้านการดมยา ประกอบด้วย การฉีดยาชาเข้าไขสันหลังสูงเกิน พิษจากยาชา

สาเหตุที่ไม่ใช่ทางสูติกรรม ประกอบด้วย การมีก้อนอุดกั้นปอด อากาศอุดกั้นปอด อาการแพ้อย่างรุนแรง ความดันตกจากการติดเชื้อ การสำลัก และหัวใจขาดเลือด



การวินิจฉัยด้วยผลตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์ (Laboratory diagnosis)

ส่วนประกอบของน้ำคร่ำเช่น เซลล์เยื่อบุผิว เซลล์รก ขน สามารถพบได้ในตัวอย่างเลือดที่นำมาจากเส้นเลือดส่วนปลายของปอด อย่างไรก็ตามการพบส่วนประกอบของน้ำคร่ำไม่ได้ใช้วินิจฉัยภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด เพราะสามารถพบได้ในกระแสเลือดมารดาที่ไม่มีภาวะนี้(43) ส่วนการตรวจเลือดเพื่อหา serum tryptase, serum complement รวมถึงการตรวจปัสสาวะหา urine histamine ยังไม่มีความไวและความจำเพาะเพียงพอในการวินิจฉัยโรค

การใช้เทคโนโลยีการตรวจภูมิคุ้มกันทางเคมี โดยการตรวจเลือดหา Sialyl Tn antigen ซึ่งเป็น mucin type glycoprotein ที่มีแหล่งกำเนิดมากจากเซลล์ลำไส้และทางเดินหายใจ ที่พบได้ทั้งในน้ำคร่ำและขี้เทา โดยใช้หา antimucin antibody TKH-2 มีความไวสูงในการวินิจฉัยภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (44, 45) อย่างไรก็ตามวิธีนี้ยังไม่ได้รับการยอมรับและยังไม่แนะนำให้ใช้จริงในปัจจุบัน



การดูแลรักษา (Management)

ไม่มีการรักษาที่เฉพาะเจาะจง เป้าหมายของการรักษาคือการแก้ไขภาวะความดันโลหิตต่ำและขาดออกซิเจนในเลือด ลดภาวะขาดออกซิเจนทำให้มีการขนส่งออกซิเจนสู่ลูกในหญิงที่ยังไม่คลอด

การประเมินช่วงแรกประกอบด้วย การดูความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดแม่ จำนวนครั้งและลักษณะการเต้นของหัวใจและการหายใจ ควรวัดความดันให้ถี่ยิ่งขึ้น ใกล้เคียงกับการวัดความดันตลอดเวลาและควรติดตามการเต้นของหัวใจลูกในครรภ์ตลอดเวลา การใส่สายทางเส้นเลือดหลังการประเมินในเบื้องต้นควรวางแผนการใส่สายทางเส้นเลือดแดงและดำเนื่องจากมีความสำคัญในการเริ่มต้นการรักษาซึ่งจะไม่ล่าช้าเกี่ยวกับการใส่สาย ส่วนการใส่สายในเส้นเลือดแดงเพื่อติดตามความดันโลหิตอย่างต่อเนื่องและตรวจวัดระดับแก๊สในเลือด สำหรับการใส่สายทางเส้นเลือดดำใช้ในการให้สารน้ำ การให้ยา การให้เลือด และการตรวจเลือดดำ นอกจากนี้สามารถใช้ติดตามสัญญาณชีพและความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด การประเมินภาวะผู้ป่วยด้วยวิธีใส่สายเส้นเลือดแดงในปอดไม่ควรทำเป็นประจำ อาจมีประโยชน์ในผู้ป่วยบางราย(19, 46, 47) เช่น ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตต่ำ ผู้ป่วยที่มีน้ำท่วมปอด ผู้ป่วยที่ไม่แน่ใจระดับสารน้ำในร่างกาย หากมีการตรวจติดตามภาวะผู้ป่วยด้วยวิธีดังกล่าว ควรให้สารน้ำเพื่อแก้ไขภาวะร่างกายขาดน้ำ ทำให้มีปริมาณเลือดสูบฉีดร่างกายที่เพียงพอ แต่ต้องไม่มากจนทำให้เกิดน้ำท่วมปอด

ผู้ป่วยทุกรายที่มีภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด ควรได้รับออกซิเจนเพื่อให้ออกซิเจนในเส้นเลือดแดงมากกว่า 65 มิลลิเมตรปรอท ซึ่งส่วนมากอาจต้องให้ออกซิเจนทางหน้ากากหรือใส่ท่อช่วยหายใจ การใส่ท่อช่วยหายใจเป็นทางเลือกเพิ่มเติมที่ช่วยแก้ไขภาวะนี้ ประกอบด้วย การให้ออกซิเจนที่เข้มข้นมากขึ้น การเพิ่ม PEEP การปรับสัดส่วนของการหายใจเข้าและการหายใจออก การช่วยหายใจโดยไม่ใส่ท่อช่วยหายใจควรหลีกเลี่ยงระหว่างตั้งครรภ์เพราะมีความเสี่ยงต่อการสำลัก

ปัจจัยที่ทำให้ออกซิเจนไปยังลูกลดลง เช่น ภาวะซีด ภาวะหัวใจทำงานลดลง ควรถูกแก้ไขในผู้ป่วยทุกราย โดยการให้เลือดและการให้ยากระตุ้นหัวใจ ในหญิงที่คลอดแล้วปัจจัยเหล่านี้ควรถูกแก้ไขในกรณีตรวจพบอาการแสดงของเลือดไปเลี้ยงทั่วร่างกายน้อยลงทั้งที่ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ อาการแสดงของเลือดไปเลี้ยงทั่วร่างกายน้อยลง ประกอบด้วยอาการหนาว อาการซีดบริเวณแขนขา อาการอยู่ไม่นิ่ง ปัสสาวะออกน้อย และเลือดเป็นกรด

การเพิ่มขึ้นเพื่อปรับตัวระหว่างความเข้มข้นของเลือดลูก และปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจแม่อาจไม่เพียงพอที่จะส่งออกซิเจนไปสู่ลูก เนื่องจากมารดามีออกซิเจนต่ำในเลือด ทำให้ทารกปรับตัวไม่ได้

การช่วยพยุงระบบการทำงานของหัวใจ การรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตต่ำ จะต้องประเมินภาวะน้ำในร่างกายทันทีหลังจากสงสัยภาวะน้ำคร่ำกั้นปอดในผู้ป่วยที่คิดว่ามีน้ำในร่างกายอย่างเพียงพอแล้ว การใช้ยากระตุ้นหัวใจนิยมเป็นอันดับแรก ในผู้ป่วยที่ไม่แน่ใจเกี่ยวกับปริมาณน้ำในร่างกายมีแนวทางการรักษา 2 วิธีคือ

1. ให้ยากระตุ้นหัวใจเลยเป็นอันดับแรก เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เกิดภาวะนี้มักเกิดจากหัวใจทำงานผิดปกติมากกว่า โดยภาวะสารน้ำในร่างกายขาดมีน้อย

2. เริ่มต้นด้วยการใส่สายในเส้นเลือดแดงปอด เพื่อประเมินระดับน้ำในร่างกายก่อนว่ามีสารน้ำเพียงพอหรือไม่แล้วค่อยให้ยากระตุ้นหัวใจเพื่อกระตุ้นความดันโลหิตให้เหมาะสมเมื่อสารน้ำเพียงพอแล้ว ส่วนผู้ป่วยจำนวนน้อยที่สงสัยภาวะขาดน้ำ ควรเริ่มต้นรักษาด้วยการให้สารน้ำเป็นหลัก

ยากระตุ้นหัวใจจะใช้ norepinephrine และ dopamine เป็นยาตัวแรก ยาอื่นเช่น dobutamine อาจมีประโยชน์เพราะยาช่วยเพิ่มปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจและลดความต้านทานของทั่วร่างกาย อย่างไรก็ตาม dobutamine ไม่ควรเริ่มใช้ก่อนเนื่องจากมีแนวโน้มที่จะทำให้ความดันโลหิตลดลง แต่ยังมีความกังวลว่ายากระตุ้นหัวใจอาจลดเลือดที่จะไปเลี้ยงทารกแต่มีเหตุผลคือ หากไม่รักษาภาวะความดันโลหิตต่ำ เลือดที่จะไปเลี้ยงทารกจะลดลง และทำให้เกิดผลข้างเคียงที่มากกว่าต่อทารกและเพิ่มโอกาสตายของมารดา

สารน้ำควรให้อย่างระมัดระวังเพราะภาวะน้ำท่วมปอดพบบ่อยในโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอด หากมีความจำเป็นควรให้สารน้ำปริมาณน้อยๆ และประเมินระดับสารน้ำในร่างกายของผู้ป่วยบ่อยๆ หากมีหลักฐานของน้ำท่วมปอดที่เกิดขึ้นใหม่ หรือแย่ลงควรหยุดให้สารน้ำและประเมินระดับสารน้ำในร่างกาย

การให้เลือดอาจจำเป็นในผู้ป่วยบางราย เช่น มีภาวะแข็งตัวของเลือดผิดปกติหรือเสียเลือดมาก



การคลอดทารก (Delivery of the fetus)

ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด พบระหว่างเจ็บครรภ์คลอด ระหว่างคลอด หรือหลังคลอด หากภาวะนี้เจอช่วงระหว่างคลอด ควรประเมินความจำเป็นของการคลอดทันทีการตัดสินใจแล้วแต่ผู้ป่วยแต่ละคน แต่ปัจจัยที่พิจารณาว่าการคลอดควรจะฉุกเฉิน ประกอบด้วย หัวใจทารกเต้นผิดปกติ มารดามีภาวะแย่ลงอย่างรวดเร็ว หรือเป็นทางเลือกให้คลอดทารกเพื่อความสะดวกในการช่วยเหลือมารดา พิจารณาช่วยคลอดทางช่องคลอด ในกรณีปากมดลูกเปิดหมดและหัวเด็กลงต่ำถึงระดับ +2 นอกจากนี้พิจารณาผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง

พบภาวะแทรกซ้อนรุนแรงต่อมารดาหรือมารดาเสียชีวิต เมื่อผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องในกรณีมีภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ แพทย์บางคนแนะนำควรแก้ไขภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติก่อนเริ่มทำหัตถการ อย่างไรก็ตามไม่สามารถทำได้ตามที่ต้องการได้ เนื่องจากหากปล่อยให้ล่าช้าอาจทำให้เกิดเด็กเสียชีวิต มีเลือดออกมากขึ้น หรือภาวะเลือดไม่แข็งตัวแย่ลงไปอีก ถ้าหากการผ่าตัดคลอดอย่างฉุกเฉิน ควรเตรียมเลือด เกล็ดเลือด และส่วนประกอบในการแข็งตัวของเลือดให้พร้อมในห้องผ่าตัด และให้เมื่อมีหลักฐานว่าการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เช่น เลือดออกตลอดบริเวณแผลผ่าตัด หรือบริเวณที่เป็นเข็มโดยไม่มีก้อนเลือด



พยากรณ์โรคและผลลัพธ์ (Prognosis and outcomes)

อัตราการตายของมารดาจากภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด ขึ้นอยู่กับแต่ละสถานที่ ตั้งแต่ 20-90% (1, 11, 12) และหากรอดชีวิตก็จะมีผลลัพธ์ที่แย่ คือ 85% มีการบาดเจ็บทางระบบประสาทอย่างรุนแรง ผลลัพธ์ของเด็กก็ไม่ดีเช่นเดียวกัน อัตราการตาย 20-60% และในเด็กที่รอดชีวิตมีระบบประสาทปกติ เพียง 50% (2, 7, 12)



เทคนิคการรักษาที่ทันสมัย (Novel intervention)

มีการใช้วิธีรักษาใหม่ๆ ในผู้ป่วยภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด คือ

1. การสูดดม Nitric Oxide และใช้เครื่องมือช่วยการทำงานของหัวใจด้านล่างขวา ในผู้ป่วยที่มีความดันปอดสูง และหัวใจด้านล่างขวาทำงานล้มเหลว (48, 49)

2. การใช้ Cardiopulmonary Bypass/ Intraaortic Balloon Pump Counter pulsation และ ECMO ในผู้ป่วยที่มีภาวะขาดออกซิเจนและหัวใจด้านล่างซ้ายทำงานล้มเหลว (22, 50)

3. การใช้สารประกอบ Factor VII7A ในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด (49)



สรุปและข้อแนะนำ (Summary and recommendations)

1.โรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดเป็นภาวะที่อันตรายถึงชีวิต เกิดระหว่างตั้งครรภ์หรือหลังคลอดไม่นาน มีลักษณะเกิดขึ้นอย่างฉับพลันและรุนแรงของความดันต่ำ ขาดออกซิเจนในเลือด ระบบหายใจล้มเหลว และเลือดแข็งตัวผิดปกติ
2.ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอดพบน้อยแต่ไม่สามารถทำนายได้และไม่สามารถป้องกันได้
3.ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอดวินิจฉัยจากลักษณะที่ตรวจพบโดยรวมโดยแพทย์ควรสงสัยภาวะนี้ หากมีภาวะความดันต่ำหรือการหายใจผิดปกติเกิดขึ้นช่วงเจ็บครรภ์ คลอด หรือทันทีหลังคลอด โดยไม่พบสาเหตุอื่น
4.ไม่มีการรักษาที่เฉพาะของภาวะนี้ เป้าหมายของการรักษา คือ การแก้ไขภาวะขาดออกซิเจนและความดันต่ำเพื่อป้องกันภาวะขาดเลือดตามมาในมารดาและมีออกซิเจนเพียงพอสู่ลูกโดยอาจต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ ยากระตุ้นหัวใจ สารน้ำ และเลือด
5.ในภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด มีอัตราการตายของมารดาสูง แม้ว่ารอดชีวิตก็ยังมีการบาดเจ็บจากสมองขาดเลือด ส่วนผลลัพธ์ของทารกก็แย่เช่นเดียวกัน




โดย: หมอหมู วันที่: 23 กันยายน 2555 เวลา:15:54:20 น.  

 
ลิงค์บทความที่เกี่ยวข้อง กับเรื่องทางสูตินรีเวช ..
เขาตราหน้า ว่าหมอฆ่าคน : หนังสือ ชนะเลิศรางวัลชมนาด "The Best Of Non-Fiction" ครั้งที่ ๔ https://www.bloggang.com/viewblog.php?id=cmu2807&date=16-08-2015&group=7&gblog=192

ครรภ์เป็นพิษ ..... พญ. ชัญวลี ศรีสุโข https://www.bloggang.com/mainblog.php?id=cmu2807&month=11-06-2013&group=4&gblog=100

โชคดีที่ไม่เรียนวิชาสูติศาสตร์ https://www.bloggang.com/viewblog.php?id=cmu2807&date=04-02-2009&group=7&gblog=14

มดลูกเกือบแตก https://www.bloggang.com/viewblog.php?id=cmu2807&date=07-02-2009&group=7&gblog=15

มดลูกแตก ..... ( ความรู้ ประกอบการติดตามข่าว ) https://www.bloggang.com/viewblog.php?id=cmu2807&date=04-02-2009&group=4&gblog=68

โรคน้ำคร่ำอุดตันในกระแสเลือด .... ( ความรู้ ประกอบ การติดตามข่าว ) https://www.bloggang.com/viewblog.php?id=cmu2807&date=04-02-2009&group=4&gblog=69


โดย: หมอหมู วันที่: 20 สิงหาคม 2558 เวลา:21:47:27 น.  

ชื่อ : * blog นี้ comment ได้เฉพาะสมาชิก
Comment :
  *ส่วน comment ไม่สามารถใช้ javascript และ style sheet
 

BlogGang Popular Award#15


 
หมอหมู
Location :
กำแพงเพชร Thailand

[Profile ทั้งหมด]

ให้ทิปเจ้าของ Blog [?]
ฝากข้อความหลังไมค์
Rss Feed
Smember
ผู้ติดตามบล็อก : 762 คน [?]




ผมเป็น ศัลยแพทย์ออร์โธปิดิกส์ หรือ อาจเรียกว่า หมอกระดูกและข้อ หมอกระดูก หมอข้อ หมอออร์โธ หมอผ่าตัดกระดูก ฯลฯ สะดวกจะเรียกแบบไหน ก็ได้ครับ

ศัลยแพทย์ออร์โธปิดิกส์ เป็นแพทย์เฉพาะทางสาขาหนึ่ง ซึ่งเมื่อเรียนจบแพทย์ทั่วไป 6 ปี ( เรียกว่า แพทย์ทั่วไป ) แล้ว ก็ต้องเรียนต่อเฉพาะทาง ออร์โธปิดิกส์ อีก 4 ปี เมื่อสอบผ่านแล้วจึงจะถือว่าเป็น แพทย์ออร์โธปิดิกส์ โดยสมบูรณ์ ( รวมเวลาเรียนก็ ๑๐ ปี นานเหมือนกันนะครับ )

หน้าที่ของหมอกระดูกและข้อ จะเกี่ยวข้องกับความเจ็บป่วย ของ กล้ามเนื้อ เส้นเอ็น กระดูก ข้อ และ เส้นประสาท โรคที่พบได้บ่อย ๆ เช่น กระดูกหัก ข้อเคล็ด กล้ามเนื้อฉีกขาด กระดูกสันหลังเสื่อม ข้อเข่าเสื่อม กระดูกพรุน เป็นต้น

สำหรับกระดูกก็จะเกี่ยวข้องกับกระดูกต้นคอ กระดูกสันหลัง กระดูกเชิงกราน กระดูกข้อไหล่ จนถึงปลายนิ้วมือ กระดูกข้อสะโพกจนถึงปลายนิ้วเท้า ( ถ้าเป็นกระดูกศีรษะ กระดูกหน้า และ กระดูกทรวงอก จะเป็นหน้าที่ของศัลยแพทย์ทั่วไป )

นอกจากรักษาด้วยการให้คำแนะนำ และ ยา แล้วยังรักษาด้วย วิธีผ่าตัด รวมไปถึง การทำกายภาพบำบัด บริหารกล้ามเนื้อ อีกด้วย นะครับ

ตอนนี้ผม ลาออกจากราชการ มาเปิด คลินิกส่วนตัว อยู่ที่ จังหวัดกำแพงเพชร .. ใช้เวลาว่าง มาเป็นหมอทางเนต ตอบปัญหาสุขภาพ และ เขียนบทความลงเวบ บ้าง ถ้ามีอะไรที่อยากจะแนะนำ หรือ อยากจะปรึกษา สอบถาม ก็ยินดี ครับ

นพ. พนมกร ดิษฐสุวรรณ์ ( หมอหมู )

ปล.

ถ้าอยากจะถามปัญหาสุขภาพ แนะนำตั้งกระทู้ถามที่ .. เวบไทยคลินิก ... ห้องสวนลุม พันทิบ ... เวบราชวิทยาลัยออร์โธปิดิกส์ หรือ ทางอีเมล์ ... phanomgon@yahoo.com

ไม่แนะนำ ให้ถามที่หน้าบล๊อก เพราะอาจไม่เห็น นะครับ ..




New Comments
[Add หมอหมู's blog to your web]