ขอบคุณค่า

เราทานเเคลเซียมของ GNC ค่ะตอนนี้โรคกระดูกยังไม่ถามหาเลยค่ะ

อยากให้เพื่อนๆลองหามาทานกันดูนะค่ะของเขาดีจริงๆค่ะ

ขอบพระคุณมากค่ะคุณหมอ

สวัสดีค่ะคุณหมอ คุณแม่อายุ 72 ปี ตอนนี้หลังงอ มีอาการชาขาข้างซ้าย
ไม่ยอมไปหาหมอ จะทำอย่างไรดีคะ

ขอบคุณมากๆค่ะ ^^

//www.ram-hosp.co.th/Bone01.html

//www.bangkokhealth.com/index.php/2009-01-19-03-23-38/505-2009-01-20-06-42-02

//www.phyathai.com/phyathai/new/th/specialcenter/popup_cms_detail.php?cid=244&type=List


กลุ่มยาต้านการสลายกระดูก เช่น

1. ยาในกลุ่มไบฟอสโฟเนท (Bisphosphonate) เช่น

- Alendronate (Fosamax) กินรักษา 70 mg/สปด.หรือ 10 mg/วัน กินป้องกัน 35 mg/สปด.หรือ 5 mg/วัน ลด กระดูกสันหลัง/ที่อื่น หักใน 3 ปีได้ 47/50%

- Residonate (Actonel) ทั้งรักษาและป้องกัน หญิง 5 mg/วันหรือ 35 mg/สปด. หรือ 75 mg กินสองวันติดกันในหนึ่งเดือน หรือ 150 mgtab/ด. ชาย 35 มก./สปด. ลด 3 กระดูกสันหลัง/ที่อื่น หักใน 3 ปีได้ 41/39%

- Ibandronate Sodium (Boniva) ปัองกันและรักษา กิน 150 mg/ด. หรือ 2.5 mg/วัน หรือฉีด 3 mg IV q3mo ลด กระดูกสันหลังหักใน 3 ปีได้ 50%

- Zoledronic acid (Reclast) แรงที่สุด ลด กระดูกสันหลัง/ตะโพก หักใน 3 ปีได้ 70/41% ให้ 5 มก. IV นาน 15 นาที ปีละครั้ง (ในเมืองไทยมียา Zometa 4 mg)


2. ยาในกลุ่มทดแทนฮอร์โมน หรือ Selective Estrogen Receptor Modulators – SERMs) เช่นยา Raloxifene ซึ่งออกฤทธิเหมือนฮอร์โมนเพศหญิงที่กระดูก แต่ไม่ไปออกฤทธิ์ที่อวัยวะอื่น ทำให้ไม่ได้รับผลเสียของฮอร์โมนเพศ

ยานี้ลดกระดูกสันหลังหักได้ 55% แต่ไม่ลดการหักของกระดูกตะโพก จึงเหมาะกับคนที่เป็นกระดูกพรุนยังไม่มากซึ่งมีโอกาสเกิดกระดูกสันหลังหัก มากกว่ากระดูกตะโพกหัก


3. ฮอร์โมนแคลซิโทนิน เป็นยาพ่นจมูก ราคาแพง ได้ผลในปีแรก ลดการหักของกระดูกสันหลังได้ 33% ถ้าใช้นานมักดื้อยา

4. การให้ฮอร์โมนเพศหญิงทดแทนหลังหมดประจำเดือน (HRT) ซึ่งมีทั้งข้อดีในแง่ช่วยบำบัดอาการหมดประจำเดือนเช่นร้อนวูบวาบ ช่องคลอดแห้งและคัน แต่ก็เพิ่มโอกาสเป็นโรคหัวใจหลอดเลือดและมะเร็งเต้านม การใช้จึงต้องชั่งน้ำหนักดีเสียก่อน


กลุ่มยาสร้างกระดูก

1. กลุ่มแทนฮอร์โมนพาราไทรอยด์ เช่นยา Teriparatide ฉีดเข้าใต้ผิวหน้งวันละครั้ง ลดการหักของกระดูกสันหลังได้ 65% ของกระดูกอื่นๆได้ 53%

แต่ไม่เหมาะที่จะใช้ร่วมกับยากลุ่มไบฟอสโฟเนท เพราะจะได้ผลน้อยลง และไม่เหมาะที่จะใช้นานติดต่อกันเกินสองปี เพราะอาจมีความเสี่ยงต่อมะเร็งกระดูกเพิ่มขึ้น จึงเหมาะที่จะเลือกใช้เฉพาะในผู้ที่มีอาการรุนแรงเท่านั้น

2. Strontium ranelate เป็นยาใหม่ที่นอกจากจะชลอการสลายกระดูกเก่าเช่นยาในกลุ่มไบฟอสโฟเนทแล้ว ยังช่วยเสริมสร้างกระดูกใหม่เช่นเดียวกับฮอร์โมนพาราไทรอยด์ได้ด้วย

รับประทานวันละ 2 กรัมในรูปของผงละลายน้ำ เนื่องจากยานี้ดูดซึมยากจึงควรรับประทานเวลาท้องว่างอย่างน้อย 2 ชม.หลังอาหารหรือตอนก่อนนอน

ไม่ควรรับประทานกับแคลเซียมเพราะจะทำให้ดูดซึมได้น้อยลง

ยานี้ลดกระดูกหักได้ใกล้เคียงกับไบฟอสโฟเนท คือลดการเกิดกระดูกสันหลังหักใน 3 ปี ได้ 41%

//www.doctor.or.th/node/2822


โรคกระดูกพรุน
ข้อมูลสื่อ
File Name :221-006
นิตยสารหมอชาวบ้าน เล่ม :221
เดือน-ปี :09/2540
คอลัมน์ :โรคน่ารู้
นักเขียนหมอชาวบ้าน :ผศ.นพ.บุญส่ง องค์พิพัฒนกุล
Mon, 01/09/2540 - 00:00 — Fon

โรคกระดูกพรุน


กระดูกนับได้ว่าเป็นอวัยวะที่ใหญ่ที่สุดในร่างกาย คือ พบได้ตามร่างกายทุกแห่ง กระดูกเป็นส่วนประกอบของร่างกายที่มีความสำคัญต่อการทำงานของร่างกายอย่างมาก โดยทำหน้าที่เป็นโครงร่างของร่างกาย ช่วยให้ร่างกายสามารถคงสภาพรูปร่างตามปกติได้ นอกจากนี้ กระดูกยังมีความสำคัญต่ออิริยาบถต่างๆ ของคนเรา ทำให้เราสามารถยืน เดิน นั่ง วิ่ง ตามปกติได้ หากปราศจากกระดูกหรือกระดูกมีความไม่แข็งแรงแล้วร่างกายจะไม่สามารถทำหน้าที่เหล่านี้ได้


นอกจากกระดูกจะมีความสำคัญในด้านเป็นโครงร่างของร่างกายแล้ว กระดูกยังมีความสำคัญคือเป็นแหล่งเก็บสะสมแคลเซียมที่ใหญ่ที่สุดในร่างกาย ปกติร่างกายของคนเราต้องการแคลเซียมเพื่อช่วยให้การทำงานของอวัยวะต่างๆ เป็นไปได้อย่างปกติ แคลเซียมที่ร่างกายต้องการนี้นอกจากได้มาจากอาหารที่กินในแต่ละวันแล้วยังเก็บสะสมไว้ในกระดูก เมื่อร่างกายต้องการใช้แคลเซียมเพิ่มขึ้น ร่างกายก็สามารถดึกแคลเซียมออกจากกระดูกมาใช้ได้ทันท่วงที เมื่อใดที่ร่างกายต้องการแคลเซียมลดน้อยลง แคลเซียมส่วนเกินก็จะสามารถเก็บไว้ในกระดูกเพื่อนำมาใช้ในคราวจำเป็นได้

โรคกระดูกพรุน คืออะไร?

โรคกระดูกพรุนเป็นโรคที่เนื้อกระดูกมีน้อยลงจนทำให้กระดูกเปราะและหักง่ายแม้ได้รับการกระทบกระเทือนเพียงเล็กน้อย สาเหตุของโรคกระดูกพรุนมีหลายอย่าง แต่ที่พบบ่อยที่สุดเกิดในสตรีวัยหมดประจำเดือนเนื่องจากขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนจากรังไข่ ปกติกระดูกของคนเรามีการเจริญเติบโตของร่างกาย และเนื้อกระดูกจะสะสมปริมาณมากขึ้นเรื่อยๆ ตั้งแต่เกิดจนมีเนื้อกระดูกสูงสุดเมื่ออายุประมาณ ๒๐-๓๐ ปี หลังจากนั้น เนื้อกระดูกจะค่อยๆ ลดน้อยลงประมาณร้อยละ ๑ ต่อปี

ฮอร์โมนเอสโตรเจนจากรังไข่ในสตรีมีส่วนช่วยป้องกันการสึกหรอของกระดูก เมื่อสตรีหมดประจำเดือนไม่ว่าจะเป็นการหมดประจำเดือนตามธรรมชาติ หรือหมดประจำเดือนเพราะตัดรังไข่ออกทั้ง ๒ ข้างจะทำให้กระดูกมีการสึกหรอมากขึ้น อาจจะมากขึ้นร้อยละ ๕-๑๐ ต่อปีในสตรีที่หมดประจำเดือนใหม่ๆ บางราย การที่เนื้อกระดูกลดน้อยลงนี้ หากเป็นมากพอจะทำให้กระดูกเปราะจนเป็นโรคกระดกพรุน
โรคกระดูกพรุนนี้เป็นโรคที่เกิดขึ้นกับกระดูกทั่วร่างกาย ไม่จำเพาะเจาะจงว่าเกิดขึ้นกับกระดูกเพียงบริเวณใดบริเวณหนึ่ง แต่บริเวณที่เกิดกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุนบ่อย ได้แก่

๑. กระดูกสันหลังทรุดหรือหัก เกิดขึ้นได้ทั้งๆ ที่ไม่ได้มีการหกล้มหรือกระทบกระแทก ทั้งนี้เพราะกระดูกสันหลังจะต้องรับน้ำหนักตัวคนเราอยู่ตลอดเวลา กระดูกสันหลังทรุดหรือหักจากโรคกระดูกพรุนนี้ทำให้สตรีที่เป็นมีอาการปวดหลัง ตัวเตี้ยลง และในบางคนมีหลังโกงหรือค่อม หลายท่านคงจะเคยได้ยินผู้สูงอายุเล่าให้ฟังว่าเวลาแก่ตัวลง ท่านสังเกตเห็นว่าตัวเตี้ยลง ทั้งนี้เป็นเพราะเกิดกระดูกสันหลังทรุด จากโรคกระดูกพรุน และคงจะเคยเห็นคุณย่าหรือคุณยายหลังโกงหรือค่อมเวลาท่านอายุมาก สาเหตุส่วนหนึ่งก็เป็นเพราะจากกระดูกสันหลังหักจากโรคกระดูกพรุนนั่นเอง

๒. กระดูกข้อมือหักเกิดจากการที่สตรีที่มีโรคกระดูกพรุนหกล้มแล้วเอามือยันพื้นตามสัญชาติญาณเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการกระทบกระแทกต่อส่วนที่สำคัญของร่างกาย ในคนปกติการเอามือยันพื้นเวลาเกิดการหกล้มดังกล่าวมักจะไม่ทำให้เกิดกระดูกข้อมือหัก แต่ในสตรีที่มีโรคกระดูกพรุน เนื้อกระดูกมีน้อยและเปราะหักง่าย การหกล้มดังกล่าวจึงทำให้เกิดกระดูกหักบริเวณข้อมือได้

๓. กระดูกสะโพกหัก จากการหกล้มแล้วก้นหรือต้นขากระแทกพื้น กระดูกสะโพกหักจากโรคกระดูกพรุนนี้มีความรุนแรงกว่ากระดูกหักที่บริเวณอื่น ผู้ที่หกล้มและเกิดกระดูกสะโพกหักหากไม่รักษาจะไม่สามารถลุกขึ้นและเดินได้ตามปกติ นอกจากนี้ในผู้ที่ได้รับการรักษาแล้วก็มีเพียงครึ่งหนึ่งเท่านั้นที่สามารถเดินได้เหมือนเดิม ที่เหลือไม่สามารถเดินได้ หรือต้องนั่งรถเข็นไปตลอดชีวิต ก่อให้เกิดความทนทรมานอย่างมากทั้งแก่ตัวผู้ป่วยเอง และเป็นภาระแก่ผู้ใกล้ชิดในด้านการดูแลและค่าใช้จ่าย

ปัญหาโรคกระดูกพรุนเป็นปัญหาที่พบได้บ่อย โดยเฉพาะอย่างยิ่งประเทศที่พัฒนาแล้วที่ประชาชนมีอายุโดยเฉลี่ยสูงมากกว่า ๗๐ ปีขึ้นไป มีการคาดคะเนกันว่า หากสตรีมีอายุยืนถึง ๙๐ ปี สตรีเหล่านี้ ๑ ใน ๓ จะเกิดกระดูกสะโพกหักจากโรคกระดูกพรุน สำหรับในประเทศไทยอายุโดยเฉลี่ยที่สตรีไทยหมดประจำเดือนคือประมาณ ๕๐ ปี และปัจจุบันสตรีไทยมีอายุขัยโดยเฉลี่ยประมาณ ๗๐ ปี ดังนั้น สตรีไทยโดยเฉลี่ยอาจจะมีชีวิตอยู่นานถึง ๒๐ ปีหรือมากกว่าหลังจากหมดประจำเดือนและขาดฮอร์โมนเพศหญิง ช่วงที่ขาดฮอร์โมนเพหญิงนี้ กระดูกจะบางลงมากขึ้นเรื่อยๆ จะทำให้กระดูกหักได้ง่ายเมื่ออายุมากขึ้น


การป้องกันและรักษาโรคกระดูกพรุน

เนื้อกระดูกที่ลดน้อยลงไปแล้วจะทำให้กลับเพิ่มมาเหมือนปกติด้วยวิธีการรักษาในปัจจุบันเป็นไปได้ยากทำได้แต่เพียงชะลอไม่ให้เนื้อกระดูกลดน้อยลงไปอีกหรือเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อยเท่านั้น เพราะฉะนั้นในปัจจุบันการป้องกันโรคกระดูกพรุนจึงมีความสำคัญมากกว่าการรักษาอย่างมาก การป้องกันโรคกระดูกพรุน กระทำได้ ๒ ระดับ คือ

๑. เพิ่มปริมาณเนื้อกระดูกตั้งแต่เด็ก เนื้อกระดูกในเด็กจะเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ จนสูงสุดประมาณช่วงอายุ ๒๐-๓๐ ปี มีปัจจัยหลายอย่างที่ช่วยส่งเสริมให้เนื้อกระดูกมากขึ้นในขณะที่ร่างกายเจริญเติบโต ปัจจัยส่วนใหญ่เราไม่สามารถที่จะแก้ไขได้ เช่น เชื้อชาติและกรรมพันธุ์ แต่ปัจจัยบางอย่างสามารถได้รับการส่งเสริมเพื่อให้เนื้อกระดูกมากขึ้นได้ ได้แก่ การกินแคลเซียมให้เพียงพอตั้งแต่วัยเด็ก และการออกกำลังกายสม่ำเสมอ

๒. ลดอัตราการลดลงของเนื้อกระดูก ในหญิงหลังหมดประจำเดือน

วิธีการที่จะชะลอการลดลงของความหนาแน่นกระดูก ได้แก่

๒.๑ การใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนชดเชย พบว่าสามารถชะลอการลดลงของเนื้อกระดูกและป้องกันโรคกระดูกพรุนได้ นอกจากฮอร์โมนเอสโตรเจนในสตรีวัยหมดประจำเดือนจะมีผลดีต่อเนื้อกระดูกดังกล่าว ฮอร์โมนเอสโตรเจนยังมีผลดีต่อการเปลี่ยนแปลงที่ไม่พึงประสงค์บางอย่างที่เกิดขึ้นหลังจากหมดประจำเดือนได้แก่อาการร้อนวูบวาบเหงื่อออกตามตัวเป็นพักๆ ไขมันในเลือดสูงขึ้น ช่องคลอดแห้งเป็นต้น แต่การรับฮอร์โมนเอสโตรเจนชดเชยต้องอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์ เพราะสตรีบางคนอาจมีผลข้างเคียงหรือข้อห้ามทำให้ไม่สามารถรับฮอร์โมนเอสโตรเจนชดเชยได้

๒.๒ กินแคลเซียมให้เพียงพอ การกินแคลเซียมให้เพียงพอจะช่วยชะลอไม่ให้กระดูกบางลงเร็วจนเกินไป ในสตรีวัยหมดประจำเดือนควรจะได้รับแคลเซียมเป็นปริมาณแคลเซียมจริงประมาณวันละ ๑ กรัม

๒.๓ หากเกิดผลข้างเคียงขึ้นไม่เหมาะสมที่จะได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนก็มียาชนิดอื่นที่ช่วยชะลอการลดลงของเนื้อกระดูกได้

โดยสรุปแล้ว โรคกระดูกพรุนเป็นโรคที่มีสาเหตุหลายอย่าง แต่ที่พบบ่อยที่สุด คือ การขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนในวัยสตรีหมดประจำเดือน ควรเน้นการป้องกันโรคกระดูกพรุนมากกว่ารักษา การป้องกันที่ทำได้ง่าย ไม่เสียค่าใช้จ่ายมาก ได้แก่การกินอาหารที่มีแคลเซียมให้เพียงพอและออกกำลังกายสม่ำเสมอ หากปฏิบัติตัวดังกล่าวแล้วยังไม่ได้ผลเท่าที่ควร ก็ต้องพิจารณาให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนชดเชยหรือยาอื่นภายใต้การดูแลของแพทย์เมื่อหมดประจำเดือน

กระดูกพรุน กระดูกโปร่งบาง

https://www.bloggang.com/mainblog.php?id=cmu2807&month=27-02-2008&group=4&gblog=15


การตรวจวัดความหนาแน่นของกระดูก (BONE DENSITOMERY)

https://www.bloggang.com/mainblog.php?id=cmu2807&month=29-02-2008&group=4&gblog=16


ยาเม็ดแคลเซียม

https://www.bloggang.com/mainblog.php?id=cmu2807&month=29-02-2008&group=4&gblog=19


กระดูกเสื่อม กระดูกพรุน เหมือนกัน ??? ถ้าเป็นโรคกระดูก ต้องกินแคลเซี่ยมเสริม ???

https://www.bloggang.com/viewblog.php?id=cmu2807&date=18-09-2008&group=5&gblog=40

//visitdrsant.blogspot.com/2010/09/blog-post_13.html

13 กันยายน 2553
ทำไมต้องกินแคลเซียมด้วย แคลเซียมเสริมมีข้อเสียไหม
ตรวจสุขภาพประจำปีแล้ว หมอบอกว่ากระดูกบาง และให้กินแคลเซียม และกินยา fosomax อยากถามคุณหมอสันต์ว่าจำเป็นต้องกินด้วยหรือ ต้องกินนานเท่าไร แคลเซียมกินไปนานๆมีโทษไหม ยา fosomax กินไปนานๆจะมีมีปัญหาอะไรบ้าง ดิฉันอายุ 39 ปี น้ำหนัก 45 กก. สูง 162 ซม.


ตอบครับ

1. ถามว่า จำเป็นต้องกินแคลเซียมไหม ตอบว่าไม่จำเป็น เดี๋ยว.. พูดผิด พูดใหม่ดีกว่า ว่า..ความรู้ทางการแพทย์ปัจจุบันนี้ยังไม่ทราบว่าหญิงมีประจำเดือนที่มีกระดูกบางอย่างคุณนี้การกินแคลเซี่ยมเสริมจะทำให้มวลกระดูกแน่นขึ้นเมื่อเทียบกับกินยาหลอกหรือไม่ แปลไทยให้เป็นไทยอีกที ว่าก็ในเมื่อยังไม่รู้ว่ามันจะมีประโยชน์หรือไม่ จะไปกินมันทำไมละ

2. ถามว่า จำเป็นต้องกิน Fosamax ไหม ความจริงถ้าจะให้ถูกหลักมารยาทต้องเรียกเขาว่า Alendronate ตอบว่าไม่จำเป็นครับ เพราะงานวิจัยการใช้ยากลุ่ม bisphosphonate (ซึ่งมียา Alendronate เป็นสมาชิก) เป็นการวิจัยการลดโอกาสเกิดกระดูกหักในสิบปีข้างหน้าของหญิงหมดประจำเดือนที่กระดูกพรุน โปรดจับประเด็นให้ครบนะ มีสามประเด็นย่อยนะ

ประเด็นที่ 1. คือลดโอกาสกระดูกหักในสิบปีข้างหน้า อีกสิบปีคุณอายุเท่าไร สี่สิบเก้าเอง คุณคิดว่าอายุขนาดนั้นคุณจะกระดูกหักแล้วเรอะ.. ไม่อย่างแน่นอน

ประเด็นที่ 2. คือเขาทำวิจัยในหญิงหมดประจำเดือน คุณยังไม่หมดประจำเดือน พวกเขาเป็นประชากรคนละกลุ่มกับคุณ คุณจะเหมาว่ากินแล้วจะได้ประโยชน์เหมือนพวกเขาได้อย่างไร

ประเด็นที่ 3. เขาวิจัยในคนเป็นกระดูกพรุน แต่คุณเป็นกระดูกบาง คนละเรื่องเดียวกันเลย วิธีนับว่าเมื่อไรเป็นอะไรนี้เขาใช้คะแนน T score ที่รายงานออกมาจากเครื่องวัดมวลกระดูก ถ้าคะแนนได้ ต่ำกว่า -2.5 เป็นกระดูกพรุน ถ้าได้ระหว่าง -1 ถึง -2.5 เป็นกระดูกบาง ถ้าได้สูงกว่า -1 เป็นปกติ คนทั้งสามกลุ่มนี้ (ปกติ กระดูกบาง และกระดูกพรุน) มีโอกาสกระดูกหักไม่เท่ากัน การจะเอาผลวิจัยว่าลดกระดูกหักในคนกระดูกพรุนมาเหมาว่าจะลดกระดูกหักในคนกระดูกบางด้วยนั้น ในทางวิทยาศาสตร์เรียกว่าเป็นวิธีมั่วนิ่ม (extrapolation) ถือว่าเป็นหลักฐานขั้นต่ำที่ไม่เป็นที่ยอมรับ

3. ถามว่าต้องกินนานเท่าไร อันนี้ผมเดาใจคนที่แนะนำให้คุณกินนะ เขาก็คงจะให้คุณกินไป เจาะดูความแน่นกระดูไป สามเดือนที หกเดือนที ทั้งๆที่ความแน่นของกระดูกมันไม่เปลี่ยนกันง่ายๆในเวลาที่สั้นกว่าสองปีหรอก กินไปดูไป เรื่อยๆๆๆ ตราบใดความแน่นกระดูกของคุณยังผิดปกติ เขาก็คงจะให้คุณกินไปชั่วกัลปาวสาน อันนี้ผมเดาใจเขาเอานะ ผิดถูกอย่าว่ากัน เพราะผมไม่ได้เป็นคนให้คุณกิน.. อย่าลืม

4. ถามว่าแคลเซียมกินไปนานๆมีโทษไหม ตอบว่ามีครับ ตามหลักฐานคือ
(1) งานวิจัยแบบเมตาอานาไลซีส (คือขุดงานวิจัยที่ดีๆทั้งหลายในเรื่องนี้แล้วเอาข้อมูลมารวมกันวิเคราะห์) พบกว่าการกินแคลเซียมเสริม ที่ไม่มีวิตามินดี.อยู่ด้วย มีความสัมพันธ์กับการเป็นโรคหัวใจขาดเลือด (MI) มากขึ้น อันนี้เป็นหลักฐานที่ใหญ่มาก และเป็นหลักฐานระดับเชื่อถือได้เสียด้วย
(2) มีการวิจัยเชิงระบาดวิทยาครั้งใหญ่ที่ติดตามนานถึง 12 ปีพบว่าหญิงที่กินแคลเซียมเสริมเป็นนิ่วในไตมากกว่าหญิงที่ไม่กิน แคลเซียมเสริมนะ หมายถึงแคลเซียมเป็นเม็ดๆ ไม่ใช่แคลเซียมในอาหารธรรมชาติ เพราะงานวิจัยเดียวกันพบว่าคนกินแคลเซียมในอาหารธรรมชาติสูง เป็นนิ่วน้อยกว่าคนกินแคลเซียมในอาหารธรรมชาติต่ำ ซึ่งนักวิจัยเขาอธิบายว่าน่าจะเกิดจากแคลเซียมในอาหารธรรมชาติ ช่วยจับกับออกซาเลทในอาหารกลายเป็นสารประกอบที่ไม่ถูกดูดซึมที่ลำไส้ ทำให้ออกซาเลทไปก่อนิ่วไม่ได้ ขณะที่แคลเซียมเสริมกินแบบโดดๆไม่มีออกซาเลทจากอาหารให้จับ จึงไม่ได้ประโยชน์ในแง่นี้

5. ถามว่ากินยา Fosamax ไปนานๆมีผลเสียอะไรไหม ตอบว่ามีครับ ผลข้างเคียงอันไม่พึงประสงค์ของยานี้ได้แก่ทำให้เป็นหลอดอาหารอักเสบ ตีบ หรือทะลุ เป็นแผลในกระเพาะ ปวดท้อง คลื่นไส้ สำรอกกรด ท้องเสีย ตาอักเสบ ปวดกล้ามเนื้อ เกิดเนื้อตายที่กระดูกกราม เป็นต้น แต่เพื่อความยุติธรรมต้องพูดว่าขึ้นชื่อว่ายาแล้วก็มีผลเสียจาระไนไม่หมดทุกเม็ดนะแหละ ไม่ใช่เฉพาะยานี้ดอก

6. ขอบคุณที่บอกน้ำหนักและส่วนสูงมาด้วย คุณมีดัชนีมวลกาย (BMI) 17.15 ซึ่งต่ำกว่าเส้นต่ำสุดของค่าปกติคือ 18.5 ไปมากโขอยู่ คุณจะต้องกินโปรตีนเนื้อนมไข่และออกกำลังกายทั้งแบบแอโรบิกและเล่นกล้าให้น้ำหนักขึ้นมาเท่ากับ 48.5 กก. ซึ่งจะได้ BMI เท่า 18.5 ถือว่าต่ำสุดเท่าที่จะทำให้สุขภาพดีได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในประเด็นกระดูกบางกระดูกพรุนกระดูกหัก ซึ่งมีความสัมพันธ์กับการเป็นคนผอมเกินพิกัดอยู่มาก

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Bolland MJ, Avenell A, Baron JA, Grey A, MacLennan GS, Gamble GD, Reid IR. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ 2010; 341:c3691
2. Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, Stampfer MJ. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med. 1993 Mar 25;328(12):833–838.

อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว
https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1795057660810259:0

แนวทางการรักษาโรคกระดูกพรุน โดย American Colleges of Physicians ปี 2017

หลังจากที่แนวทางการรักษาอันเดิมออกมาในปี 2008 ก็มีการศึกษาใหม่ๆและยาใหม่ๆออกมามากมาย สังคมผู้สูงวัยมากขึ้น การรักษาที่ชีวิตยืนยาวมากขึ้น แน่นอนความเสี่ยงและอัตราการเกิดโรคกระดูกพรุนเพิ่มขึ้นแน่นอน ล้อไปกับกระดูกหักที่น่าจะเพิ่มขึ้น ยิ่งถ้าเป็นกระดูกสะโพกก็จะยิ่งทำให้เกิดความพิการและเพิ่มโอกาสเสียชีวิตชัดเจน

แนวทางใหม่นี้ใช้การรวบรวมการศึกษาต่างๆ เอามาสรุปซ้ำด้วยวิธีสังเคราะห์ใหม่ และแนะนำเป็นระดับความมั่นใจ และความหนักแน่นของหลักฐาน ก่อนที่จะไปถึงแนวทางจะมีอธิบายถึง ตัวโรค โอกาสเสี่ยง ยา และประสิทธิภาพของยา ผมไม่ได้เขียนให้นะครับ รายละเอียดมากใครสนใจให้อ่านฉบับเต็มครับ
//annals.org/aim/article/2625385/treatment-low-bone-density-osteoporosis-prevent-fractures-men-women-clinical

เรามาดูแนวทางใหม่กัน ว่ากันทีละข้อ พร้อมข้อมูลสรุปที่มาที่ไป และการใช้งาน

1. ในหญิงที่กระดูกพรุน แนะนำให้ใช้ยาบิสฟอสโฟเนต (alendronate, risedronate, zolenronic acid) หรือยา denosumab ในการรักษาเพื่อป้องกันกระดูกพรุนเพิ่มและกระดูกหัก ทั้งกระดูกสันหลังและกระดูกอื่นๆที่ไม่ใช่สันหลัง
ยากลุ่ม bisphosphonates ข้อมูลสนับสนุนมากมาย แม้ว่าจะต้องกินระยะยาวต้องคุยกับผู้ป่วยเรื่องความสม่ำเสมอการกินยา ผลข้างเคียงในเรื่องกระดูกกรามเน่าตายนั้นพบน้อยมาก(osteonecrosis of jaws) แต่ก็แนะนำให้รักษาสุขภาพฟันด้วย และกระดูกหัก atypical subtrochanteric fracture ก็พบไม่มาก ผลข้างเคียงที่พบบ่อยกว่าคือ คลื่นไส้อาเจียน หลอดอาหารอักเสบ ส่วนยา denosumab ก็มีอาการคลื่นไส้อาเจียน และเนื่องจากยาจะไปรบกวนระบบภูมิคุ้มกัน ทำให้ติดเชื้อง่าย
มจะรับประทายแคลเซียมและวิตามินดีร่วมด้วยก็ได้

2. รักษาหญิงที่กระดูกพรุนอย่างน้อย 5 ปี แม้ว่ายังไม่มีข้อมูลที่อธิบายระยะเวลาได้ชัดเจน แต่การศึกษาที่ใช้ยาและติดตามจะติดตามกันอย่างน้อย 5 ปีที่จะเกิดประโยชน์ ส่วนถ้าจะให้นานกว่านี้ ก็จะเปิดประโยชน์ได้บ้าง ได้แก่ ในกลุ่มมวลกระดูกน้อยๆแต่เริ่มแรก

3. สำหรับการรักษาในชายที่เป็นกระดูกพรุน และนำใช้ยา bisphosphonates ในการลดกระดูกสันหลังหักเป็นหลัก หลักฐานของการรักษาในชายน้อยกว่าหญิงมากครับ แต่จากการศึกษาข้อมูลที่ดีที่สุดคือการใช้ยากลุ่มบิสฟอสโฟเนตนั่นเอง

4. ในหญิงที่รักษากระดูกพรุนนั้น ไม่แนะนำให้ทำการวัดมวลกระดูกเพื่อติดตามผลในช่วงเวลาห้าปีนับแต่เริ่มรักษา คือมีประโยชน์เกิดขึ้นแล้วจากการคัดเลือกคนไข้ที่ดีและการใช้ยา ทั้ง bisphosphonates และ teriperatide

5. ไม่แนะนำให้ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน และหรือ ใช้ร่วมกับโปรเจสเตอโรน หรือใช้ยา raloxifine ในการรักษาโรคกระดูกพรุน ปกติเราใช้ยากลุ่มนี้ในการชดเชยฮอร์โมนในหญิงวัยหมดประจำเดือน ก่อนหน้านี้ข้อมูลในการลดกระดูกหักในผู้ที่กระดูกพรุนนั้นสามารถลดได้จริง แต่ก็เป็นการศึกษาที่คนส่วนมากนั้น..ความเสี่ยงต่ำอยู่แล้ว..และนอกจากนั้นถ้าชั่งน้ำหนักเรื่องผลข้างเคียงของยาก็สูงมาก จัดว่าไม่คุ้ม
ยา raloxifine นั้น แม้สามารถลดการเกิดสันหลังหักได้จริง แต่กับกระดูกอื่นๆกลับไม่ช่วยลด พอไปชั่งน้ำหนักกับการเกิดลิ่มเลือดดำอุดตัน ก็เลยไม่คุ้มค่าครับ

6. ในกรณีหญิงอายุตั้งแต่ 65 ปีที่มีภาวะกระดูกบาง แต่ไม่พรุน ให้คุยกันกับหมอว่าจะกินยารักษาไหม ชั่งประโยชน์และโทษเป็นรายๆไป มีเพียงการศึกษาเดียวที่ดูเหมือนจะได้ประโยชน์จาก residronate แต่ก็เป็นการศึกษาติดตาม..หลังจากการศึกษาหลักจบไปแล้ว..อีกอย่างคือเราก็ยังไม่รู้ว่านับจากเวลาที่ตรวจพบกระดูกบาง ไปเป็นกระดูกพรุน จะใช้เวลานานแค่ไหน จะต้องกินยาไปนานเท่าไร และจะมาแปลผลร่วมกับการศึกษาหรือแนวทางในข้อต้นๆไม่ได้ เพราะในข้อต้นๆเป็นการวัดจากกระดูกพรุน ไม่ใช่..กระดูกบาง
อาจใช้เครื่องมือที่เรียกว่า WHO FRAX tools เพื่อใช้คำนวนโอกาสเกิดกระดูกหักในผู้ป่วยกระดูกพรุน เพื่อประกอบการตัดสินใจ อย่าลืมนะครับ เรารักษาเพื่อป้องกันกระดูกหัก

จากคำแนะนำนี้มีเพียงข้อหนึ่งและข้อห้าเท่านั้น ที่มีระดับความมั่นใจสูงและหลักฐานสนับสนุนชัดเจนมาก ส่วนข้ออื่นๆ ระดับความมั่นใจน้อยและหลักฐานสนับสนุนไม่หนักแน่น ไม่ชัดๆสักเท่าไร

อย่าลืมว่าคำแนะนำนี้เกิดขึ้นและใช้กับคนที่กระดูกพรุน คือมีการวัดมวลกระดูกด้วยวิธี Dual-enegy X ray absorptiometry แล้วได้ค่ามวลกระดูกออกมา ซึ่งไม่ได้ใช้ค่านั้นประเมินการ ตัดสินใจให้ยาตรงๆ (อาจใช้ในการติดตามผลได้) แต่เอาค่านั้นมาเทียบกับค่าเฉลี่ยของคนในเพศเดียวกัน เมื่ออายุกระดูกยังแข็งแรงเต็มที่ (20-29 ปี) รายงานผลมาเป็นค่าความแปรปรวนมาตรฐานทางสถิติ ที่เรียกว่า T-score
เราเรียกกระดูกพรุนเมื่อ ค่า T น้อยกว่า 2.5 เท่า และเรียกกระดูกบาง เมื่อน้อยลงในช่วง 1.0-2.5 เท่า

ส่วนการประเมินกระดูกหัก .. กระดูกพรุน กับความเสี่ยงกระดูกหัก คนละอย่างกันนะครับ ในแนวทางนี้ใช้ WHO FRAX score สามารถคำนวนได้จากหน้าเว็บ https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=th จากลิงค์นี้ เป็นการคำนวนค่าของคนไทย ในภาษาไทยครับ ว่ามีโอกาสกระดูกหักในสิบปีเป็นเท่าไร

ทางที่ดี กินอาหารครบหมู่ ดื่มนมวันละกล่อง ออกกำลังกายกลางแจ้ง โดนแสงแดดบ้าง อย่าให้ผอมเกินหรืออ้วนไป ก็จะเป็นการดูแล..ก่อนการเกิดกระดูกพรุนที่ดีครับ... กันไว้ดีกว่าแก้ แย่แล้วแก้ยาก
ส่วนอายุที่เพิ่ม วัยหมดประจำเดือน คานทองวิลล่า นกบินไปมา อันนี้ไม่มีใครคุมได้หรอกครับ

15 สิงหาคม 2560
วิเคราะห์เรื่องกระดูุกพรุน กระดูกหัก การใช้ยา
//visitdrsant.blogspot.com/2017/08/blog-post_15.html

เรียน คุณหมอสันต์ คุณหมอสมวงศ์ คะ
สำเนาเรียน พี่ตู่
เมื่อเดือน เมษายน 2560 ที่ผ่านมา คุณแม่... (แค้มป์ RDBY...) ได้มาตรวจกระดูกที่..... เนื่องจากปวดหลังค่ะ ตรวจพบว่า เป็นกระดูกพรุน ค่าติดลบ 2.5 คุณหมอได้จ่ายยา FOSAMAX plus มาให้ทานสัปดาห์ละ 1 เม็ด ตอนนี้ทานจนยาหมดแล้วค่ะ แต่ยังไม่ได้กลับมาพบหมออีกครั้ง
อยากรบกวนสอบถามคุณหมอว่า ยาตัวนี้ทานหมดแล้ว คุณแม่ควรจะทานต่อไหมคะ ถ้าทานต้องนานเท่าใด ยาจะมีผลเสียอะไรกับคุณแม่ไหม จะไม่ทานได้ไหม (ถ้าทานต่อ คุณหมอเค้าให้นู๋ไปรับแทนค่ะ) รบกวนคุณหมอช่วยแนะนำหน่อยนะคะ

........................................

ตอบครับ

ผมเปิดดูประวัติในเวชระเบียนผู้ที่จบแค้มป์ RDBY ไปแล้ว พบว่าเดิมก่อนมาคุณแม่ของคุณซึ่งอายุ 71 ปีเป็นโรคศิริรวม ดังนี้
1. กระดูกบาง
2. กรดไหลย้อน,
3. ไขมันในเลือดสูง,
4. มีจุดที่ปอดซึ่งไม่มีนัยสำคัญทางคลินิก
5. กระดูกสันหลังที่คอเสื่อม
6. มีผลการตรวจแคลเซียมที่หลอดเลือดหัวใจได้คะแนน 0 (ไม่เป็นโรคหัวใจ)

ยาที่ท่านกินอยู่ตอนนั้นมีดังนี้

1. Glakay15mg 1x2,
2. Calcanate1250mg 1x2,
3. Vitamin D 20,000 IU 1x2.
4. Flu-oxe-tone 20mg 1/2 tab วันละเม็ด
5. Ganaton 50mg 1x3,
6. Omeprazole 20mg 1x2,
7. Simvastatin40mg 1 tab OD,
8. Nuelin-sr ( 200 )1 tab 0D

ผมจะตอบคำถามของคุณโดยอาศัยข้อมูลที่มีอยู่ทั้งหมดมาร่วมวิเคราะห์ด้วยนะ

1. ถามว่าเมื่อผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนตรวจพบภาวะกระดูกพรุน (หมายความว่าตรวจเอ็กซเรย์ความแน่นกระดูกด้วยวิธี DEXA) แล้วพบว่าคะแนนทีสะกอร์ (T-score) ของความแน่นกระดูกต่ำกว่า -2.5) แล้วควรจะกินยารักษากระดูกพรุนไหม ตอบว่าในภาพใหญ่โดยยังไม่เจาะลึกรายละเอียดอย่างอื่นนะ ตอบว่าควรกิน เพราะข้อมูลทางการแพทย์ที่เป็นหลักฐานระดับสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบมีอยู่ว่าการรักษากระดูกพรุน จะมีประโยชน์ในคนสองกลุ่มเท่านั้น คือ

(1) คนที่เคยกระดูกหักมาแล้ว
(2) คนที่คะแนนทีสะกอร์ ต่ำกว่า -2.5

กรณีคุณแม่ของคุณอยู่ในข้อสอง จัดเป็นกลุ่มที่จะได้ประโยชน์จากยาในแง่ที่จะช่วยลดการเกิดกระดูกหักในสิบปีข้างหน้า จึงมีข้อบ่งชี้ที่จะให้ยารักษากระดูกพรุน (เช่น Fosamax) แปลไทยเป็นไทยว่ามองเฉพาะในประเด็นควรกินหรือไม่ควรกินยาโดยยังไม่ได้คำนึงถึงเรื่องอื่นๆ ตอบว่าควรกินยาครับ

2. ถามว่าการกินยาต้องกินไปนานเท่าใด ตอบว่าต้องกินไป 5 ปี ไม่ขาดไม่เกินครับ กินน้อยกว่า 5 ปีไม่มีงานวิจัยรองรับว่ามันจะลดการเกิดกระดูกหักได้หรือไม่ ถ้ากินมากกว่า 5 ปี มีงานวิจัยบอกว่าไม่มีประโยชน์มีแต่โทษ เพราะมีงานวิจัยหนึ่งเมื่อกินมาครบห้าปีแล้วเขาแบ่งคนไข้เป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินยาจริงต่อ อีกกลุ่มหนี่งให้กินยาหลอกไปอีก 5 ปี ปรากฎว่าอัตราการเกิดกระดูกหักเท่ากัน แถมพวกที่กินยาจริงเมื่อเกิดกระดูกหักมักหักแบบอันตรายคือแหลมเปี๊ยวทิ่มแทง และบางคนมีผลแทรกซ้อนของยาคือกระดูกกรามตายเป็นหย่อม (necrosis) ซึ่งหมอฟันกลัวนักกลัวหนาเพราะไปทำให้รากฟันเทียมของเขาหลุด

3. ถามว่ายาจะมีผลเสียอะไรกับคุณแม่ไหม ตอบว่ามีครับ ประเด็นสำคัญคือคุณแม่เป็นกรดไหลย้อน แล้วยากลุ่มนี้มันทำให้กรดไหลย้อนเป็นมากขึ้น ถ้าไม่กินให้ถูกต้องตามคำแนะนำก็อาจทำให้เกิดการอักเสบของหลอดอาหารส่วนปลายซึ่งเป็นจุดจบที่เลวร้ายของโรคกรดไหลย้อนได้

4. ถามว่าถ้าไม่กินได้ไหม ตอบว่าการกินยาไม่ใช่กฎหมายนะครับ แต่หมอเขาแนะนำให้กินเพราะเห็นประโยชน์ของยามากกว่าความเสี่ยงของยา แต่ว่าหมอเขามองเฉพาะประเด็นการป้องกันกระดูกหักนะ หากเราวิเคราะห์ของเราเองจากทุกประเด็นแบบองค์รวมแล้วหากเห็นว่าประโยชน์ของยาน้อยกว่าความเสี่ยงของยา เราจะไม่กินก็ย่อมได้ เพราะความเสี่ยงตกกับเรานะ ไม่ใช่ตกที่หมอ ผมจะวิเคราะห์ข้อมูลรวมให้ฟังนะ

ประเด็นที่ 1. เป้าหมายการรักษา เป้าหมายปลายทางสุดท้ายของเรื่องนี้คือป้องกันการเกิดกระดูกหัก โดยเฉพาะกระดูกสะโพกและกระดูกหลัง เรื่องกระดูกบางกระดูกพรุนไม่ใช่เป้าหมาย เป้าหมายคือทำยังไงจะไม่ให้เกิดกระดูกหัก

ประเด็นที่ 2. อะไรทำให้เกิดกระดูุกหัก เมื่อเป้าหมายคือป้องกันกระดูกหัก การจะบรรลุเป้าหมาย ก็ต้องรู้เหตุที่จะทำให้กระดูกหักก่อน ถูกแมะ ผลวิจัยทางการแพทย์สรุปได้ว่าสิ่งที่สัมพันธ์กับกระดูกหักแน่เสียยิ่งกว่าแช่แป้งก็คืือการลื่นตกหกล้ม (fall) นี่เป็นเหตุใหญ่ที่สุด สัมพันธ์กับการเกิดกระดูกหักมากที่สุด ส่วนเหตุรองลงมาซึ่งตามกันมาแบบห่างๆมาก คือการเป็นโรคกระดูกพรุน ดังนั้นหากจะป้องกันกระดูกหักเราต้องพุ่งเป้าไปที่การป้องกันการลื่นตกหกล้มเป็นเรืื่องหลัก ส่วนการรักษากระดูกพรุนนั้นก็ช่วยให้ได้ประโยชน์แต่น้อยกว่า ดังนั้นหากยามีโทษกับผู้ป่วยมาก หรือหากการป้องกันการลื่นตกหกล้มในผู้ป่วยรายนี้ทำได้มีประสิทธิผลดีมาก เราจะเลือกไม่รักษาด้วยยาก็ย่อมได้ ถูกแมะ

ประเด็นที่ 3. อะไรทำให้เกิดกระดูุกพรุน พักเรื่องการลื่นตกหกล้มไว้ก่อนนะ ตีประเด็นให้แคบเฉพาะเรื่องกระดูุกพรุนก่อน ว่าอะไรทำให้เกิดกระดูกพรุน สาเหตุของกระดูกพรุนแบ่งได้เป็นสองกลุ่มใหญ่ดังนี้

กลุ่มสาเหตุที่ 1. เรียกว่ากระดูกพรุนแบบปฐมภูมิ (primary osteoporosis) ก็คือการมีอายุมากหรือความแก่นั่นเอง..จบข่าว

กลุ่มสาเหตุที่ 2. เรียกว่ากระดูกพรุนแบบทุติยภูมิ (secondary osteoporosis) คือกระดูกพรุนที่เกิดจากเหตุอื่นที่ไม่ใช่ความแก่ เช่น

(1) กินยาที่ทำให้กระดูกพรุน เช่น สะเตียรอยด์ ยาลดกรดกลุ่ม PPI ยาต้านซึมเศร้ากลุ่ม SSRI ยารักษาเบาหวานกลุ่ม Thiazolidinediones ยาฉีดคุมกำเนิด ยาเคมีบำบัด ยากันชัก เป็นต้น
(2) เป็นโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง เช่นข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคพุ่มพวง(SLE)
(3) เป็นโรคไฮเปอร์ไทรอยด์ หรืือไฮเปอร์พาราไทรอยด์
(4) เป็นโรคไตเรืื้อรัง
(5) เป็นโรคเลือดเช่นทาลาสซีเมีย
(ุ6) ไม่ได้ออกแดดหรือขาดวิตามินดี.
(7) ขาดอาหาร โดยเฉพาะอาหารที่ให้แคลเซียมเช่นผักและผลไม้ และที่ให้โปรตีนเช่นถั่วต่างๆและเนื้อสัตว์
(8) มีดัชนีมวลกายต่ำ แปลว่าผอม

ถ้าวิเคราะห์ดูสาเหตุทุติยภูมิเหล่านี้ อย่างน้อยคุณแม่กำลังกินยาสองตัวที่ทำให้เป็นกระดูกพรุน คือยา omeprazol ซึ่งเป็นยาลดกรดในกลุ่ม PPI ที่ใช้รักษากรดไหลย้อน และยา Flu-oxe-tone ซึ่งเป็นยาต้านซึมเศร้าในกลุ่ม SSRI ดังนั้นถ้าเราหยุดยาสองตัวนี้ได้ หากกระดูกพรุนของท่านเกิดจากยา โรคก็จะดีขึ้นเองโดยไม่ต้องใช้ยาใหม่เลย นอกจากนี้ยังมีสิ่งที่เราไม่รู้อีกหนึ่งอย่างคือเรายังไม่รู้ว่าสถานะระดับฮอร์โมนต่อมไทรอยด์ (FT4 และ TSH) ของท่านเป็นอย่างไร มากเกินไปจนเอื้อให้เกิดกระดูกพรุนหรือเปล่า หากมีเวลาให้ท่านไปเจาะเลือดดู หากมันผิดปกติเราแก้ตรงนี้ ก็จะช่วยลดเหตุของกระดูกพรุนไปได้อีกหนึ่งเหตุ

ประเด็นที่ 4. จะป้องกันการลื่นตกหกล้มได้อย่างไร กิระดังได้กล่าวมาแล้วว่าสิ่งที่สัมพันธ์กับกระดูกหักตรงๆเลยก็คือการลื่นตกหกล้ม ซึ่งไม่มียาป้องกัน ข้อมูลทางการแพทย์บ่งชี้ว่าเราจะป้องกันการลื่นตกหกล้มได้โดย

(1) เลิกยาที่ทำให้ลื่นตกหกล้มมากขึ้น อย่างคุณแม่ของคุณก็กินอยู่ตัวหนึ่งคือ Flu-oxe-tone ซึ่งหากเราหยุดยาตัวนี้ได้ เราก็ลดโอกาสลื่นตกหกล้มลงไปได้อีก

(2) ออกกำลังกาย งานวิจัยพบว่าการออกกำลังกายที่ป้องกันกระดูกหักได้มีสามแบบ

2.1 แบบรับน้ำหนัก (weight bearing exercise) ซึ่งหมายถึงการทำตัวให้กล้ามเนื้อและกระดูกได้ทำงานต้านแรงโน้มถ่วงขณะที่ขาและเท้าหยั่งรับน้ำหนักตัวไว้ เช่น ขึ้นลงบันได้ วิดพื้น เต้นรำ เป็นต้น

2.2 การเล่นกล้ามหรือฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนืัอ (strength training) เป็นการออกกำลังกายแบบให้กล้ามเนื้อแต่ละกลุ่มได้ออกแรงซ้ำๆๆไปจนล้า เช่นยกน้ำหนัก ดึงสายยืด โยคะ พิลาทีส กายบริหาร เป็นต้น

2.3 การฝึกการทรงตัว (balance exercise) ซึ่งเป็นการฝึกประสานสายตาและหูชั้นในให้ทำงานร่วมกับกระดูกและกล้ามเนื้อที่เกี่ยวกับการทรงตัว เช่นเอาถ้วยกาแฟที่ใส่กาแฟด้วยวางบนศีรษะแล้วออกเดินแกว่งแขน เป็นต้น

ส่วนการออกกำลังกายแบบแอโรบิก (หมายถึงทำอะไรต่อเนื่องให้เหนื่อยหอบแฮ่กๆ)นั้น หากทำควบกับการเล่นกล้ามและการฝึกเสริมการทรงตัวก็มีประโยชน์ในแง่การป้องกันกระดูกพรุนได้ แต่หากออกกำลังกายแต่แบบแอโรบิกอย่างเดียวโดยไม่เล่นกล้ามและไม่เสริมการทรงตัว กลับจะทำให้กระดูกพรุนมากขึ้น และมีโอกาสกระดูกหักมากขึ้น นี่..มันเป็นอย่างนี้เสียด้วยนะคะท่านสารวัตร คือการเป็นคนแก่เนี่ยมันต้องเล่นกล้าม มันต้องเสริมการทรงตัว มันสำคัญยิ่งกว่าการออกกำลังกายแบบแอโรบิกแบบเดินไปเดินมาเสียอีกนะ

(3) การจัดการสิ่งแวดล้อมเพื่อป้องกันการลื่นตกหกล้ม เช่น

3.1 ห้องน้ำต้องแคบอยู่ในวิสัยที่มือจะคว้าราวจับที่ผนังห้องน้ำได้จากทุกจุดในห้องน้ำ พื้นห้องน้ำต้องเรียบไม่มีธรณี สีของกระเบื้องพื้นและผนังต้องเป็นคนละสีให้รู้ว่าพื้นห้องสิ้นสุดที่ตรงไหน พื้นส่วนเปียกต้องปูแผ่นกันลื่น (bath mat)

3.2 ทางเดินในบ้านต้องโล่งและเรียบตลอด เอาหีบห่อ สายไฟ แร็คหนังสือพิมพ์ กระถางต้นไม้ ออกไปให้พ้นทางเดิน สองข้างทางเดินควรมีที่เกาะยึด ถ้าเป็นผนังก็ควรมีราวเกาะบนผนัง ถ้าเป็นโต๊ะก็ต้องแข็งแรงมั่นคงให้ยึดเหนี่ยวได้ อย่าเอาเก้าอี้โยกมาไว้ใกล้ทางเดิน เพราะเวลาจะล้มคนแก่หันไปพึ่งเก้าอี้โยกก็..เรียบร้อย คือโครมลงไปทั้งคนทั้งเก้าอี้

3.3 พรมปูพื้นแบบเป็นแผ่นสี่เหลี่ยมวางตามห้องรับแขกไม่เหมาะสำหรับบ้านคนแก่ ควรเอาออกไปเสีย เพราะทำให้สะดุดขอบ หรือย่นไถลจนหกล้มได้ง่าย หากชอบอยากจะใช้พรมต้องเอาเทปสองหน้ายึดกับพื้นให้แน่น

3.4 ถ้าเป็นบ้านพื้นไม้กระดาน ต้องหมั่นตรวจตราซ่อมพื้นกระดานที่หลวมหรือกระเดิดขึ้นให้ราบสนิท เพราะคนแก่เตะแล้วเกิดแผลทีหนึ่ง รักษาแผลกันนานเป็นปี ไม่คุ้มกัน ยิ่งถ้าสะดุดหกล้มยิ่งเป็นเรื่องซีเรียส อย่าดูเบาเป็นอันขาด การลื่นตกหกล้มของคนแก่บางทีเป็นเรื่องน้ำผึ้งหยดเดียว คือล้มนิดเดียว แต่กระดูกตะโพกหัก ต้องนอนโรงพยาบาลหลายเดือน บางรายติดเชื้อถึงเสียชีวิตก็มีบ่อย

3.5 ต้องมีระบบรักษาพื้นให้แห้งตลอดเวลา

3.6 ถ้าพื้นเป็นกระเบื้อง ควรใช้กระเบื้องแบบไม่ลื่น และถูพื้นด้วยขี้ผึ้งแบบไม่ลื่น

3.7 ระบบแสงสว่าง แสงต้องมากกว่าธรรมดาเพราะคนสูงอายุเลนซ์ตาขุ่นรับแสงได้น้อยลง อีกประการหนึ่ง ต้นแสงต้องไม่อยู่ในตำแหน่งที่แยงตา โดยเฉพาะเวลาเดินขึ้นหรือลงบันได ต้องไม่เห็นหลอดไฟ เพราะตาของคนแก่นี้ม่านตาจะหดขยายเพื่อตอบสนองต่อแสงได้ช้า ถ้าเป็นคนหนุ่มคนสาวเมื่อมองหลอดไฟม่านตาจะหดพรึ่บไม่ให้แสงเข้าไปถึงจอประสาทตามาก พอหันไปมองที่มืดม่านตาก็จะถ่างขยายฟึบเพื่อให้แสงเข้าไปหาจอประสาทตาได้มากที่สุด แต่ม่านตาของคนแก่ไม่ไวเช่นนั้น พอมองหลอดไฟปุ๊บตาจะพร่ามองอะไรไม่เห็นไปอีกหลายวินาที ทำให้เกิดอุบัติเหตุง่าย

3.8 บันไดต้องมองเห็นแต่ละขั้นชัด อาจจะคาดเทปสีให้เห็นขอบ ถ้าพื้นบันไดเป็นไม้ลื่นก็ต้องติดมุมกันลื่น สองข้างบันไดต้องมีราวให้เกาะทั้งซ้ายมือขวามือ

3.9 อุบัติเหตุมักเกิดจากคนแก่ตื่นกลางดึกแล้วคลำหาสวิตช์หรือคลำหาทางไปห้องน้ำ ดังนั้น ห้องนอนต้องมีสวิตช์อยู่ข้างเตียง หรือมีโคมไฟข้างเตียง ให้เปิดไฟได้ก่อนที่จะลุกขึ้น ไฟฉายต้องมีไว้ให้ตลอดเวลา จะให้ดีติดไฟบอกทางที่ฝรั่งเรียกว่า night light เหมือนไฟบอกทางบนเครื่องบินไว้ทั่วบ้านเวลาลุกมาฉี่จะได้มองเห็นทาง สมัยนี้มีแบบแปะผนังง่ายๆ เวลาเดินผ่านไฟจะเปิดออก

3.10 ต้องศึกษาลักษณะการใช้บ้านว่าเจ้าของมีกิจกรรมอะไรบ้าง แล้วปรับบ้านให้เหมาะกับท่าร่างการทำกิจกรรมนั้น เรียกว่าหลักเออร์โกโนมิก( ergonomic) หรือเออร์โก้ดีไซน์ อย่างเช่นถ้าชอบทำอาหาร แต่มีครัวแบบมาตรฐานซื้อจากห้างไปติดตั้ง ครัวแบบนี้ที่เก็บจานอยู่สูงเหนือศีรษะ คนแก่ต้องเอาม้าต่อขาปีนขึ้นไปหยิบจาน ซึ่งไม่ดี จะให้ดีต้องออกแบบให้ที่เก็บจานอยู่ต่ำ หยิบได้โดยไม่ต้องปีน เป็นต้น

มองเผินๆรู้สึกว่าเรื่องมากไม่เข้าท่าใช่ไหมครับ แต่อย่าลืมว่าการลื่นตกหกล้มเป็นเหตุตรงที่สุดของกระดูกหักนะ ตรงเสียยิ่งกว่าโรคกระดูกพรุน การทำสิ่งเหล่านี้จึงมีลำดับความสำคัญมากกว่าการใช้รักษากระดูกพรุน

ประเด็นที่ 5. สิ่งที่ต้องทำ ไม่ว่าจะกินยาหรือไม่ สิ่ิงที่งานวิจัยยอมรับว่าจะป้องกันกระดูกพรุนและกระดูกหักได้ มีด้งต่อไปนี้

5.1. ต้องออกกำลังกายอย่างที่พูดไปแล้ว

5.2. ต้องแน่ใจว่าตัวเองไม่ขาดวิตามินดี. ถ้าวิถีชีวิตชอบออกแดดก็มั่นใจได้ว่าไม่ขาดวิตามินดี. เพราะแหล่งของวิตามินดี.ก็คือแสงแดด แต่ถ้าไม่แน่ใจให้ตรวจเลือดดูระดับวิตามินดี. ถ้าต่ำก็ต้องออกแดดมากขึ้น ไม่ต้องกลัวมะเร็งผิวหนัง เพราะนั่นเป็นความกลัวสำหรับฝรั่ง ซึ่งมีอุบัติการณ์มะเร็งผิวหนัง 1 ใน 40 แต่สำหรับคนไทยเรามีอุบัติการณ์เป็นมะเร็งผิวหนังเพียง 1 ใน 30,000 ซึ่งต่ำกว่ากันแยะจนไม่ต้องไปกังวลถึง แต่ถ้ากลัวออกแดดแล้วจะไม่สวย ก็ทานวิตามินดี.เสริม เช่นวิตามินดี.2 ครั้งละ 20,000 IU เดือนละ 2 ครั้ง ก็เพียงพอ ไม่ต้องทานถี่ทุกวันก็ได้ เพราะวิตามินดี.ร่างกายกักตุนได้ ผมสนับสนุนให้คนที่ไม่ยอมออกแดดที่มีระดับวิตามินดีต่ำและเป็นโรคกระดูกพรุนให้ทานวิตามินดีเสริม เพราะอย่างน้อยก็มีหลักฐานจากหนึ่งงานวิจัยระดับดีว่าการทานวิตามินดี.เสริมลดการเกิดกระดูกหักในหญิงสูงอายุลงได้

5.3. ต้องกินอาหารที่ดีและมีแคลเซียมเพียงพอ เพราะแคลเซียมจากอาหารเป็นวัตถุดิบสำคัญในการเสริมกระดูกใหม่แทนกระดูกเก่า อาหารอุดมแคลเซียมได้แก่ ผัก ผลไม้ และนมไร้ไขมัน ส่วนการกินแคลเซียมเป็นเม็ดนั้นจะกินก็ได้ ไม่กินก็ได้ เพราะไม่มีหลักฐานว่าทำให้กระดูกหักน้อยลงแต่อย่างใด หากจะกินแคลเซียมชนิดเม็ด ต้องไม่กินมากเกินไป เพราะมีหลักฐานว่าการกินแคลเซียมแบบเป็นเม็ดมากเกินไปทำให้ท้องผูก ทำให้เป็นนิ่วมากขึ้น เป็นโรคหัวใจขาดเลือดมากขึ้น

5.4 ต้องจัดการสิ่งแวดล้อมที่บ้านอย่างที่พูดไปแล้ว

5.5 พยายามลดและเลิกยาที่เพิ่มความเสี่ยงของการพลัดลื่นตกหกล้มไปเสียให้หมด เช่นยาแก้ปวดที่ผสมสารกลุ่มมอร์ฟีน ยากันชัก ยาจิตเวช ยานอนหลับ ยาต้านซึมเศร้า และระมัดระวังให้มากๆกับการใช้ยาลดความดันเลือดไม่ให้ขนาดยามากเกินความจำเป็น กรณีสูงอายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไป ให้ขยับความดันตัวบนที่ยอมรับได้จาก 140 มม.ขึ้นมาเป็น 150 มม. เพราะหลักฐานปัจจุบันพบว่าการพยายามกดความดันเลือดผู้สูงวัยลงไปต่ำกว่า 150 มม.ไม่มีประโยชน์ นี่เป็นมาตรฐานใหม่ทางการแพทย์สำหรับการรักษาความดันเลือดสูงสำหรับผู้สูงวัย

5.6 ถ้ามีความผิดปกติของสายตา เช่นสายตายาว สายตาสั้น เป็นต้อกระจก ก็แก้ไขเสีย

5.7 คอยดูแลตนเองอย่าให้ร่างกายอยู่ในสภาพขาดน้ำ

5.8 ฝึกท่าร่างให้ตรงอยู่เสมอ อย่าปล่อยให้หลังคุ้มงอ เพราะจะทำให้เสียการทรงตัวและล้มง่าย

5.9 ฝึกสติ วางความคิด รู้ร่างกายขณะเคลื่อนไหว ทำใจให้ปลอดความกังวล โดยเฉพาะการมัวกังวลว่าจะลื่นตกหกล้มจะนำไปสู่ความเผลอแล้วพาลทำให้ลื่นตกหกล้มจริงๆ ที่ถูกคือต้องฝึกสติให้แหลมคม ตื่นรู้ ระแวดระวัง จิตใจปลอดโปร่ง อยู่กับปัจจุบันขณะทุกท่วงท่าอริยาบถ ไม่เผลอ

5.10 ถ้าสูบบุหรี่หรือดื่มแอลกอฮอล์จัด ให้เลิกเสีย

5.11 การเป็นคนผอมมากมีความเสี่ยงต่อกระดูกพรุนกระดูกหัก ข้อมูลของฝรั่งพบว่าหากดัชนีมวลกายต่ำกว่า 20 จะเริ่มมีความสัมพันธ์กับการเกิดกระดูกหัก ผมดูข้อมูลของแค้มป์พบว่าคุณแม่ของคุณมีดัชนีมวลกาย 20 คาบเส้นพอดี เนื่องจากท่านไม่ได้มีโรคหัวใจหลอดเลือด จึงไม่ควรไปคาดคั้นกะเกณฑ์ในเรื่องไขมันในเลือดกับท่านมาก ปล่อยให้ท่านกินๆตามสบาย ให้น้ำหนักเพิ่มขึ้นอีกสัก 5% ก็ยังไม่เป็นไร เพราะสำหรับท่าน เรื่องกระดูกหัก มาก่อนเรื่องหลอดเลือดหัวใจตีบ

กล่าวโดยสรุป คุณจะให้คุณแม่กินยา หรือจะไม่ให้กิน ต้องใช้ดุลพินิจชั่งน้ำหนักประโยชน์และความเสี่ยงในภาพรวมเอาเอง ข้อมูลจำเป็นผมก็ให้หมดแล้ว ผมตัดสินใจแทนคุณไม่ได้ ได้แต่บอกว่าถ้าเป็นตัวหมอสันต์เป็นคนไข้เสียเองละก็..บริษัทยาไม่ได้แอ้มเงินผมหร็อก หิ..หิ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Granacher U, Gollhofer A, Hortobágyi T, Kressig RW, Muehlbauer T (2013) The importance of trunk muscle strength for balance, functional performance and fall prevention in seniors: a systematic
review. Sports Med 43(7):627–641
2. Sherrington C, Whitney JC, Lord SR, Herbert RD, Cumming RG, Close JC (2008) Effective exercise for the prevention of falls: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc 56(12):
2234–2243
3. Choi M, Hector M (2012) Effectiveness of intervention programs in preventing falls: a systematic review of recent 10 years and metaanalysis. J Am Med Dir Assoc 13(2):188.13–188.e21
4. Larsen ER, Mosekilde L, Foldspang A (2004) Vitamin D and calcium supplementation prevents osteoporotic fractures in elderly community dwelling residents: a pragmatic population-based 3-
year intervention study. J Bone Miner Res 19(3):370–378
5. Reid IR, Bolland MJ (2012) Calcium supplements: bad for the heart? Heart 98(12):895–896 33.
6. Bolland MJ, Grey A, Avenell A, Gamble GD, Reid IR (2011) Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Women’s Health Initiative limited access dataset and meta-analysis. BMJ 19:342 34.
7. Moyer VA, U.S. Preventive Services Task Force (2013) Vitamin D and calcium supplementation to prevent fractures in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 158(9):691–696
8. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, Lewiecki EM, Tanner B, Randall S, Lindsay R; National Osteoporosis Foundation.. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. 2014 Oct;25(10):2359-81. doi: 10.1007/s00198-014-2794-2. Erratum in: Osteoporos Int. 2015 Jul;26(7):2045-7.
9. JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS). Hypertens Res. 2008;31(12):2115-2127.
10. Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, Matsuoka H, Shimamoto K, Shimada K, Imai Y, Kikuchi K, Ito S, Eto T, Kimura G, Imaizumi T, Takishita S, Ueshima H, for the Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study Group. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension study. Hypertension.2010; 56: 196–202
11. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, LeFevre ML, MacKenzie TD, Ogedegbe O, Smith SC Jr, Svetkey LP, Taler SJ, Townsend RR, Wright JT Jr, Narva AS, Ortiz E. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-20. doi: 10.1001/jama.2013.284427.
By DrSant at 23:22
12. Berry SD, Samelson EJ, Pencina MJ, et al. Repeat bone mineral density screening and prediction of hip and major osteoporotic fracture. JAMA. 2013;310(12):1256–1262.
13. Karinkanta S, Piirtola M, Sievänen H, Uusi-Rasi K, Kannus P. Physical therapy approaches to reduce fall and fracture risk among older adults. Nat Rev Endocrinol. 2010;6(7):396–407.
14. Moyer VA; U. S. Preventive Services Task Force. Prevention of falls in community-dwelling older adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2012;157(3):197–204.
15. Giangregorio LM, Papaioannou A, Macintyre NJ, et al. Too fit to fracture: exercise recommendations for individuals with osteoporosis or osteoporotic vertebral fracture. Osteoporos Int. 2014;25(3):821–835.
16. American Geriatrics Society. AGS/BGS Clinical Practice Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons. New York, NY: American Geriatrics Society; 2010.
17. Sambrook PN, Cameron ID, Chen JS, et al. Does increased sunlight exposure work as a strategy to improve vitamin D status in the elderly: a cluster randomised controlled trial. Osteoporos Int. 2012;23(2):615–624.
18. MacLean C, Newberry S, Maglione M, et al. Systematic review: comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis. Ann Intern Med. 2008;148(3):197–213.
19. Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, et al.; FLEX Research Group. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized trial. JAMA. 2006;296(24):2927–2938.

อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว

ข้อบ่งชี้การส่งตรวจวัดมวลกระดูก (Thai osteoporosis Foundation statement)
1. หญิงอายุมากกว่า 65 หรือชายอายุมากกว่า 70
- อันนี้ไม่ว่าจะมีโรคร่วมใด ๆ ก็สามารถเข้ารับการตรวจรักษาได้
2. หมดประจำเดือนก่อนเวลา (อายุน้อยกว่า 45) ด้วยเหตุใดก็ตาม
3. ขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนต่อเนื่องกันมากกว่าหนึ่งปี ยกเว้นการตั้งครรภ์และให้นมบุตร เช่นจากการใช้ยา
4. ได้รับยากลูโคคอร์ติคอยด์มานาน คิดที่ ได้ยาเพรดนิโซโลน ขนาดตั้งแต่ 7.5 มิลลิกรัม (หรือยาอื่นที่ขนาดยาเทียบเท่ากับเพรดนิโซโลนขนาดเท่านี้) ต่อเนื่องกันอย่างน้อย 3 เดือน
- พบมากในกลุ่มโรคแพ้ภูมิตัวเอง เช่น เอสแอลอี โรคไต
5. ประวัติพ่อหรือแม่กระดูกสะโพกหัก
6. หญิงวัยหมดประจำเดือนที่ดัชนีมวลกายต่ำกว่า 20
- น้ำหนักตัวน้อยเกินไปเป็นปัจจัยเพิ่มความเสี่ยงกระดูกพรุนและกระดูกหัก แต่ไม่ใช่ข้ออ้างการกินเยอะเพื่ออ้วน
7. หญิงวัยหมดประจำเดือนที่ส่วนสูงลดลงมากกว่า 4 เซนติเมตร
- ด้วยการวัดต่อเนื่อง ในท่าทางการวัดท่าเดียวกัน
8. หญิงที่ได้รับการรักษาด้วยยา aromatase inhibitors หรือชายที่ได้รับการรักษาด้วย androgen deprivation therapy
- ตัวอย่างยา aromatase inhibitor ที่ใช้บ่อยคือ การใช้ยาต้านฮอร์โมนสำหรับรักษามะเร็งเต้านมในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน ส่วนการรักษาเพื่อให้ขาดฮอร์โมนเพศชาย พบมากในการรักษาโรคมะเร็งต่อมลูกหมาก ไม่ว่าการใช้ยาหรือการตัดอัณฑะ
9. ภาพเอ็กซเรย์พบกระดูกบางหรือกระดูกสันหลังผิดรูป
10. มีประวัติกระดูกหักทั้งที่บาดเจ็บไม่รุนแรง
- ท่านอาจมีกระดูกผิดปรกติหรือรอยโรคที่กระดูก เรียกกระดูกหักแบบผิดปรกตินี้ว่า pathological fracture
11. ทำการตรวจแบบคัดกรองโรคกระดูกพรุน FRAX สำหรับประชากรไทยแล้วตกในกลุ่มเสี่ยงปานกลางขึ้นไป

- ระบบคะแนนคำนวณความเสี่ยงอันตรายจากกระดูกพรุนในสิบปีขององค์การอนามัยโลก มีทั้งแบบใช้มวลกระดูกและใช้ดัชนีมวลกาย แบบที่เราใช้คัดกรองก่อนคือแบบไม่ใช้มวลความหนาแน่นกระดูก (แต่ถ้ามีค่ามวลความหนาแน่นกระดูกมาแล้ว ก็มาคำนวณความเสี่ยงเพิ่มได้)
https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=57 ต้นฉบับ
//doh.hpc.go.th/bs/screenFRAX_bmd.php ฉบับแปลไทย
//doh.hpc.go.th/bs/screenFRAX_bmi.php แบบที่ไม่ใช้มวลกระดูก

12 . ทำการตรวจแบบคัดกรองโรคกระดูกพรุนอย่างง่าย OSTA หรือ KKOS แล้วตกในกลุ่มเสี่ยงปานกลาง หรือคำนวณจากการ nomogram แล้วความเสี่ยงมากกว่า 0.3
//hpc5.anamai.moph.go.th/hpd/hp2/OSTA_KKOS.php
nomogram สามารถอ่านได้ที่นี่
Pongchaiyakul, C., Panichkul, S., Songpatanasilp, T. et al. A nomogram for predicting osteoporosis risk based on age, weight and quantitative ultrasound measurement. Osteoporos Int 18, 525–531 (2007). https://doi.org/10.1007/s00198-006-0279-7
แล้วจะทยอยเรื่องการวินิจฉัยและรักษากระดูกพรุนกันต่อ ๆ ไปนะครับ


https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/2734613540187995