เป็นเบาหวานทำไมต้องตัดขาตัดเท้า? การป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่เท้า ในผู้ป่วยเบาหวาน (นำมาฝาก) ![]() เป็นเบาหวานทำไมต้องตัดเท้า? ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดแผลในผู้ป่วยเบาหวานมีอะไรบ้าง - ผู้ป่วยเบาหวานที่เป็นมามากกว่า 10 ปี พบว่าหากเป็นเบาหวานนาน 25 ปีขึ้นไป มีโอกาสต้องถูกตัดขาสูงถึงร้อยละ 11 - เป็นชาย เสี่ยงกว่าเพศหญิง - อายุที่เกิดมักจะเกิน 65 ปี - คุมเบาหวานไม่ดี น้ำตาลสูงทำให้เม็ดเลือดขาวทำงานไม่ดี - การสูบบุหรี่ - มีโรคแทรกซ้อนทางตา ไต หัวใจ โดยปกติเมื่อเป็นแผลและเกิดการติดเชื้อ ร่างกายจะมีเม็ดเลือดขาวคอยไปกำจัดแบคทีเรียที่เข้ามาในร่างกาย แต่เพราะเส้นเลือดที่ขาจะยาวกว่าเส้นเลือดที่แขน ทำให้โอกาสที่เส้นเลือดจะผิดปกติมีมากกว่า เมื่อเส้นเลือดตีบตัน เลือดที่ไปเลี้ยงปลายขาก็จะน้อยลง ถ้าเกิดเป็นแผลแม้จะเป็นเพียงแผลเล็กๆ แต่ถ้าเกิดการติดเชื้อจะทำให้แผลเน่าเร็วขึ้น เพราะเม็ดเลือดขาวไม่สามารถเข้าไปกำจัดเชื้อแบคทีเรียได้ เมื่อผู้ป่วยเบาหวานเกิดแผลที่เท้า แผลจึงมักหายยากและเรื้อรัง ลุกลามได้ง่าย จึงเป็นต้นเหตุในการตัดขา ซึ่งพบสูงถึง 15-40 เท่าของผู้ที่ไม่เป็นเบาหวาน สาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยเบาหวานเกิดแผลที่เท้าได้ง่าย 1.การเสื่อมของเส้นประสาทส่วนปลายซึ่งรับความรู้สึก ทำให้ไม่รู้สึกเจ็บปวดเมื่อเหยียบวัตถุมีคม หรือโดนวัตถุที่มีอุณหภูมิสูงหรือการกดรัดที่เท้า จึงเกิดแผลโดยไม่รู้ตัว 2.โรคหลอดเลือดส่วนปลายตีบตัน เมื่อมีการอุดตันของเส้นเลือดทำให้เลือดไปเนื้อเยื่อลดลง ลักษณะเท้าจะมีสีคล้ำ เท้าเย็น เดินแล้วปวดเท้า คลำชีพขจรหลังเท้าไม่ได้ แผลหายช้า มีเนื้อตายเกิดแผลที่เท้า (การสูบบุหรี่ ทำให้หลอดเลือดตีบมากขึ้น) 3.การติดเชื้อง่าย ถ้าควบคุมเบาหวานไม่ดี ระดับน้ำตาลสูง จะทำให้ความสามารถของเม็ดเลือดขาวในการกำจัดเชื้อโรคลดลง 4.ภาวะเส้นประสาทอัตโนมัติเสื่อม ทำให้ไม่มีเหงื่อออกผิวหนัง ผิวหนังแห้ง คัน หากเกาอาจมีแผลแตกและติดเชื้อได้ง่าย สัญญาณที่แสดงว่าอาจจะมีโรคแทรกซ้อนที่เท้า - ขน ที่เท้าหรือขา จะน้อย - สีของผิวเปลี่ยนไปเช่นคล้ำขึ้น หรือ ซีด - อุณหภูมิของผิวหนัง ร้อนขึ้น หรือ เย็นลง อุณหภูมิเท้าสองข้างไม่เท่ากัน - เท้าบวม คลำชีพขจรที่หลังเท้าไม่ได้ - ปวดขา เวลาเดินได้ซักระยะหนึ่ง ต้องหยุดพัก เมื่อเส้นเลือดตีบมากขึ้น ผู้ป่วยจะเริ่มเดินได้น้อยลง - แผลที่เท้าหายช้า - เล็บหนาตัว เล็บขบและมีเชื้อราที่เล็บ โดยทั่วไปในคนที่เป็นเบาหวานแล้วมีแผลเกิดขึ้น แพทย์จะทำการซักประวัติ ตรวจร่างกายโดยยังทำการตรวจพิเศษอีกอย่างหนึ่งควบคู่ไปด้วย นั่นคือ ตรวจวัดความดันของหลอดเลือดที่ขาเทียบกับที่แขนหรือที่เรียกว่า ABI ซึ่งจะเป็นการคัดกรองผู้ป่วยว่ามีภาวะหลอดเลือดส่วนปลายตีบตันหรือไม่ โดยค่าปกติจะอยู่ที่ 0.9-1.4ซึ่งหากพบว่าค่า ABI ต่ำกว่า 0.9 แสดงว่าผู้ป่วยอาจจะมีภาวะหลอดเลือดตีบตันเกิดขึ้นแต่ถ้าต่ำกว่า 0.4 หมายความว่าโอกาสที่ผู้ป่วย จะต้องถูกตัดขานั้นค่อนข้างสูง ![]() การป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่เท้า ในผู้ป่วยเบาหวาน • ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้คงที่ ใกล้เคียงกับปกติ ซึ่งจะช่วยให้เส้นประสาทรับความรู้สึกและระบบภูมิคุ้มกันดีขึ้น • ลดน้ำหนักตัว เพราะยิ่งมีน้ำหนักตัวมากเกินก็จะยิ่งมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนมากขึ้น • งดบุหรี่ เพราะบุหรี่จะทำให้การไหลเวียนของเลือดไม่ดี ซึ่งจะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนมากขึ้น • เพิ่มการไหลเวียนของเลือดที่เท้า ด้วยการบริหาร - บริหารขา ยืนเกาะขอบโต๊ะ แกว่งขาไปด้านหน้า ค้างไว้ นับ 1-10 แล้วแกว่งไปด้านหลังค้างไว้ นับ 1-10 ทำ 10 ครั้ง - บริหารน่อง นั่งเก้าอี้ กระดกปลายเท้าขึ้นจนรู้สึกน่องตึง นับ 1-10 แล้วเหยียดปลายเท้าลง นับ 1-10 ทำ 10 ครั้ง - บริหารเท้า ด้วยการ ขยับหมุนข้อเท้า และ งอเหยียดนิ้วเท้า บ่อย ๆ • ไม่ควรนั่งพับเพียบ คุกเข่า นั่งยอง ๆ หรือ ไขว่ห้าง เพราะเส้นเลือดที่อยู่ในข้อพับถูกกด ทำให้เลือดไปเลี้ยงเท้าได้ไม่ดี • หมั่นสังเกตเล็บเท้า และผิวหนังของเท้า เป็นประจำทุกวัน อาจใช้กระจกส่องบริเวณส้นเท้า ฝ่าเท้าก็จะทำให้มองเห็นได้ง่ายและทั่วทั้งเท้า ถ้าไม่แน่ใจว่ามองเห็นได้ทั่วหรือไม่ ก็ให้สมาชิกในครอบครัวช่วยดูให้ ถ้าพบว่าผิวหนังผิดปกติ เช่น มีสีแดง มีรอยฟกช้ำ รอยแผล ผิวหนังบวม ผิวหนังนูนแข็ง หรือ ตาปลา ไม่ควรรักษาเอง ควรไปพบแพทย์ เพื่อให้แพทย์ตรวจ บางครั้งอาจต้องผ่าตัดหรือถ่ายภาพรังสี ดูว่ามีสิ่งแปลกปลอมอยู่ในแผลด้วยหรือไม่ • ล้างเท้าด้วยสบู่อ่อน ๆ และ น้ำอุ่น ในตอนเช้าและก่อนนอน แล้วเช็ดเท้าให้แห้งโดยเฉพาะ ง่ามนิ้วเท้า และ ส้นเท้า อาจทาแป้งเพื่อป้องกันความชื้น ถ้าผิวแห้งมากก็ทาครีมบำรุงผิว แต่ไม่ควรทาครีมในง่ามนิ้วเท้าเพราะจะทำให้ผิวหนังเปียกชื้นและเสี่ยงต่อการติดเชื้อ • ตัดเล็บเท้าบ่อย ๆ ใช้ตะไบขอบเล็บให้เรียบ ไม่คม พยายามตัดเล็บในแนวตรง ไม่ควรตัดเล็บเป็นแนวโค้งเข้าไปลึก ๆ ถ้าเล็บแข็งและตัดยาก อาจแช่ในอ่างน้ำอุ่นก่อนประมาณ 15 - 20 นาที จะช่วยทำให้เล็บนิ่มลงและตัดง่ายขึ้น • ไม่ควรเดินเท้าเปล่า แม้ว่าจะอยู่ในบ้าน ควรใส่รองเท้าแตะ ที่มีพื้นแข็งเพื่อป้องกันการเกิดแผล • เลือกรองเท้าที่เหมาะสม เช่น ขนาดพอดี ไม่หลวมหรือคับเกินไป ปลายรองเท้ากว้าง พอให้นิ้วเท้าขยับเคลื่อนไหวได้ • ไม่ควรสวมรองเท้าคู่เดียวตลอดทุกวัน ควรจะมีอีกคู่ ใส่สลับกัน ทุก 2-3 วัน เพื่อลดความอับชื้น • ควรเปลี่ยนรองเท้าในช่วงเวลาแต่ละวัน เช่นช่วงเช้าใส่รองเท้าคู่ที่หนึ่งไปทำงาน เวลาเที่ยงให้เปลี่ยนใส่รองเท้าคู่ที่สอง ในช่วงเย็นก็เปลี่ยนเป็นรองเท้าใส่ในบ้าน เพื่อช่วยให้เท้าไม่ถูกกดหรือรัดในตำแหน่งเดิมเป็นเวลานานและเกิดแผลกดทับ • ควรใส่รองเท้าไม่มีส้น หรือ ส้นสูงไม่เกิน 1 นิ้ว เพราะถ้าใส่ส้นสูงเกินไป ก็จะทำให้น้ำหนักไปลงที่ปลายเท้ามากขึ้น • ควรใช้รองเท้าที่ทำจากวัสดุธรรมชาติ หรือ รองเท้าที่ระบายอากาศได้ดี เช่น รองเท้าผ้าใบ รองเท้าหนังสัตว์ • ควรใส่ถุงเท้าอยู่เสมอ เพื่อป้องกันการเสียดสีกับรองเท้า ถุงเท้าที่ทำจากผ้าฝ้ายจะนุ่มและระบายอากาศได้ดี • ตรวจสอบรองเท้าก่อนสวมใส่ ว่ามีสิ่งแปลกปลอมอยู่หรือไม่ • ผู้ที่มีรูปเท้า นิ้วเท้า ผิดปกติ ควรใส่รองเท้าที่ออกแบบและตัดเฉพาะคน (custom-designed shoes) ตามลักษณะเท้า ........................................... ![]() 6 วิธี ดูแลเท้าสกัดแผล “เบาหวาน” หมอแนะ 6 วิธีดูแลสุขภาพเท้าสำหรับผู นพ.สุพรรณ ศรีธรรมมา อธิบดีกรมการแพทย์ กล่าวว่า ผู้ป่วยโรคเบาหวานมักพบภาวะ เนื่องจากผู้ป่วยจะไม่รู้สึ นพ.สุพรรณกล่าวว่า ผู้ป่วยเบาหวานชายมีความเสี “วิธีดูแลเท้า คือ 1. อย่าเดินเท้าเปล่า เพราะถ้าเหยียบถูกของมีคม หนามแหลมหรือของร้อน จะเป็นแผลแบบไม่รู้ตัว 2. การตัดเล็บเท้า ควรตัดออกตรงๆ อย่าตัดโค้งหรือตัดถูกเนื้อ 3. ถ้าเป็นหูดตาปลา หรือตุ่มน้ำที่เท้า ไม่ควรทำเอง ทั้งแกะ ตัดออก ใช้เข็มบ่งตุ่มพอง ใช้ทิงเจอร์ไอโอดีนหรือไฮโด 4. ล้างเท้าให้สะอาดด้วยสบู่ หลังจากทำกิจกรรมทุกครั้ง โดยต้องเช็ดให้แห้งโดยเฉพาะ 5. อย่าสวมรองเท้าหรือถุงเท้าร 6. หากพบอาการผิดปกติบริเวณเท้ ที่มา : ASTVผู้จัดการออนไลน์ ***************************** ![]() ภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทส่วนปลายจากโรคเบาหวาน หรือบางคนอาจเรียก “เบาหวานลงเท้า” ภาษาทางการแพทย์เรียก diabetic polyneuropathy มีอาการแสดงได้หลากหลาย ผู้ช่วยศาสตราจารย์แพทย์หญิงระวีวรรณ เลิศวัฒนารักษ์ สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย ผู้ให้ข้อมูลบทความนี้จะกล่าวเฉพาะอาการเท้าชา ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังที่เกิดในผู้เป็นเบาหวานได้บ่อยโดยเฉพาะเมื่อเป็นเบาหวานมานาน ๆ และควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือดได้ไม่ดีนัก เกิดขึ้นจากระบบประสาทส่วนปลายเสื่อม ทำให้สูญเสียประสาทรับความรู้สึก ลักษณะอาการเท้าชาที่เกิดจากโรคเบาหวาน มักจะมีอาการชาหรือคล้ายเป็นเหน็บและความรู้สึกสัมผัสลดลง ทำให้เมื่อเท้าสัมผัสของมีคม จะไม่รู้สึกเจ็บ ดังนั้นการรักษาที่สำคัญคือ การควบคุมระดับนํ้าตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ ลดปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ ได้แก่ ควบคุมความดันโลหิตและระดับไขมันให้อยู่ในเกณฑ์ที่ต้องการ งดการสูบบุหรี่ และออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ ในรายที่มีอาการชามาก ๆ แล้ว การรักษามักไม่ได้ผลดี การรักษาระบบประสาทส่วนปลายเสื่อมจากโรคเบาหวานที่เป็นมานานแล้วมักได้ผลการรักษาไม่ดี ดังนั้นการป้องกันไม่ให้เกิดโรคแทรกซ้อนชนิดนี้ หรือ กรณีเกิดโรคแทรกซ้อนขึ้นแล้ว การให้การรักษาตั้งแต่ระยะแรกมักจะให้ผลการรักษาที่ดีกว่า โดยพบแพทย์ตามนัดอย่างสม่ำเสมอเพื่อตรวจประเมินระดับความรู้สึกที่เท้าโดยใช้เครื่องมือการตรวจที่ได้มาตรฐาน (monofilament test) อย่างน้อยปีละหนึ่งครั้ง ควบคุมระดับนํ้าตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ ตามแพทย์แนะนำ รวมทั้งควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคดังกล่าวข้างต้น และหากพบมีแผล แม้เพียงเล็กน้อย ให้ทำความสะอาดแผลทันที ในกรณีแผลไม่ดีขึ้นหรือไม่แน่ใจ ให้รีบพบแพทย์เพื่อให้การรักษาที่ถูกต้องตั้งแต่เนิ่น ๆ ข้อมูลจาก ผู้ช่วยศาสตราจารย์แพทย์หญิงระวีวรรณ เลิศวัฒนารักษ์ สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย......................................... โรคเบาหวาน (DiabetesMillitus) https://www.bloggang.com/mainblog.php?id=cmu2807&month=22-03-2008&group=4&gblog=24
ตาปลา https://www.bloggang.com/viewblog.php?id=cmu2807&date=09-06-2008&group=4&gblog=44
รองเท้าใครคิดว่าไม่สำคัญ https://www.bloggang.com/viewblog.php?id=cmu2807&date=09-06-2008&group=4&gblog=41
โรคนิ้วหัวแม่เท้าเกออกด้านนอก (โรคฮัลลักซ์ วัลกัส ,Hallux Valgus ) https://www.bloggang.com/viewblog.php?id=cmu2807&date=25-07-2008&group=5&gblog=35
เล็บขบ ( IngrowingNail ) https://www.bloggang.com/viewblog.php?id=cmu2807&date=09-06-2008&group=4&gblog=42
เลือดออกไต้เล็บ (ห้อเลือด ) https://www.bloggang.com/viewblog.php?id=cmu2807&date=09-06-2008&group=4&gblog=43 บทความที่ดีค่ะ เมื่อวานมีลูกค้ามาถาม เป็นHeb B แบบพาหะ รักษาไม่หายเหรอคะ ตอบไปว่าไม่หาย แต่ไม่ค่อยแน่ใจ ใช่หรือเปล่าคะ
โดย: Toon16
![]() ใช่ครับ ... รักษาไม่หาย .. แต่ก็สามารถคุมอาการไม่ให้มากขึ้นได้ .. โดย: หมอหมู
![]() //th.answers.yahoo.com/question/index?qid=20090428195719AA3hdKn การรักษาแผลด้วยหนอนแมลงวัน.? ได้ ดูรายการสำรวจโลก เรื่องชีวศัลย์กรรม(ไม่แน่ใจชื่อเรื่อง) โดยแพทย์ได้ใช้หนอนแมลงวัน พิษของผึ้ง ในการรักษาผู้ป่วย โดยเฉพาะการใช้หนอนรักษาแผลที่รักษาไม่หายด้วยยาปฏิชีวนะ เช่น แผลจากเบาหวาน หรือแผลติดเชื้อเรื้อรัง คือ อยากทราบว่าในประเทศไทยเรามีการรักษาด้วยวิธีนี้หรือไม่ มีการศึกษา พัฒนาหรือ การทดลองใช้บ้างหรือไม่อย่างไร และที่ไหนใช้วิธีนี้ในการรักษาบ้าง? คำตอบที่ดีที่สุด - เลือกโดยเจ้าของคำถาม โรงพยาบาลที่มีการรักษาด้วยหนอนบำบัด คือ โรงพยาบาลนพรัตน์ โรงพยาบาลรามคำแหง โรงพยาบาลเกษมราฎร์ ประชาชื่น สำหรับ โรงพยาบาลศิริราช และโรงพยาบาลจุฬาฯ อยู่ในขั้นตอนของการทำวิจัย [ จากผู้ตอบ - อย่างไรก็ดี บทความนี้ตั้งเเต่ปี2005เเล้ว ดังนั้นป่านนี้จึงน่าจะมีเพิ่มในอีกหลายโรงพยาบาลเเล้ว เเละที่วิจัยอยู่คือจุฬาฯเเละมหิดลนั้นก็่น่าจะเป็นระบบที่ดีเเล้วครับ ] อ่านเพิ่ม- //www.agalico.com/board/archive/index.php/t-1380.html สำหรับ ในประเทศไทย ได้มีการทดลองใช้หนอนจากแมลงวันชนิดนี้รักษาแผลในผู้ป่วยที่เป็นแผลเรื้อรัง แผลไฟไหม้ เป็นหนอง เป็นฝี กว่า10 รายแล้ว และผลการรักษาก็เป็นที่น่าพอใจทั้งต่อแพทย์ผู้รักษาและผู้ป่วยเอง ทั้งนี้ในการรักษานั้น แพทย์จะนำหนอนแมลงวันที่ผ่านการเพาะเลี้ยงอย่างสะอาดและปลอดเชื้อนั้นประมาณ 200 กว่าตัว ใส่ในถุงผ้าก๊อซหรือถุงสมุนไพรแล้วนำไปโปะไว้บริเวณที่เป็นแผล ทิ้งไว้ 3 วัน แล้วนำออกมาทำลายทิ้ง จากนั้นก็เปลี่ยนเอาหนอนชุดใหม่ใส่เข้าไปอีก อย่างไรก็ตามจำนวนหนอนที่ใส่เข้าไปนั้นก็ขึ้นอยู่กับการประเมินสภาพบาดแผล ของแพทย์ด้วยว่าจะต้องใช้หนอนเท่าไร ผู้ป่วยส่วนใหญ่ทำการรักษา 3 – 4 ครั้ง แผลก็จะดีขึ้นมากแล้ว ส่วนค่าใช้จ่ายอยู่ที่ประมาณ 10,000 – 15,000 บาท ..... อ่านเพิ่ม //www.uniserv.buu.ac.th/forum2/topic.asp?TOPIC_ID=1177 .............................................................................. โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี..นำหนอนแมลงวันมาใช้รักษาผู้ป่วยที่ศูนย์ผู้ป่วยไฟไหม้ น้ำร้อนลวก เมื่อประมาณต้นปี 2548.... ....ขั้นตอนในการรักษาเมื่อคนไข้มาถึงโรงพยาบาล จะมีการประเมินบาดแผลก่อน ถ้าแผลไม่มีเนื้อตายก็ไม่จำเป็นต้องรักษาด้วยหนอนแมลงวัน แต่ถ้าเป็นแผลเนื้อตาย ติดเชื้อเรื้อรัง ต้องสอบถามคนไข้ก่อนว่าจะรักษาด้วยหนอนแมลงวันหรือไม่ โดยอธิบายให้เห็นถึงข้อดีข้อเสีย ถ้าคนไข้ยอมรักษา ก็ทำการสั่งหนอนแมลงวันจากบริษัทที่จัดจำหน่าย โดยหนอนแมลงวันที่นำมารักษาจะบรรจุอยู่ถุงไนลอนที่มีรูพรุนขนาดเล็กเป็นแผ่น ขนาด 5 x 6 เซนติเมตร และขนาด 7 x 8 เซนติเมตร มีหนอนประมาณ 200 ตัวราคาประมาณ 3,000 บาท อ่านเพิ่ม //www.agalico.com/board/archive/index.php/t-499.html .............................................................................. ขณะนี้มีการใช้หนอนบำบัดที่โรงพยาบาลหลายแห่งในกรุงเทพฯ ส่วนในต่างจังหวัดมีที่โรงพยาบาล อ.จอมทอง จ.เชียงใหม่ เพียงแห่งเดียว แต่ข้อจำกัดของหนอนบำบัดนั้น จะไม่สามารถใช้รักษาบาดแผลที่มีความลึกมากได้ และบางรายอาจจะเกิดอาการแพ้ รวมทั้งต้องใช้เวลาในการบำบัดพอสมควร และค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง เพราะผ้าปิดแผลหนอนบำบัดที่ทำออกมาขายนั้น จะมีหนอนอยู่ 200 ตัวต่อแผ่น จำหน่ายในราคาแผ่นละ 3,000 บาท และจะต้องใช้ผ้าปิดแผลนี้ประมาณ 3 ครั้ง ดังนั้น ในกรณีแผลเล็กใช้แค่แผ่นเดียวจะใช้ค่ารักษาหลักหมื่นทีเดียว รายละเอียดในการใช้ กับแผลต่างๆ ดังนี้ - Diabetic foot ulcers แผลเนื่องจากโรคเบาหวานบริเวณเท้า - Decubitus ulcers แผลกดทับจากโรคเบาหวาน - Ulcers cruris - MRSA and other wound infections แผลติดเชื้อจาก Staphylococcus aureus และอื่น ๆ - Necrotizing tumor wounds แผลเนื้อเยื่อตาย - Necrotizing fasciitis แผลพังผืดอักเสบ - Burns แผลไหม้ - Thrombangitis obiterans - Bacterial soft tissue infections และแผลเรื้อรังจากสาเหตุอื่นๆ อ่านเพิ่ม - //www.geocities.com/ruammitra/sick-maggotherapy.html แถม ลิงค์ที่น่าสนใจ //th.answers.yahoo.com/question/index?qid=20080528134453AAY01c6 //www.oknation.net/blog/print.php?id=88413 //www.doctor.or.th/node/5775 //www.elib-online.com/doctors53/gen_health001.html //www.scimag.info/topic_detail.php?emag_id=%20&%20topic_id=259%20&%20topic_value=15 //www.dtam.moph.go.th/alternative/viewstory.php?id=80 //www.si.mahidol.ac.th/km/etnurse/05_%E0%B8%81%E0%B8%B2%E0%B8%A3%E0%B8%97%E0%B8%B3%E0%B8%84%E0%B8%A7%E0%B8%B2%E0%B8%A1%E0%B8%AA%E0%B8%B0%E0%B8%AD%E0%B8%B2%E0%B8%94%E0%B9%81%E0%B8%9C%E0%B8%A5%20%28Cleansing%29.pdf ![]() โดย: หมอหมู
![]() ![]() |
บทความทั้งหมด
|