ภัทชา ด้วงกลัด เรื่อง

กนกวรรณ ศรีสุวัฒน์ ภาพ

“กระบวนการคลอดไม่ใช่แค่เรื่องการเกิด แต่เป็นเรื่องของชีวิต เกี่ยวข้องกับสุขภาพของทั้งแม่และเด็ก และส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของลูกที่คุณรักในอนาคตด้วย”

คุณรู้ไหมว่าทุกวันนี้เด็กไทยเกิดวันอะไรกันมากที่สุด?

คำตอบต่อคำถามข้างต้นไม่ได้สะท้อนความบังเอิญ เพราะทุกวันนี้ ว่าที่พ่อแม่คนไทยจำนวนมหาศาลเลือกให้ลูกรักลืมตาดูโลกด้วยการผ่าท้องคลอด การเลือกวันเกิดให้ตรงตามฤกษ์หามยามดีก็ไม่ใช่เรื่องยากอีกต่อไป

ในปัจจุบัน เราคุ้นชินกับการผ่าท้องคลอดจนกลายเป็นเรื่องปกติธรรมดาที่ใครๆ ก็ทำกัน เทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ทันสมัยทำให้การผ่าท้องคลอดเป็นเรื่องง่ายและปลอดภัยกว่าแต่ก่อนมาก หลายประเทศทั่วโลก รวมทั้งไทย จึงมีอัตราการผ่าท้องคลอดสูงขึ้นเรื่อยๆ จนบางประเทศสูงเกินครึ่งหนึ่งของการคลอดทั้งหมดเสียด้วยซ้ำ

ไม่เจ็บ ปลอดภัย สะดวก และแน่นอน เป็นเหตุผลหลักที่ทำให้ว่าที่พ่อแม่ รวมทั้งคุณหมอ เลือกการผ่าท้องคลอดเป็นคำตอบสุดท้ายในการให้กำเนิดลูกรัก

แต่เรามั่นใจว่ารู้จักการผ่าท้องคลอดกันดีแล้วจริงๆ หรือยังมีข้อมูลข้อเท็จจริงที่คนส่วนใหญ่ยังไม่รู้หรือเข้าใจผิด ที่อาจทำให้คุณต้องเปลี่ยนใจและคิดดีๆ อีกครั้งก่อนจะสนับสนุนการผ่าท้องคลอด

ศาสตราจารย์นายแพทย์ ภิเศก ลุมพิกานนท์ ประธานราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย ศาสตราจารย์ ระดับ 11 ประจำภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา และอดีตคณบดี คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น นักวิจัยดีเด่นแห่งชาติ เมธีวิจัยอาวุโส และศาสตราจารย์วิจัยดีเด่นของสำนักงานกองทุนสนับสนุนการวิจัย (สกว.) และที่ปรึกษาองค์การอนามัยโลก (World Health Organization – WHO) จะมาลบล้างมายาคติเรื่องการผ่าท้องคลอดในสังคมไทย ผ่านการสนทนากับภัทชา ด้วงกลัด กองบรรณาธิการ The101.world

แล้วคุณอาจจะพบว่ามีดหมอไม่ใช่คำตอบสุดท้ายจริงๆ

“ในภาวะปกติที่ไม่มีข้อบ่งชี้ การผ่าท้องคลอดถือว่ามีอันตรายทั้งระยะสั้นและระยะยาวต่อทั้งแม่และลูกสูงกว่าการคลอดปกติผ่านช่องคลอด”

พัฒนาการของการผ่าท้องคลอด

การผ่าท้องคลอดมีมานานแล้ว อาจถึงร้อยปีด้วยซ้ำไป การผ่าท้องคลอดเรียกเป็นภาษาอังกฤษว่า Caesarean Section หรือเรียกสั้นๆ ว่า Caesar มีการพูดต่อๆ กันมาว่าเป็นเพราะพระเจ้าซีซาร์มหาราชประสูติด้วยการผ่าท้องคลอด ผมก็ไม่รู้ว่าจริงหรือไม่

การผ่าท้องคลอดเป็นการรักษาพยาบาลหรือหัตถการที่สำคัญมากในอดีต เพราะเป็นการช่วยชีวิตแม่และลูกในกรณีที่แม่ไม่สามารถคลอดได้โดยธรรมชาติ เรียกว่าเป็นหัตถการที่ช่วยชีวิตแม่และลูกทั่วโลกมามากมาย

สมัยก่อนการผ่าท้องคลอดนั้นอันตรายมาก ต้องให้ยาระงับความรู้สึก ดมยาสลบ ระหว่างการผ่าตัดก็เสียเลือดมาก และเสี่ยงต่อการเกิดอันตรายกับอวัยวะข้างเคียง ไปถูกกระเพาะปัสสาวะ ลำไส้ ไต เกิดภาวะข้างเคียงได้มาก ที่สำคัญยังเกิดการติดเชื้อได้ง่าย ยิ่งสมัยก่อนยาปฏิชีวนะยังไม่ค่อยดี ดังนั้น การเสียชีวิตจากการผ่าท้องคลอดจึงมีมาก

ทุกวันนี้การแพทย์พัฒนาก้าวหน้าขึ้น การผ่าท้องคลอดปลอดภัยมากขึ้นและมีความเสี่ยงน้อยลงเมื่อเทียบกับอดีต มีการใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อได้ดีขึ้น การผ่าตัดก็มีเทคนิคต่างๆ ที่พัฒนาขึ้น มีการบล็อกหลังระงับความรู้สึก สะดวกสบายกว่าเดิม

เมื่อไหร่ถึงควรผ่าท้องคลอด

การคลอดเป็นกระบวนการตามธรรมชาติที่อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ การผ่าท้องคลอดเป็นเรื่องจำเป็นเฉพาะในบางกรณี เช่น แม่ตัวเล็ก เด็กตัวใหญ่ แม่มีภาวะแทรกซ้อน เด็กอยู่ในท่าผิดปกติ เด็กมีภาวะเครียดจากการขาดออกซิเจนในครรภ์  การผ่าท้องคลอดในภาวะที่เหมาะสมจะช่วยลดอันตรายของแม่และลูกได้

สิ่งที่ผมปฏิบัติมาตลอดระยะเวลาสามสิบปีที่เป็นสูติแพทย์คือ จะผ่าท้องคลอดเฉพาะในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์เท่านั้น

ข้อบ่งชี้ที่สำคัญอันดับแรกคือ มีการผิดสัดส่วนระหว่างตัวเด็กกับเชิงกรานของแม่ เช่น แม่ตัวเล็ก เชิงกรานแคบ ลูกตัวโต สิ่งเหล่านี้สามารถประเมินได้ บางรายอาจจะเห็นชัดเลย การทำอัลตร้าซาวด์ก็ช่วยคำนวณน้ำหนักได้ แต่ในกรณีที่ก้ำกึ่ง เราอาจจะวางแผนให้คลอดปกติดูก่อนก็ได้ แล้วดูความก้าวหน้าของการคลอด ถ้าสักระยะหนึ่งแล้วไปต่อไม่ได้ ก็แปลว่าคงมีการผิดสัดส่วน จึงผ่าท้องคลอดในกรณีที่มีความจำเป็นเช่นนั้น

ระหว่างที่ให้ลองคลอดรอดูอาการ เราก็จะฟังและบันทึกอัตราการเต้นของหัวใจลูกตลอดเวลา เพราะจะเป็นข้อบ่งชี้ข้อที่สองในการผ่าคลอด ซึ่งก็คือ ภาวะเด็กขาดออกซิเจน ถ้าเป็นแบบนี้ต้องรีบผ่าโดยทันที

ข้อบ่งชี้ที่สามคือ เด็กอยู่ในท่าผิดปกติ เช่น เด็กอยู่ในท่าก้นหรือท่าขวาง ซึ่งข้อนี้เรามักทราบก่อนที่จะเกิดการเจ็บท้องคลอดแล้ว หมอก็มักแนะนำให้ผ่าท้องคลอดเลย

อย่างไรก็ตาม ในภาวะปกติที่ไม่มีข้อบ่งชี้ การผ่าท้องคลอดถือว่ามีอันตรายทั้งระยะสั้นและระยะยาวต่อทั้งแม่และลูกสูงกว่าการคลอดปกติผ่านช่องคลอด

อันตรายของการผ่าท้องคลอด

เมื่อประมาณ 7 ปีก่อน ผมมีโอกาสได้ทำวิจัยกับองค์การอนามัยโลก รวบรวมผลของการคลอดในประเทศเอเชียจำนวน 9 ประเทศ เปรียบเทียบการคลอดโดยการผ่าท้องคลอดกับการคลอดปกติ เราพบข้อมูลยืนยันว่า การผ่าท้องคลอดทำให้แม่และลูกเกิดอันตรายมากขึ้นประมาณ 2-3 เท่า ทั้งการเสียชีวิตและการเจ็บป่วยแต่ไม่ถึงกับเสียชีวิต เพราะมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ มากขึ้น

สำหรับแม่ มีโอกาสเสียเลือดและมีโอกาสติดเชื้อมากขึ้น ยาระงับความรู้สึกอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นได้ และหลังคลอดก็มีโอกาสฟื้นตัวช้ากว่า

นอกจากนี้ หลังผ่าท้องคลอด ในช่องท้องจะมีพังผืดมาจับลำไส้ จับที่แผลผ่าตัด ผลที่ตามมาคือ หนึ่ง ถ้าต้องผ่าตัดครั้งต่อไปจะทำได้ยากขึ้น มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อน สอง แผลเป็นที่ตัวมดลูกจะเป็นจุดอ่อนเมื่อตั้งครรภ์ครั้งต่อไป รกจะไปเกาะอยู่ตรงนั้น กินทะลุมดลูก ทำให้แตกได้ เรียกว่าภาวะรกฝังตัวลึก เมื่อ 5-6 เดือนก่อน ผมเจอรายหนึ่งที่มดลูกแตกจากภาวะนี้ ยิ่งผ่ามากเท่าไหร่ โอกาสที่จะเกิดภาวะนี้ก็ยิ่งมากขึ้นเรื่อยๆ ถึงตายได้เลย เพราะเสียเลือดเป็นหมื่นซีซี มีอันตรายต่ออวัยวะข้างเคียง กระเพาะปัสสาวะทะลุได้ ในระยะยาวพังผืดอาจไปรัดลำไส้ ทำให้ลำไส้ตีบตัน เคลื่อนตัวไม่ได้ อุจจาระผ่านไม่ได้ เศษอาหารถูกดูดซึมไม่ได้ เกิดการอุดตันขึ้นมา

“ในช่องคลอดแม่มีแบคทีเรียที่ดีอยู่ คอยควบคุมไม่ให้แบคทีเรียไม่ดีเข้ามาแทรกแซง เด็กที่คลอดผ่านช่องคลอดจะได้สัมผัสกับแบคทีเรียนี้ เกิดการสร้างภูมิคุ้มกัน มีงานศึกษาพบว่าเด็กที่คลอดตามปกติมีโอกาสเป็นภูมิแพ้น้อยกว่าเด็กที่คลอดโดยการผ่าท้องคลอดถึง 3 เท่า”

ในส่วนผลกระทบต่อลูก ก็มีอยู่หลายข้อด้วยกัน

หนึ่ง การคลอดตามปกติที่เด็กผ่านช่องคลอดออกมา ปอดของเด็กจะถูกรีด หรือที่ภาษาอังกฤษเรียกว่า Squeeze ผ่านช่องคลอดของแม่ ทำให้มูก เสมหะ หรืออะไรก็ตามที่อยู่ในลำคอเด็กถูกขับออกมา เลยมีโอกาสที่จะหายใจเป็นปกติได้ดีกว่าเด็กที่คลอดโดยการผ่าท้องคลอดซึ่งไม่ผ่านกระบวนการนี้ ดังนั้นเด็กที่ผ่าท้องคลอดจะมีโอกาสต้องช่วยหายใจ และมีโอกาสขาดออกซิเจนได้มากกว่า

สอง ช่วงหลังมานี้มีอีกทฤษฎีที่มีข้อมูลรองรับมากขึ้นเรื่อยๆ ว่า ในช่องคลอดแม่มีแบคทีเรียที่ดีอยู่ คอยควบคุมไม่ให้แบคทีเรียไม่ดีเข้ามาแทรกแซง เด็กที่คลอดผ่านช่องคลอดจะได้สัมผัสกับแบคทีเรียนี้ เกิดการสร้างภูมิคุ้มกัน มีงานศึกษาพบว่าเด็กที่คลอดตามปกติมีโอกาสเป็นภูมิแพ้น้อยกว่าเด็กที่คลอดโดยการผ่าท้องคลอดถึง 3 เท่า

สาม ปัจจุบันองค์การอนามัยโลกและยูนิเซฟสนับสนุนให้แม่เลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างน้อย 6 เดือนเต็ม ซึ่งจะส่งผลดีต่อลูก ทำให้โอกาสที่ลูกจะเสียชีวิตและติดเชื้อน้อยลง เกิดความใกล้ชิดผูกพันระหว่างแม่กับลูก ถ้าคลอดแบบปกติ หลังคลอดเรานำลูกมาให้แม่อุ้มได้ทันทีตั้งแต่นาทีแรก ความผูกพันก็เกิด แล้วให้ดูดนมได้เลย

จุดครึ่งชั่วโมงแรกหลังคลอดมีความสำคัญมาก ต้องรีบให้ลูกได้ดูดนมแม่ การให้ลูกดูดนมจะทำให้มีการหลั่งฮอร์โมน โปรแลคติน (Prolactin) ซึ่งจะทำให้น้ำนมหลั่งออกมามากขึ้น ยิ่งดูดช้าฮอร์โมนก็หลั่งช้า แม่ที่คลอดลูกแบบปกติจึงมีโอกาสที่จะประสบความสำเร็จในการเลี้ยงลูกด้วยนมมากกว่า เพราะในการผ่าท้องคลอด แม่ต้องดมยาสลบ อาจไม่สามารถอุ้มและให้นมลูกได้ทันที

“อัตราผ่าท้องคลอดในประเทศไทยสูงเกิน 30% นับว่าสูงกว่าค่าเฉลี่ยทั่วโลก  เดี๋ยวนี้มีการผ่าท้องคลอดกันมาก ถึงขนาดมีคลินิกเฉพาะสำหรับฝากท้องคลอดแบบผ่าคลอดเลยอย่างเดียว บางโรงพยาบาลในไทยตอนนี้อัตราการผ่าท้องคลอดสูงถึง 60-70%” 

ทิศทางการผ่าท้องคลอดทั่วโลก

ภาพรวมการผ่าท้องคลอดขึ้นอยู่กับระดับการพัฒนาประเทศด้วย ประเทศที่มีพัฒนาการทางเศรษฐกิจและสังคมที่ดีก็จะมีอัตราการผ่าท้องคลอดสูง เพราะมีทรัพยากรทางการแพทย์ที่ดี ทั้งหมอ ยา อุปกรณ์ และบุคลากรต่างๆ ฉะนั้น ในสหรัฐอเมริกา ยุโรป รวมทั้งเอเชีย จะมีอัตราการผ่าท้องคลอดมากกว่าในแถบแอฟริกา

ตอนนี้อัตราการผ่าท้องคลอดเฉลี่ยทั่วโลกจะอยู่ที่ 15-20%  ถ้าดูจากแผนที่แสดงอัตราการผ่าท้องคลอดของโลกปี 2016 จะเห็นว่า พวกที่มีอัตราสูงๆ ก็จะมีอเมริกาเหนือ เอเชีย อเมริกาใต้นี่หนักกว่าเพื่อน ส่วนแอฟริกาจะน้อยที่สุด บราซิลเป็นแชมป์ มีอัตราการผ่าท้องคลอดประมาณ 70-80

ที่มา : Betrán et al: The increasing trend in Caesarean section rates. PLoS ONE 2016

แต่จากภาพ มีข้อสังเกตที่น่าสนใจ ประเทศพัฒนาแล้วจำนวนหนึ่ง เช่น กลุ่มประเทศสแกนดิเนเวีย อังกฤษ มาเลเซีย และที่น่าสนใจมากคือ ญี่ปุ่น มีอัตราการผ่าท้องคลอดไม่สูง ในกลุ่มสแกนดิเนเวียและญี่ปุ่นมีอัตราไม่ถึง 20% แต่ความปลอดภัยของแม่และลูกก็ไม่ได้ด้อยไปกว่าประเทศอื่นที่มีอัตราการผ่าคลอดสูงเลย

เมื่อปี 1985 องค์การอนามัยโลกได้ออก WHO Statement บอกว่าอัตราการผ่าท้องคลอดไม่ควรเกิน 15% โดยอัตรานี้คิดมาจากความจำเป็นในการผ่าท้องคลอดเพื่อช่วยชีวิตแม่และลูก การผ่าท้องคลอดในอัตราเกิน 15% ไม่ได้ช่วยให้แม่และลูกมีชีวิตรอดมากขึ้น

ผ่านมา 30 ปีเต็ม จนถึงปี 2015 องค์การอนามัยโลกเชิญผู้เชี่ยวชาญจากทั่วโลกมาประชุมกันอีกครั้ง รวบรวมข้อมูลจากงานวิจัยทั้งหลายพบว่า อัตราการผ่าท้องคลอดที่เหมาะสมอยู่ที่ประมาณ 10% น้อยลงกว่าเดิมด้วยซ้ำ เมื่อมาดูสภาพที่เป็นอยู่ เราจึงมีการผ่าท้องคลอดโดยไม่จำเป็นจำนวนมาก

“โดยทั่วไปหมอได้เงินมากกว่าเวลาผ่าท้องคลอด เพราะถือว่าเป็นหัตถการที่ทำยากกว่าคลอดปกติ ในมุมของผู้ให้บริการ รายได้ที่มากกว่าก็เป็นแรงจูงใจอย่างหนึ่งที่ทำให้หมออยากผ่าคลอด โดยเฉพาะโรงพยาบาลเอกชน”

ทิศทางการผ่าท้องคลอดในประเทศไทย

ประเทศไทยก็เลียนแบบประเทศตะวันตก เราผ่าท้องคลอดกันเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ เริ่มตั้งแต่ 5% เมื่อประมาณ 30-40 ปีก่อน จนปัจจุบัน ข้อมูลจากองค์การอนามัยโลกยืนยันว่า อัตราผ่าท้องคลอดในประเทศไทยสูงเกิน 30% นับว่าสูงกว่าค่าเฉลี่ยทั่วโลก

เดี๋ยวนี้มีการผ่าท้องคลอดกันมาก ถึงขนาดมีคลินิกเฉพาะสำหรับฝากท้องคลอดแบบผ่าคลอดเลยอย่างเดียว บางโรงพยาบาลในไทยตอนนี้อัตราการผ่าท้องคลอดสูงถึง 60-70%

สาเหตุที่เป็นเช่นนี้เกิดขึ้นจากหลายปัจจัย

หนึ่ง “ความไม่รู้” นี่เป็นสาเหตุที่ผมคิดว่าสำคัญที่สุด ประชาชนทั่วไปรวมทั้งบุคลากรด้านสาธารณสุขบางส่วนด้วยซ้ำคิดว่าการผ่าท้องคลอดปลอดภัย ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน แต่จริงๆ ไม่ใช่อย่างนั้น สังคมไม่ทราบถึงอันตรายที่อาจจะเกิดขึ้นได้  และไม่ทราบถึงผลกระทบต่อสุขภาพของแม่และเด็กในระยะยาว

สอง “ความสะดวก” ผ่าท้องคลอดสะดวกกว่า นัดวันนัดเวลาได้ เอาตามฤกษ์ก็ได้ด้วย สะดวกทั้งหมอทั้งคนไข้ ถ้าคลอดตามปกติรอให้เจ็บท้องคลอดเองก็ไม่รู้จะเจ็บเมื่อไหร่ ผ่าท้องคลอดไม่ต้องมารอให้เจ็บท้อง สภาพสังคมหลายอย่างตอนนี้ก็ยิ่งผลักดันให้เลือกเอาตามสะดวก อย่างในกรุงเทพฯ บางทีหมอรถติด ถ้ารอเจ็บท้องคลอดเอง หมออาจจะมาทำคลอดไม่ทัน การผ่าท้องคลอดช่วยให้ทั้งหมอและแม่บริหารจัดการเวลาได้แน่นอนขึ้น

รู้ไหมว่าในปัจจุบันเด็กเกิดวันอะไรมากที่สุด

คำตอบคือวันศุกร์ … เพื่อให้จัดการเวลาได้ ส่วนใหญ่หมอจะให้ผ่ากันวันศุกร์เลย จะได้ไม่ต้องติดเสาร์-อาทิตย์

สาม “กลัวเจ็บ” เจ็บท้องคลอดแบบปกติ มันเจ็บจริงๆ แต่อย่าลืมว่าผ่าตัดก็เจ็บเหมือนกัน ปวดแผล จริงๆ อาจปวดมากกว่าด้วยซ้ำไป

สี่ “แรงจูงใจด้านรายได้และการจัดการของโรงพยาบาล” โดยทั่วไปหมอได้เงินมากกว่าเวลาผ่าท้องคลอด เพราะถือว่าเป็นหัตถการที่ทำยากกว่าคลอดปกติ ในมุมของผู้ให้บริการ รายได้ที่มากกว่าก็เป็นแรงจูงใจอย่างหนึ่งที่ทำให้หมออยากผ่าคลอด โดยเฉพาะโรงพยาบาลเอกชน มิหนำซ้ำยังควบคุมจัดการเวลาได้ดีกว่าด้วย แต่ตอนนี้ก็มีบางโรงพยาบาลที่เริ่มเห็นความสำคัญของการคลอดตามธรรมชาติแล้ว ก็จะให้ค่าหมอไม่ต่างกัน

ห้า “สิทธิการรักษาพยาบาลและการประกันสุขภาพ” ประเด็นนี้ก็ส่งผลสำคัญ ในบางประเทศสิทธิประโยชน์ของการประกันสังคมจะไม่รวมการผ่าท้องคลอดโดยไม่มีข้อบ่งชี้ แต่ของไทยยังรวมหมดเลย ไม่ได้แยก ทั้งในระบบประกันสังคมและระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ส่วนในกรณีของการเบิกค่ารักษาพยาบาลของระบบราชการ ยิ่งเห็นได้ชัด แต่เดิมข้าราชการที่คลอดโรงพยาบาลเอกชนสามารถเบิกค่ารักษาจากการผ่าท้องคลอดได้ส่วนหนึ่ง กลายเป็นว่าข้าราชการไปผ่าท้องคลอดกันตั้ง 80% เมื่อกรมบัญชีกลางมาตรวจสอบ เลยเปลี่ยนใหม่ให้เบิกได้เฉพาะกรณีที่มีข้อบ่งชี้เท่านั้น

“เราสูญเสียทรัพยากรเพิ่มแต่กลับได้ผลลัพธ์ที่แย่ลงกว่าเดิม”

ความสูญเสียจากการผ่าท้องคลอดโดยไม่จำเป็น

ในปัจจุบัน เรามีการผ่าท้องคลอดแบบเกินความจำเป็นไปมาก ซึ่งส่งผลเสียทั้งในแง่การรักษาพยาบาลคนไข้และผลกระทบต่อแม่และลูก รวมทั้งการสูญเสียค่าใช้จ่ายที่ไม่จำเป็น เราสูญเสียทรัพยากรเพิ่มแต่กลับได้ผลลัพธ์ที่แย่ลงกว่าเดิม

ลองคิดง่ายๆ ว่าค่าผ่าท้องคลอดโดยเฉลี่ยของโรงพยาบาลรัฐอยู่ที่ประมาณ 30,000 บาท ในขณะที่การคลอดผ่านช่องคลอดตามธรรมชาติมีค่าใช้จ่ายประมาณ 10,000 บาท ต่างกันถึงสามเท่า อาจจะมากกว่านั้นด้วยซ้ำถ้าเป็นโรงพยาบาลเอกชน ตอนนี้ประเทศไทยมีการคลอดปีละประมาณ 700,000 ราย อัตราการผ่าท้องคลอดอยู่ที่ประมาณ 30% นั่นคือ มีการผ่าท้องคลอดประมาณ 210,000 ราย คำนวณคร่าวๆ ปีหนึ่งก็ประมาณ 6-7 พันล้านบาท ถ้าลดลงมาคลอดธรรมชาติตามที่ควรจะเป็น ก็จะประหยัดทรัพยากรได้มหาศาล

นอกจากนี้ การผ่าท้องคลอดทำให้ต้องอยู่โรงพยาบาลนาน ใช้ทรัพยากรของโรงพยาบาลมากขึ้น เพราะแม่จะฟื้นตัวช้ากว่า อย่างน้อยที่สุดก็ 3 วัน ขณะที่การคลอดทางช่องคลอดใช้เวลาประมาณ 2 วันก็กลับบ้านได้แล้ว บางทีวันเดียวด้วยซ้ำไป

ผมเคยไปโรงพยาบาลรัฐแห่งหนึ่ง โรงพยาบาลนั้นผ่าท้องคลอดประมาณ 60% ผลปรากฏว่าคนไข้ผ่าท้องคลอดต้องการบุคลากรทางการแพทย์ ทั้งหมอและพยาบาล ไปดูแลเพิ่มขึ้นกว่าปกติ แต่บุคลากรของโรงพยาบาลมีจำนวนเท่าเดิม ทางฝั่งคนที่คลอดปกติตามธรรมชาติกลับเสียเปรียบ เพราะมีบุคลากรทางการแพทย์ไปดูแลน้อยลง

คนอาจจะแย้งว่าก็ฉันมีเงิน จ่ายได้ สะดวก เป็นสิทธิของฉัน ผมอยากให้มองในภาพรวมด้วยว่า มันเกี่ยวโยงกับการใช้ทรัพยากรของประเทศไปโดยไม่จำเป็น อีกประเด็นหนึ่ง บางครอบครัวอาจมีเงินจ่ายก็จริง แต่ถ้ารู้ความจริงว่าที่จ่ายแพงกว่านั้นมีผลเสียมากกว่าผลดี เขายังเลือกที่จะจ่ายอยู่ไหม ผมยังคิดว่า ปัจจัยสำคัญที่คนยังเลือกผ่าท้องคลอด เพราะไม่ทราบข้อมูลข้อเท็จจริงถึงผลกระทบอย่างรอบด้าน

การกำกับควบคุมเพื่อลดจำนวนการผ่าท้องคลอดที่ไม่จำเป็น

องค์การอนามัยโลกเป็นผู้กำหนดข้อแนะนำเกี่ยวกับอัตราการผ่าท้องคลอดที่เหมาะสมก็จริง แต่ไม่มีอำนาจบังคับใคร

ในบางประเทศที่รัฐให้ความสำคัญก็จะมีการกำหนดมาตรการควบคุมทางอ้อม เช่น โปรตุเกสบอกว่าโรงพยาบาลไหนผ่าท้องคลอดเกิน 25% ปี จะถูกตัดงบประมาณในปีต่อมา ถ้ายังไม่ลดลงอีกจะถูกปิด นี่เป็นมาตรการที่จริงจังมาก มาตรการอื่นๆ ที่ภาครัฐในประเทศอื่นเข้ามาใช้ควบคุมก็อย่างเช่น การปรับค่าตอบแทนหมอในกรณีการคลอดแบบปกติกับการผ่าท้องคลอดให้เป็นอัตราเดียวกัน หมอจะได้ไม่มีแรงจูงใจในการเลือกผ่าท้องคลอด เพราะจริงๆ หมอส่วนใหญ่ก็ทราบกันดีว่าผ่าท้องคลอดเสี่ยงกว่า

ในระดับโรงพยาบาลควรมีการสร้างกลไกต่างๆ ที่อาจช่วยลดการผ่าท้องคลอดโดยไม่จำเป็นได้

หนึ่ง “group practice” คนไทยจะคุ้นเคยกับการฝากท้องกับคุณหมอส่วนตัว แต่คุณหมอไม่ได้ว่างอยู่ตลอดเวลา บางทีเลยตัดสินใจผ่าดีกว่า เพราะเกรงว่าเดี๋ยวตัวเองติดธุระไม่สามารถดูแลได้ แต่ในต่างประเทศจะมีการรวมกลุ่มหมอสัก 5 คน ทำงานเป็นกลุ่มเดียวกัน ดูแลคนไข้ร่วมกัน ไม่เฉพาะแต่การคลอดเท่านั้น หมอแต่ละคนก็ดูแลคนไข้ของตัวเอง แต่เมื่อติดธุระ ไปเที่ยว ไปประชุมต่างประเทศ ก็จะมีหมอในกลุ่มมาช่วยดูแลแทน ทั้งหมอและคนไข้ก็ไม่ต้องกังวล

สอง “second opinion” ถ้าหมอตัดสินใจผ่าท้องคลอดให้คนไข้จะไม่สามารถลงมือทำได้เลย ต้องให้หมอสูติฯ อีกคนหนึ่งมาทบทวนดูก่อนว่ามีข้อบ่งชี้จริงหรือไม่ แนวทางนี้อาร์เจนตินานำไปใช้

สาม “guideline” ที่อังกฤษมีการทำคู่มือปฏิบัติ เรียกว่า NICE Guideline

NICE เป็นองค์กรกำกับดูแลการรักษาพยาบาลของอังกฤษ เขาทำหลักปฏิบัติให้ใช้กันทุกโรงพยาบาล ถ้าหากหมอไม่ทำตามแล้วเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้น หมอผิด คนไข้ฟ้องได้ ตัวอย่างเช่น หลักการปรึกษาหารือ (Involve consultant) ที่ต้องมีคนมารับรองก่อนว่ามีข้อบ่งชี้จริง และมีขั้นตอนชัดเจน เช่น กรณีเด็กท่าก้น ก่อนผ่าคลอดก็ให้ทำ External Cephalic Version หมายถึงการกลับเด็กที่หน้าท้อง ซึ่งเป็นวิธีการที่ประสบความสำเร็จประมาณ 70% สามารถเปลี่ยนท่าก้นเป็นท่าหัว ทำให้คลอดปกติได้ หรืออย่างกรณีตั้งครรภ์ 41 สัปดาห์แล้วยังไม่คลอด ก็ให้ชักนำการคลอด วิธีการต่างๆ เหล่านี้มีการพิสูจน์และวิจัยแล้วว่าช่วยลดการผ่าท้องคลอดลงได้

สี่ “companionship” เรื่องนี้สำคัญมาก เพราะเหตุผลหนึ่งที่ทำให้เกิดการผ่าท้องคลอดโดยไม่จำเป็นก็คือ ความกังวล เวลาที่แม่เข้าไปอยู่ในห้องคลอด บรรยากาศต่างๆ ดูน่ากลัวไปหมด ลองคิดดูคนท้องแรกอยู่บ้านตลอด อยู่ๆ ต้องเข้าไปในห้องคลอด ไม่มีใครจะมารับฟังอะไรเลย แม่ก็รู้สึกกังวลใจ เจ็บก็เจ็บมาก เลยมีวิธีการที่เรียกว่า continuous companion of choice คือการให้สามี แม่ หรือเพื่อน เข้าไปในห้องคลอดด้วย ซึ่งมีงานวิจัยยืนยันว่าจะช่วยลดการผ่าท้องคลอดลงได้ องค์การอนามัยโลกก็สนับสนุนวิธีการนี้

ส่วนการแก้ปัญหาเรื่องกลัวเจ็บ ในประเทศจีน ซึ่งอัตราการผ่าท้องคลอดสูงที่สุดในเอเชีย ก็มีการออกนโยบายมาให้บล็อกหลังระงับความเจ็บปวดได้ เพื่อช่วยให้คนไข้ไม่กลัวความเจ็บปวด ลดความกังวลในการคลอดแบบปกติลงได้

“การผ่าท้องคลอดเป็นสิ่งที่ดี อาจจะมีความจำเป็นในบางกรณี แต่ในกรณีที่ผ่าโดยไม่มีข้อบ่งชี้จะมีผลเสียมากกว่าผลดี ขอให้คิดให้ดีๆ ก่อนที่จะเลือกผ่าท้องคลอด”

ทางออกของประเทศไทย

มาตรการหลายอย่างอาจทำได้ยากในประเทศไทย เช่นเรื่อง group practice หรือ second opinion แต่สิ่งที่ผมคิดว่าสำคัญมากเรื่องแรกคือ ต้องให้ความรู้กับบุคลากรด้านสาธารณสุขและประชาชนทั่วไปถึงข้อดีข้อเสียของการผ่าท้องคลอด ข้อดีมีอยู่ มีประโยชน์มากเพราะช่วยชีวิตแม่และลูกได้ในกรณีที่จำเป็น แต่ควรทำเฉพาะรายที่จำเป็นและมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์เท่านั้น

นอกจากนั้น การดูแลจิตใจระหว่างตั้งครรภ์และในกระบวนการคลอด กับการลดการผ่าคลอดที่ไม่จำเป็นลง เป็นเรื่องที่เชื่อมโยงกันอยู่ เรื่อง companionship และการเตรียมตัวแม่ตั้งแต่ตั้งครรภ์ จึงเป็นเรื่องสำคัญ เชื่อว่าจะสามารถลดการผ่าท้องคลอดลงได้มาก

สำหรับประเทศไทย ตอนนี้เรามีโครงการ “โรงเรียนพ่อแม่” เป็นนโยบายของกระทรวงสาธารณสุข สามารถเข้าร่วมได้สองครั้ง ครั้งแรกตอนฝากครรภ์ เพื่อเป็นการเตรียมตัว เรียนรู้วิธีปฏิบัติตัวระหว่างตั้งครรภ์ว่าต้องทำอะไรบ้าง และครั้งที่สอง เป็นการเตรียมตัวก่อนการคลอด แนะนำว่าการเข้าห้องคลอดจะเป็นอย่างไร จะเจอกับอะไรบ้าง ซึ่งจะมีการเชิญสามีหรือญาติเข้ามาด้วย ให้รู้ว่าถ้าเขาเข้าไปจะช่วยอะไรได้บ้าง

นอกจากนั้น ยังมีโครงการของคุณแม่ชีศันสนีย์ เสถียรสุต เรียกว่า “โครงการจิตประภัสสร” ช่วยเตรียมจิตใจของแม่ที่อยู่ระหว่างการตั้งครรภ์ให้ดีขึ้น เตรียมตัวแม่ตั้งแต่ลูกยังอยู่ในครรภ์ รวมทั้งทำให้สัมพันธภาพในครอบครัวดีขึ้น

โครงการทำนองนี้ยังต้องขยายไปอีกมาก เพราะยังจำกัดอยู่กับแค่คนบางกลุ่ม และในทางปฏิบัติผมไม่แน่ใจว่าจะมีการลงมือทำกันจริงมากน้อยแค่ไหน

ส่วนการแก้ปัญหาในเชิงระบบ อาจต้องมีวิธีการต่างๆ เช่น การอนุญาตให้ญาติเข้าไปในห้องคลอดด้วย การกำกับด้านการเงินโดยการลดงบประมาณของโรงพยาบาลที่มีอัตราการผ่าท้องคลอดสูง

อย่างไรก็ตาม ผมไม่คิดว่าเราจะสามารถลดอัตราการผ่าท้องคลอดลงได้ทันทีทันใดจนเหลือ 10% ตามที่องค์การอนามัยโลกแนะนำ แต่น่าจะต้องเป็นแบบค่อยเป็นค่อยไปและทุกภาคส่วนต้องช่วยกัน ประเด็นนี้เป็นส่วนหนึ่งของปัญหาการขาดความรู้ความเข้าใจด้านอนามัยเจริญพันธุ์ ซึ่งเป็นเรื่องใหญ่และยังต้องทำงานกันอีกมาก

สำหรับพ่อแม่มือใหม่ ผมอยากให้มองว่า กระบวนการคลอดไม่ใช่แค่เรื่องการเกิด แต่เป็นเรื่องของชีวิต เกี่ยวข้องกับสุขภาพของทั้งแม่และลูก ส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของลูกที่คุณรักในอนาคตด้วย การผ่าท้องคลอดเป็นสิ่งที่ดี อาจจะมีความจำเป็นในบางกรณี แต่ในกรณีที่ผ่าโดยไม่มีข้อบ่งชี้จะมีผลเสียมากกว่าผลดี ขอให้คิดให้ดีๆ ก่อนที่จะเลือกผ่าท้องคลอด


.............
แถม ..

รศ.นพ.นพดล สโรบล สวนกระแส ‘ผ่าคลอด’ ‘1 วันในครรภ์แม่ แลกกับ 1 ชีวิตลูก’
วันที่ 18 มิถุนายน 2560
https://www.matichon.co.th/news/584392

คุณแม่ผ่าคลอด ไม่ได้ชิล อย่างที่คิด
วันที่ 27 กรกฎาคม 2560
https://www.matichon.co.th/news/612203

**********************************************************

ราชวิทยาลัยสูติฯ ระบุผ่าตัดคลอดโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ เพิ่มความเสี่ยงจากการคลอด

https://www.hfocus.org/content/2019/08/17586