เมื่อ “สาธารณสุข” กลายเป็น “สาธารณทุกข์

โดย : นพ. เมธี วงศ์ศิริสุวรรณ

เมื่อต้นเดือนตุลาคม กระทรวงการคลังได้ออกคำสั่ง ๓ ฉบับเพื่อ ควบคุมค่าใช้จ่ายอันเนื่องมาจากการรักษาพยาบาลของข้าราชการ ดังนี้

(๑) กค ๐๔๒๒.๒/ว๑๑๑ เรื่องการให้ระบุเหตุผลการใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติเพื่อประกอบการเบิกจ่าย

(๒) กค ๐๔๒๒.๒/ว๑๑๕ เรื่อง การลงทะเบียนในระบบเบิกจ่ายตรงผู้ป่วยนอกกับสถานพยาบาลของทางราชการกรณีผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

(๓) กค ๐๔๒๒.๒/ว๑๑๖ เรื่อง การห้ามเบิกค่ายากลูโคซามีนซัลเฟต

คำสั่งนี้แม้ไม่ได้ควบคุมค่าใช้จ่ายอันเนื่องมาจากโครงการประชานิยมด้านสาธารณสุขคือ “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า(๓๐ บาท)”โดยตรง แต่ก็ปฏิเสธไม่ได้มีความเกี่ยวพันกัน เพราะรัฐต้องการลดมาตรฐานการรักษาลงมาให้เป็นระดับเดียวกัน แต่เป็นระดับต่ำที่สุด ซึ่งมีผลทำให้รัฐเสียเงินน้อยลง โดยอ้างว่าในเมื่อการรักษาประชาชนตามหลักประกันสุขภาพสามารถใช้ยาใน “บัญชียาหลักแห่งชาติ” ซึ่งเป็นยาส่วนใหญ่มีราคาต่ำที่สุดและ/หรือผลิตในประเทศ

ดังนั้นยาที่ใช้สำหรับข้าราชการก็ต้องสามารถใช้ในระดับเดียวกันได้ เงินที่สามารถตัดลงมาได้ก็จะผันไปถมให้กับ โครงการที่ถมไม่มีวันเต็ม อย่างระบบหลักประกันสุขภาพได้ อีกเหตุผลหนึ่งที่เมื่อนำไปอ้างต่อสาธารณะให้ดูชอบธรรมคือ ที่ผ่านมาข้าราชการเป็นกลุ่มอภิสิทธิ์ชนที่มีค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลสูงที่สุดในจำนวน ๓ กองทุนหลัก (ข้าราชการ ประกันสังคม และ ๓๐ บาท)

สอดรับการกับเคลื่อนไหวของกลุ่มคนกลุ่มหนึ่งที่ออกข่าวมาตลอดว่า “หลายมาตรฐาน ทั้ง ๆ ที่เป็นคนไทยเหมือนกัน” จึงพยายามผลักดันให้มีคำสั่งเช่นนี้ออกมา โดยเจตนาลืมที่จะกล่าวว่า การที่สิทธิในการรักษาไม่เหมือนกัน ก็เพราะทั้ง ๓ กลุ่มนี้มีการร่วมจ่ายไม่เหมือนกัน โดยกลุ่มประกันสังคมร่วมจ่ายโดยตรงด้วยการยอมถูกหักเงิน กลุ่มข้าราชการร่วมจ่ายทางอ้อมด้วยค่าแรง (เงินเดือน) ที่น้อยกว่าภาคเอกชน

ส่วนกลุ่มหลังนั้นแม้รัฐจะพยายามให้ร่วมจ่าย ๓๐ บาท ก็ยังมีการพยายามออกมาเคลื่อนไหวไม่ยอมจ่าย โดยอ้างว่าได้ร่วมจ่ายด้วยภาษีมูลค่าเพิ่มไปแล้ว ทั้งๆ ที่แท้จริงแล้วทั้ง ๓ กลุ่มนี้ต่างก็ต้องเสียภาษีมูลค่าเพิ่มเหมือน ๆ กันหมด ที่แตกต่างกันเป็นอย่างมากอีกคือ ข้าราชการและกลุ่มประกันสังคมเป็น ๒ กลุ่มที่เลี่ยงภาษีได้ยากเพราะถูกหักภาษี ณ ที่จ่าย

ผลที่ตามมาของคำสั่งนี้

(๑) ประเทศไทยเข้าใกล้สู่ระบบการรักษามาตรฐานเดียวกัน (แต่เป็นมาตรฐานในระดับต่ำที่สุด) ไม่ว่าปัจเจกบุคคลนั้นจะมีสิทธิพื้นฐานต่างกันแค่ไหน (อาจยกเว้นถ้าท่านเป็นบุคคลระดับ VIP ที่กฎระเบียบเอื้อมไปแตะไม่ได้) ซึ่งจะคล้ายกับประเทศระบบสังคมนิยมนั่นเอง นอกจากนี้ในอนาคตอันใกล้ จะมียาหลายตัวถูกจัดในหมวดยากำพร้า (orphan drug) มากขึ้น เหตุเพราะบริษัทยาข้ามชาติเล็งเห็นว่า หากนำเข้าประเทศไทยก็ไม่คุ้มค่า เพราะมีการจำกัดการใช้ยาที่ควรจะเป็น first line drug (ยาที่คุ้มราคาที่สุดเมื่อเทียบกับประสิทธิผลในการรักษาโรค)

โดยผู้เชี่ยวชาญของกระทรวงการคลัง มิใช่โดยสภาวิชาชีพซึ่งรู้จริงและมีหน้าที่โดยตรง อนึ่งคำสั่งนี้จะทำให้แพทย์ไม่กล้าสั่งใช้ยา แม้ผู้ป่วยจะอ้างว่ายินดีจ่ายเงินเพิ่ม เพราะหากเกิดปัญหารักษาแล้วไม่จ่ายเงิน แพทย์จะกลายเป็นอาชญากรตัวยงที่DSIอาจรับเป็นคดีพิเศษ และถูกฟ้องเรียกเงินคืนภายหลังได้ ฐานทำให้รัฐเสียหาย ทั้ง ๆ ที่แพทย์เชื่อมั่นโดยสุจริตใจว่ายานั้นมีคุณภาพคุ้มค่า เพื่อให้ผู้ป่วยหายโดยเร็ว (แม้ว่าจะไม่ใช่ยาที่ถูกที่สุดที่ระบุไว้ในบัญชียาหลักแห่งชาติ) หรือ หากแพทย์ไม่สั่งให้

แพทย์ก็อาจโดยฟ้องฐานก่อความเสียหายอันเนื่องมาจากการให้บริการสาธารณสุข เพราะผู้ป่วยอาจอ้างต่อศาลได้ว่า ตายหรือพิการเพราะแพทย์จ่ายยาช้าเกินไป หรือไม่จ่ายยาที่ดีกว่า ซึ่งผิดไปจาก พรบ.วิชาชีพเวชกรรม ที่กำหนดให้แพทย์ทุกคนรักษาผู้ป่วยในระดับดีเพื่อให้หายจากโรคโดยเร็ว โดยไม่คำนึงถึงฐานะ เชื้อชาติ ศาสนา และแน่นอน

(๒) ผู้ป่วยที่เป็นโรคเรื้อรังรักษาไม่หาย เช่น ความดันสูง อัมพฤกษ์อัมพาต ไตวาย ไขมันสูง เบาหวาน จะแห่ไปลงทะเบียนกับสถานพยาบาลขนาดใหญ่ เช่น ศิริราช รามา ราชวิถี หรือโรงเรียนแพทย์ เหตุเพราะเกรงว่าหากเกิดปัญหากะทันหันแล้วต้องเปลี่ยนสถานพยาบาล จะต้องเสียเงินเองทั้ง ๆ ที่รับราชการมาตลอดชีวิต ทำให้รพ.เหล่านี้เกิดสภาพ “เตี้ยอุ้มค่อม” หนักขึ้นไปอีก

ซึ่งสวนทางกับนโยบายกระทรวงสาธารณสุขที่พยายามผลักดันให้ไปรักษาใกล้บ้าน แพทย์พยาบาลจะโดนฟ้องร้องหนักขึ้นไปอีก เพราะก่อความเสียหายอันเนื่องมาจากการให้บริการสาธารณสุข (รักษาไม่ทัน รอคิวนาน พูดจาไม่ดีเพราะเหนื่อยมาก ผิดพลาดเพราะอดนอน) ซึ่งไปเข้าทางกลุ่มที่เรียกร้องให้ออก พรบ.ฟ้องหมอแถมเงินด่วนได้ (แต่ตั้งชื่อหลอก ๆ ว่า คุ้มครองผู้เสียหาย)

(๓) การสั่งห้ามจ่าย กลูโคซามีน โดยกระทรวงการคลังมองว่าเป็นอาหารเสริม (เหมือนพวกกรดอะมิโน ซุปไก่ รังนก) แต่ราชวิทยาลัยทางการแพทย์และ อ.ย. บอกว่าเป็น ยา เป็นเพียงยอดของภูเขาน้ำแข็ง ทุกวันนี้มียาหลายตัวที่ออกสีเทา ๆ กล่าวคือมีข้อมูลทางวิชาการทั้งสนับสนุนและไม่สนับสนุน แพทย์ที่ยังปฏิบัติงานในวิชาชีพจะทราบดีว่า การอ้างเอาเหตุผลมาสนับสนุนหรือคัดค้านการรักษานั้นเป็นเรื่องของปัจเจก

คล้ายกับคนที่ทะเลาะกันก็สามารถยกอ้างเหตุมาสนับสนุนการกระทำของตนให้ถูกได้ทั้งนั้น มีรายงานวิชาการว่ากลูโคซามีนรักษาหรือชะลออาการเสื่อมของข้อได้ในระยะแรก โดยไม่ต้องไปเสี่ยงกับยากลุ่มNSAIDsที่มีราคาแพงและกัดกระเพาะมากกว่า ขณะเดียวกันก็มีรายงานอ้างว่ายานี้ไม่ช่วยอะไร ยาสีเทาเหล่านี้แพทย์จะสั่งจ่ายให้เฉพาะราย เช่นผู้ป่วยอาจต้องจ่ายเงินเองหากแพทย์คิดว่าไม่มีประโยชน์ แต่หากลองใช้ยาแล้วพบว่าได้ผลดีกับผู้ป่วย แพทย์ก็จะสั่งให้โดยผู้ป่วยไม่ต้องร้องขอ

ส่วนค่ายาก็เป็นไปตามสิทธิของแต่ละคน การที่กระทรวงการคลังออกทำคำสั่งเหล่านี้ โดยไปฟังตามที่ปรึกษาที่ตั้งขึ้นเอง แทนที่จะให้เป็นไปตามความเห็นของผู้เชี่ยวชาญตัวจริง แพทย์ที่ปฏิบัติงานคงต้องขอให้กระทรวงการคลังแต่งตั้งตัวแทนร่วมกับคณะที่ปรึกษาของกระทรวง มาออกตรวจร่วมกัน เพื่อคอยรับมือกับปัญหาที่จะเกิดขึ้นจากการงดจ่ายยาตัวนี้ และตัวอื่นที่อยู่ใต้ยอดภูเขาน้ำแข็ง ซึ่งคงมีคำสั่งตามมาอีกหลายฉบับ

คำสั่งนี้นับได้ว่าเป็นจุดเริ่มต้นจุดหนึ่งของการรวมกองทุนสุขภาพทั้ง ๓ กองทุน โดยลืมหรือแกล้งลืมว่า ทั้ง ๓ กลุ่มนี้มีที่มาของสิทธิการรักษาที่ต่างกันตามการร่วมจ่าย ดังนั้นการกระทำเช่นนี้ก็ไม่ต่างกับการกระทำเลือกปฏิบัติตามหลักรัฐศาสตร์ที่ว่า “การปฏิบัติต่อคนที่มีที่มาของสิทธิพื้นฐานที่ต่างกัน ด้วยความเท่าเทียมกัน การปฏิบัติเช่นนี้คือการปฏิบัติที่ไม่เท่าเทียมกัน” หากไม่เข้าใจก็ลองนึกภาพ ท่านนายกรัฐมนตรี ท่านประธานาธิบดี เดินทางไปไหนมาไหนโดยปราศจากขบวนรถนำ ปราศจากการปิดถนน

ตลกร้ายที่บุคลากรทางการแพทย์ทราบดีคือ หลายครั้งที่คนออกกฎหมายเหล่านี้เจ็บป่วย ต่างก็เรียกร้องความไม่เท่าเทียมกัน เช่น ห้องพิเศษ ยาพิเศษ คิวพิเศษ เครื่องมือพิเศษ การดูแลเป็นพิเศษ ไม่เชื่อลองไปเดินดูตามตึกสามัญของรพ.รัฐว่าเคยเห็นผู้บริหาร ๓ กองทุนเหล่านี้ไปนอนร่วมกันท่านตามตึกสามัญที่มีเตียงนับสี่ห้าสิบเตียงรวมกันหรือไม่ (ยังไม่นับรวมระเบียง ทางเดิน หน้าบันได หน้าลิฟต์ ที่พร้อมจะเป็นสถานที่เสริมเตียงผ้าใบ)

ไม่กี่วันนี้ เราได้เห็นภาพพยาบาลจำนวนมากออกมาประท้วงให้ออกกฎระเบียบเหลียวแลผู้ปฏิบัติงาน (ผู้ให้บริการตามภาษากฎหมาย) บ้าง แทนที่จะออกแต่คำสั่งเอาใจแต่ผู้ป่วย (ผู้รับบริการ) อีกไม่นาน อาจได้เห็น กลุ่มข้าราชการจำนวนมากออกมาประท้วงรัฐที่ทอดทิ้ง “หมาล่าเนื้อ”ยามชราเช่นพวกเขา อย่างนี้ไม่เรียกว่า สาธารณทุกข์ (ทุกข์ทั้งผู้ให้และผู้รับการรักษา) ได้อย่างไร เอวังก็มีด้วยประการ..ฉะนี้

Black’s law Dictionary  

ได้ให้ความหมายกล่าวโดยสรุปของคำว่า   การเลือกปฏิบัติ  หมายความว่า การปฏิบัติใด ๆ ต่อบุคคลหรือกลุ่มคนโดยไม่เท่าเทียมกันและไร้เหตุผล





แถม ..
การเลือกปฏิบัติ (Discrimination)

 มิได้เป็นคำที่มีความหมายที่ไม่ดีในคำของมันเองเสียทีเดียว

คำว่าการเลือกปฏิบัติมักจะมีความหมายอยู่ 2 มิติในตัวของมันเอง  

ในประการหนึ่ง มนุษย์ทุกคนต่างมีเจตจำนงค์เสรี (Freewill) ที่จะกระทำอะไรก็ได้ที่ตนอยากกระทำภายใต้กฎหมาย หรือ สามารถเลือกที่จะกระทำได้ถ้ามีเหตุผลที่เหมาะสม เช่น การเลือกปฏิบัติต่อคนตาบอดไม่ให้ได้รับใบอนุญาตขับขี่ หรือ การเรียกเก็บภาษีตามฐานรายได้ที่แตดต่าง เป็นต้น เพราะในการเลือกปฏิบัติในแต่ละกรณีดังกล่าวมันมีคำตอบในตัวของมันเองว่าเพรา ะอะไรถึงได้เลือกที่จะกระทำต่อบุคคลเหล่านั้น กรณีเช่นนี้อาจกล่าวได้ว่าเป็นมิติด้านบวก (Positive Dimension)


ในทางตรงกันข้าม ความหมายของคำว่าการเลือกปฏิบัติ ที่เป็นเรื่องที่น่ารังเกียจ และไม่ควรให้เกิดมีขึ้นในสังคม คือ การเลือกปฏิบัติอย่างไร้เหตุผล หรือ เหตุผลที่ตัดสินใจเลือกปฏิบัติไม่ได้เกี่ยวข้องในสาระสำคัญเลย ซึ่งการเลือกปฏิบัติดังกล่าวเรียกได้ว่าเป็นการเลือกปฏิบัติที่ไม่เป็นธรรม Unjustifiable Discrimination ซึ่งในแง่นี้ก็คือมิติด้านลบ (Negative Dimension) ของคำว่าการเลือกปฏิบัตินั่นเอง

ส่งโดย: doctorlawye

r