ปัดฝุ่น “30 บาทรักษาทุกโรค” อย่างไร?
ทำไมหมอไม่ชอบให้โรงพยาบาลรัฐบาลขาดทุน?

พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา
ประธานสหพันธ์ผู้ปฏิบัติงานด้านการแพทย์และสาธารณสุขแห่งประเทศไทย
(สผพท.)
5 พ.ค. 54

ได้อ่านบทความเรื่อง “ปัดฝุ่น “30 บาทรักษาทุกโรค” จะดีไหมในนสพ.กรุงเทพธุรกิจ หน้า 8 วันที่ 5 พ.ค. 54 แล้วก็ต้องเขียนเกี่ยวกับเรื่องนี้ทันที เนื่องจากผู้เขียนได้อ้างความเห็นที่(เขียนว่า)น่าสนใจว่า “ ได้ใจประชาชน แต่บุคลากรทางการแพทย์ไม่ชอบ โยงไปถึงงบต่างๆที่ลงไปสู่ประชาชน เช่นงบปสปสช. งบกองทุนสุขภาพประจำตำบล เพราะทำให้รพ.เขาขาดทุน ซึ่งถือเป็นนโยบายที่ประสบความสำเร็จสูง การนำมาปัดฝุ่นคงเป็นการอยากตามรอยความสำเร็จในครั้งอดีต”


ในฐานะที่ผู้เขียนเรื่องนี้ เป็นบุคลากรทางการแพทย์ ก็อยากจะบอกว่า ทำไมบุคลากรทางการแพทย์ไม่ชอบการ “ขาดทุน”


ความจริงแล้ว โรงพยาบาลเอกชนหลายแห่ง เลิกรับรักษาผู้ป่วยในระบบ 30 บาท เพราะมันขาดทุนจริงๆ คือสปสช.จ่ายเงินค่ารักษาผู้ป่วยไม่คุ้มกับต้นทุน ผู้ดำเนินการหรือผู้บริหารโรงพยาบาลก็อยู่ไม่ได้ จะไปขึ้นราคากับผู้ป่วยอื่นเอามา “โปะ” ให้โครงการ 30 บาทก็ไม่ได้ จะบริหารโรงพยาบาลให้ขาดทุนไปเรื่อยๆก็คงถูกฟ้องล้มละลายขายทอดตลาดไปอย่างแน่นอน เขาก็บอกเลิกรักษา 30 บาทไป

แต่โรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุขนั้น ถูกกำหนดให้ต้อง “รับรักษาผู้ป่วย 30 บาท” อย่างไม่มีข้อยกเว้น โดยไม่สามารถของบประมาณในการ “ดำเนินการรักษาผู้ป่วยเพิ่มเติมได้”

ประชาชนส่วนมากไม่เข้าใจว่า “ โรงพยาบาลขาดทุนแล้วหมอจะต้องเดือดร้อนทำไม มีหน้าที่รักษาผู้ป่วยก็รักษาไปสิ” “ขาดทุนก็ไปขอเงินรัฐบาลมาเพิ่มสิ”


ผู้เขียนก็จะอธิบายว่า ปัจจุบัน โรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุขได้รับงบประมาณค่ารักษาผู้ป่วยจากสปสช. โดยงบประมาณที่ให้มานี้ โรงพยาบาลต้องเอาไปใช้จ่ายดังนี้คือ

1. เป็นค่าซื้อยาจากบริษัทยาต่างๆ เอามาไว้จ่ายให้ผู้ป่วย

2. เป็นค่าซื้อเวชภัณฑ์ ครุภัณฑ์ เครื่องมือในการตรวจรักษาผู้ป่วย

3. เป็นค่าพัฒนา ปรับปรุง ซ่อมแซม อาคารสถานที่ ห้อง เตียง เครื่องมือแพทย์ ห้องผ่าตัด และเทคโนโลยีที่ทันสมัยต่อการเปลี่ยนแปลงของโรค

4. เป็นเงินเดือนและค่าตอบแทนบุคลากร ประมาณ 40-60% ของเงินเดือนทั้งหมด



ทำไมหมอไม่ชอบให้โรงพยาบาลรัฐบาลขาดทุน?


โรงพยาบาลขาดทุนหมายความว่า โรงพยาบาลมีรายจ่ายมากกว่ารายได้ ได้อธิบายแล้วว่ารายจ่ายของโรงพยาบาลมีอะไรบ้าง?




ต่อไปนี้ ก็จะอธิบายว่าโรงพยาบาลมีรายได้จากอะไรบ้าง?

รายได้ของโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขในปัจจุบันนี้ ส่วนใหญ่ได้จากสปสช. ที่ได้รับค่ารักษาประชาชนตามอัตราค่าเหมาจ่ายรายหัวที่สปสช.ขอมาจากงบประมาณแผ่นดิน เพื่อเอามาจ่ายให้แก่โรงพยาบาลที่รับรักษาผู้ป่วยตามระบบบัตรทอง

ซึ่งพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้กำหนดว่า สปสช.มีหน้าที่ “จ่ายค่าบริการสาธารณสุข” ให้แก่โรงพยาบาล โดยได้รับงบประมาณค่ารักษาเป็น “เงินเหมาจ่ายรายหัว” ของประชาชน แต่สปสช.ไม่ได้ “จ่ายเงินค่ารักษาผู้ป่วย”ตามจำนวนที่มารักษาในโรงพยาบาลอย่างตรงไปตรงมา เท่ากับงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวที่ได้รับจากสำนักงบประมาณ

สปสช.กลับมาทำการบริหารจัดการเอง จัดระเบียบการเบิกจ่ายยาเอง ตั้งราคากลางของการรักษาโดยไม่ได้ทำการวิจัยอย่างถูกต้องว่า ราคาต้นทุนที่แท้จริงในการรักษาแต่ละโรคควรจะอยู่ที่ใด

และเมื่อสปสช.ตั้งราคากลางไว้แล้ว สปสช.ก็ไม่จ่ายครบตามราคากลางที่กำหนดไว้ เช่นตั้งราคากลางไว้ที่ 70 บาท ในขณะที่ต้นทุนค่ารักษาอาจจะอยู่ที่ 100 บาท แต่พอถึงเวลาจ่าย สปสช.ก็อาจจะจ่ายเพียง 50 บาท โดยอ้างว่าเงินหมดแล้ว



การกระทำของสปสช.แบบนี้ จึงทำให้โรงพยาบาลมีรายได้น้อยกว่ารายจ่าย ที่เรียกว่า “ขาดทุน”




( ในขณะที่โรงพยาบาลที่รับรักษาผู้ป่วยขาดทุน แต่สปสช.กลับแบ่งเอาเงินเหมาจ่ายรายหัวในการรักษาผู้ป่วยนี้ ไปทำโครงการพิเศษ ที่เรียกว่า Vertical Program โดยสปสช.ประกาศให้โรงพยาบาลที่สนใจจะเข้าร่วมโครงการ มาทำสัญญารับงบประมาณ ในการทำตามโครงการเหล่านี้ เช่นโครงการผ่าตัดหัวใจ ล้านดวง โครงการผ่าต้อกระจกล้านตา โครงการศูนย์แพทย์ชุมชนโครงการ Excellent Center ต่างๆ เช่นศูนย์โรคหัวใจ ฯลฯ แล้วก็ไปโฆษณาประชาสัมพันธ์ว่า เป็นผลงานของสปสช.

ทั้งๆที่สปสช.ไม่ได้ทำงานรักษาผู้ป่วยเลย และยังยักยอกเงินเหมาจ่ายรายหัวไปทำโครงการเพิ่มเติม รวมทั้งเอาไปจ่ายค่าตอบแทนพิเศษแก่แพทย์ในโครงการต่างๆเหล่านี้ ทั้งๆที่การทำโครงการเหล่านี้ ก็ไม่ใช่หน้าที่ของสปสช.ตามที่กำหนดไว้ในพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติแต่อย่างใดทั้งสิ้น)


คำถามต่อไปก็คือ เมื่อโรงพยาบาลขาดทุนแล้ว จะเกิดผลกระทบอะไรบ้าง?


1. ไม่มีเงินซื้อยามาที่มีประสิทธิผลและเหมาะสมไว้สำหรับจ่ายให้ผู้ป่วย

2. ไม่มีเงินซื้อเวชภัณฑ์ ครุภัณฑ์ เครื่องมือในการตรวจรักษาผู้ป่วย

3. ไม่มีเงินสำหรับการพัฒนา ปรับปรุง ซ่อมแซม อาคารสถานที่ ห้องผ่าตัด เตียง เครื่องมือแพทย์ที่ทันสมัยมีประสิทธิภาพสูง และเทคโนโลยีที่ทันสมัยต่อการเปลี่ยนแปลงของโรค

4. สำหรับเงินเดือนบุคลากรที่เป็นข้าราชการ ลูกจ้างประจำและลูกจ้างชั่วคราวนั้น ก็จะได้รับเหมือนเดิม แต่ค่าตอบแทนการตรวจรักษาผู้ป่วยนอกเวลาราชการ อาจจะไม่มีเงินจ่ายให้ได้



การที่โรงพยาบาลขาดเงินในการดำเนินงานตามเหตุผลที่กล่าวแล้ว แพทย์จะอึดอัดคับข้องใจ เนื่องจากแพทย์ไม่สามารถที่จะสั่งจ่ายยาที่เหมาะสมหรือดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยแต่ละคน อาจทำให้ผู้ป่วยไม่หายจากอาการเจ็บป่วยในเวลาที่ควรจะเป็น อาจเสี่ยงต่ออาการทรุดหนัก แทรกซ้อน หรือเสียชีวิต

ทั้งนี้เนื่องจากงบประมาณจำกัดดังกล่าว ทำให้ผู้บริหารกองทุนต่างๆ ออกระเบียบห้ามจ่ายยาบางขนิด ห้ามรักษาหลายโรค

ถ้าแพทย์รักษาไปตามดุลพินิจตามมาตรฐานการแพทย์ไปแล้ว โดยการรักษาหรือสั่งจ่ายยานอกเหนือจากที่สปสช.กำหนด โรงพยาบาลก็จะเบิกเงินจากสปสช.ไม่ได้ โรงพยาบาลก็จะยิ่งขาดทุน ผู้อำนวยการก็จะมา “ว่ากล่าวตักเตือน” ไม่ให้แพทย์ใช้ดุลพินิจของตนในการรักษาผู้ป่วย แพทย์ก็จะห่วงว่าผู้ป่วยจะไม่ได้รับการรักษาอย่างดีที่สุดเท่าที่ศักยภาพการแพทย์ปัจจุบันจะทำได้



แต่ประชาชนส่วนใหญ่ไม่ทราบว่า สปสช.มีข้อจำกัดมากมายในการรักษาผู้ป่วย ใช้ยาบางอย่างไม่ได้ รักษาบางโรคไม่ได้ เนื่องจากสปสช.พูดความเท็จในการกล่าวโฆษณาว่า 30 บาทรักษาทุกโรค แต่ไม่อนุญาตให้หมอรักษาโดยอิสระตามดุลพินิจ เพราะมีข้อห้ามข้อจำกัดมากมายดังกล่าว


แต่ความเท็จที่สปสช.พูดบ่อยๆ อาจทำให้ประชาชนเชื่อว่ามันเป็นความจริง ทำให้ประชาชนเทิดทูนบูชาสปสช.และนักการเมืองที่ทำให้เกิดระบบ 30 บาท แต่แพทย์ผู้รู้ความจริง ก็พยายามมาบอกกับประชาชนว่า ระบบนี้มีข้อจำกัดมากมายในการรักษาและการใช้ยา


ประชาชนอาจเข้าใจว่า ถ้าโรงพยาบาลได้กำไร หมอก็คงได้เงินโบนัสหรือเงินปันผล หรือเงินเดือน 2 ขั้น หรือประชาชนอาจคิดว่าถ้าโรงพยาบาลขาดทุน หมออาจจะไม่ได้รับเงินเดือน/ค่าตอบแทน


ซึ่งความเข้าใจหรือความคิดเช่นนั้น ไม่เป็นความจริง

แต่ความจริงก็คือ ไม่ว่าโรงพยาบาลจะได้กำไรหรือขาดทุน บุคลากรทางการแพทย์ก็ยังคงได้เงินเดือนเหมือนเดิม เหมือนข้าราชการอื่นๆ


แต่ถ้าโรงพยาบาลขาดทุน จะทำให้ ประชาชนไม่ได้รับยาที่เหมาะสมกับโรค ได้รับการตรวจโรคจากเครื่องมือและเทคโนโลยีที่ล้าสมัย ไม่มีตึก ไม่มีเตียงนอนเมื่อจำเป็น ต้องตระเวนหาโรงพยาบาลที่มีตียงให้นอน ฯลฯ

และอาการเจ็บป่วยที่ควรจะหายในเร็ววัน อาจจะมีโรคแทรกซ้อน ทรุดหนัก พิการ หรือเสียชีวิต


ทั้งนี้หมอทุกคนอยากรักษาประชาชนให้หายเจ็บป่วย ไม่อยากเลี้ยงไข้ ไม่อยากให้อาการทรุดและไม่อยากให้ผู้ป่วยของตนตายโดยไม่สมควรตาย


ฉะนั้น หมอจึงไม่อยากให้โรงพยาบาลขาดทุน เพื่อจะได้มี “เงินทุน” มาดูแลรักษาประชาชนให้ดีที่สุดตามมาตรฐานทางการแพทย์ที่ทันสมัย ทันโรคและทันโลก


อ่านมาถึงตรงนี้แล้ว ผู้อ่านก็คงจะอยากถามว่า แล้วจะเสนอให้ “ปัดฝุ่นระบบ 30 บาท” อย่างไร?


ปัญหาในระบบ 30บาท นอกจากขาดเงินที่ทำให้ขาดทุกสิ่งทุกอย่างในการดำเนินการ รักษาผู้ป่วยแล้ว โรงพยาบาลยังขาดคนทำงานในอัตราส่วนที่เหมะสมกับผู้ป่วย ในขณะที่ประชาชนใช้บริการเพิ่มมากขึ้นทุกวัน เพราะประชาชนได้รับบริการฟรีโดยไม่ต้องมีส่วนร่วมรับผิดชอบในการดูแลสุขภาพ และป้องกันโรคเลย


คำตอบจึงอยู่ที่ จะต้องมีการ “ปฏิรูประบบบริการทางการแพทย์และการประกันสุขภาพ” เพื่อให้มีการแก้ปัญหาทั้งหมดที่เห็นและเป็นอยู่ให้หมดไป โดยตั้งกรรมการปฏิรูปจากบุคลากรจากหลายกลุ่ม

อย่าผูกขาดการปฏิรูประบบการแพทย์และสาธารณสุขไว้กับกลุ่มของ “ผู้เขียนพ.ร.บ.เพื่อมาบริหารกองทุนอิสระ”แบบเดิม ที่มีผลประโยชน์ทับซ้อนมากมาย เช่น เขียนพ.ร.บ.สสส. สปสช. สช. สวรส. ก็ตั้งตัวเองและพวกพ้องมาเป็นกรรมการ เลขาธิการ ที่ปรึกษา ผู้อำนวยการ ฯลฯ ทุกองค์กร