จากนั้นให้คะแนนในแต่ละส่วนโดย คะแนนเท่ากับ 0 หากไม่มีอุจจาระในส่วนนั้น; คะแนนเท่ากับ
1 หากมีปริมาณอุจจาระในส่วนนั้นน้อยกว่า 50 เปอร์เซนต์ของ Lumen; คะแนนเท่ากับ 2
หากปริมาณอุจจาระในส่วนนั้นมากกว่า 50 เปอร์เซนต์ของ Lumen และคะแนนเท่ากับ 3
หากมีอุจจาระเต็ม Lumen ของลำไส้ในส่วนนั้น จากนั้นให้เอาคะแนนของแต่ละส่วนมารวมกัน
หากผู้ป่วยมีคะแนนรวมมากกว่า 7 ขึ้นไปก็ให้ถือว่าผู้ป่วยมีภาวะท้องผูกและจำเป็นต้อง
ให้การรักษา
วิธีการรักษาโดยไม่ใช้ยา (Non-Pharmacological Interventions)มีอะไรบ้าง?
- ในขณะที่ผู้ป่วยถ่ายอุจจาระควรจัดสถานที่ให้มีความเป็นส่วนตัว หรือจัดสถานที่ให้ผู้ป่วย
สามารถถ่ายอุจจาระให้เหมือนปกติมากที่สุด เช่น ผู้ป่วยบางรายอาจจะไม่ชอบถ่ายอุจจาระ
บนเตียง แต่ชอบนั่งถ่ายมากกว่า
- เพิ่มปริมาณสารน้ำที่ผู้ป่วยได้รับในแต่ละวัน หากผู้ป่วยรับประทานอาหารได้ก็ให้ดื่มน้ำ
ตามปกติ แต่หากมีอาการคลื่นไส้อาเจียนมากหรือดื่มน้ำได้ลำบากก็อาจจะจำเป็นต้องให้
สารน้ำด้วยวิธีการอื่นๆเช่น การให้สารน้ำใต้ผิวหนัง หรือทางหลอดเลือดดำ
- หากเป็นไปได้ ไม่ควรให้ผู้ป่วยนอนอยู่บนเตียงตลอดวัน ควรทำให้ผู้ป่วยได้พอมีกิจกรรม
ในระหว่างวันบ้าง
- ทางที่ดีที่สุดคือการป้องกันไม่ให้เกิดอาการท้องผูก โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่ได้รับ
ยาระงับปวดกลุ่ม Opioids แพทย์ควรควรจะสั่งยาระบายให้ผู้ป่วยทุกครั้ง สำหรับยาระบาย
ที่แนะนำให้ใช้เป็นอันดับแรกสำหรับอาการท้องผูกจากการได้รับยาระงับปวดในกลุ่ม
Opioids คือ ยากลุ่ม Senna เช่น Senokot
วิธีการรักษาโดยใช้ยา (Pharmacological Interventions) ทำได้อย่างไร?
- ยาที่แนะนำให้ใช้เป็นอันดับแรกคือยาในกลุ่ม Senna เช่น Senokot เพราะมีการออกฤทธิ์
กระตุ้นการบีบตัวของลำไส้ ขนาดที่ให้สามารเริ่มได้จาก 2 tab PO hs แล้วเพิ่มได้จนถึง 6-8
tabต่อวัน ผลข้างเคียงที่อาจจะพบได้คือ มีอาการท้องเสียหรืออาการปวดท้องหลัง
รับประทานยา ซึ่งเกิดจากการที่ลำไส้มีการบีบตัวมากเกินไป อาจจะลองลดขนาดยาหรือ
เปลี่ยนไปใช้ยากลุ่มอื่น
- ยาระบายอื่นๆที่สามารถใช้ได้ เช่น lactulose แต่การให้ต้องระวังโดยเฉพาะผูุ้้ป่วย
ที่มีอาการ
ท้องอืดอยู่แล้ว เนื่องจากการให้ Lactuloseอาจจะทำให้อาการท้องอืดเป็นมากขึ้น นอกจากนั้น
ผู้ป่วยบางรายอาจจะทนความหวานของ Lactulose ไม่ได้และทำให้มีอาการคลื่นไส้อาเจียน
มาก
ขึ้น ในกรณีนี้ก็สามารถให้ยาระบายอื่นๆแทนได้ เช่น Milk of Magnesia, Polyethylene glycol
เป็นต้น
- ในผู้ป่วยที่มีอาการท้องผูกมาก การรักษาขั้นแรกอาจจะต้องทำการสวนอุจจาระก่อน เพื่อ
บรรเทาอาการในขั้นต้น เช่น เริ่มแรกอาจจะลองใช้ Fleet enema แต่หากไม่ได้ผล
อาจจะสวนโดยใช้พวก Mineral oils ก่อนเข้านอน จากนั้นในตอนเช้าก็ให้สวนด้วย
Soap Suds
Enema อีกทีในช่วงเช้า ซึ่งส่วนใหญ่มักจะให้ผลดี
- ในผู้ป่วยที่รับประทานยาไม่ได้ อาจจะให้ Bisacodyl 1-2 tab เหน็บทวารหนัก
ก่อนนอนแทนการให้ยาระบายชนิดรับประทาน เพื่อป้องกันอาการท้องผูก
โดยสรุปการรักษาอาการท้องผูกเป็นสิ่งที่ทีมดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายควรให้ความสำคัญ
เพราะเป็นอาการที่รักษาและป้องกันได้ ซึ่งจะทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้น
อย่างไรก็ตาม
ในผู้ป่วยที่ใกล้จะเสียชีวิต (Last hours) เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจจะรับประทานอาหาร
ได้น้อย
อยู่แล้วและการที่ผู้ป่วยต้องลุกมาถ่ายอุจจาระบ่อยๆ อาจจะทำให้ผู้ป่วยอ่อนเพลียมากยิ่งขึ้น
ดังนั้น การดูแลอาจจะพิจารณาปรับการรักษาที่เหมาะสมและไม่มากจนเกินไป (โดยทั่วไป
เกณฑ์ที่ยอมรับได้คือผู้ป่วยถ่ายอุจจาระทุก 3 วัน)
Reference:
- Goodman M, Low J, Wilkinson S. Constipation management in palliative care:
- a survey of practices in the United kingdom. J Pain Symptom Manage 2005;
- 29(3):238-44.
- Komurcu S, Nelson KA, Walsh D, Ford RB, Rybicki LA. Gastrointestinal
- symptoms among inpatients with advanced cancer. Am J Hosp Palliat Care 2002
- ;19(5):351-5.
- Kyle G. Constipation and palliative care - where are we now? Int J Palliat Nurs
- 2007;13(1):6-16.
- Smith RG, Lewis S. The relationship between digital rectal examination
- and abdominal radiographs in elderly patients. Age Ageing 1990;19(2):142-3.
- Starreveld JS, Pols MA, Van Wijk HJ, Bogaard JW, Poen H, Smout AJ.
- The plain abdominal radiograph in the assessment of constipation.
- Z Gastroenterol 1990;28(7):335-8.
- Bruera E, Suarez-Almazor M, Velasco A, Bertolino M, MacDonald SM,
- Hanson J. The assessment of constipation in terminal cancer patients
- admitted to a palliative care unit: a retrospective review. J Pain Symptom
- Manage 1994;9(8):515-9.
- McMillan SC. Presence and severity of constipation in hospice patients with
- advanced cancer. Am J Hosp Palliat Care 2002;19(6):426-30.
อ.นพ.กิติพล นาควิโรจน์