ที่มา : ภาควิชารังสีวิทยา มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ //medinfo.psu.ac.th/radiology/education/read.php?recordID=97

เขียนโดย ธีรนันท์ อินทรพัฒน์

เขียนเมื่อ 19-04-2550

หลังจากให้การรักษามะเร็งปอด ไม่ว่าจะเป็นโดยวิธี surgery, chemotherapy หรือ radiation ทางแพทย์ผู้ทำการรักษาต้องการทราบถึง effectiveness ของการรักษานั้น ว่าตัวโรคดีขึ้น แย่ลง หรือstable เพื่อที่จะนำมาใช้ในการตัดสินใจวางแผนการรักษาแบบเดิมหรือเปลี่ยนแปลงการรักษาต่อไป ซึ่งradiologic information มีความจำเป็นในการให้ข้อมูลของการติดตามการรักษาดังกล่าว โดยในปี 1979 The Standardization of Reporting Results of Cancer Treatment ได้กำหนดวิธีมาตรฐานในการบอก effectiveness ของการรักษาเพื่อให้เป็นไปในแนวทางเดียวกัน ซึ่งcriteria นี้รู้จักกันในนามของ World Health Organization(WHO) criteria โดยอาศัยการวัด tumor เป็นแบบ two dimensions(bidimensional) คือนำ longest diameter ของ tumor คูณกับ greatest perpendicular diameterใน transverse plane ผลลัพธ์ที่ได้เป็น product ของ tumor size ถ้ามี multiple evaluable tumors ก็ให้นำ productของแต่ละ tumor มารวมกันเป็น total tumor size ทั้งนี้การดู treatment response จะแบ่งออกเป็น complete response (no evidence of tumor), partial response (decrease in tumor size by at least 50%), stable disease (no change in tumor size) และ progressive disease (increase in tumor size by at least 25%)

ต่อมาในปี 1994 WHO criteria ได้ถูก revise ใหม่ และรู้จักกันใน guidelines ของ Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST) เนื่องจากวิธีดั้งเดิมมีความคลาดเคลื่อนค่อนข้างมาก อีกทั้งวิธีการเลือก target lesion ยังไม่มีหลักการที่ชัดเจน และปรับให้เข้ากับยุคสมัยที่มี advanced imaging ทั้งนี้ RECIST criteria จะทำการวัดขนาดของ lesion ที่เปลี่ยนแปลงไปใน diameter ที่กว้างที่สุด เชื่อว่าวิธีนี้การมีความคลาดเคลื่อนน้อยกว่า ซึ่ง lesion ที่นำมาประเมินผลการรักษานั้น แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มได้แก่

1) Measurable lesions คือ lesion ที่เราสามารถวัดได้อย่างถูกต้องแม่นยำอย่างน้อย 1 dimension ซึ่ง diameter ที่กว้างที่สุดที่จะวัดได้แม่นยำโดยใช้ conventional imaging technique คือมากกว่าหรือเท่ากับ 20 mm แต่จะเป็นมากกว่าหรือเท่ากับ 10 mm เมื่อใช้ spiral CT

2) Non-measurable lesions คือ lesion ทั้งหมดที่วัดไม่ได้ หรือมีขนาดเล็กมาก ( คือน้อยกว่า 20 mm โดยใช้ conventional imaging technique หรือ น้อยกว่า 10 mm โดยใช้ spiral CT ) ได้แก่ bone lesions, leptomeningeal disease. Ascites, pleural/ pericardial effusion, inflammatory breast disease, lymphangitis carcinomatosis, และ cystic/necrotic lesion เป็นที่น่าสังเกตว่า tumour lesionที่ผ่านการฉายแสงมาแล้วก็อาจจะไม่ถูกพิจารณาให้อยู่ในกลุ่ม measurable lesion
หลังจากนั้นก็มากำหนดว่า lesions ใดบ้างที่จะเป็น target หรือ non-target lesions ซึ่ง target lesions ก็คือ measurable lesion ที่มีขนาดใหญ่ที่สุด 5 lesions ใน 1 organ หรือ measurable lesions จำนวน 10 lesions ในทุก organ ที่ involve และทุก lesions ที่นำมาวัดต้องอยู่ในตำแหน่งที่สามารถเปรียบเทียบได้ง่ายในการวัดครั้งต่อไป

ผลรวมของค่า diameter ที่กว้างสุดของทุก lesions เรียกว่า baseline sum longest diameter การเปลี่ยนแปลงของค่าดังกล่าวก็จะจัดอยู่ในกลุ่ม target tumor response ส่วน non-target lesion นั้น ไม่จำเป็นที่จะต้องวัดขนาดเปรียบเทียบในระหว่างติดตามการรักษาแต่ถ้ามีการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นต้องมีการระบุด้วยทุกครั้ง

การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นทั้งหมดทั้งกับ target และ non-target lesions รวมถึง lesions ที่อาจจะเกิดขึ้นมาใหม่ จะถูกนำมาจัดกลุ่มดังนี้ คือ complete response (no evidence of tumor), partial response (decrease in tumor size by at least 30%), stable disease (no change in tumor size) และ progressive disease (increase in tumor size by at least 20%)

ตารางปรียบเทียบระหว่าง WHO และ RECIST criteria
(The British Journal of Radiology, November 2001)

อย่างไรก็ตามโอกาสที่การใช้ RECIST และ WHO criteria แล้วไม่สอดคล้องกันนั้นมีน้อย โดยการศึกษาหนึ่งในการดูมะเร็งปอดของผู้ป่วย 1221 รายพบว่าการใช้ทั้งสอง criteria นั้นไม่สอดคล้องกันเพียงแค่ 1 ราย
Imaging ที่แนะนำที่ให้ใช้คือ CT และ MRI ส่วน Ultrasound นั้น ไม่แนะนำให้ใช้ เนื่องจากเป็น operator dependent แต่อาจจะอนุโลมใช้ได้ในบางกรณีที่ lesion อยู่ superficial มากๆ เช่น palpable lymph node, subcutaneous lesion หรือ thyroid nodule

สำหรับปัญหาที่อาจเกิดขึ้นได้แก่
1. การประเมินเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลง tumor size ไม่มีความแม่นยำเพียงพอ เนื่องจาก technical variations ใน imaging method และ measurement errors คือ speculation จะวัดตรงไหน, necrosis ถือว่ามี response หรือไม่, cavityที่ขาวลดลงจะทำอย่างไร

2. การมี inter และ intraobserver differences ระหว่างการวัด target lesions ของ radiologists ซึ่งมีผลต่อ outcome ในการดูแลรักษาผู้ป่วย ( interobserver errors from different radiologist interpretations of follow-up images may result in misclassification of the effectiveness of treatment)

3. หากมี multiple target lesions ทาง radiologists ที่ทำการประเมิน จะต้องมีความพยายามและขยันหมั่นเพียรในการวัด เนื่องจากมีความเป็นไปได้ที่มี mixed response คือบาง lesions ขนาดเล็กลง ขณะที่บาง lesions มีขนาดใหญ่ขึ้น ดังนั้น radiologic assessment ต้องมีการเปรียบเทียบการเปลี่ยนแปลงของ disease ทั้งหมดที่มีอยู่ก่อน และมองหา any new disease ซึ่งจะบ่งชี้ว่าตัวโรคมี progression ซึ่งถือว่าเป็นงานที่ยาก

References
1. A R Padhani, L Ollivier, MD. The RECIST criteria: implications for diagnostic radiologists. The British Journal of Radiology 2001, 74: 983-986.
2. Reginald F. Munden et al. What the clinician wants to know, Imaging of the patient with non-small cell lung cancer. Radiology 2005;237;803-818
3. Lien N. Tran et al. Comparison of Treatment Response Classifications between unidimensional, bidimensional and volumetric measurements of metastatic lung lesions on chest computed tomography. Academic Radiology 2004;11;1355-1360