ที่มา : โรงพยาบาลกรุงเทพ (//www.bangkokhospital.com/tha/LungMicroscope.aspx)

โรคปอด เป็นโรคที่พบบ่อย ในการวินิจฉัยโรค ส่วนใหญ่เราวินิจฉัยได้จากอาการ อาการแสดง การตรวจเลือด การตรวจเสมหะ และการตรวจทางรังสีทรวงอก ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นเอกซเรย์ธรรมดา เพียงแค่นี้ ส่วนใหญ่ ก็พอบอกสาเหตุของโรค และให้การรักษาได้แล้ว แต่บางคราว แพทย์ต้องการรายละเอียดเพิ่มเติม ก็อาจขอตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computer Scan หรือ CT Scan) หรือตรวจสมรรถภาพปอดด้วยก็ได้ แต่ก็มีผู้ป่วยบางราย ที่ต้องการชิ้นเนื้อมาตรวจ เพื่อการวินิจฉัยโรคที่แน่นอน ชิ้นเนื้อซึ่งมองเห็นในหลอดลม อาจตัดออกมาได้โดยใช้ การส่องกล้อง ที่เรียกว่า Bronchoscopy ส่วนกรณี ที่โรคอยู่ในเนื้อปอด ในสมัยก่อนต้องผ่าตัดเปิดทรวงอก ที่เรียกว่า Thoracotomy ลงไป เพื่อเข้าไปเอาชิ้นเนื้อออกมา

ในระยะหลัง ที่การแพทย์ก้าวหน้ามากขึ้น การใช้เข็มเจาะ เอาเอาชิ้นเนื้อมาตรวจ (Needle Aspiration หรือ Biopsy) ทำกันมากขึ้น มักทำในรายที่เป็นก้อนเนื้อ ถ้าก้อนมีขนาดเล็ก ก็ใช้อัลตร้าซาวด์หรือ CT-Scan ช่วยดูแนวทางของเข็ม ทำให้เจาะตรงก้อนเนื้อ และได้ผลมากขึ้น ถ้าทำไม่ได้ก็ใช้ตัดชิ้นเนื้อมาตรวจ โดยเจาะรูที่ผนังทรวงอก และส่องกล้องเข้าไปตัดชิ้นเนื้อออกมาที่เรียกว่า Thoracoscopy เช่นเดียวกับการรักษาโรคปอด ส่วนใหญ่ก็เป็นการรักษาทางยา มีส่วนน้อยที่ต้องใช้การผ่าตัด ส่วนใหญ่มักเป็นก้อนเนื้อโดยเฉพาะมะเร็งปอด ซึ่งสมัยก่อน ต้องเปิดทรวงอก เพื่อตัดก้อนเนื้อออกมา นอกนั้นมีการผ่าตัดเอาถุงลมที่ โ ป่งออก (Bleb หรือ Bullous) หรือเย็บถุงลมที่แตก ลมรั่วเข้าไปในช่องบุเยื่อหุ้มปอด (Pneumothorax)



รูปที่ 1 เป็นรูปวาดรูปทรวงอกของมนุษย์ ภาพซ้ายมือเป็นรูปปอดข้างขวาและซ้าย ข้างขวามี 3 กลีบ ข้างซ้ายมี 2 กลีบ ภาพขวาเป็นรูปทางเดินหายใจ จากหลอดลมใหญ่ (Trachea) ซึ่งต่อมาจากลำคอ แล้วแบ่งเป็นหลอดลมแยกเข้าปอดขวาและซ้าย (Right และ Left Main Bronchus) จากนั้นแบ่งไปเป็นหลอดลมขนาดเล็กลงไป จนเป็นหลอดลมขนาดเล็กมาก (Bronchiole)



รูปที่ 2 เป็นรูปวาดแสดงปอดทั้ง 2 ข้าง ข้างขวามี 3 กลีบ คือ กลีบบน (Superior หรือ Upper Lobe) สีแดง กลีบกลาง (Middle Lobe) สีเหลือง และกลีบล่าง (Inferior หรือ Lower Lobe) สีม่วง ส่วนปอดซ้ายมี 2กลีบ คือ กลีบบนสีเขียวและกลีบล่างสีฟ้า บริเวณที่หลอดลมแยกเป็นขวาซ้ายแล้วและเข้าสู่เนื้อปอดเรียกว่าขั้วปอด หรือ Hilum



รูปที่ 3 เป็นรูปวาดแสดงก้อนมะเร็งในปอด (Cancerous Mass) ซึ่งเกือบทั้งหมดเริ่มต้นจากหลอดลมจึงเห็นก้อนในรูของหลอดลม มะเร็งมักแพร่ไปตามกระแสน้ำเหลือง (Lymphatic Spread) ไปสู่ต่อมน้ำเหลืองที่ขั้วปอด และในทรวงอก ช่องในทรวงอกระหว่างปอดทั้งสองข้างเป็นส่วนที่เรียกว่า Mediastinum ซึ่งมีอวัยวะอยู่หลายอย่างรวมทั้งหัวใจด้วย



รูปที่ 4 เป็นรูปวาดแสดงกล้อง Fiber Optic Bronchoscope ที่ใช้ส่องและการส่องตรวจ การส่องกล้องนี้อาจทำได้โดยไม่ต้องดมยาสลบและทำแบบเป็นผู้ป่วยนอกได้



รูปที่ 5 เป็นรูป CT Scan ของปอดแสดงมีก้อนมะเร็งที่ปอดซ้ายล่าง (ปลายลูกศรสีเหลือง)



รูปที่ 6 เป็นรูป CT Scan ของปอดแสดงมีก้อนมะเร็งที่ปอดซ้ายล่าง ได้ทำการใช้เข็มเจาะเพื่อเอาชิ้นเนื้อไปตรวจโดยใช้ CT Scan ช่วยดูตำแหน่งเข็ม เข็มเห็นเป็นแท่งสีขาวที่ปลายลูกศรสีส้มชี้



รูปที่ 7 เป็นชิ้นเนื้อที่ตัดมาได้ จะเห็นมีเซลล์ของมะเร็งอยู่เต็ม
Thoracotomy คือ อะไร
Thoracotomy คือ การผ่าตัดเปิดลงไปในช่องทรวงอก ซึ่งอวัยวะมีทั้งปอด หัวใจและอวัยวะอื่นๆ อีก การเปิดทรวงอกในการผ่าตัด Thoracotomy นั้นมักทำ 2 วิธี คือ เข้าบริเวณแนวกลาง (Median Sternotomy) และเข้าทางด้านข้าง (Lateral Approach)



รูปที่ 8 เป็นภาพ คือ เข้าบริเวณแนวกลาง (Median Sternotomy) คือ แนวผ่าตัดจากต้นคอลงมาที่หน้าท้องตามแนวของกระ ดู กทรวงอก (Sternum) ในรูปคือ ตามแนวเส้นขาดที่ปลายลูกศรสีแดง เราต้องตัดกระดูกทรวงอกตามยาว ซึ่งจะแยกทรวงอกออกเป็น 2 ข้างใช้ในการผ่าตัดหัวใจหรืออวัยวะใน Mediastinum สำหรับผ่าตัดปอดมักใช้ในกรณีที่ต้องทำทั้งสองข้าง เช่น ผ่าตัดลดปริมาตรปอด (Lung Volume Reduction Surgery หรือ LVRS)



รูปที่ 9 เป็นภาพถ่ายแสดงเริ่มการผ่าตัดโดยกรีดผิวหนังเป็นรอยยาวตามแนว



รูปที่ 10 แสดงภาพเมื่อผ่าถึงในทรวงอก เห็นหัวใจอยู่ด้านล่างของช่องทรวงอก



รูปที่ 11 แสดงแผลเป็นจากการผ่าตัด Thoracotomy และเข้าทางด้านข้าง (Lateral Approach)



รูปที่ 12 แสดงภาพการผ่าตัดเปิดเข้าไปในทรวงอกโดยเข้าทางด้านข้าง
การตัดปอด (Lung Resection) ก่อนอื่นเราควรทราบเรื่องกายวิภาคศาสตร์ของปอด เมื่อหลอดลมใหญ่แยกเข้าไปในปอดซ้ายและขวา ก็จะแบ่งตัวไปเลี้ยงปอดกลีบต่าง (Lobar Bronchus) โดยที่ปอดนอกจากแบ่งเป็น ข้างขวาและข้างซ้ายแล้ว ปอดข้างขวายังแบ่งออกเป็น 3 กลีบ ข้างซ้ายมี 2 กลีบ จากนั้นหลอดลมที่เลี้ยงปอดแต่ละกลีบ ก็จะแบ่งตัวออกไปเลี้ยงปอดกลีบย่อยที่ทางการแพทย์เรียกว่า Segment ซึ่งมีข้างละ 10 Segment ปอดซ้ายทั้งกลีบบนและล่างมีกลีบละ 5 Segment ส่วนกลีบขวาโดยที่แบ่งเป็นสามกลีบ กลีบบนจึงมี 3 Segment กลีบกลางมี 2 Segment และกลีบล่างมี 5 Segment



รูปที่ 13 แสดงตัวอย่างของ Segmental Bronchus ในรูปเราเอาเนื้อปอดออกหมดที่เหลือ คือ หลอดลม เมื่อเข้ามาใน Segment แล้วหลอดลมก็จะแยกออกเป็นหลอดลมขนาดเล็กลง จนในที่สุดถึงถุงลม



รูปที่ 14 เป็นรูปหลอดลมในปอดทั้งสองข้าง สีที่ระบายแสดงขอบเขตของ Segment แต่ละอัน



การตัดปอดนั้นจะตัดออกมากน้อยแค่ไหนแล้วแต่แพทย์จะพิจารณา รูปที่ 15 แสดงถึงปริมาณปอดที่ตัดออก ถ้าตัดออกเป็นแฉกเป็นชิ้นเล็กๆ รูปสามเหลี่ยม โดยทั่วไปมักเล็กว่ากลีบย่อย เราเรียกว่าทำ Wedge Resection (สีเขียวในรูป) ถ้าตัดออกแค่กลีบย่อยเรียก Segmental Resection (สีน้ำเงินในรูป) ถ้าตัดออกทั้งกลีบ เช่น ปอดขวากลีบบนเราเรียกว่า Lobectomy (สีแดงในรูป)



ถ้าตัดปอด ออกทั้งข้าง เช่น ข้างขวาหรือข้างซ้ายก็ตาม เรียก Pneumonectomy ซึ่งไม่ได้แสดงในรูป ตัวที่บ่งว่าจะตัดปอดออกแค่ไหนนั้นนอกจากขนาดของก้อนที่ต้องเอาออก และลักษณะของเซลล์ว่าร้ายแค่ไหน ไปที่ไหนในปอดแล้วยังแล้ว ตัวสำคัญอีกอย่างก็คือ ตำแหน่งก้อนกับหลอดลม รูปที่ 16 ถ้าไม่สัมพันธ์กับหลอดลม ก้อนมีขนาดเล็ก อาจทำ Wedge Resection ตามรูปซ้ายบน หรือตัดเอาชิ้นเนื้อมาตรวจเฉยๆ ถ้าก้อนนั้นอยู่ที่หลอดลมลมของปอดกลีบย่อยก็ต้องทำ Segmental Resection ตามรูปขวาบน ถ้าก้อนอยู่ที่หลอดลมของกลีบปอดก็ต้องทำ Lobectomy ตามรูปล่างซ้าย แต่ถ้ากินถึงหลอดลมใหญ่ซ้ายหรือขวาก็ต้องทำ Pneumonectomy ตามรูปล่างขวา

การผ่าตัดโดยใช้กล้องส่อง
วิธีนี้เรียกว่า Video Assisted Thoracic Surgery (VATS) ซึ่งเริ่มทำกันมากขึ้น ในปัจจุบันการผ่าตัดนี้ใช้แทนการผ่าตัด Thoracotomy ซึ่งใช้กันมาแต่เดิม ถ้าการผ่าตัดไม่ใหญ่เกิน Segmental Resection แต่คนที่ชำนาญอาจทำ Lobectomy ได้ ซึ่งเมื่อเทียบกับ Thoracotomy แล้วนอกจากแผลผ่าตัดเล็กกว่าแล้วและ อันตรายน้อยกว่า เจ็บตัวน้อยกว่า อยู่โรงพยาบาลสั้นกว่า คือ อยู่โรงพยาบาลไม่เกิน 2-3 วันแทนที่จะเป็น 7-12 วัน กลับไปทำงานได้เร็วกว่าคือ 7-10 วันแทนที่จะเป็น 6-8 อาทิตย์ อาการแรกซ้อนใหญ่หลังผ่าตัดน้อยกว่ามาก คือ ไม่เกิน 5% แทนที่จะเป็นถึง 30% ในการทำ Thoracotomy



รูปที่ 17 เป็นภาพวาดแสดงรูปผู้ป่วยในท่านอนและเครื่องมือ พร้อมด้วยจอทีวี การเจาะรูอาจทำ 2 หรือ 3 รู



รูปที่ 18 แสดงแบบเจาะ 3 รู




รูปที่ 19 แสดงผ่าตัดแบบเจาะ 2 รู



รูปที่ 20 แผลเป็นหลังผ่าตัดด้านหน้าของผู้ป่วย



รูปที่ 21 แผลเป็นด้านข้างของผู้ป่วย



รูปที่ 22 CT-Scan แสดงก้อนมะเร็งในปอด ที่ปลายลูกศรชี้



รูปที่ 23 แสดงก้อนมะเร็งที่ตัดออกมาโดยใช้วิธี VATS
ในปัจจุบัน การผ่าตัดวิธีนี้ได้ก้าวไปถึงการผ่าตัดทางเดินอาหาร กระดูกหลัง และหัวใจ และกำลังก้าวต่อไปเรื่อยๆ