BlogGang.com : : หมอหมู : การใช้ดุลพินิจของแพทย์ในการประกอบวิชาชีพเวชกรรม ... นพ.เมธี วงศ์ศิริสุวรรณ

การใช้ดุลพินิจของแพทย์ในการประกอบวิชาชีพเวชกรรม ... นพ.เมธี วงศ์ศิริสุวรรณ

การใช้ดุลพินิจของแพทย์ในการประกอบวิชาชีพเวชกรรม

นพ.เมธี วงศ์ศิริสุวรรณ (พ.บ., ประสาทศัลยศาสตร์, น.บ.)

การปฏิบัติงานของแพทย์ทั้งในแง่ของการสั่งจ่ายยา การทำหัตถการ การตัดสินใจดำเนินการส่งต่อ เหล่านี้ ล้วนอยู่ภายใต้ดุลพินิจของแพทย์ผู้ปฏิบัติงานและเป็นกรณีเฉพาะตัวทั้งสิ้น

หลายครั้งเราจะเห็นว่าการตัดสินใจของแพทย์ภายใต้สถานการณ์นั้นๆ มีความแตกต่างกับแพทย์ท่านอื่น แต่ท้ายที่สุดนั้นการตัดสินใจต้องขึ้นอยู่กับแพทย์ที่มีอำนาจเต็มในผู้ป่วยรายนั้น แพทย์ท่านดังกล่าวเราอาจเรียกว่า “แพทย์เจ้าของไข้” หรือ “doctor in-charge”

ซึ่งแม้ว่าแพทย์ท่านอื่น อาจไม่เห็นด้วยแต่ต้องให้ความเคารพและไม่แสดงออกในเชิงไม่เหมาะสม เพราะไม่ว่าอย่างไรก็ตามแพทย์ทุกท่านย่อมต้องตัดสินใจเพื่อประโยชน์ของผู้ป่วยเป็นสำคัญ เพียงแต่แนวปฏิบัตินั้นอาจแตกต่างไปตามแต่ประสบการณ์ความรู้ ความสามารถของแพทย์แต่ละท่าน

และด้วยเหตุนี้เอง จึงเป็นที่มาของการใช้คำว่า “การประกอบโรคศิลป์” กับการทำงานของแพทย์เพราะมิได้อาศัยแต่ความรู้ตรงไปตรงมาตามตำราตัวหนังสือเท่านั้น แต่ต้องอาศัยศาสตร์หลายอย่างเป็นการเฉพาะตนมาประกอบในแต่ละสถานการณ์

ปัญหาทีjตามมาในการใช้ดุลพินิจของแพทย์คือ การโต้แย้งเมื่อพิจารณาจากผลที่กระทำลงไป หรืออีกนัยหนึ่งการวิจารณ์แบบย้อนหลัง (Retrospective review) ซึ่งในทางปฏิบัติทุกๆ โรงเรียนแพทย์หรือในสถานพยาบาลใหญ่ๆ จะมีการจัดประชุมที่เรียกว่า M&M conference หรือ Dead case conference ซึ่งเป็นการประชุมจำเพาะสำหรับแพทย์และบุคลากร โดยมีจุดประสงค์เพื่อวิเคราะห์หาสาเหตุที่ได้ผลการรักษาอันไม่พึงประสงค์ เพื่อหาแนวทางป้องกันและปรับปรุงการรักษาพยาบาล เพื่อประโยชน์ต่อผู้ป่วยในภายภาคหน้า

สิ่งที่สำคัญในการจัดประชุมลักษณะนี้คือ ผู้ควบคุมการประชุม (Moderator) ต้องดำเนินการประชุมให้เป็นไปเพื่อประโยชน์ดังกล่าวโดยเคร่งครัด ต้องมิให้การประชุมเป็นไปเพื่อตำหนิติเตียนหรือจับผิดใครคนใดคนหนึ่ง หรือใช้เวทีการประชุมเพื่อยกตนข่มท่าน และระหว่างการประชุมผู้เข้าร่วมประชุมต้องแสดงความคิดเห็นเสมือนหนึ่งตนอยู่ ภายใต้สถานการณ์เดียวกันกับแพทย์ผู้ให้การรักษาท่านนั้น

การโต้แย้งที่เกิดขึ้นนอกห้องประชุมโดยเฉพาะจากผู้ที่ไม่ได้รู้จริงหรือไม่ได้คำนึงถึงหลักการดังกล่าว มักนำมาซึ่งความ สับสนความบาดหมางระหว่างผู้ปฏิบัติงานด้วยกัน และหากการโต้แย้งนั้นกระทำไปโดยแพทย์ที่มีจุดประสงค์เพื่อกล่าวตำหนิ ติเตียนแพทย์ท่านอื่นต่อหน้าญาติผู้ป่วย

สิ่งที่ตามมาในปัจจุบันคือการฟ้องร้อง ซึ่งเดิมปัญหาการฟ้องร้องนั้นมักจะไปหยุดอยู่ที่ สภาวิชาชีพ ซึ่งก็คือ “แพทยสภา” แต่ในปัจจุบันทราบกันดีว่า แพทยสภา นั้นถูก discredit อย่างรุนแรง ทำให้ผู้ป่วยหันไปใช้กลไกอื่นคือการฟ้องร้องต่อศาล และผลที่ตามมาคือ การใช้ดุลพินิจตัดสินผิดถูกในการประกอบวิชาชีพเวชกรรมถูกกระทำโดยบุคคลที่มิได้มีความรู้จริงในทางการแพทย์

คำตัดสินที่ได้อาศัยการนำสืบในชั้นศาล ซึ่งมีทั้งการอ่านเอกสารวิชาการทางการแพทย์ และการรับฟังความคิดเห็นของพยานบุคคล โดยผู้ตัดสินผิดถูก มิได้มีความสามารถพื้นฐานส่วนตน ทำให้การทำความเข้าใจความยากลำบากของการปฏิบัติงานในแต่ละสถานการณ์นั้นๆ เป็นไปไม่ได้และไม่ตรงกับความเป็นจริง

หลายครั้งที่คำตัดสินออกมาไม่ตรงกับคำตัดสินโดยสภาวิชาชีพ ภายใต้ความเห็นชอบของแพทยสภา หลายครั้งที่ผลคำตัดสินไปขึ้นอยู่กับวิธีนำเสนอของคู่กรณีในชั้นศาล ผลที่ได้จึงไม่เป็นที่ยอมรับของบุคลากรในวิชาชีพ แต่เนื่องจากศาลมีอำนาจสูงสุด จึงทำได้แต่การร้องอุทธรณ์ หรือ ฎีกา และยอมรับผลตามนั้นกฎหมายทางวิชาชีพที่ว่าด้วยการคุ้มครองการใช้ดุลพินิจ

เมื่อเร็วๆ นี้มีร่างกฎหมายฉบับหนึ่งได้ถูกนำาเข้าสู่สภาและได้ผ่านการพิจารณาของสภาผู้ แทนราษฎรไปแล้วสามวาระ คือ “ร่าง พ.ร.บ.องค์กรอัยการและพนักงานอัยการ พ.ศ. .....”

ในร่างกฎหมายนี้มีประเด็นที่สามารถเทียบเคียงได้กับการใช้ดุลพินิจของแพทย์และความรับผิดชอบต่อดุลพินิจ คือ หมวด 2 มาตรา 21 และ 22 ซึ่งมีใจความดังนี้

“มาตรา 21 พนักงานอัยการมีอิสระในการพิจารณาสั่งคดีและการปฏิบัติหน้าที่ให้เป็นไปตามร ัฐธรรมนูญและตามกฎหมายโดยเที่ยงธรรม

ถ้าพนักงานอัยการเห็นว่าการฟ้องคดีอาญาจะไม่เป็นประโยชน์แก่สาธารณชน หรือจะมีผลกระทบต่อความปลอดภัยหรือความมั่นคงของชาติ หรือต่อผลประโยชน์อันสำคัญของประเทศ ให้เสนอต่ออัยการสูงสุด และอัยการสูงสุดมีอำนาจสั่งไม่ฟ้องได้

ให้นำความในวรรคสองมาใช้บังคับกับกรณีที่พนักงานอัยการไม่ยื่นคำร้อง ไม่อุทธรณ์ ไม่ฎีกา ถอนฟ้อง ถอนคำร้อง ถอนอุทธรณ์ และถอนฎีกาด้วยโดยอนุโลม”

“มาตรา 22 ดุลพินิจของพนักงานอัยการในการพิจารณาสั่งคดีหรือการปฏิบัติหน้าที่ ตามมาตรา 21 ย่อมได้รับความคุ้มครอง”

โดยสรุปทั้งสองมาตรามีรายละเอียดสำคัญในการกำหนดให้มีการคุ้มครองการปฏิบัติงานของอัยการ โดยห้ามมิให้มีการฟ้องร้องอัยการในส่วนที่เกี่ยวกับการปฏิบัติงานตามหน้าที่ นั่นเอง

ที่มาของร่างสองมาตรานี้น่าจะมีส่วนเกี่ยวข้องกับคำพิพากษา ศาลฎีกาที่ 3509/2549 โดยคดีนี้เป็นกรณีที่มีผู้พิพากษาท่านหนึ่งฟ้องอัยการต่อศาลว่า “การสั่งคดีของอัยการในการไม่สั่งฟ้องผู้ต้องหาสองคนที่มีกรณีพิพาทกับผู้พิพากษานั้น เป็นความผิดตามประมวลกฎหมายอาญา ม. 157 และ 200 (ความผิดฐานเจ้าพนักงานปฏิบัติหน้าที่โดยมิชอบ)”

และที่สุดแล้วศาลฎีกาตัดสินว่าอัยการท่านดังกล่าวมีความผิดจริงและให้ลงโทษอัยการในคดีดังกล่าว

โดยในคำพิพากษามีใจความตอนหนึ่งว่า “เป็นการใช้ดุลพินิจที่มิได้อยู่บนรากฐานของความสมเหตุสมผล แต่เป็นการใช้ดุลพินิจตามอำเภอใจ จึงเกินล้ำออกนอกขอบเขตของความชอบด้วย”

ผลของคำตัดสินนี้เทียบเคียงได้กับคำตัดสินของศาลในกรณี “ร่อนพิบูลย์” ที่ศาลชั้นต้นสั่งลงโทษจำคุกแพทย์ในความผิดอาญา (กรณีนี้ศาลอุทธรณ์กลับคำตัดสิน ให้ยกฟ้อง)

เมื่อ “อัยการ”ร้องขอความคุ้มครองให้ตนเองในการ debate เนื้อหาของ “ร่างพ.ร.บ.คุ้มครองผู้ได้รับความเสียหายจากการรับบริการสาธารณสุข” และ “ร่างพ.ร.บ.คุ้มครองผู้ได้รับผลกระทบจากการระบบบริการสาธารณสุข” สิ่งที่ผู้เขียนโต้แย้งมาตลอดตั้งแต่ในชั้นร่างกม. ชั้นกฤษฎีกา และในหลายเวทีที่จัดขึ้นต่างกรรม ต่างวาระ สิ่งที่เป็นประเด็นร้อนคือ “การร่างเนื้อหาของกม.ให้คุ้มครองบุคลากรทางการแพทย์ที่ปฏิบัติหน้าที่โดยสุจริตให้ปลอดจากความรับผิดอันเกิดจากการพยายามช่วยเหลือผู้ป่วย และหากต้องการพิสูจน์ทราบว่าการปฏิบัติหน้าที่ของแพทย์ผิดถูกหรือเบี่ยงเบียนจากมาตรฐานไปมากน้อยเช่นไร ก็ควรให้สภาวิชาชีพที่มีความรู้ความเข้าใจจริงมาตัดสิน” เพราะไม่ว่าผลการรักษาจะออกมาเช่นไร แต่บุคลากรล้วนทำไปเพื่อประโยชน์ของผู้ป่วยเป็นสำคัญ

การมองย้อนหลังเพื่อจับผิด (Retrospective review)จากคนที่ไม่มีความรู้ทางการแพทย์ อย่างที่กลุ่มบุคคลบางกลุ่มกระทำและนำมาเป็นข้ออ้างในการฟ้องร้องบุคลากรนั้น ผู้เขียนมองว่าเป็นบาปมหันต์ เพราะหลายกรณีเป็นการจับผิดโดยไม่สนใจสถานการณ์ ข้อจำกัดในเรื่องทรัพยากร และ ข้อจำกัดในเรื่องเวลาที่ต้องตัดสินใจ ผลที่ตามมาตอนนี้ก็ทราบกันดีว่า “แพทย์ พยาบาล หลีกเลี่ยงการทำงานที่เสี่ยง ยิ่งเป็นการทำงานที่ตนไม่ต้องรับผิดชอบโดยตรงยิ่งไม่อยากยุ่ง ตัวใครตัวมัน”

สิ่งที่คล้ายกันคือ “อัยการรู้สึกถึงความไม่มั่นคง และความไม่มั่นใจในการสั่งคดี และคิดว่าการสั่งคดีน่าจะเป็นสิทธิ์ขาดของอัยการที่ศาลแม้ว่าจะรับฟ้อง แต่ก็ไม่ควรใช้ดุลพินิจของศาลมาก้าวก่ายการใช้ดุลพินิจจำเพาะของอัยการ และศาลยิ่งไม่ควรสั่งลงโทษจำคุกอัยการจากการปฏิบัติงานในหน้าที่” ในที่สุดคำตัดสินนี้จึงมีส่วนกระตุ้นในเกิด “มาตรา 22 ของ ร่าง พ.ร.บ.องค์กรอัยการและพนักงานอัยการ พ.ศ. .....” เพื่อเป็นการสร้างภูมิคุ้มกันในการปฏิบัติหน้าที่ของอัยการ

การร้องขอให้มีมาตรการที่ปกป้องและให้ความคุ้มครองในเรื่องความรับผิดทางการแพทย์ตามสมควร หลายครั้งถูกโต้แย้ง โดยนักวิชากร และที่สำคัญคือนักกฎหมาย ทั้งศาล อัยการ หรือทนายความ แต่เมื่อมามองดูมาตรา 21 ของ ร่างพ.ร.บ.อัยการ ดังกล่าวจะเห็นว่า แม้แต่นักกฎหมายระดับประเทศ ผู้ซึ่งมีฐานะเป็นทนายแผ่นดิน ยังต้องขอความคุ้มครองให้ปลอดจากอำนาจศาล

ทั้งๆ ที่การทำงานของอัยการมีข้อจำกัดน้อยกว่าของบุคลากรทางการแพทย์มาก อาทิเช่น ความเร่งรีบของการตัดสินใจ (ไม่รีบมากเท่าแพทย์) ปริมาณงาน (เมื่อเทียบกับจำนวนบุคลากรไม่มากเท่า) ความเครียด (ไม่เครียดมากเท่าของการแพทย์ เพราะผลกระทบจะเกิดกับงานเอกสาร) ในขณะที่ของแพทย์เป็นการกระทำต่อร่างกาย ซึ่งมีผลกระทบรุนแรงกว่า)

ร่างมาตรา 21 ดังกล่าว เมื่อถูกนำเข้าสภา ยังมีการขอแก้ไขให้ระบุเพิ่มไปว่า “ให้คุ้มครองให้ปลอดจากความรับผิดทั้งทางแพ่ง ทางอาญา และ ทางปกครอง” ยิ่งกว่าสิ่งที่ผู้เขียนร้องขอเมื่อ ร่างพ.ร.บ.คุ้มครองผู้เสียหายฯ ถูกนำเข้าไปถกในเวทีต่างๆ แต่กลับถูกตำหนิโดยนักกฎหมายเหล่านี้ในเวทีต่างกรรมต่างวาระ

เหล่าอัยการที่ผู้เขียนได้พบและรู้จัก ล้วนแต่คัดค้านว่า “แพทย์มิใช่อภิสิทธิ์ชน” ห้ามมีกฎหมายในลักษณะคุ้มครองการทำงานของแพทย์ แต่เมื่อดูร่างกฎหมายของอัยการแล้ว ...ไม่มีอะไรจะพูด นอกจากให้ไปอ่านทุกตัวหนังสือของร่างพ.ร.บอัยการนี้เอาเอง (ซึ่งในที่สุดแล้วสภาก็ผ่านกม.นี้สามวาระรวดไปเรียบร้อยแล้ว และท่านอัยการก็ได้รับการคุ้มครองตามต้องการ)

แล้วเมื่อไรจะมีการปกป้องบุคลากรสาธารณสุขให้สามารถทำงานได้โดยไม่รู้สึกว่า มีปืนมาจ่อหลังขณะปฏิบัติงาน เหมือนที่เกิดขึ้นในปัจจุบัน

//www.medicalprogress-cme.com/Voice/VoiceV10N8.pdf

Create Date : 19 กันยายน 2554

Last Update : 19 กันยายน 2554 21:35:05 น.

0 comments

Counter : 2923 Pageviews.