ในฐานะพลเมืองคนหนึ่งที่ทำงานเพื่อหาเลี้ยงชีพและต้องนำเงินส่วนหนึ่งที่หามาได้จากน้ำพักน้ำแรงไปเสียภาษีเงินได้จากการประกอบอาชีพทั้งในรูปแบบส่วนบุคคลและในรูปแบบบริษัท รวมไปถึงภาษีในหลากหลายรูปแบบ ภาษีโรงเรือน ภาษีป้ายในการประกอบกิจการ อื่นๆ อีกมากมาย แม้กระทั่งภาษี Vat

แล้วภาษีที่เราจ่ายนั้นถูกจัดสรรเป็นงบประมาณในการนำไปดุแลสุขภาพประชากรในประเทศส่วนหนึ่งที่มีแรงกายที่สามารถประกอบอาชีพได้ แต่ไม่ได้ประกอบอาชีพ หรือ อยู่ในกลุ่มอาชีพอิสระที่ไม่ได้จ่ายภาษี มันก็ออกจะดูเอาเปรียบไม่ใช่น้อย ส่วนตัวยินดีให้สิทธ์ สปสช ในกลุ่มเด็ก คนพิการ คนชรา

รวมไปถึงนโยบายประชานิยมอื่นๆ ซึ่งตอนนี้เห็นแต่นโยบายแต่ละอัน เน้นไปทางส่งเสริมไปยังคนที่ไม่ทำงานแต่รอรายได้จากรัฐทั้งนั้น อ้างอยู่อย่างเดียวความไม่เท่าเทียม 

ส่วนตัวไม่ใช่ข้าราชการนะ  แต่ก็ไม่เห็นด้วยกับการไปลดสิทธิต่างๆ ถึงแม้เราจะรู้สึกว่าข้าราชการไทยดูเหมือนจะทำงานไม่โอเค แต่ข้าราชการก็ยังทำงานให้รัฐ ถ้าข้าราชการไม่ได้สิทธิประโยชน์อะไรในการทำงานในจุดนี้ ใครจะรับราชการ เพียงแต่ว่าอาจจะต้องมีการควบคุมการใช้เงินในสิทธิ์ต่างๆ ไม่ให้นำไปใช้จ่ายเกินควรหรือไม่ตรงวัตถุประสงค์ที่แท้จริง

และก็เข้าใจว่ามันก็ควรมีสิทธิการรักษาพยาบาลที่ดูแลทุกคนในประเทศ ซึ่งท้ายที่สุดสิทธิ์บัตรทองหรือที่เราเรียก สปสช เพื่อทุกคนนั้น มีก็ดี แต่คนไทยต้องมีสำนึกในการดูแลตนเอง เพื่อให้ใช้งบประมาณในส่วนนี้ไม่มากเกินไป และจงเข้าใจว่าสิทธิ์นี้เป็นสิทธิ์ขั้นพื้นฐานตามมาตรฐานหลักวิชาชีพแพทย์ที่การรักษาฟรีโดยรัฐเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่าย แม้แต่ประเทศในที่เจริญแล้วหลายประเทศยังไม่มีเลย ประเทศไทยเรานี้แสนดีขนาดไหน

เอาล่ะ มาเข้าเรื่องกันดีกว่า

ในประเทศไทย มีสิทธิ์การรักษาอยู่ 3 สิทธิ์

1. กระทรวงสาธารณสุข - สปสช. - จ่าย 30 บาท หรือ ฟรี
2. กระทรวงแรงงาน - ประกันสังคม - ต้องถูกบังคับจ่ายเงิน โดยนายจ้างจ่ายเงินสมทบ
3. กรมบัญชีกลาง - ข้าราชการ - เงินเดือนน้อย กว่าการทำงานเอกชน พ่อ,แม่, บุตร ได้สิทธิ์นี้ด้วย

จริงๆ สิทธิ์ที่น่าสงสารมากที่สุดคือกลุ่มแรงงานที่เมื่อทำงานในบริษัทที่มีการจ่ายเงินในรูปแบบรายเดือน ก็จะต้องถูกบังคับให้จ่ายเงินเข้าสู่ระบบประกันสังคม หรือ ปกส โดยคุณจะถูกตัดสิทธิ์บัตรทองไปโดยอัตโนมัติ จนกว่าจะตกงาน จริงอยู่ว่าถ้าป่วยหนักจริงๆ ยังไงก็ได้รับการรักษา แต่ถ้าไปดุรายละเอียดในสิทธิ์แทบจะไม่ได้ดีไปกว่าบัตรทองเลย (แล้วจะต้องจ่ายเงินไปทำไมวะ) และถ้าใครเคยอยู่ในสิทธิ์นี้จะรู้ว่าโรงพยายาลเอกชนที่ดูแลสิทธิ์นี้จะดุแลแบบรัดเข็มขัดมากๆ และในปัจจุบัน รพ.เอกชนก็รับดูแลสิทธิ์นี้น้อยลง เลยกลายเป็นต้องโยนกลับใปให้ รพ.รัฐบาลที่แออัดอยู่แล้วรับไปดุแลอย่างปฏิเสธไม่ได้

จากภายนอกคนจะมองว่าข้าราชการได้สิทธิ์พิเศษทางการรักษามากมาย ต้องมองเข้าไปให้ลึกถึงระบบเบิกจ่ายมากกว่า ว่าทำไมสิทธิ์นี้ถึงผลาญงบประมาณมากมายเกินไปต่อจำนวนของผู้ที่ได้รับสิทธิ์ ต้องเข้าไปควบคุมตรงนี้ แต่หากจะไปตัดสิทธิ์การรักษาพยาบาลของบิดา มารดา ภรรยา บุตร ออกไปก็ดูจะไม่เป็นธรรม เพราะข้าราชการเงินเดิอนน้อยกว่า ถ้าเทียบกับการทำงานในภาคเอกชน หลายคนบอกว่าข้าราชการทำงานเช้าชามเย็นชาม นั่นก็เป็นเรื่องที่ต้องพัฒนาระบบการทำงานของราชการ ไม่ใช่ไปลดสิทธิเขา

แต่ก็ใช่ว่าจะไม่ความพยายามที่จะมีการยุบรวม 3 กองทุนเข้าด้วยกันนะ เราลองไปดูกันค่ะ

ข้อความต่อนี้มาจาก ลุงกวิ้น เดอะบรรลัยแมน ในทวิตเตอร์ ขอนำมารวบรวมไว้ในที่นี้

มารู้จักกับแนวางยุบรวม 3 กองทุน สปสช.กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงแรงงาน และกรมบัญชีกลาง พยายามผลักดันมานานเกือบสิบปี และเริ่มลงมือใช้มาแล้วปีนี้ก็นับเป็นปีที่ 6

ก่อนที่จะมีคนหรือพรรคการเมืองมาแอบอ้างผลงานตัวเองอีก

ภาครัฐในยุคนั้น เริ่มเห็นว่านโยบายบัตรทองมีความมั่นคง แต่ว่าสิทธิยังคงมี "ความเหลื่อมล้ำ" กับราชการมากเกินไป ตัวเลขรายหัวของราชการกับสปสช. ต่างกันราวๆ 4 เท่า จึงเริ่มมีแนวคิดว่าควรคุมรายจ่ายตรงนี้

ปัญหาคือตอนนั้นราชการเอง โดนบีบด้วยนโยบายสำคัญที่มีมาตั้งแต่ยุคทักษิณ คือการคุมจำนวนการจ้างงานแบบ "ข้าราชการ" ที่เรียกกันว่า Zero Growth ทำให้การไปบีบด้วยการตัดสิทธิสวัสดิการ ยิ่งทำให้คนอยากออกจากระบบมากขึ้น มีงานวิจัยหลายชิ้นที่ยืนยันว่า คนยอมมาทำเพราะหวัง "บรรจุ"

ปัญหานี้ใหญ่ขนาดที่ว่า มีงานวิจัยที่พยายามทำ เพื่อหา Benefit Package ที่เหมาะสมกับการ "ไม่บรรจุ" เช่น เพิ่มเงินเดือนเท่าไร เพิ่มสวัสดิการอื่นได้ไหม

แต่คำตอบมาในแนวทางว่า

1. ขอสิทธิรักษาพยาบาล

2. ขอให้สามารถอยู่ใกล้บ้านได้

สองอย่างนี้ คือผลประโยชน์หลักที่คนอยาก "บรรจุ"

ดังนั้น การบีบให้คนไม่รอบรรจุ มันเลยมีวิธีง่ายๆ คือหาทางให้คนกลับบ้าน หรือบรรจุด้วยวิธีอื่นๆ ใกล้บ้าน ที่ราชการชอบเรียกว่า "ใกล้บ้าน ใกล้ใจ"

กับอีกทางคือทำให้คนไม่เห็นความต่างของการใช้สิทธิราชการ กับสิทธิอื่น

ซึ่งสิทธิอื่นที่ว่าคือบัตรทองและประกันสังคม

แนวคิดนี้เมื่อมารวมกับความเหลื่อมล้ำทางต้นทุนระบบสุขภาพ จึงเกิดการผลักดันการยุบรวม 3 กองทุน อย่างเป็นรูปธรรม ช่วงประมาณปี 52-53 จึงเริ่มมีเวทีที่กล่าวถึงความต่างของเงินและชุดสิทธิประโยชน์มากขึ้นมาก และก็นับว่าได้ผล ราชการร้อนๆ หนาวๆ ไปตามๆ กัน

สิ่งที่เป็นภาระให้กับระบบสวัสดิการทางการแพทย์ของข้าราชการ (Civil Servant Medical Benefit Scheme - CSMBS) มากที่สุด กลับไม่ใช่การรักษาราคาแพงมาก แต่เป็นการรักษาด้วยยาธรรมดานี่แหละ ที่มีความต่างกับชาวบ้านมาก ในขณะที่การรักษาด้วยเครื่องมือนั้น CSMBS โดนจำกัดมากกว่า พอเริ่มมีการไล่ดู ก็พบว่าต้นทุนยานั้น อยู่ในระดับค่อนข้างสูง และที่สูงคือยาที่มีการใช้ยาต้นแบบ หรือยาใหม่ ซึ่งสอดคล้องกับงานวิจัยตลาด ที่ระบุว่า มูลค่าตลาดยานั้น 80% อยู่ในระบบโรงพยาบาลเหมือนกับที่ NGO หลายๆ คนพยายามดันเรื่องนี้ ว่าหมอหลอกจ่ายยาใหม่ ฯลฯ

โดยพื้นฐานแล้ว ประชาชนไทยทุกคน มีสิทธิเข้าถึงการใช้ยา ตาม "บัญชียาหลักแห่งชาติ" ไม่ว่าคุณจะใช้สิทธิไหน ส่วนราชการนั้น จะมีสิทธิเพิ่มเติม ในการใช้ยาที่อยู่ในรายการของกรมบัญชีกลาง ซึ่งรายการตรงนี้แหละ ที่คนชอบยกมาว่า "ไม่เท่าเทียม" เพราะมักจะเป็น "ยาใหม่" หรือ "ยาต้นแบบ"

ยาต้นแบบ หรือยา Original หมายถึงยาที่บริษัทผู้พัฒนายานั้น เป็นผู้ขายเอง ซึ่งก็มักจะเป็นบริษัทข้ามชาติขนาดใหญ่ ซึ่งทำให้เราเรียกกันว่า "ยานอก" และเรียกยาที่โรงงานอื่นมาผลิตโดยใช้สารเคมีตัวเดียวกันว่า "ยาใน" ซึ่งการผลิต "ยาใน" จะต้องผ่านเกณฑ์มาตรฐานหลายอย่าง จึงจะทำได้ ดังนั้นหากผ่านมาตรฐานที่ทางรัฐกำหนด ทั้งแง่การพัฒนาสูตร การผลิต ก็ทำให้ยาในและยานอกโดยทั่วไปนั้น ไม่มีความแตกต่างกัน ไม่ว่าจะโดยทฤษฎี หรือปฏิบัติ ยกเว้นบางกรณี เช่น ยาที่ต้องการความแม่นยำสูงในการผลิต ยังอาจจะทำได้ไม่เท่ากันอยู่ ก็ขึ้นอยู่กับว่า จะเริ่มใช้ยา บ.ไหนก่อน

ซึ่งยาในบัญชียาหลักแห่งชาตินั้น จะกำหนดชนิดของยา โดยยึดตาม "ชื่อสามัญทางยา" หรือ Generic Name (GN) โดยไม่สนใจว่าจะเป็นบริษัทใด ดังนั้นจะยานอกยาใน ถ้าโรงพยาบาลซื้อมาแล้ว ก็ใช้ได้หมด ถ้าเป็น GN เดียวกัน แต่โรงพยาบาล มักจะเก็บยานอกไว้จ่ายให้กับคนไข้บางสิทธิเท่านั้น

การที่รพ.ทำแบบนั้นเพราะกรมบัญชีกลางและ สปสช. มีการกำหนดราคาขายจากต้นทุน เช่น ถ้าต้นทุนไม่เกิน 50 สตางค์ ขายได้ 50 สตางค์ แต่ 50-100 สตางค์ ขายได้ไม่เกิน 150 สตางค์ (ตัวเลขสมมติ) ดังนั้นยานอกที่ต้นทุนแพงกว่า จึงสามารถบวกราคาได้มากกว่า และกำไรจะเป็นรายได้เข้าโรงพยาบาล

ในบัญชียาหลักนั้น แต่ละโรคจะมี ยาบัญชี

ก

ข

ค

ง

จ (1)

จ (2)

ถ้าใช้แล้วไม่หาย แพ้ หรือมีความจำเป็นอื่น หมอสามารถเลือกเปลี่ยนกลุ่มให้คนไข้ได้ โดยมีระดับการควบคุมต่างกัน แต่ราชการจะมีการยกเว้น สามารถใช้ยาข้ามขั้นได้ ไม่ต้องไล่ตามบัญชี ตรงนี้คือรูรั่วของระบบ

นอกจากนี้ กรมบัญชีกลางยังอนุญาตให้แพทย์ใช้ยาอื่นที่อยู่นอกบัญชี แต่ยังอยู่ในกรอบที่กรมบัญชีกลางอนุมติได้ โดยที่แพทย์เห็นสมควรว่าต้องใช้ “โดยไม่เกี่ยวกับราคาและชื่อการค้าของยา" ดังนั้น ส่วนเหลื่อมล้ำจริงๆ อยู่ที่ "ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ" ไม่ใช่ "ยานอก" แต่แพงที่ยานอก

ถาม: ยา GN มียานอกบัญชียาหลักไหม?

คำตอบ: เพียบ

ถาม: ถ้าใช้ยา GN กับยานอกบัญชียาหลักแทน Original หละ ได้ไหม

ตอบ: ก็ได้

แต่การบีบสิทธิมันทำแค่นั้นไม่ได้ 6 ปีก่อน เลยมีการตั้ง "National Clearinghouse" เพื่อเป็นหน่วยงานกลางในการรับผิดชอบการเบิกจ่ายงบประมาณที่เกี่ยวข้องทั้งหมด ของทั้ง 3 กองทุน พร้อมกันนั้น เริ่มมีการบีบ โดยเริ่มจากระบบ "การใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล" (Rational Drug Use - RDU) โดยคุมยา 10 กลุ่ม ที่มีมูลค่าการใช้สูงสุด เช่น ยาโรคทางเดินอาหาร, ยาแก้ปวด, ยาต้านจุลชีพ และมีการลดสิทธิประโยชน์อื่นๆ คู่ไปด้วย เช่น ห้ามการเบิกจ่ายยาบางตัวอย่าง Glucosamine

ก้าวที่ 2 คือการคุมราคายา โดยใช้ "Reference Price" หรือราคากลาง แต่เป็นราคากลางในระดับ “Global" แปลว่าสั่งได้นะ แต่ราคาที่ให้เบิกคืน ต้องไม่เกินราคากลาง ราคากลางนี้ปรกติจะได้จากราคาขายยาทั้งประเทศมาเฉลี่ยด้วยวิธี “ใดก็ได้" ถ้าไม่มี ให้เอายาที่หาได้ "ทั้งโลก" มาเฉลี่ย

การบีบจนบริษัทพังอยู่ตรงราคากลางนี่แหละ เพราะการที่ตั้งราคาขายสูงกว่าราคากลาง รพ.เบิกคืนไม่ได้ ก็ต้องซื้อจากบ.ที่ขายถูกกว่า ถ้ายานอกจะแข่ง ก็ต้องลดราคามาให้เท่าราคากลาง ซึ่งยา GN ก็จะหั่นราคาลงไปอีก ทำให้ราคากลางขยับลงไป สุดท้าย บ.ทั้งหมด ก็จะขายราคาเท่าๆ กัน พอ บ.ขายเท่ากัน ทีนี้ บ.นอกจะเริ่มอยู่ไม่ได้แล้ว ก็มีสองทาง คือตั้งแบรนด์ใหม่มาขายสู้ หรือถอนตัวออกไป ซึ่งอันหลัง เจอเยอะขึ้นเรื่อยๆ ระบบนี้ต่างกับประเทศอื่นตรงที่หลายที่ใช้ "เพดาน" คือคุณจะขายเท่าไรก็ได้ แต่ห้ามเกินเพดาน ส่วนบ.ที่ขายถูกกว่า ก็ดึงให้คนมาซื้อได้มากกว่า

เรื่องตลกคือ การกำหนดราคากลางนั้นใช้กับยา

แต่พอเป็นเวชภัณฑ์เครื่องมือแพทย์ จะใช้ระบบ "ชุดสิทธิประโยชน์" แทน ซึ่งในชุดสิทธิประโยชน์นั้นจะประกอบด้วย โรคอะไร เบิกอะไรได้บ้าง ข้อจำกัดการเบิกเป็นอย่างไร

โดยแต่ละกองทุน มีชุดสิทธิประโยชน์ต่างๆ กันไป ข้อได้เปรียบเสียเปรียบนี้ ยังคงถกเกียงกันว่าใครดีกว่าใคร เพราะแต่ละคน ไม่พอใจของตัวเองเสมอ

ยกตัวอย่าง สิทธิ์การใช้รถพยาบาล ราชการไม่สามารถใช้รถพยาบาลหรือคอปเตอร์ได้ ในขณะที่บัตรทองทำได้ หรือประกันสังคม ได้ค่าทำฟันแค่ปีละ 900 บาท ราชการและประกันสังคมสามารถใช้ได้เต็มที่ ในบางโรค ที่ต้องใช้เครื่องมือพิเศษ 30 บาทสามารถใช้ได้ไม่จำกัด ในขณะที่ในระบบราชการและประกันสังคมนั้น เกือบทุกโรคมีเพดานในการเบิกหมด ทำให้ปัจจุบัน ทุกกองทุนถูกบังคับให้เท่าเทียมกันมากขึ้นด้วยระบบเบิกจ่าย ในขณะที่บัตรทองเอง มีแนวโน้มที่จะได้รับชุดสิทธิประโยชน์เพิ่มขึ้น

ความเป็นจริงแล้ว ทั้งสามกองทุนนั้น กองทุนที่น่าจะเสียเปรียบที่สุดคือกองทุนประกันสังคม กองทุนประกันสังคมมีระบบเบิกจ่ายที่ไม่เข้มงวดเท่ากับ 30 บาท ทำให้เงินในกองทุนนั้น ถูกนำไปใช้งานได้ตลอดเวลา โดยที่ไม่ถึงตัวคนไข้จริงๆ ในขณะที่ 30 บาท กว่าจะเบิกได้ต้องทำตามกติกาสารพัด

เงินในกองทุนประกันสังคมที่ส่งให้ รพ. ไม่เอามาใช้กับผู้ป่วยก็ได้ แต่ 30 บาทไม่ได้ ทำให้เงินลงไปถึงผู้ป่วยมากที่สุด

****แต่สิ่งที่ทำให้ รพ.สังกัดกระทรวงสาธารณสุข มีปัญหาการเงิน ไม่ใช่ปริมาณงบ แต่เป็นระบบจ่ายเงินเดือน ที่เอาเงินในกองทุนสปสช. ไปจ่ายเงินเดือนแทนกรมบัญชีกลาง

เท่ากับว่า เงินรายหัวปีละ 3,400 บาทต่อคน โดนหักไปแล้วราว 50% ในการบริหารจัดการ และลงถึงผป.จริง < 2,000 ต่อคนต่อปี และระบบเบิกจ่ายที่เข้มงวดเกินไป ทำให้รพ.เกิดภาวะขาดสภาพคล่อง

ซึ่งเรื่องนี้พรรคอนาคตใหม่ไม่ได้ยกมาพูด เข้าใจว่าไม่มีข้อมูลตรงนี้ มากกว่าจะเลือกปกปิดไว้

การเบิกจ่ายที่เข้มงวดนั้น ไม่ใช่แต่บัตรทองที่โดน ตอนนี้มีนโยบายเรื่อง 1 Generic 1 SKU หมายความว่า ยา 1 รายการ จะมี 2 ยี่ห้อไม่ได้ แม้กระทั่งจะจ่ายยาแพงให้ผู้ป่วยจ่ายเอง แล้วยาถูกให้คนที่ใช้สิทธิยังทำไม่ได้ “ทุกคนเท่ากัน" แต่วิธีนี้ช่วยให้รพ.ลดภาระคลังได้ 30-50% ดังนั้น ใครที่ยังเข้าใจว่า "ราชการสิทธิรักษาดีกว่าบัตรทอง" ควรปรับความเข้าใจ

และหันไปขอโทษคนใช้ "ประกันสังคม" ด้วยนะ เงินจ่ายเอง สิทธิน้อยสุด

ปล. รพ.ไม่ได้ขาดทุน รพ.ขาดสภาพคล่องทางการเงิน

การเรียกว่าขาดทุน เพื่อให้เข้าใจง่ายว่า บัญชีติดตัวแดง แค่นั้น

คำถามว่า อ้าว มันก็แค่ขยับมาใกล้กัน ไม่ได้เท่ากัน

ครับ มันไม่เท่ากัน เพราะสิทธิพื้นฐานของทุกคนมีเท่ากัน

อย่างที่เคยอธิบายไป ราชการได้เพิ่ม เพราะการทำงานแลกกับค่าจ้างที่น้อยกว่าตลาด มันคือการสร้างแรงจูงให้คนอยู่ในระบบ แต่ตำแหน่งไม่เปิดเพิ่มนะครับ ... แปลว่าใครที่เข้ามาอยู่ในระบบ ก็ต้องถูกคัดกรองมาแล้ว อย่าไปคิดถึงข้าราชการยุคเก่าๆ ครับ 17 ปีที่ปฏิรูประบราชการมา ตำแหน่งข้าราชการไม่มีเปิดเพิ่ม คนที่รับราชการหลังปี 2545 ไม่ได้มีสิทธิประโยชน์อะไรมากมายเลย แถมจะเป็นลูกจ้างก็ไม่ใช่ง่าย จำนวนลูกจ้างก็โดนบีบอีกต่างหาก