nvcn
Location :
พิษณุโลก Thailand

[Profile ทั้งหมด]

ให้ทิปเจ้าของ Blog [?]
ฝากข้อความหลังไมค์
Rss Feed
Smember
ผู้ติดตามบล็อก : 1 คน [?]




ผู้เขียนทำงานในสายสุขภาพ เป้าหมายงานเขียนในบล็อกนี้
คือเพื่อนำมาใช้ค้นขณะทำงาน ซึ่งอาจตามสมัยบ้าง ทันสมัยบ้าง หากหลงเข้ามาอ่านก็ให้นึกว่า เป็นอีกความคิดหนึ่ง
ที่อาจช่วยพัฒนาความรู้ให้กว้างขวาง

แนะนำได้ครับ ขอให้สุภาพก็แล้วกัน คิดเสียว่าผู้เขียนอายุมากแล้ว คนไทยเรายังมีคำว่าลุง ป้า น้า อา และพี่ๆน้องๆ
Group Blog
 
All Blogs
 
Friends' blogs
[Add nvcn's blog to your web]
Links
 

 

EKG Parameter และ Argument ที่ใช้แปรผล



ดู EKG เพื่อประเมิน
1.Rate และความผิดปกติของ Rate
2.Rhythm (Pace) และความผิดปกติของ Rhythm
----Rhythm (Pace) = หัวใจเต้นโดยการกระตุ้นจากตำแหน่งไหน
3. conduction และ conduction  ที่ผิดปกติ(conductivity and blocking pathway ,or by pass pathway ,or reentry )
4.specfic condition  ภาวะผิดปกติจำเพาะเช่น IHD ,MI ,electrolyte abnormal ,drug effect ,Brugada syndrome,cardiomegaly

EKG Parameter ข้อมูลที่ต้องรวบรวม และสังเกตุการปรากฏ
Argument รายละเอียดปลีกย่อยที่ไม่คงที่ในแต่ละ Parameter
----ขอให้ระลึกเสมอว่าถึงความผิดปกติของ EKG อาจมีหลายอย่างแทรกผสม อย่าละเลยด้านอื่นเช่น MI อาจมี SVT ,หรือมีAV block ร่วมด้วย และ EKG อาจผิดปกติ ได้โดยไม่ใช่จากหัวใจ เช่นเกลือแร่ ผนังทรวงอก

Parameter ภาพรวม
----ดูแล้วผิดปกติไหม
----หน้าตาความผิดปกติเหมือนกัน หรือแตกต่างกัน
----เป็นที่ Lead ไหนบ้าง ,เป็นทุก Lead หรือบางLead
----เป็นที่ Chest lead หรือ Limb lead หรือเป็นทั้งสองที่
----เกิดบางครั้ง หรือตลอดเวลา หรือเป็นช่วงๆ
----สม่ำเสมอหรือไม่ (pattern ซ้ำๆกัน คาดเดาล่วงหน้าได้ ,หรืออาจมี pattern เป็นกลุ่มๆและคาดเดากลุ่มต่อไปได้) ,หรือ เป็นแบบสุ่มการเกิดคาดเดายาก
----ก้าวหน้าขึ้นตามลำดับแล้วเริ่มใหม่ หรือการเปลี่ยนแปลงก้าวหน้าไปเรื่อยๆ

Parameter เบื้องต้น
----P
----PR interval
----PR segment
----Re-entry wave
----Q wave
----R
----R Wave Progression
----S wave
----Axis of QRS
----J point
----ST
----early repolarization
----QT interval  
----T
----U  
----Rate
----Regularity ให้ดูทั้ง P-P และ R-R  
----Rhythm อันนี้เป็น Parameter เพื่อวินิจฉัยเงื่อนไขความผิดปกติบางอย่าง แต่ในบางกรณีจะยังบอกได้ยาก ต้องอาศัย  Parameter ข้างต้นมาประเมินก่อนจึงจะบอกได้

พื้นฐาน
----12 Lead EKG =6 limb lead   ,6 chest lead
----นิยมใช้ Lead II เป็นพื้นฐาน
----คลื่นใน aVR มักกลับกันกับ Lead อื่น

normal conduction pathway

ในลักษณะปกติ จะมีการจับคลื่นไฟฟ้าจากหัวใจตามลำดับดังนี้
SA node---->atrium fiber---->AV node---->bundle of His---->ventricular branch---->ventricular fiber (Perkinje fiber) และจะมีความสัมพันธ์ของ atrium และ  ventricular เสมอ

ช่องมาตรฐาน
1ช่องเล็ก =0.04 sec ,5ช่องเล็ก=0.2 sec ความสูง 1 mv=10mm

P ( ปกติคือ P จาก SA node---->Sinus P)
----Sinus P กว้าง 0.12 sec (3 ช่อง) สูง <3 mm sinus Pหัวตั้งใน II ,หัวกลับใน aVR
----มี QRS ตาม
ลักษณะP parameter  Argument ที่พบบ่อย
----biphasic P(Pp')
----nonSinus P
----not seen P ( absent P หรือไม่มี P ,P ซ่อนในคลื่นอื่น  ,P on T  ,P on QRS)
----flat P ,P เตี้ยๆ
----tall P
----multi morphic P
----Pขยุกขยิก  ,P ฟันเลื่อย......บางทีก็มองไม่ออก รู้แต่ว่าไม่มี P หรือไม่ใช่ Sinus P จากนั้นจึงสังเกตุเอา แต่พวกนี้มักมี QRS แคบ
----invert P
----Retrograd P (มักเกิดจาก junction แล้วย้อนไปกระตุ้นเอเตียม ดังนั้นมันจะตามหลัง R)
----เป็นทุก Pหรือมีแค่บางครั้ง (junctional escape beat ก็มีนะ)
----P associate กับ QRS หรือไม่
----QRS ตาม Pหรือไม่  เป็นทุกตัวหรือไม่  ,QRSที่ตาม P หน้าตาเหมือนกันหรือเปล่า
----P ที่นำหน้า QRS เหมือนกันทุกตัวไหม และเป็น Sinus Pหรือไม่
----QRS  irregular หรือไม่  (AF/A flutter QRS มัก irregular)

จากลักษณะ P parameter Argument นำไปประเมิน rate ,rhythm (Pace),coductivity ,specific condition (อาจต้องดู Parameter  คลื่นอื่นประกอบ)

PR interval
ค่าปกติเริ่มจากจุดเริ่ม P ไปถึงจุดเริ่ม R  ยาว 0.12-0.2 sec (3-5 ช่อง)
ลักษณะPR parameter  Argument ที่พบบ่อย
----vary PR
----PR dissociation
----long PR
----Short PR
----Progress length of  PR
----P no QRS (look for Progress PR first,then look complete AV block)
----pause of P and QRS (หรือ long TP)

PR segment
----เริ่มจากจุดสิ้นสุด P wave หมดที่จุดเริ่มของ QRS complex ปกติจะเรียบ
ลักษณะPR segment parameter  Argument ที่พบบ่อย
----elevated(พบใน atrial infarction or pericarditis )
----depressed (พบใน large repolarization wave (Tp) following the P wave)

QRS
QRS กว้าง 0.06-0.1 sec (1ช่องครึ่ง ถึง 2ช่องครึ่ง) normal Q ไม่เกิน 0.03 sec (น้อยกว่า 1 ช่อง)
QRS amplitude normal.........S amplitude in V1 + R amplitude in V5 < 3.5 millivolt (mV)
....................................................R+S in a precordial lead < 4.5 mV
....................................................R in V5 or V6 < 2.6 mV
ลักษณะQRS parameter Argument ที่พบบ่อย
----รูปแบบQRS เท่าที่รวบรวมได้>>>>>  qRs (ปกติจะแบบนี้)  ,QS(but maybe looklike deep Q) ,Rs ,rS ,qR ,rSR' ,RsR' ,R ,S ,q ,QR
----QRS โดยรวมดูแคบ แต่ดูแล้วไม่ปกติ
----QRS without P
----QRSกว้าง ( wide QRS ) แต่ต้องแยกภาวะ QRS กว้างไม่จริงเสียก่อน (คือ QRSแคบ แต่มีภาวะอื่นทำให้ดูเหมือนกว้าง  retrograde P ,มี P อยู่ชิด QRS ,มี Delta wave ,มี ST change ,มี J point ผิดปกติ(early repolalization) ,มี BBB

----QRSกว้าง ( wide QRS ) และเป็น QRS ที่กว้างจริง ก็ยังอาจมีคลื่นเล็กคลื่นน้อย และการนำไฟฟ้าที่ติดขัด(BBB) รวมทั้ง Node block เข้าผสมโรงด้วยนะ
----Same different shape QRS
----Group of Same different shape QRS
----multi of different shape QRS
----notch QRS(RsR')
----low QRS
----tall QRS

Q wave
-Duration up to 0.04 seconds in leads other than III and aVR
-Amplitude less than 1/3 QRS amplitude[4] (R+S)
-Amplitude less than 1/4 of R wave
ลักษณะQ  parameter Argument ที่พบบ่อย
----Q > 1/3 R
----large Q
----no Q
----พบ small Q บ่อยใน aVf ,V5

R wave ,S wave
-normal R wave จาก V1-V6 จะมี progression (สูฃขึ้นเรื่อยๆ) ขณะที่S wave จะค่อยๆเล็กลงตามลำดับ
- R wave จะสูงพอๆกับความลึกของ S wave ( Transitional zone ) ที่ V3-4
- ปกติ  R wave ใน lead V3 จะสูงมากกว่า 3 มม. ถ้าไม่ถึง เรียกว่า poor R progression - ความสูงของ R wave ใน limb leads ควรสูง > 5 มม. ถ้าน้อยกว่าเรียกว่า low voltage in limb leads
- ความสูงของ R wave ใน chest leads ควรสูง > 10 มม. ถ้าน้อยกว่าเรียกว่า low voltage in chest leads
- ความสูงของ QRS complex ไม่ควรเกิน 25 มม.
ลักษณะR parameter Argument ที่พบบ่อย
----Dominant R wave in V1
----Dominant R wave in aVR
----Poor R wave progression (ซึ่งหมายถึง Old MI, RVH, LVH หรือ normal)
----early R
----Tall R
----Low R

QRS axis
ขอสารภาพว่า ไม่ค่อยได้คำนวณ เพราะด้วยพื้นความรู้  ไม่ค่อยได้นำมาใช้  และบางทีมันไม่ใช่ Normal QRS ทำให้แปรทิศทางเวคเตอร์ QRS แล้ว ก็ไม่ได้นำมาต่อยอด
ปกติมีวิธีการละเอียด แต่ของผมขอใช้การประเมินคร่าวๆ โดยดู  lead I, aVF และอาจดู  lead II ด้วย
Normal axis ปกติ
 I + ,aVF +   
Lf axis Deviation
 I + ,aVF -
Rt axis Deviation
 I - ,aVF +
แต่ถ้า
 I - ,aVF -  >>>แปรผลยาก

[ ปกติ QRS axis อยู่ระหว่าง -30o ถึง +100 o โดยดูจาก leadI และ AVF ร่วมกับ reciprocal lead
----1. Right axis deviation (RAD > +90 o) พบได้ใน Normal variant (child 90-120o), dextrocardia, RV overload (pulmonary embolism, COPD, asthma, RVH), lateral wall MI, LPHB (> +120 o diagnosis by exclusion)
----2. Left axis deviation (LAD > -30o) พบได้ใน LVH, LAHB (> -45 o), LBBB, Inferior wall MI ]

J point และ ST segment
J point
----J point  เป็นจุดสังเกตุอันหนึ่ง ตำแหน่งคือจุดสิ้นสุด  S wave  โดยเป็นจุดที่เปลี่ยนแปลงลักษณะของ QRS complex เป็น ST segment
----ปกติ j point จะอยู่ในเส้น  Isoelectric line  คือเส้นลากจาก P wave  ตรง PR segment  มาถึงจุดสิ้นสุดของ T wave จะได้เส้นราบ isoelectric line แส้วดูตรงจุดที่มีการเปลีย่นจาก QRS -> ST ตรงนั้นคือ J point
----J point จะสังเกตุง่ายถ้า  ST segment อยู่ในแนวราบ และมุมหักของ QRS เป็นมุมแหลม แต่ถ้า ST segment ลาดเอียง หรือ QRS กว้างก็จะสังเกตุยาก
----J point นิยามจาก wiki
    The "first point of inflection of the upstroke of the S wave"[11]
    The point at which the ECG trace becomes more horizontal than vertical[12]
----การดู J point  สูงหรือต่ำ  ให้วัดจาก isoelectric line โดยให้ดูที่ 1 ช่องเล็กถัดจาก J-point (0.04 sec)
----การเปลี่ยนแปลงตำแหน่ง  J point  หมายถึงการเเปลี่ยนแปลง ST segment
  J point  อยู่สูง =  ST  elevation  , ถ้า  J point  ต่ำลง คือ ST depress
ลักษณะJ point  parameter  Argument ที่พบ
----J point  elevate
----J point  depress
----J-point notching ( fish hook pattern )

ST segment
----เริ่มจากจุดสิ้นสุด S (J point)ไปถึงจุดเริ่ม T
----สูงได้ไม่เกิน 1 mV ใน Limb Lead ,ไม่เกิน 2 mVใน chest Lead
----ปกติจะเรียบโค้งเล็กน้อย แต่หากมีอะไรเพิ่ม ก็มักไม่เรียบ
----ST segment เป็นข้อที่ยังสับสนกับการระบุ Argument ของ parameter ตัวนี้ เพราะ ST segment  นำมาใช้บอกถึงการบาดเจ็บของ Myocardium  โดยระบุไปที่คำว่า ST elevation  และ ST elevation
----แต่เมื่อวิเคราะห็จริงๆกลับไม่ง่าย เพราะมีบางภาวะของการเปลี่ยนแปลง ST elevation  ที่ไม่ใช่เรื่องรุนแรง เช่น Early Repolarization เป็นต้น
----จึงได้มีแนวทางวิเคราะห็ ST elevation  หลายแบบเพื่อนำมามองว่ามีการบาดเจ็บของ myocardium  จริงหรือไม่  ถ้ามีโอกาสคงได้เล่าสู่กัน
ลักษณะST parameter   Argument ที่พบบ่อย
----ST elevation concave  ( J point elevation ) with or without  reciprocal ST depression
----ST elevation convex ( J point elevation ) with or without  reciprocal ST depression
----ST elevation  นั้น straight หรือ convex ,concave   ,primary ,secondary หรือมีทั้งสองอย่างรวมกัน
----ST depression (อาจเป็น  reciprocal ST depression ก็ได้)
----ST หาไม่เจอ หรือไม่เห็นชัดเจน
----ST depression นั้น straight or horizontal ,sagging( เว้าแล้วโค้งขึ้น) ,strain pattern ,,primary ,secondary หรือมีทั้งสองอย่างรวมกัน

QT interval
----เริ่มจากจุดเริ่ม Q ไปถึงจุดสิ้นสุด T                   
----ปกติไม่เกิน 0.44                
----หาก มีU wave จะวัดถึงจุดสิ้นสุด U wave และเรียกว่า Q-TU interval.แทน
----โดยปกติ QT interval จะมีความยาวน้อยกว่าครึ่งหนึ่งของ RR interval แต่ถ้าหัวใจเต้นเร็วกว่า 90 ครั้งต่อนาที QT interval อาจยาวเกินครึ่งของ RR interval ได้
QTc : corrected  QT interval
----QTc ปกติ 330-440 ms
----เพราะค่า QT interval จะมีความแตกต่างตามอายุ เพศ  และอัตราการเต้นของหัวใจ
----จึงต้องคำนวณค่าเพื่อลดผลกระทบอัตราการเต้นของหัวใจ ต่อ QT segment ให้ถูกต้อง โดยใช้ corrected  QT interval  :  QTc
----QTc = QT/square root RR = QT + 1.75(HR - 60) ...มีอีกหลายสูตร
ลักษณะ QT parameter   Argumentที่พบบ่อย
----1.Short QT
----2.Long QT

T    
----T จะมีทิศเดียวกับ QRS complex. ดังนั้นหาก QRS complex  negative,T ก็อาจ negativeเช่นกัน
ลักษณะT ปกติ
----up right ใน I ,II ,V3-V6 ,invert ใน aVR  ,และอาจจะ positive หรือ negative ใน lead III, aVL, aVF
----สูง < 5 mV ใน Limb lead ,สูง < 10 mV ใน chest Lead     
ลักษณะ T parameter  Argument ที่พบบ่อย
----Tall T  
----Flat T
----Deep T Inversion
----ทิศทางผิดไปจากที่ควรจะเป็นในแต่ละ lead               

U
----พบหลัง T
----ปกติพบใน V2-V4  
----ขนาด < 0.2 mV ทิศเดียวกับ T
---- Purkinje fibers repolarization
---- เกิดตามหลัง T wave
ลักษณ ะU parameter  Argument ที่พบบ่อย
----Prominent U wave
----U wave inversion




 

Create Date : 05 มกราคม 2561    
Last Update : 10 มกราคม 2561 13:09:55 น.
Counter : 76 Pageviews.  
(โหวต blog นี้) 

อ่าน EKG



อ่าน EKG

เราดู EKG เพื่อประเมินการทำงานหัวใจ ซึ่งในลักษณะ Official report มักรายงานรายละเอียดดังข้างล่าง
1.Rate และความผิดปกติของ Rate
2.Rhythm (Pace) และความผิดปกติของ Rhythm
----Rhythm (Pace) = หัวใจเต้นโดยการกระตุ้นจากตำแหน่งไหน
3. conduction และ conduction  ที่ผิดปกติ(conductivity and blocking pathway ,or by pass pathway ,or reentry )
4.specfic condition  ภาวะผิดปกติจำเพาะเช่น IHD ,MI ,electrolyte abnormal ,drug effect ,Brugada syndrome,cardiomegaly

แต่ในการทำงานจริงๆเรามีเป้าหมายการอ่านดังนี้
1......เพื่อยืนยันการวินิจฉัยจากประวัติและการตรวจร่างกาย Ac MI ,cardiac arrhythmia
2......เพื่อยืนยันผลทางห้องปฏิบัติการ เช่น hyperkalemia ,hypokalemia
3......เพื่อประเมินการทำงานหัวใจ และรายงาน แบบ Official report

1 และ 2 จะไม่ค่อยซับซ้อน เพราะส่วนใหญ่จะมีรูปแบบที่เทียบเคียงได้ ยกเว้นว่ามีภาวะอื่นแฝง ทำให้ EKG pattern ไม่เป็นปกติ
ตัวอย่างเช่น
.....Acute ST elevate MI ,NonST - segment elevate MI ,PVC ,SVT ,VT ,myocardial ischemia
.....electrolytes imbalance ( hypokalemia, hyperkalemia), drugs (เช่นสงสัยมีผลจากยาในกลุ่ม class IA, III antiarrhythmic agents, psychotropic agentsเป็นต้น.)

สมมุติว่าคนไข้เจ็บอก แน่นอก สงสัย MI ก็ Run EKG แล้วดู  pattern ว่าเข้าได้กับ MI หรือไม่ แต่ในบางครั้งก็อาจไม่ง่ายนัก เช่นผู้ป่วยมี Old infarct มาก่อน หรือมี BBB มาก่อน
หรือผู้ป่วยใจสั่นหัวใจเต้นเร็ว ก็ Run EKG แล้วดูว่าคืออะไร VT ,SVT (แต่บางครั้งก็เจอ SVT with BBB ซึ่งมี QRS กว้าง และดูคล้าย VT ก็อาจยากบ้างแต่คงพอแยกภาวะกันได้

หรือเจาะเลือดพบ hyperkalemia ก็อาจ Run EKG เพื่อยืนยันว่าสูงจริง และกระทบการทำงานหัวใจ แล้วจึงดำเนินการดูแลรักษาให้ถูกต้องต่อไป

ทั้งหมดนี้ขอให้ดูในหัวข้อ EKG ในภาวะจำเพาะ ต่อไป




 

Create Date : 05 มกราคม 2561    
Last Update : 10 มกราคม 2561 14:11:04 น.
Counter : 48 Pageviews.  
(โหวต blog นี้) 

 Pantip.com | PantipMarket.com | Pantown.com | © 2004 BlogGang.com allrights reserved.