Bloggang.com : nvcn - EKG Parameter และ Argument ที่ใช้แปรผล

----EKG Parameter and Argument อันที่จริงก็คือรูปแบบต่างๆของคลื่น และช่วงที่สามารถพบได้ในแต่ละ EKG แต่ที่นำมาแจกแจง และแยกแยะ ก็เพื่อช่วยในการวินิจฉัยแยก (Differential Diagnosis) ทั้งนี้เพราะตัวผู้เขียนความจำไม่ดี จึงต้อใช้วิธีการมาช่วย (วิธีการวิทยา)

----เช่น มองเป็น Wide QRS ก็อาจต้องแยกจาก bundle branch block หรือแยกจาก ST elevation ในบางภาพของ EKG

Parameter ภาพรวม
----ดูแล้วผิดปกติไหม
----หน้าตาความผิดปกติเหมือนกัน หรือแตกต่างกัน
----เป็นที่ Lead ไหนบ้าง ,เป็นทุก Lead หรือบางLead
----เป็นที่ Chest lead หรือ Limb lead หรือเป็นทั้งสองที่
----เกิดบางครั้ง หรือตลอดเวลา หรือเป็นช่วงๆ
----สม่ำเสมอหรือไม่ (pattern ซ้ำๆกัน คาดเดาล่วงหน้าได้ ,หรืออาจมี pattern เป็นกลุ่มๆและคาดเดากลุ่มต่อไปได้) ,หรือ เป็นแบบสุ่มการเกิดคาดเดายาก
----ก้าวหน้าขึ้นตามลำดับแล้วเริ่มใหม่ หรือการเปลี่ยนแปลงก้าวหน้าไปเรื่อยๆ

Parameter เบื้องต้น
----P
----PR interval
----PR segment
----Re-entry wave
----Q wave
----R
----R Wave Progression
----S wave
----Axis of QRS
----J point
----ST
----early repolarization
----QT interval
----T
----U
----Rate
----Regularity ให้ดูทั้ง P-P และ R-R
----Rhythm อันนี้เป็น Parameter เพื่อวินิจฉัยเงื่อนไขความผิดปกติบางอย่าง แต่ในบางกรณีจะยังบอกได้ยาก ต้องอาศัย Parameter ข้างต้นมาประเมินก่อนจึงจะบอกได้

พื้นฐาน
----12 Lead EKG =6 limb lead ,6 chest lead
----นิยมใช้ Lead II เป็นพื้นฐาน
----คลื่นใน aVR มักกลับกันกับ Lead อื่น

normal conduction pathway
ในลักษณะปกติ จะมีการจับคลื่นไฟฟ้าจากหัวใจตามลำดับดังนี้
SA node---->atrium fiber---->AV node---->bundle of His---->ventricular branch---->ventricular fiber (Perkinje fiber) และจะมีความสัมพันธ์ของ atrium และ ventricular เสมอ

ช่องมาตรฐาน
1ช่องเล็ก =0.04 sec ,5ช่องเล็ก=0.2 sec ความสูง 1 mv=10mm

P ( ปกติคือ P จาก SA node---->Sinus P)
----Sinus P กว้าง 0.12 sec (3 ช่อง) สูง <3 mm sinus Pหัวตั้งใน II ,หัวกลับใน aVR
----มี QRS ตาม
ลักษณะP parameter Argument ที่พบบ่อย
----biphasic P(Pp')
----nonSinus P
----not seen P ( absent P หรือไม่มี P ,P ซ่อนในคลื่นอื่น ,P on T ,P on QRS)
----flat P ,P เตี้ยๆ (บางครั้งเตี้ยจนมองไม่เห็น)
----tall P
----multi morphic P
----Pขยุกขยิก ,P ฟันเลื่อย......บางทีก็มองไม่ออก รู้แต่ว่าไม่มี P หรือไม่ใช่ Sinus P จากนั้นจึงสังเกตุเอา แต่พวกนี้มักมี QRS แคบ
----invert P
----Retrograd P (มักเกิดจาก junction แล้วย้อนไปกระตุ้นเอเตียม ดังนั้นมันจะตามหลัง R)
----เป็นทุก Pหรือมีแค่บางครั้ง (junctional escape beat ก็มีนะ)
----P associate กับ QRS หรือไม่
----QRS ตาม Pหรือไม่ เป็นทุกตัวหรือไม่ ,QRSที่ตาม P หน้าตาเหมือนกันหรือเปล่า
----P ที่นำหน้า QRS เหมือนกันทุกตัวไหม และเป็น Sinus Pหรือไม่
----QRS irregular หรือไม่ (AF/A flutter QRS มัก irregular)

----ความผิดปกติที่พบมีลักษณะ เป็นต่อเนื่อง หรือเป็นบางครั้ง หรือมีเป็นชุดๆในบางจังหวะ

จากลักษณะ P parameter Argument นำไปประเมิน rate ,rhythm (Pace),coductivity ,specific condition (อาจต้องดู Parameter คลื่นอื่นประกอบ)

PR interval
ค่าปกติเริ่มจากจุดเริ่ม P ไปถึงจุดเริ่ม R ยาว 0.12-0.2 sec (3-5 ช่อง)
ลักษณะPR parameter Argument ที่พบบ่อย
----vary PR
----PR dissociation
----long PR
----Short PR
----Progress length of PR
----P no QRS (look for Progress PR first,then look complete AV block)
----pause of P and QRS (หรือ long TP)

PR segment
----เริ่มจากจุดสิ้นสุด P wave หมดที่จุดเริ่มของ QRS complex ปกติจะเรียบ
ลักษณะPR segment parameter Argument ที่พบบ่อย
----elevated(พบใน atrial infarction or pericarditis )
----depressed (พบใน large repolarization wave (Tp) following the P wave)

QRS
QRS กว้าง 0.06-0.1 sec (1ช่องครึ่ง ถึง 2ช่องครึ่ง) normal Q ไม่เกิน 0.03 sec (น้อยกว่า 1 ช่อง)
QRS amplitude normal.........S amplitude in V1 + R amplitude in V5 < 3.5 millivolt (mV)
....................................................R+S in a precordial lead < 4.5 mV
....................................................R in V5 or V6 < 2.6 mV
ลักษณะQRS parameter Argument ที่พบบ่อย
----รูปแบบQRS เท่าที่รวบรวมได้

>>>>> qRs (ปกติจะแบบนี้) ,QS(but maybe looklike deep Q) ,Rs ,rS ,qR ,rSR' ,RsR' ,R ,S ,q ,QR

----QRS โดยรวมดูแคบ แต่ดูแล้วไม่ปกติ
----QRS without P
----QRSกว้าง ( wide QRS ) แต่ต้องแยกภาวะ QRS กว้างไม่จริงเสียก่อน (คือ QRSแคบ แต่มีภาวะอื่นทำให้ดูเหมือนกว้าง retrograde P ,มี P อยู่ชิด QRS ,มี Delta wave ,มี ST change ,มี J point ผิดปกติ(early repolalization) ,มี BBB

----QRSกว้าง ( wide QRS ) และเป็น QRS ที่กว้างจริง ก็ยังอาจมีคลื่นเล็กคลื่นน้อย และการนำไฟฟ้าที่ติดขัด(BBB) รวมทั้ง Node block เข้าผสมโรงด้วยนะ
----Same different shape QRS
----Group of Same different shape QRS
----multi of different shape QRS
----notch QRS(RsR')
----low QRS
----tall QRS

----ความผิดปกติที่พบมีลักษณะ เป็นต่อเนื่อง หรือเป็นบางครั้ง หรือมีเป็นชุดๆในบางจังหวะ
Q wave
-Duration up to 0.04 seconds in leads other than III and aVR
-Amplitude less than 1/3 QRS amplitude[4] (R+S)
-Amplitude less than 1/4 of R wave
ลักษณะQ parameter Argument ที่พบบ่อย
----Q > 1/3 R
----large Q
----no Q
----พบ small Q บ่อยใน aVf ,V5

R wave ,S wave
-normal R wave จาก V1-V6 จะมี progression (สูฃขึ้นเรื่อยๆ) ขณะที่S wave จะค่อยๆเล็กลงตามลำดับ
- R wave จะสูงพอๆกับความลึกของ S wave ( Transitional zone ) ที่ V3-4
- ปกติ R wave ใน lead V3 จะสูงมากกว่า 3 มม. ถ้าไม่ถึง เรียกว่า poor R progression - ความสูงของ R wave ใน limb leads ควรสูง > 5 มม. ถ้าน้อยกว่าเรียกว่า low voltage in limb leads
- ความสูงของ R wave ใน chest leads ควรสูง > 10 มม. ถ้าน้อยกว่าเรียกว่า low voltage in chest leads
- ความสูงของ QRS complex ไม่ควรเกิน 25 มม.
ลักษณะR parameter Argument ที่พบบ่อย
----Dominant R wave in V1
----Dominant R wave in aVR
----Poor R wave progression (ซึ่งหมายถึง Old MI, RVH, LVH หรือ normal)
----early R
----Tall R
----Low R

QRS axis
ขอสารภาพว่า ไม่ค่อยได้คำนวณ เพราะด้วยพื้นความรู้ ไม่ค่อยได้นำมาใช้ และบางทีมันไม่ใช่ Normal QRS ทำให้แปรทิศทางเวคเตอร์ QRS แล้ว ก็ไม่ได้นำมาต่อยอด
ปกติมีวิธีการละเอียด แต่ของผมขอใช้การประเมินคร่าวๆ โดยดู lead I, aVF และอาจดู lead II ด้วย
Normal axis ปกติ
I + ,aVF +
Lf axis Deviation
I + ,aVF -
Rt axis Deviation
I - ,aVF +
แต่ถ้า
I - ,aVF - >>>แปรผลยาก

[ ปกติ QRS axis อยู่ระหว่าง -30o ถึง +100 o โดยดูจาก leadI และ AVF ร่วมกับ reciprocal lead
----1. Right axis deviation (RAD > +90 o) พบได้ใน Normal variant (child 90-120o), dextrocardia, RV overload (pulmonary embolism, COPD, asthma, RVH), lateral wall MI, LPHB (> +120 o diagnosis by exclusion)
----2. Left axis deviation (LAD > -30o) พบได้ใน LVH, LAHB (> -45 o), LBBB, Inferior wall MI ]

J point และ ST segment
J point
----J point เป็นจุดสังเกตุอันหนึ่ง ตำแหน่งคือจุดสิ้นสุด S wave โดยเป็นจุดที่เปลี่ยนแปลงลักษณะของ QRS complex เป็น ST segment
----ปกติ j point จะอยู่ในเส้น Isoelectric line คือเส้นลากจาก P wave ตรง PR segment มาถึงจุดสิ้นสุดของ T wave จะได้เส้นราบ isoelectric line แส้วดูตรงจุดที่มีการเปลีย่นจาก QRS -> ST ตรงนั้นคือ J point
----J point จะสังเกตุง่ายถ้า ST segment อยู่ในแนวราบ และมุมหักของ QRS เป็นมุมแหลม แต่ถ้า ST segment ลาดเอียง หรือ QRS กว้างก็จะสังเกตุยาก
----J point นิยามจาก wiki
    The "first point of inflection of the upstroke of the S wave"[11]
    The point at which the ECG trace becomes more horizontal than vertical[12]
----การดู J point สูงหรือต่ำ ให้วัดจาก isoelectric line โดยให้ดูที่ 1 ช่องเล็กถัดจาก J-point (0.04 sec)
----การเปลี่ยนแปลงตำแหน่ง J point หมายถึงการเเปลี่ยนแปลง ST segment
J point อยู่สูง = ST elevation , ถ้า J point ต่ำลง คือ ST depress
ลักษณะJ point parameter Argument ที่พบ
----J point elevate
----J point depress
----J-point notching ( fish hook pattern )

ST segment
----เริ่มจากจุดสิ้นสุด S (J point)ไปถึงจุดเริ่ม T
----สูงได้ไม่เกิน 1 mV ใน Limb Lead ,ไม่เกิน 2 mVใน chest Lead
----ปกติจะเรียบโค้งเล็กน้อย แต่หากมีอะไรเพิ่ม ก็มักไม่เรียบ
----ST segment เป็นข้อที่ยังสับสนกับการระบุ Argument ของ parameter ตัวนี้ เพราะ ST segment นำมาใช้บอกถึงการบาดเจ็บของ Myocardium โดยระบุไปที่คำว่า ST elevation และ ST elevation
----แต่เมื่อวิเคราะห็จริงๆกลับไม่ง่าย เพราะมีบางภาวะของการเปลี่ยนแปลง ST elevation ที่ไม่ใช่เรื่องรุนแรง เช่น Early Repolarization เป็นต้น
----จึงได้มีแนวทางวิเคราะห็ ST elevation หลายแบบเพื่อนำมามองว่ามีการบาดเจ็บของ myocardium จริงหรือไม่ ถ้ามีโอกาสคงได้เล่าสู่กัน
ลักษณะST parameter   Argument ที่พบบ่อย
----ST elevation concave ( J point elevation ) with or without reciprocal ST depression
----ST elevation convex ( J point elevation ) with or without reciprocal ST depression

----ST elevation นั้น straight หรือ convex ,concave ,primary ,secondary หรือมีทั้งสองอย่างรวมกัน
----ST depression (อาจเป็น reciprocal ST depression ก็ได้)
----ST หาไม่เจอ หรือไม่เห็นชัดเจน

----ST depression นั้น straight or horizontal ,sagging( เว้าแล้วโค้งขึ้น) ,strain pattern ,,primary ,secondary หรือมีทั้งสองอย่างรวมกัน

QT interval
----เริ่มจากจุดเริ่ม Q ไปถึงจุดสิ้นสุด T
----ปกติไม่เกิน 0.44
----หาก มีU wave จะวัดถึงจุดสิ้นสุด U wave และเรียกว่า Q-TU interval.แทน
----โดยปกติ QT interval จะมีความยาวน้อยกว่าครึ่งหนึ่งของ RR interval แต่ถ้าหัวใจเต้นเร็วกว่า 90 ครั้งต่อนาที QT interval อาจยาวเกินครึ่งของ RR interval ได้
QTc : corrected QT interval
----QTc ปกติ 330-440 ms
----เพราะค่า QT interval จะมีความแตกต่างตามอายุ เพศ และอัตราการเต้นของหัวใจ
----จึงต้องคำนวณค่าเพื่อลดผลกระทบอัตราการเต้นของหัวใจ ต่อ QT segment ให้ถูกต้อง โดยใช้ corrected QT interval : QTc
----QTc = QT/square root RR = QT + 1.75(HR - 60) ...มีอีกหลายสูตร
ลักษณะ QT parameter   Argumentที่พบบ่อย
----1.Short QT
----2.Long QT

T
----T จะมีทิศเดียวกับ QRS complex. ดังนั้นหาก QRS complex negative,T ก็อาจ negativeเช่นกัน
ลักษณะT ปกติ
----up right ใน I ,II ,V3-V6 ,invert ใน aVR ,และอาจจะ positive หรือ negative ใน lead III, aVL, aVF
----สูง < 5 mV ใน Limb lead ,สูง < 10 mV ใน chest Lead
ลักษณะ T parameter Argument ที่พบบ่อย
----Tall T
----Flat T
----Deep T Inversion
----ทิศทางผิดไปจากที่ควรจะเป็นในแต่ละ lead

U
----พบหลัง T
----ปกติพบใน V2-V4
----ขนาด < 0.2 mV ทิศเดียวกับ T
---- Purkinje fibers repolarization
---- เกิดตามหลัง T wave
ลักษณ ะU parameter Argument ที่พบบ่อย
----Prominent U wave
----U wave inversion