|
ระบาดวิทยาเชิงบูรณาการ เพื่อเป็นแนวทางการควบคุมโรคมาลาเรียในประเทศไทย
การสัมมนาวิชาการ เรื่อง วช. : บูรณาการงานวิจัยด้านการแพทย์และสาธารณสุข
หัวข้อเรื่องระบาดวิทยาเชิงบูรณาการเพื่อเป็นแนวทางการควบคุมโรคมาลาเรียในประเทศไทย ระหว่างวันที่ 24-25 มีนาคม 2551 ณ โรงแรมมิราเคิล แกรนด์ คอนเวนชั่น กรุงเทพมหานคร
นำเสนอ โดย นส. จิราภรณ์ เสวะนา
ปัจจุบันโรคมาลาเรียเป็นปัญหาสำคัญทางการแพทย์และสาธารณสุขในประเทศไทยอีกโรคหนึ่ง ดังนั้น ศ.นพ.สมชาย จงวุฒิเวศย์ และ ผศ.ดร.จตุรงค์ พุทธพรทิพย์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ได้ศึกษาระบาดวิทยาเชิงบูรณาการเพื่อเป็นแนวทางการควบคุมโรคมาลาเรียในประเทศไทย แบ่งเป็นวิธีการศึกษาดังนี้
1. พัฒนาวิธีการตรวจหาเชื้อและแยกชนิดของเชื้อมาลาเรียที่ก่อโรคในมนุษย์และเชื้อมาลาเรียที่มีการติดเชื้อในลิงชนิดที่มีศักยภาพในการก่อโรคในมนุษย์โดยการใช้ปฏิกิริยาลูกโซ่โพลิเมอร์เรส (polymerase chain reaction, PCR) เพื่อเพิ่มความไว ความแม่นยำและลดค่าใช้จ่ายจากการตรวจ เนื่องจากการตรวจวินิจฉัยผู้ที่ติดเชื้อมาลาเรียและการจำแนกชนิดของเชื้อมาลาเรียโดยทั่วไปยังคงใช้วิธีการตรวจเชื้อภายใต้กล้องจุลทรรศน์จากฟิล์มทั้งชนิดหนาและชนิดบางที่ผ่านการย้อมสี Giemsa ดังนั้นคณะผู้วิจัยได้ทำการพัฒนาวิธี PCR สำหรับการตรวจหาเชื้อมาลาเรียทั้งของคนและลิงที่มีศักยภาพในการก่อโรคในคน
ผลการศึกษาพบว่าสามารถลดระยะเวลาของขั้นตอนการทำปฏิกิริยา และวิธีที่พัฒนาขึ้นยังคงประสิทธิภาพของหลักการ PCR เช่นเดิม นอกจากนี้วิธี PCR ยังมีความจำเพาะในการจำแนกชนิดของเชื้อมาลาเรียได้อย่างแม่นยำโดยไม่มีปฏิกิริยาข้ามกลุ่ม จึงได้ทำการวิจัยและพัฒนาวิธีการตรวจหาเชื้อมาลาเรียโดยวิธี PCR จากตัวอย่างแผ่นฟิล์มโลหิตที่ผ่านการย้อมสีแล้วเพื่อให้สามารถเปรียบเทียบลักษณะของเชื้อจากการสังเกตภายใต้กล้องจุลทรรศน์กับการตรวจทางพันธุกรรมโดยตรง ผลการศึกษาพบว่าแผ่นฟิล์มโลหิตที่ผ่านการย้อมสีมาแล้วเป็นเวลานานกว่า 3 เดือน ยังคงสภาพดีใช้สำหรับเป็นตัวอย่างในการเตรียม DNA ได้ โดยสามารถตรวจหาเชื้อมาลาเรียที่ให้ผลทัดเทียมกับการสกัด DNA จากตัวอย่างเชื้อมาลาเรียในเลือดในปริมาณที่เท่ากัน
2. ศึกษาการประยุกต์ใช้วัสดุอื่นทดแทนกระดาษกรอง 3MM CHR Whatman ในการเก็บตัวอย่างเชื้อจากเลือดผู้ป่วย ในกรณีที่ต้องการเก็บตัวอย่างในภาคสนามโดยใช้ปริมาณเลือดมากขึ้น เพื่อนำมาตรวจด้วยวิธีการ PCR ได้ศึกษาวิธีประยุกต์ใช้วัสดุที่หาได้ในประเทศไทยในการเก็บตัวอย่างโลหิตแทนการใช้กระดาษกรอง 3MM CHR Whatman ซึ่งมีราคาแพง วัสดุที่ทดลองใช้เก็บตัวอย่างเชื้อจากเลือดผู้ป่วยมีทั้งหมดจำนวน 8 ชนิด ได้แก่ Filter paper, Drawing paper, Cloth, Cotton bud, Paper towel, Tissue paper, Newspaper และ Whatman 3MM
ผลการศึกษาพบว่าสามารถเก็บรวบรวมตัวอย่างเชื้อจากเลือดผู้ป่วยโดยการใช้วัสดุทดแทนได้หลายประเภท เช่น กระดาษกรองทั่วไป (Filter paper), เศษผ้า (Cloth), cotton bud และกระดาษ paper towel เป็นต้น
3. ประเมินสภาวะการกระจายเชื้อมาลาเรียแต่ละชนิดและการติดเชื้อมาลาเรียต่างชนิดร่วมกันในผู้ป่วยโดยวิธี PCR โดยการตรวจตัวอย่างเลือดจากผู้ป่วยในภูมิภาคต่างๆ ของประเทศไทย เพื่อประเมินสภาวะของการกระจายเชื้อมาลาเรียแต่ละชนิดและการติดเชื้อมาลาเรียต่างชนิดร่วมกันในผู้ป่วยโดยวิธี PCR ที่พัฒนาขึ้น ซึ่งใช้ตัวอย่างจากผู้ที่ติดเชื้อมาลาเรียเปรียบเทียบกับผลการตรวจจากฟิล์มโลหิตชนิดหนาและผู้ที่มีไข้และสงสัยว่าจะติดเชื้อมาลาเรีย และเปรียบเทียบผลการตรวจจากฟิล์มโลหิตที่ย้อมสี Giemsa และวิธี PCR ที่เพิ่มปริมาณ DNA ในส่วนของ small subunit ribosomal RNA gene ของเชื้อมาลาเรียทั้ง 4 ชนิดที่ก่อโรคในคนและ Plasmodium knowlesi
ผลการศึกษาพบว่าการตรวจจากทั้ง 2 วิธีมีความแตกต่างกัน โดยการตรวจจากฟิล์มโลหิตที่ย้อมสีให้ผลการตรวจหาเชื้อได้น้อยกว่าการตรวจโดยวิธี PCR อย่างชัดเจน การตรวจจากฟิล์มโลหิตพบการติดเชื้อมาลาเรียต่างชนิดกันร่วมกันในผู้ป่วยเพียงร้อยละ 0.4 และตรวจไม่พบ Plasmodium ovale รวมทั้ง Plasmodium knowlesi เลย ในทางตรงข้ามวิธี PCR นอกจากจะมีความไวมากกว่าแล้วยังสามารถตรวจหาการติดเชื้อมาลาเรียต่างชนิดกันร่วมกันในผู้ป่วยมากถึงร้อยละ 17.9 และสามารถตรวจพบชนิดของเชื้อมาลาเรียแต่ละชนิดเพิ่มมากขึ้น รวมทั้งการตรวจ Plasmodium ovale และประการสำคัญคือการพบ Plasmodium knowlesi ในผู้ป่วยบริเวณเดียวกับที่ตรวจพบผู้ป่วยที่ติดเชื้อชนิด Plasmodium knowlesi แม้ว่าอัตราการพบเชื้อจะมีค่าต่ำ แสดงให้เห็นว่า Plasmodium knowlesi มีการแพร่กระจายในเขตปรากฏโรคมาลาเรียของประเทศ ซึ่งเชื้อ Plasmodium knowlesi อาจมีปรากฏในท้องที่เหล่านี้มาก่อนหน้านี้ แต่ด้วยข้อจำกัดของการวินิจฉัยจากฟิล์มโลหิตจึงตรวจไม่พบ
4. ศึกษาประสิทธิภาพชุดตรวจสำเร็จรูป FalciVax เนื่องจากในเขตปรากฏโรคมาลาเรียที่อยู่ห่างไกลอาจไม่มีกระแสไฟฟ้าหรือขาดจุลทัศนากรที่ได้รับการฝึกอบรม ดังนั้นการตรวจโดยใช้ชุดตรวจสำเร็จรูปอาจเป็นทางเลือกในการวินิจฉัยโรคมาลาเรีย ในการศึกษานี้คณะผู้วิจัยได้ทำการประเมินประสิทธิภาพของชุดตรวจ โดยใช้ตัวอย่างทั้งหมด 520 ตัวอย่าง
ผลการศึกษาพบว่าชุดตรวจสำเร็จรูป FalciVax สามารถตรวจได้ทั้ง Plasmodium falciparum และ Plasmodium vivax ผลการประเมินชุดตรวจ FalciVax พบว่า การตรวจเชื้อมาลาเรียทุกชนิดมีความไวน้อยกว่าวิธีการตรวจจากฟิล์มโลหิต และ PCR แต่ประสิทธิภาพการตรวจเชื้อ Plasmodium falciparum พบว่าให้ความไวในการตรวจใกล้เคียงกับการตรวจจากฟิล์มโลหิต สำหรับประสิทธิภาพการตรวจหาเชื้อ Plasmodium vivax พบว่าการตรวจด้วยชุดตรวจ FalciVax ให้ผลบวกใกล้เคียงกับผลการตรวจจากฟิล์มโลหิต แต่ให้ผลบวกที่ต่ำมากเมื่อเปรียบเทียบกับการตรวจโดย PCR
5. ศึกษาการระบาดวิทยาของโรคมาลาเรียในประเทศไทย เพื่อให้เกิดการบูรณาการกับการพบเชื้อมาลาเรีย Plasmodium knowlesi ในคน คณะผู้วิจัยได้ศึกษาระบาดวิทยาของการติดเชื้อมาลาเรียในลิงตามชนิดของลิงที่พบบริเวณชายแดนด้านตะวันตกของประเทศไทย และแหล่งท่องเที่ยวที่สำคัญบางแห่งที่นักท่องเที่ยวมีโอกาสเข้าใกล้ถิ่นที่อยู่อาศัยของลิง รวมทั้งทำการวิเคราะห์ความหลากหลายของเชื้อมาลาเรียในลิงชนิดที่สามารถติดต่อสู่มนุษย์โดยวิธีการทางอณูชีววิทยาและวิวัฒนาการระดับโมเลกุล เพื่อประเมินสภาวะของการเป็นรังโรคในการถ่ายทอดเชื้อมาลาเรียสู่คน การศึกษานี้นับเป็นครั้งแรกที่มีการสำรวจอัตราและชนิดของเชื้อมาลาเรียในกลุ่มลิง macaque และค่างดำในประเทศไทย โดยครอบคลุมพื้นที่ทางตะวันตกตอนกลางและทางภาคใต้ของประเทศ
ผลการศึกษาพบอัตราการติดเชื้อทั้งในค่างดำ ลิงกัง และลิงแสม ลิงกังที่พบเชื้อเป็นลิงที่ถูกเลี้ยงไว้สำหรับเก็บมะพร้าว ในขณะเดียวกันพบการติดเชื้อ Plasmodium inui, Plasmodium cynomolgi และ Hepatocystis spp. ในลิงกลุ่มนี้ด้วย แต่ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญของอัตราการพบเชื้อมาลาเรียในลิงที่มีถิ่นอาศัยที่ต่างกัน ได้แก่ ในแหล่งท่องเที่ยวหรือใกล้ชุมชน บริเวณที่ไม่ใช่แหล่งท่องเที่ยว และลิงที่เลี้ยงสำหรับเก็บมะพร้าว
6. การสำรวจและเก็บรวบรวมตัวอย่างยุงก้นปล่องพาหะนำโรคมาลาเรีย ในพื้นที่ที่มีอัตราการพบผู้ป่วยด้วยโรคมาลาเรียสูงในเขตจังหวัดแม่ฮ่องสอน เชียงใหม่ ตาก กาญจนบุรี ประจวบคิรีขันธ์ และสุราษฏร์ธานีในปี พ.ศ. 2549-2550 ในการเก็บตัวอย่างในทุกพื้นที่ใช้คนและวัวเป็นเหยื่อล่อ สำหรับในพื้นที่ภาคใต้ซึ่งมีประชากรลิงแสมและลิงกังค่อนข้างมากที่มีโอกาสใกล้ชิดกับคนรวมทั้งเคยมีการตรวจพบเชื้อมาลาเรีย Plasmodium knowlesi ในผู้ป่วยจากจังหวัดประจวบคิรีขันธ์ ดังนั้นเฉพาะพื้นที่จังหวัดประจวบคิรีขันธ์ และสุราษฏร์ธานี จึงได้เพิ่มลิงกังเป็นเหยื่อล่อร่วมด้วย
ผลการสำรวจพบยุงก้นปล่องส่วนใหญ่เป็นยุงพาหะหลักส่วนยุงพาหะรอง และยุงพาหะสงสัยพบปริมาณใกล้เคียงกัน ที่เหลือเป็นยุงก้นปล่องชนิดอื่นๆ ปริมาณยุงก้นปล่องที่จับได้ในฤดูฝนมีมากกว่าฤดูแล้ง ในยุงก้นปล่องพาหะหลักพบว่าเป็น Anopheles minimus มากที่สุด รองลงมาคือ Anopheles maculatus และ Anopheles dirus และเมื่อเปรียบเทียบกับข้อมูลการศึกษาในปี พ.ศ. 2548-2549 พบว่ามีความสอดคล้องกัน ดังนั้นอัตราการกระจายของยุงพาหะหลักแต่ละชนิดในธรรมชาติในพื้นที่ศึกษามีค่าคงที่ในแต่ละปีสำหรับในกลุ่มยุงพาหะรองพบ Anopheles aconitus มากที่สุด ในขณะที่ยุง Anopheles barbirostris พบรองลงมา ดังนั้นการกระจายของยุงก้นปล่องชนิดต่างๆ ในประเทศไทยคงที่หรือคล้ายคลึงกันแม้ในภูมิภาคที่ต่างกัน โดยพบว่ายุง Anopheles minimus ซึ่งเป็นพาหะหลักมีปริมาณการจับได้สูงสุดในทุกภูมิภาคที่ศึกษาและพบได้ทั้งฤดูแล้งและฤดูฝน ในการสำรวจครั้งนี้
7. ศึกษาชีวนิสัยของยุงก้นปล่อง โดยการประเมินจากการจับยุงก้นปล่องได้จากเหยื่อล่อทั้ง 3 ชนิด ได้แก่ คน วัว และลิง
ผลการศึกษาพบว่ายุงพาหะหลักในประเทศไทยชอบกินเลือดคนมากกว่าเลือดวัวในทุกท้องที่ สำหรับการใช้เหยื่อล่อที่เป็นลิงในพื้นที่ภาคใต้พบว่ายุงที่จับได้มากที่สุดเป็นยุงพาหะสงสัย คือ Anopheles barbirostris รองลงมาเป็นยุงพาหะหลัก คือ Anopheles minimus และยุงพาหะรอง คือ Anopheles aconitus ซึ่งการที่ยุงพาหะเหล่านี้มีนิสัยกัดคนและลิงร่วมกันนั้นย่อมเปิดโอกาสที่ยุงเหล่านี้จะแพร่เชื้อมาลาเรียข้ามไปมาระหว่างคนและลิงได้ แม้ว่าการตรวจหาเชื้อมาลาเรียระยะสปอร์โรซอยต์จากต่อมน้ำลายยุงที่จับได้เหล่านี้ไม่พบเชื้อมาลาเรีย แต่พบจากการตรวจหาเชื้อมาลาเรียโดยวิธี PCR ซึ่งพบทั้งชนิด Plasmodium falciparum และ Plasmodium vivax นอกจากนี้วิธี PCR นับว่ามีประโยชน์ในการประเมินภาวะของการเป็นพาหะนำโรคมาลาเรียได้ดีกว่าวิธีการตรวจหาเชื้อมาลาเรียจากต่อมน้ำลายโดยตรง เนื่องจากวิธี PCR มีความไวและความจำเพาะที่สูงและในการศึกษาครั้งนี้ไม่พบเชื้อมาลาเรียชนิด Plasmodium knowlesi ในยุงก้นปล่องที่จับได้ในทุกพื้นที่ สาเหตุการตรวจไม่พบอาจเนื่องมาจากจำนวนตัวอย่างที่ใช้มีน้อยเกินไปในขณะที่อัตราการพบเชื้อมาลาเรียในโฮลต์ธรรมชาติมีน้อย
| Create Date : 10 มิถุนายน 2551 | | |
| Last Update : 10 มิถุนายน 2551 10:16:32 น. |
| Counter : 715 Pageviews. |
| |
|
 |
|
ฝากข้อความหลังไมค์
Rss Feed
ผู้ติดตามบล็อก : 1 คน [