· โครงการที่ให้ความช่วยเหลือแก่ผู้ป่วย โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรัง (Chronic Myeloid Leukemia)
โครงการช่วยเหลือผู้ป่วยนานาชาติ เป็นโครงการที่ให้ความช่วยเหลือแก่ผู้ป่วย โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรัง (Chronic Myeloid Leukemia) ซึ่งถูกวินิจฉัยโรค โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ มีผล Philadelphia Chromosome เป็นบวก และผู้ป่วยมะเร็ง GIST (Gastrointestinal Stromal Tumor) ถูกวินิจฉัยโรคโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ มีผล CD117 เป็นบวก
· คุณสมบัติของผู้ป่วยที่จะขอรับการช่วยเหลือจากโครงการ GIPAP
ผู้ป่วยมีสัญชาติไทยและมีภูมิลำเนาในประเทศไทย
ได้รับการวินิจฉัยอย่างถูกต้อง
โครงการประกันสุขภาพยังไม่ครอบคลุม
ไม่สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้
ไม่ได้สามารถจ่ายค่ารักษาพยาบาลได้เองและไม่ได้รับเงินสนับสนุนจากที่ใดทั้งสิ้น
· หากท่านมีคุณสมบัติดังกล่าวครบถ้วน ให้ท่านปฏิบัติดังนี้
1. กรุณาแจ้งความประสงค์สมัครเข้าโครงการของท่าน กับแพทย์ผู้รักษาท่าน
2. กรุณาให้รายละเอียดเกี่ยวกับตัวท่าน รายได้ ที่อยู่ เบอร์โทรศัพท์ ที่ติดต่อได้ กับแพทย์ให้ถูกต้อง และครบถ้วน
3. ภายหลังจากที่แพทย์ส่งใบสมัครของท่านมาที่มูลนิธิแมกซ์แล้ว เจ้าหน้าที่ของแมกซ์ จะติดต่อกลับหาท่าน ตามชื่อ ที่อยู่ และเบอร์โทรศัพท์ ที่ท่านให้ไว้ เพื่อนัดสัมภาษณ์ และขอเอกสารประกอบการพิจารณา (เอกสารที่ต้องการ)
4. หากท่านมีคุณสมบัติครบถ้วนตามงื่อนไขของผู้ป่วยโครงการ GIPAP มูลนิธิแมกซ์ (ประเทศไทย) จะแจ้งให้แพทย์ผู้รักษาของท่านทราบและแพทย์ของท่านจะดำเนินการส่งใบสมัครในนามของท่าน Online ไปที่ www.themaxfoundation.org เพื่อพิจารณาอนุมัติ
5. หลังจากนั้น มูลนิธิแมกซ์ จะแจ้งผลการอนุมัติไปยังแพทย์ผู้รักษาของท่าน พร้อมทั้งแจ้งผลไปยังบริษัท โนวาร์ตีส (ประเทศไทย) จำกัด เพื่อดำเนินการจัดส่งยาของท่านไปยังแพทย์ผู้รักษา
6. แพทย์จะเป็นผู้แจ้งผลการพิจารณาอนุมัติให้ท่านทราบเอง
· ทางมูลนิธิแมกซ์ขอให้ท่านเตรียมเอกสารเพื่อพิจารณาเข้าร่วมโครงการดังนี้
1. สำเนาทะเบียนบ้าน
2. รูปถ่าย 2 ใบ
3. สำเนาบัตรประชาชน กรุณาแจ้งเบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ ของท่านมาด้วย
(ในกรณีผู้ป่วยเด็ก ให้ใช้สูติบัตร และ บัตรประชาชนของบิดา มารดา)
4. สำเนาบัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้า(บัตรทอง)
5. สำเนาใบเสร็จค่าน้ำ ค่าไฟ ค่าโทรศัพท์ ของบ้านที่ท่านพักอาศัยอยู่
6. หนังสือรับรองเงินเดือน (ในกรณีที่ท่านทำงานมีเงินเดือนประจำ)
7. สำเนาบัตรสุขภาพอื่นๆ (หากท่านมี)
8. เอกสารแสดงฐานะการเงินและหลักทรัพย์ของตนเองและรายได้ หลักทรัพย์สามี/ภรรยาและญาติพี่น้องภายในครอบครัวเดียวกัน
9. เอกสารอื่นๆ ที่มูลนิธิแมกซ์ขอ เพื่อประกอบการพิจารณา
10. สัมภาษณ์ (จำเป็นต้องมีการสัมภาษณ์)
· กรุณาส่งเอกสารดังกล่าวข้างต้นมาที่
มูลนิธิแมกซ์ ประเทศไทย เลขที่ 261 ถ.บ้านหม้อ วังบูรพา เขตพระนคร กรุงเทพฯ 10200
หรือแฟกซ์เอกสารของท่านมาที่โทรสาร 02-224-9888
หากต้องการสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมกรุณาติดต่อ คุณ วิรัช มือถือ: 081-207-5155, โทรศัพท์: 02-224-9888
E-mail: wirat.saekuai@themaxfoundation.org
· ขั้นตอนในการสมัครเข้าร่วมโครงการ
ขั้นที่ 1: แพทย์ผู้เชี่ยวชาญในโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย แพทย์ที่ได้รับการคัดเลือกจากแต่ละสถาบันในเบื้องต้นจะได้รับรหัสผ่าน เพื่อสมัครขอรับการช่วยเหลือแทนผู้ป่วย
ขั้นที่ 2: แพทย์ผู้นั้นจะกรอกรายละเอียดของผู้ป่วยรวมทั้งการประเมินเศรษฐานะของผู้ป่วยและยืนยันเป็นที่แน่ชัดว่าผู้ป่วยไม่มีที่พึ่งพิงในการรักษาใดๆ จากนั้นส่งแบบฟอร์มที่กรอกเรียบร้อยไปยังมูลนิธิแมกซ์ทางเว็บไซด์ www.themaxfoundation.org
ขั้นที่ 3: มูลนิธิแมกซ์จะพิจารณาข้อมูลที่แพทย์ส่งไป และพิจารณาคุณสมบัติผู้ป่วยว่าตรงตามที่กำหนดหรือไม่ แล้วแจ้งผลมาให้แพทย์และผู้ป่วยทราบภายใน 5 วันทำการ รวมทั้งแจ้งให้บริษัทโนวาร์ตีส (ประเทศไทย) ทราบเพื่อดำเนินการจัดส่งยาให้เพียงพอต่อการรักษาได้ 90 วัน ในกรณีที่ใบสมัครได้รับการอนุมัติ ทั้งนี้ บริษัทโนวาร์ตีส (ประเทศไทย) จะมอบหมายให้ บริษัท ซิลลิค ฟาร์มา ซึ่งเป็นผู้แทนจำหน่ายยาให้ทาง บริษัทโนวาร์ตีส (ประเทศไทย) จำกัด จัดส่งยาให้แพทย์โดยตรง หรือฝ่ายเภสัชกรรมของโรงพยาบาลที่ผู้ป่วยนั้นเข้ารับการรักษา (อย่างไรก็ตามควรให้ผู้ป่วยได้รับยาเพื่อการรักษาครั้งละ 30 วัน เพื่อติดตามผลการรักษาอย่างใกล้ชิด)
ขั้นที่ 4: อย่างน้อย 30 วันก่อนที่ยาจะหมดลง หรือ 60 วันหลังจากได้รับการอนุมัติยาครั้งสุดท้าย แพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยจะต้องส่งข้อมูลไปยังมูลนิธิแมกซ์อีกครั้งหนึ่งเพื่อขออนุมัติยาเพิ่มเติม เพื่อผู้ป่วยจะสามารถได้รับยาอย่างต่อเนื่องทุกครั้ง บริษัทโนวาร์ตีส (ประเทศไทย) จะดำเนินการให้มีการส่งยาในปริมาณที่เพียงพอต่อการรักษาได้ 90 วันตราบใดที่ผู้ป่วยรายนั้นยังมีคุณสมบัติตรงตามที่กำหนดไว้
โรงพยาบาล 47 แห่ง ที่ได้รับการคัดเลือกให้เข้าร่วมโครงการ ได้แก่
กรุงเทพฯ
โรงพยาบาลศิริราช
โรงพยาบาลรามาธิบดี
โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์
โรงพยาบาลพระมงกุฏเกล้า
โรงพยาบาลราชวิถี
สถาบันมะเร็งแห่งชาติ
วิทยาลัยแพทยศาสตร์กรุงเทพมหานครและวชิรพยาบาล
โรงพยาบาลภูมิพล
โรงพยาบาลธรรมศาสตร์
โรงพยาบาลตำรวจ
โรงพยาบาลกลาง
สถาบันวิจัยจุฬาภรณ์
โรงพยาบาลนพรัตน์ราชธานี
โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์
ภาคกลาง
โรงพยาบาลสระบุรี
ศูนย์มหาวชิราลงกรณ ธัญญบุรี
โรงพยาบาลเจ้าพระยายมราช
ภาคตะวันตก
โรงพยาบาลนครปฐม
โรงพยาบาลราชบุรี
ภาคตะวันออก
โรงพยาบาลพระปกเกล้า
โรงพยาบาลชลบุรี
ศูนย์มะเร็งชลบุรี
ศูนย์การแพทย์สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ
โรงพยาบาลระยอง
ภาคเหนือ
โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่
โรงพยาบาลลำปาง
โรงพยาบาลอุตรดิตถ์
สถาบันวิจัยทางวิทยาศาสตร์สุขภาพ ม.นเรศวร
โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์
โรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์
โรงพยาบาลแพร่
ภาคใต้
โรงพยาบาลสงขลานครินทร์
โรงพยาบาลหาดใหญ่
โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี
โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช
โรงพยาบาลยะลา
โรงพยาบาลตรัง
โรงพยาบาลชุมพร
โรงพยาบาลวชิระภูเก็ต
ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ
โรงพยาบาลศรีนครินทร์
ศูนย์มะเร็งอุบลราชธานี
โรงพยาบาลสรรพสิทธิ์ประสงค์
โรงพยาบาลขอนแก่น
โรงพยาบาลสุรินทร์
โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา
ศูนย์มะเร็งอุดรธานี
โรงพยาบาลอุดรธานี
· มูลนิธิแมกซ์ เป็นองค์กรที่ดำเนินโดยไม่แสวงหากำไร มีสำนักงานใหญ่อยู่ที่ประเทศสหรัฐอเมริกา โดยมีวัตถุประสงค์ที่จะช่วยเหลือผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวและโรคที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของเลือด เพื่อให้มีโอกาสรอดชีวิตและมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น
มูลนิธิแมกซ์ ได้รับทุนสนับสนุนจากบริษัทโนวาร์ตีส ในการจัดตั้งโครงการ เพื่อดูแลและช่วยเหลือ ผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด CML (Philadephia Chromsome-positive, Chronic Myeloid Leukemia) และผู้ป่วยมะเร็ง GIST (Gastro-Intestinal Stromal Tumor) ที่ผ่าตัดไม่ได้ และที่อยู่ในระยะลุกลามซึ่งมี C-KIT (CD 117) เป็นบวก และไม่มีที่พึ่งในการรักษา ให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยยารักษาโรคมะเร็ง เม็ดเลือดขาวเรื้อรังและโรคมะเร็ง GIST โดยไม่คิดมูลค่า ภายใต้ชื่อ โครงการช่วยเหลือผู้ป่วยนานาชาติ - Glivec International Patient Assistance Program (GIPAP)
มูลนิธิแมกซ์ [ผู้แทนในประเทศไทย] 43 บ้านเซเวียร์, ราชวิถี 12,
แขวงสามเสนใน, เขตพญาไท, กรุงเทพฯ 10400
เบอร์โทรศัพท์ 02-278-5238
เบอร์แฟกซ์ 02-354-3828
โทรศัพท์มือถือ ยังเป็นเบอร์เดิมครับ
081-207-5155
ขอบคุณครับ
วิรัช แซ่ก๊วย
มูลนิธิแมกซ์