โรงพยาบาลใหญ่ มีใบรับรอง ก็จ่ายยาผิดได้นะ

ผมได้รับ e-mail นี้จากเภสัชกรท่านหนึ่ง ในโรงพยาบาลศูนย์ขนาดใหญ่ ส่งมาให้อ่าน
ก็พอดีว่าผมรู้จักเป็นการส่วนตัวกับเภสัชกรท่านนี้ ก็เลยขออนุญาตนำมาเผยแพร่ให้ได้รู้กัน
มีการตัดทอนข้อมูลออกบางส่วน เพื่อไม่ให้ระบุชื่อโรงพยาบาล
แต่ท่านอาจารย์ในมหาวิทยาลัยที่ส่งนักศึกษาไปฝึกงาน คงจะทราบชื่อของโรงพยาบาลที่เป็นแหล่งฝึกงานนี้ได้ไม่ยาก
และเภสัชกรบางท่านในโรงพยาบาล ได้แจ้งข่าวเป็นการส่วนตัวกับบางมหาวิทยาลัยแล้ว

------------------------------------------------------------------

ไม่กี่วันก่อน

- มีผู้ป่วยเข้ารับการรักษาใน ICU รพ.ชุมชน ด้วยอาการ hypoglycemia (น้ำตาลในเลือดต่ำ)
เนื่องจาก ห้องจ่ายยาผู้ป่วยนอก รพ.จังหวัด จ่ายยาผิดจากขยายหลอดเลือดหัวใจ Isodil เป็น ยาลดน้ำตาลในเลือด Glipizide
ทำให้ผู้ป่วยน้ำตาลตกเหลือแค่ 40 mg/dl และมีอาการช็อคหมดสติ
- ผู้ป่วยรายนี้เป็นพ่อของพยาบาลใน รพ.ชุมชนนั้น ทำให้กลายเป็นเรื่องขึ้นมา
เนื่องจากพยาบาล ดูยาแล้วสงสัยว่ามีการจ่ายยาผิด (ถ้าเป็นคนที่ไม่รู้เรื่องรู้ราว คงเงียบไป)


2 วันก่อนประชุม root cause analysis (RCA) ของกลุ่มงานเภสัชกรรม รพ.จังหวัด
- หัวหน้ากลุ่มงานเภสัชกรรม รพ.จังหวัด เดินทางไปเจรจาไกล่เกลี่ยกับญาติคนไข้ ที่ รพ.ชุมชน เพื่อไม่ให้เอาเรื่อง
- เพราะถ้ามีคดีฟ้องร้องอาจถูกพิจารณา เพิกถอนการรับรองคุณภาพโรงยาบาล-H.A. (Hospital Accreditation) ที่รพ.จังหวัด เพิ่งได้รับเมื่อต้นปีนี้
- โชคดีที่ญาติไม่เอาความใดๆ และไม่ให้ข่าวกับคนภายนอก

1 วันก่อนประชุม root cause analysis (RCA) ของกลุ่มงานเภสัชกรรม รพ.จังหวัด
- เจ้าพนักงานเภสัช ได้นำใบสั่งยาของผู้ป่วยมาให้เภสัชกรบางท่านดู ทำให้ทราบว่าใครเป็นผู้จัดยา
ใครทำ pre-check และใคร post-check/จ่ายยา และทำให้มีข่าวนี้รั่วไหลออกมา
- จากใบสั่งยา ทราบว่าผู้จัดยาคือหัวหน้าห้องจ่ายยาผู้ป่วยนอก
ส่วนผู้ทำ Pre-check คือเภสัชกรที่เพิ่งย้ายมา 1 เดือนจากรพ.อื่น
- เรารู้ตัวผู้รับผิดชอบ 2 ขั้นตอนแรก เนื่องจากต้องมีการเซ็นชื่อกำกับลงในใบยา
ส่วนขั้นตอน post-check/จ่ายยา ไม่มีการเซ็นชื่อ จึงไม่ทราบตัวผู้จ่ายยา
- แต่จากระบบของห้องจ่ายยาผู้ป่วยนอก จะมีการจัดตารางเวลาว่าเภสัชกรคนไหนจะจ่ายยาช่วงเวลาใด
การจะหาตัวคนทำ post check และจ่ายยา เป็นเรื่องที่ทำได้ไม่ยาก โดยดูจากตารางเวรจ่ายยา


วันประชุม Root Cause Analysis (RCA) ของกลุ่มงานเภสัชกรรม รพ.จังหวัด
- หัวหน้าห้องจ่ายยาผู้ป่วยนอก (ผู้ที่เป็นคนจัดยา ตามหลักฐานจากใบสั่งยา) บอกว่านักศึกษาเภสัชฯ ที่มาฝึกงานช่วงปิดเทอม เป็นคนจัดยา
- ผู้ร่วมประชุมบางคน ซึ่งทราบดีว่าการจัดยา จะต้องมีลายเซ็นบนใบสั่งยา จึงขอดูใบสั่งยาในที่ประชุม เพื่อยืนยันข้อมูล
- หัวหน้าห้องยานอกบอกว่า อย่าเอามาดูเลย จะเป็นการตอกย้ำให้น้อง (นักศึกษาฝึกงาน) เขาเสียใจ
และหัวหน้าอีกคนหนึ่ง ซึ่งอยู่คนละกลุ่มงาน ซึ่งไม่รู้เรื่องอะไรมาตั้งแต่แรก ก็บอกว่า อย่าเอามาดูเลย จะเป็นการตอกย้ำให้น้องเขาเสียใจ เช่นกัน
- หัวหน้ากลุ่มงานเภสัชกรรม เชื่อหัวหน้าฝ่ายทั้งสอง จึงไม่มีการนำหลักฐานใบสั่งยา มาตรวจสอบในที่ประชุม
- ไม่มีการหาตัวเภสัชที่ทำ post-check/จ่ายยา แม้ว่าจะสามารถกลับไปดูเวรได้ว่าวันนี้ ช่วงเวลานี้ใครเป็นผู้จ่ายยา ด้วยเหตุผลเดียวกัน
- เภสัชกรอีกท่านหนึ่งบอกที่ประชุมว่า ควรให้เภสัชกรที่ทำ pre-check ขึ้นมารับฟังด้วย และจะได้ถามไปเลยว่า ในตอนนั้นใครเป็นคน post-check/จ่ายยา
- หัวหน้าห้องยานอกบอกว่า อย่าเลย จะเป็นการตอกย้ำให้น้องเขาเสียใจ (อีกครั้ง)
- หัวหน้ากลุ่มงานเภสัชกรรม เชื่อหัวหน้าห้องยานอก (อีกครั้ง) เภสัชกร ที่ทำ pre-check จึงไม่ได้ขึ้นมาชี้แจงเหตุการณ์ในที่ประชุม
- ทำให้หัวหน้ากลุ่มงานเภสัชกรรม และรองหัวหน้ากลุ่มงานเภสัชกรรม ซึ่งเป็นผู้มีอำนาจในที่ประชุม (แต่เป็นคนที่ไม่ทราบระบบของห้องยา เพราะไม่เคยลงมาทำ)
ไม่ได้รับทราบว่าใครเป็นคน post-check/จ่ายยา
- ทราบแต่ว่านักศึกษาฝึกงานจัดยาให้คนไข้ผิด จากปากคำของหัวหน้าห้องยานอก (ซึ่งเป็นคนจัดยาที่แท้จริง)


ข้อสรุปของการทำ RCA ครั้งนี้ตามหลักฐานการประชุมคือ

มีการระบุผู้ที่เกี่ยวข้องในความผิดพลาดครั้งนี้เพียง 2 ขั้นตอน คือ

1) ผู้จัดยาคือ นักศึกษาฝึกงาน ม.เชียงใหม่, ม.มหิดล, ม.ศิลปากร และ ม.หัวเฉียว รวม 4 คน
(ณ วันนี้ น้องๆ ยังไม่รู้ตัวด้วยซ้ำว่าเป็นแพะ เพราะเรื่อง RCA นี้คุย และจบในที่ประชุม)
ที่ประชุมมีความเห็นว่าควรแก้ไข: โดยให้มีเภสัชกรดูแลน้องนักศึกษาทุกขั้นตอนโดยเฉพาะ ไม่ให้นักศึกษาจ่ายยาโดยลำพัง
แหล่งข่าวภายในบอกว่า ก่อนเกิดเรื่อง เภสัชกรห้องยานอกก็ตามประกบน้องตอนฝึกจัด/จ่ายยาอยู่แล้ว
ไม่เคยมีการปล่อยให้นักศึกษาฝึกงานจัดยาตามลำพัง เภสัชกรผู้ควบคุม จะตรวจยา ก่อนส่งไป pre-check อีกครั้งหนึ่ง

2) เภสัชกรผู้ทำ pre-check
ที่ประชุมมีความเห็นว่าควรแก้ไข: ที่ประชุมบอกว่าเภสัชกรคนนี้เพิ่งย้ายมา 1 เดือนจากโรงพยาบาลอื่น
อาจยังไม่คล่อง ต่อไปต้องให้เภสัชกรท่านอื่นคอยดูแลการ pre-check จนกว่าจะชำนาญ
และจะไม่ให้เภสัชกรที่เพิ่งมาใหม่เป็นคนทำ post-check/จ่ายยา

ส่วนเภสัชกรผู้ทำ post-check/จ่ายยา นั้น ที่ประชุมไม่ได้มีการหาตัวว่าเป็นใคร

ทำให้การจ่ายยาผิดพลาดในครั้งนี้ ไม่ได้มีการหาสาเหตุที่แท้จริงว่า ทำไมจึงมีการจ่ายยาผิดพลาด
ทั้งๆ ที่ยาผ่านการตรวจสอบจากเภสัชกรถึง 3 คน ก็เลยทำให้ไม่มีการหาทางแก้ไขความผิดพลาดที่ตรงจุด

-----------------------------------------------

Create Date : 01 เมษายน 2550 Last Update : 21 มกราคม 2553 15:31:02 น. Counter : 1774 Pageviews.		6 comments
Share Tweet