กรณี เลาด้าแอร์ (ภาค2)

Lauda Air Flight 004



การสอบสวนอากาศยานประสบอุบัติเหตุ
เพื่อความกระจ่างอย่างเคลียร์ลี่
ขออธิบายให้ชัดๆง่ายๆไปเลยนะครับ

1.TRUST REVERSER
หมายถึงการหน่วยความเร็วของเครื่องบินให้ช้าลง (RETARD) ใช้ได้เฉพาะกรณีเครื่องบินอยู่บนพื้นทางวิ่งเท่านั้น
เพื่อให้เครื่องบินใช้ทางวิ่งสั้น และช่วยให้ระบบ BRAKE ทำงานน้อยลง
หลักการทำงานของ THRUST REVERSER คือการบังคับการไหลของอากาศ (AIR FLOW)
ซึ่งขับดันให้เครื่องบินเคลื่อนที่ไปข้างหน้า (THRUST) ให้ไหลย้อนกลับ (REVERSER THRUST)
ทำให้เครื่องช้าลง



2. DEPLOY
หมายถึงการสั่งให้ THRUST REVERSER ทำงานเพื่อหน่วงความเร็วให้ช้าลง
3.STOW
คือการเก็บ THRUST REVERSER เพื่อไม่ให้ทำงาน หรือ DEPLOY
4.ปรับ TRIM
โดยปกติที่ปลายหางเสือเลี้ยว และหางเสือขึ้นลงมีแผ่น TRIM หรือ TRIM
TAB ช่วยบังคับให้เครื่องบินบินได้ตรงไม่เซซ้ายหรือขวา และรักษาระดับบิน เมื่อเครื่องบินเกิดอาการเซ
เช่น เซซ้าย นักบินปรับ TRIM บิดไปทางซ้ายจนกว่าเครื่องบินจะบินได้ตรงนั่นเองครับ ถ้าเครื่องบินหัวเงยขึ้นก็ปรับ
TRIM ลงมาข้างล่าง เครื่องบินไอพ่น (JET AIRCRAFT) มีอยู่ 3 แบบ
ได้แก่ TURBO JET, TURBO PROP และถ้าเป็น HELICOPTER เขาเรียกว่า TURBO SHFT
และ TURBO FAN ซึ่งจะอธิบายเฉพาะ TURBO FAN




หลักการทำงานของเครื่องบิน TURBO FAN คือใช้แรงขับจากการจุดระเบิดของแก๊สไอดี 30%ครับ และ
แรงขับ (thrust) อีก 70% ได้มาจาก BY PASS AIR ซึ่งไหลผ่านด้านข้างเครื่องยนต์ทั้ง 2 ข้าง
ออกไปด้านหลัง และในขณะเดียวกันก็เป่า TURBINE ด้านท้ายให้หมุนเร็วขึ้น และขับเพลาให้หมุนขับ
COMPRESSOR ด้านหน้าให้หมุนเร็วขึ้นเพื่อดูดอากาศ หรือ INTAKE AIR เข้าไปสู่การจุดระเบิด

เครื่องบินพาณิชย์ส่วนมากใช้ระบบ TURBO FAN เช่น LAUDA AIR ที่เรากล่าวถึงไงครับ
ซึ่งตัวอย่างการป้องกันอุบัติเหตุจากกรณีสอบสวนเครื่องบิน LAUDA AIR ประสบอุบัติเหตุ
เครื่องบินบริษัท LAUDA AIR แบบ VOEING 767-300ER เครื่องหมายสัญชาติและทะเบียน OE-LAU
วิ่งขึ้น วิ่งขึ้นจากท่าอากาศยานกรุงเทพฯ วันที่ 20 มีนาคม พ.ศ. 2534 เวลา 16.00 น. (เวลาไทยๆ)
เพื่อไปกรุงเวียนนา ประเทศออสเตรีย หลังจากวิ่งขึ้นประมาณ 5:45 นาที มีเสียงพูดกันถึงปัญหา
ไฟเตือนสีอำพัน (AMBER LIGHT )ก่อนครับ ปรากฏที่ REV ISLN
(RESERVATION ISOLATION INDICATION)
นั่นหมายถึง THRUST REVERSER มีเหตุขัดข้อง นักบินผู้ควบคุมอากาศได้พูดว่ามันเกิดขึ้นเสมอ ๆ
(THAT KEEPS COMING ON) นักบินได้พูดกันว่าไฟ
AMBER LIGHT ที่ REV ISNL เป็นเพียงการแจ้งให้ทราบเท่านั้น
นักบินผู้ช่วยได้อ่าน QRH (มันคือ QUICK REFERENCE HAND BOOK ครับ)
เป็นข้อความว่า “ADDITIONAL SYSTEM FAILURE MAY CAUSE IN
FLIGHT DEPLOYMENT” ซึ่งหมายความว่า ระบบเสริมขัดข้องอาจทำให้
THURST REVERSER ทำงานกลางทาง หรือ DEPLOYนั่นเองและข้อความสุดท้ายของ QRH
ระบุว่า “EXPECT NORMAL REVERSER OPERATION AFTER LANDING”
ซึ่งหมายความว่า “คาดว่าการทำงานของระบบ THRUST REVERSER
จะเป็นปกติหลังจากเครื่องบินลงสู่ทางวิ่ง” ต่อจากนั้นนักบินผู้ควบคุมอากาศยานได้พูดว่า
ไฟสีอำพันไม่ได้ติดตลอดไป แมร่งติด ๆ ดับ ๆ มันเป็นเพียงคำแนะนำเท่านั้น
อาจเกิดจากความชื้นก็ได้ประมาณ 10:27 นาที หลังจากวิ่งขึ้น
นักบินผู้ช่วยแจ้งนักบินผู้ควบคุมอากาศยานให้ปรับ TRIM ไปทางซ้ายเล็กน้อย
นักบินผู้ควบคุมอากาศยานได้พูดว่า OK OK การปรับ TRIM เป็นเรื่องปกติธรรมดา
(ไม่เกี่ยวข้องกับระบบ THRUST REERSER) 15:01 นาที
หลังจากวิ่งขึ้น นักบินผู้ช่วยอุทานว่า “AH! REVERSER DEPLOY”
อ้า! THRUST REVERSER ทำงาน ตามด้วยเสียงสั่นสะเทือน เสียงโลหะกระทบกัน
และเสียงของนักบินผู้ควบคุมอากาศยาน “WAIT A MUNUTE” จากนั้นเสียงขาดหายไป

กรณีดังกล่าว ถ้านักบินผู้ควบคุมอากาศยาน เชื่อไฟ AMBER LIGHT
ซึ่งเตือนว่า THRUST REVERSER อาจ DEPLOY ในอากาศ
นักบินดับเครื่องยนต์ซ้าย สามารถบินโดยเครื่องยนต์ขวาข้างเดียวได้โดยปลอดภัย
แต่ AMBER LIGHT เป็นเพียงไฟเตือนเท่านั้นครับไม่ใช่ไฟแดงซึ่งห้าม
นักบินผู้ควบคุมอากาศยาน คิดว่าไฟ AMBER LIGHT ติดเนื่องจากสาเหตุอื่นซะงั๊น
อาจจะเป็นจากความชื้น อีกประการหนึ่ง THURST ระบบ REDUNDANCY
คือ เมื่อเกิด UNCOMMAND DEPLOY IN FLIGHT
หมายความว่าเกิด DEPLOY ในอากาศโดยไม่มีคำสั่งจากระบบ LOGIC
ระบบ AUTO RESTOW จะบังคับให้ THRUST REVERSER กลับมาที่ STOW
นักบินจึงไม่เชื่อว่าเกิด DEPLOY ในอากาศได้
ระบบการทำงานของ THRUST REVERSER โดยสังเขป
การบังคับให้ THRUST REVERSER ทำงานคือการบังคับให้ FAN FLOW ไหลย้อนกลับ
แต่ BY PASS AIR ส่วนอื่นไหลเป็นปกติ กลไกบังคับการไหล
ย้อนกลับประกอบด้วย TRANSLATING SLEEVES เชื่อมต่อกับ BLOCKER DOOR
อยู่ในตำแหน่งปิด จะปิดกั้นการไหลของ FAN FLOW ให้เปลี่ยนทิศ
ทางการไหลให้ผ่าน STATIONARY CASCADE VANE
และบังคับ FAN FLOW ให้ไหลละลื่นย้อนกลับการเปิด-ปิด ของ BLOCKER DOOR
อาศัย THRUST REVERSER ACTUATORS เป็นก้านกระทุ้งดัน
TRANSLATING SLEEVE การขับเคลื่อนของ ACTUATOR
อาศัยความดันของ HYDRAULIC FLUIDTHRUST REVERSER
ถูกออกแบบให้ทำงานเฉพาะอยู่บนพื้นเท่านั้น ถ้าทำกลางอากาศล่ะงานเข้า
เมื่อเครื่องบินสัมผัสพื้นทางวิ่งน้ำหนักของเครื่องบินจะกด A/G SWITCH
ซึ่งติดตั้งอยู่ที่ฐานหลัก (MAIN LANDING GEARS)
ทำให้ไฟฟ้าครบวงจรและบังคับให้อยู่ที่ GROUND MODE เครื่องยนต์ลดลงมาอยู่ที่รอบ
IDLE หรือรอบเบาสุด คันบังคับ THRUST REVERSER ถูกยกขึ้นพรึ่ด
THRUST REVERSER ถูกยกมาที่ 19 องศาครับจะกด
HYDRAULIC ISOLATION VALVE SWITCH
เพื่อบังคับให้ไฟฟ้าครบวงจรปล่อยให้ความดัน HYDRAULIC FLUID
เปิด HYDRAULIC ISOLATION VALUE ให้ความดัน HYDRAULIC FLUID
ไหลเข้าสู่ระบบ ขณะที่คันบังคับ THRUST REVERSER ยกขึ้นมาที่ 29 องศา
จะกด DIRECTIONAL CONTROL VALVE SWITCH
ทำให้ไฟฟ้าครบวงจรปล่อยให้ความดัน HYDRAULIC FLUID
ไหลไปที่หัวของ THRUST REVERSER ACTUATORS
และปลด LOCK ให้ ACTUATORS เคลื่อนที่ไปที่ตำแหน่ง DEPLOY
ถ้าต้องการให้ THRUST REVERSER กลับมาที่ STOW
ต้องดันคันบังคับ THRUST REVERSER ลดลงมาจนต่ำสุดตามแผนผังดังรูป



ตามวงจรอย่าเพิ่งงครับ..THRUST REVERSER SYSTEM ด้านล่างขวาสุดเป็นกระบอกสูบ
ลูกสูบเลื่อนไปทางขวาตามศรชี้ DEPLOY หมายถึงการบังคับให้ DEPLOY
ลูกสูบเลื่อนมาทางซ้ายตามศรชี้ STOW หมายถึงบังคับ THRUST REVERSER ให้ STOW
ขณะที่ลูกสูบดันมาที่ซ้ายสุดของกระบอกสูบ คือตำแหน่ง STOW จะมี LOCK
บังคับไม่ให้ลูกสูบเคลื่อนไปทางทิศ DEPLOY เมื่อได้รับคำสั่งจากระบบ LOGIC ให้ DEPLOY
ความดัน HYDRAULIC FLUID จาก DIRECTIONAL CONTROL VALVE
จะเพิ่มความดันสะสมที่ LOCK PISTON และปลดล๊อคพร้อมกับดันลูกสูบให้เลื่อนไปทางขวา
ไปทางทิศ DEPLOY ถ้าต้องการให้ THRUST REVERSER กลับมาที่ STOW
ดังบังคับ THRUST REVERSER ลงมาล่าสุด ความดัน HYDRAULIC FLUID
จะดันลูกสูบกลับมาทางซ้ายสุดและมีล็อคบังคับไม่ให้เคลื่อนที่ตรงกลางของแผนผังมี VALVE
หรือลิ้นปิดเปิด ชาวบ้านเรียกว่า วาว มีอยู่ 2 อัน คือ HYDRAULIC INSOLATION VALVE หรือ HIV
และ DIRECTIONAL CONTROL VALVE หรือ DCV ลิ้นของ HIV และ DCV
ถูกปิดเปิดโดยความดัน HYDRAULIC FLUID ท่อทางของระบบ HYDRUALIC
ด้านล่างเป็นระบบเดิมก่อนอุบัติเหตุ เส้นที่ถูกขีดฆ่าเป็นท่อทาง HYDRAULIC ของระบบ STOW
ซึ่งได้ถูกรื้อออกและใช้ระบบใหม่แทนด้านล่างเป็น A/G switch ทำหน้าที่ปิด / เปิด วงจรไฟฟ้า
หลังจากประสบอุบัติเหตุ บริษัทโบอิ้ง ได้ดัดแผลงแก้ไขระบบ THRUST REVERSER ใหม่
โดยแยกท่อทาง HYDRAULIC ระหว่างท่อทางไปยัง DEPLOY และท่อทางไปยัง STOWออกจากกัน
ท่อทาง DEPLOY ยังใช้ระบบเดิมตามเส้นสีดำทึบ คือ HYDRAULIC FLUID
ไหลออกจาก HYDRAULIC SUPPLY ผ่าน HIV และ DCV
ไปทางปลายกระบอกสูบด้านซ้าย และดันลูกสูบไปทางทิศทาง DEPLOY คือทางขวา
สำหรับท่อทาง STOW แยกวงจรใหม่ตามเส้นไข่ปลาและเพิ่ม ARV
(AUTO RESTOW VALVE) มาอีก 1 อัน พร้อมด้วย A/G switch
ของ ARV ตามในรูป ท่อทาง HYDRAULIC ของระบบ STOW และ AUTORESTOW
ไหลผ่าน ARV ไปที่ปลายกระบอกสูบด้านขวาดันลูกสูบเลื่อนไปทางซ้ายในทิศทาง STOW
เพื่อเก็บ THRUST REVERSERนอกจากนั้นได้เปลี่ยน
SOLINOID – OPERATED HYDRAULIC INSOLATION VALVE เป็น
MOTOR OPERATED HYDRAULIC ISOLATION VALVE
และเดินสายไฟฟ้าใหม่ สายไฟทุกเส้นต้องหุ้มฉนวน
ทำงาน จึงชะลอความเร็วของปีกซ้าย การที่ AMBER LIGHT ติด ๆ ดับ ๆ
เนื่องจาก TRASLATING FAN SLEEVES
ได้เลื่อนออกเพื่อบังคับให้ THRUST REVERSER DEPLOY
แต่ถ้าถูก AUTO RESTOW ดันกลับ ทั้งสองระบบได้กำลังต่อสู้กัน
TRANSLATING SLEVES จึงขยับเข้าขยับออก ทำให้ AMBER LIGHT ติด ๆ ดับ ๆ
ตามที่นักบินพูด ในที่สุดระบบ AUTO RESTOW
สู้ไม่ได้ TRASLATING FAN SLEEVES จึงกางเต็มที่ จึงได้เกิด DEPLOY
THRUST REVERSER ในระบบเดิม ท่อทาง HYDRAULIC ระหว่าง DEPLOY และ STOW
เป็นท่อทางเดียวกันจะกระทั่งมาถึง DCV มีลิ้นบังคับให้แยกไปทาง DEPLOY
และ STOW ซึ่งอาจจะผิดพลาดได้แทนที่ HYDRAULIC FLUID
ไหลไปที่ STOW กลับไหลไปที่ DEPLOY แต่ระบบใหม่ได้แยกท่อทาง
STOW ออกต่างหาก ทำให้ไม่เกิดความผิดพลาด

คณะกรรมการสอบสวนได้ส่งชิ้นส่วนของระบบ THURST REVERSER
ไปทดสอบที่บริษัท BOEING ซึ่งกระทำในนามของคณะกรรมการสอบสวนฯ
เนื่องจาก DFDR ถูกไฟไหม้ทำลายข้อมูลใน RECORDING MEDIUM
จึงได้เลือกชิ้นส่วน จาก NON – VOLATILE MEMORY
คือข้อมูลที่ลบออกไม่ได้ จาก EEC (ELECTRICAL ENGINE CONTROL)
ไปตรวจวิเคราะห์ที่บริษัท PRATT & WHITNEY
และบริษัท HAMILTON STANDARD
ซึ่งเป็นบริษัทผู้สร้างผลการตรวจวิเคราะห์ EEC ข้างซ้ายพบว่า THRUST REVERSER DEPLOY
ขณะที่เครื่องบินกำลังไต่ที่ความเร็ว 0.78 MACH (1 MACH เท่ากับความเร็วเสียง )
หลังจากนั้นเครื่องยนต์ได้ลดลงมาที่รอบเบาสุด เครื่องบินปักหัวพุ่งลงอย่างรวดเร็ว
ความเร็วเพิ่มจาก 0.74 MACH 0.99 MACH (EEC บันทึกได้ไม่เกิน 0.99 MACH)
ถึงแม้การตรวจพิสูจน์จะไม่พบสาเหตุของการที่ THRUST REVERSER DEPLOY ในอากาศ แต่บริษัท โบอิ้ง
ก็ได้พยายามพิสูจน์ความเป็นไปได้ที่จะทำให้เกิดการ DEPLOY ในอากาศ ซึ่งอาจจะเกิดจากสาเหตุดังต่อไปนี้
คือ ความผิดปกติของระบบไฟฟ้า อาจทำให้เกิดไฟ AMBER LIGHT ที่ REV ISNL
ความสกปรกของ SOLENOID OPERATED LCV PILOT VALVE และ DCV SOLENOID VALVE
อาจจะเพิ่มความดัน HYDRAULIC FLUID ทางด้าน DEPLOY
เครื่องบินแบบอื่น ๆ เช่น DC – 8, DC – 10, BOEING 707 ก็เคยเกิด IN FLIGHT REVERSER THRUST
เช่นกัน เครื่องบินแบบ DC – 8 ได้รับการรับรองให้ใช้ REVERSER THRUST
สำหรับเครื่องยนต์ด้านใกล้ลำตัว ความแตกต่างทางเรขาคณิตระหว่างปีกและเครื่องยนต์ การออกแบบREVER THRUST
และจำนวนเครื่องยนต์มีผลต่อสมรรถนะของเครื่องบินขณะเกิด REVERSER THRUST 6


เครื่องบินแบบ BOEING 747 มี PYLONS ยาวมากอยู่เลยชายปีกหน้าออกไปครับ
(LEADING EDGE) เมื่อเทียบกับเครื่องบินแบบ B 767
เครื่องบินแบบ B 707 ตำแหน่ง THRUST REVERSER
อยู่ส่วนท้ายของเครื่องยนต์อยู่ใต้และหลังคาชายปีกหน้า
ทำให้มีผลกระทบกระเทือนต่อแรงยกน้อยมาก (PYLON
หมายถึงโครงสร้างโลหะรูปยาวติดอยู่ใต้ปีกเพื่อยึดเครื่องยนต์ติดกัน PYLON)
เครื่องบินแบบ B 767 มีเครื่องยนต์ซึ่งมี BY PASS AIR แรงมา THRUST REVERSER
อยู่ค่อนข้างต่ำจากปีกและอยู่เลยชายปีกหน้า การฟุ้งกระจายของมวลอากาศ REVERSER THRUST
(REVERSER THRUST PLUME) มีความแรงมาก ทำให้เครื่องบินหมุนรอบแกนทางตั้ง (YAW)
และทำลายการไหลของอากาศ (AIR FLOW) เหนือปีก ทำให้สูญเสียแรงยกของปีกที่เกิด
REVERSEER THURST

ป้องกันแก้ไข CORRECTIVE ACTION กรณีอุบัติเหตุเครื่องบินของ LAUDA AIR
- US.NTSB เสนอแนะให้ US. FAA ไปทบทวน B 767 FLIGHT EMERGENCY PROCEDURES
ทบทวนวิธีการตรวจสอบ THRUST REVERSER SYSTEM ของเครื่องบิน B 767
และแก้ไขคู่มือการบิน (FLIGHT OPERATION MANUAL) ของเครื่องบิน B 767
- US. FAA ออก AD (AIRWORTHNESS DIRECTIVE)
หลายฉบับรวมทั้งการบังคับไม่ให้ THURST REVERSER
ของเครื่องบิน B 767 ทำงาน (DEACTIVATE THRUST REVERSER)
- ทำให้เข้มงวดในการตรวจสอบ THRUST REVER SYSTEM
และการออกแบบ THURST REVERSER ให้มีความปลอดภัย (DESIGN PHILOSOPHY)
นั่นคือไม่ทำงานขณะเครื่องทำการบินบนอากาศอยู่นั่นเองครับ
- โบอิ้งได้แก้ไข THRUST REVERSER SYSTEM ใหม่ในตอนนั้น รายละเอียดได้กล่าวมาแล้ว
และต้องรับให้เสร็จทันฤดูหนาว เนื่องจากมีหิมะตกทำให้มีอันตรายทางวิ่งลื่น
การบินลงโดยไม่ใช้ THRUST REVERSER มีอันตรายมาก อันเนื่องจากความเร็ว



หลายท่านอาจจะสงสัย เครื่องบินตก เขาปฏิบัตหน้าที่กันอย่างไรใน
การหาสาเหตุของอุบัติเหตุ แจงคร่าวๆดังนี้ครับ

ขั้นตอนในการดำเนินการสอบสวน
เมื่อมีอากาศยานประสบอุบัติเหตุในราชอาณาจักร ในขั้นแรกเลยเราต้องแจ้งรัฐเกี่ยวข้อง ดังต่อไปนี้ครับ
1. รัฐเจ้าของทะเบียน
2. รัฐผู้ดำเนินการเดินอากาศ
3. รัฐผู้ออกแบบ
4. รัฐผู้สร้างอากาศยาน
5. องค์การการบินพลเรือนระหว่างประเทศ(ICAO)
เมื่ออากาศยานที่ประสบอุบัติเหตุมี MAXIMUM MASS เกินกว่า 2,250 กิโลกรม

รัฐดังกล่าวข้างต้นมีสิทธิส่งผู้แทนมาร่วมการสอบสวน และผู้แทนดังกล่าวมีสิทธิแต่งตั้งที่ปรึกษา
มาร่วมการสอบสวนด้วย ที่ปรึกษาส่วนมากจะเป็นผู้สร้างอากาศยาน
ซึ่งมีส่วนช่วยในการสอบสวนมาก อย่างกรณีที่ LAUDA AIR ตกน่ะครับ
การตรวจบริเวณที่ประสบอุบัติเหตุ ตรวจดูความเสียหายของอากาศยาน ร่องรอยการตกกระแทก
ถ่ายรูปบริเวณที่เกิดอุบัติเหตุ เก็บชิ้นส่วนที่สำคัญ ๆ และ DFDR/CVR เพื่อตรวจวิเคราะห์ในห้องทดลอง
ซึ่งส่วนมากต้องอาศัยรัฐผู้สร้างอากาศยานและส่วนประกอบ
จัดทำแผนผังการแตกกระจายของซากอากาศยาน (DISINTEGRATATION OF WRECKAGE)
DFDR หรือ DIGITAL FLIGHT DATA RECORDER มี RECORDING MEDUIM เป็น TAPE
แม่เหล็กบันทึกข้อมูล 60 กว่า PARAMETERS การนำส่ง LAB ซึ่งส่วนมากจะเป็น U.S. NITSB (U.S.NATIONAL TRANSPORTATION SAFETY
BOARD) ต้องทำด้วยความระมัดระวัง ห้ามผ่านสนามแม่เหล็ก
รวมทั้ง AIRPORT X-RAY กรีดลงไปบนแผ่น FOIL (ENGRAVE) ได้ข้อมูลเพียง เวลา ระยะสูง ทิศทาง ความเร็ว ครับ
เรียกว่า FDR หรือ FLIGHT DATA RECORDER หรือกล่องดำนั่นเอง
CVR หรือ (COCKPIT VOICE RECORDER) เป็นเทปแม่เหล็กอัดเสียง
บันทึกข้อความได้ 30 นาทีก่อนเกิดอุบัติเหตุ โดยตัด TAPE
และนำปลายทั้ง 2 ข้าง มาต่อกันเป็นรูปบ่วงวงกลม เทปมุมอัดเสียง 30 นาที และลบ และอัดสลับกันไป
DFDR/CVR บรรจุอยู่ในกล่องสีแดงหรือสีส้ม ทนอุณหภูมิและแรงกระแทกทาบริเวณ
หูหิ้วของกล่องมีเครื่องส่งสัญญาณติดอยู่ เรียกว่า PINGER
หรือ UNDERWATER ACOUSTIC BEACON
เมื่อตกน้ำจะส่งสัญญาณโดยอัตโนมัติดัง ปี๊ง….ปิ๊ง…ปิ๊ง…
การหา DFDR/CVRซึ่งตกอยู่ในน้ำใช้เรือแล่นปล่อยเครื่องรับลงน้ำ
คนบนเรือมีหูฟังรับสัญญาณแล่นหากล่องอยู่ครับ

การส่งไปแกะข้อมูลต้องส่งด้วยความระมัดระวัง
อันนี้ของอลาสก้าแอร์ไลน์ครับ เนื่องจากตกลงทะเล
ต้องใส่กล่องพลาสติก แช่น้ำกลับไป


วิธีการสอบสวนปฏิบัติตาม DOC 6920 MANUAL OF AIRCRAFT ACCDENT INVESTIGATION
รูปแบบรายงาการสอบสวนขั้นสุดท้าย (FORMAT OF FINAL REPORT)
ต้องปฏิบัติตาม APDENDIX ของ ANNEX 13
- การสอบประวัติความเป็นมาตั้งแต่เริ่มทำการบินจนกระทั่งถึงประสบอุบัติเหตุ (HISTORY OF FLIGHT)
เริ่มตั้งแต่พิจารณาจากแผนการบิน (FLIGHT PLAN) ฟัง CVR READ OUT
ถ้ามี(อากาศยานขนาดเล็ก และรุ่นเก่ามากๆไม่มี FDR/CVR)
- ความเสียหายของอากาศยาน ซึ่งจะระบุว่าเป็นอุบัติเหตุหรือไม่
ซึ่งมีหลายขั้น เสียหายขึ้นจำหน่าย เสียหายในสาระสำคัญ เสียหายเล็กน้อย และไม่เสียหาย
- ความเสียหายอื่น ๆ เช่น บ้านเรือนเสียหาย
- ประวัติผู้ประจำหน้าที่ ตั้งแต่เจ้าหน้าที่ประจำอากาศยาน และเจ้าหน้าที่ภาคพื้นดิน เช่น เจ้าหน้าที่ควบคุมจราจรทางอากาศ
- ข้อมูลเกี่ยวกับอากาศยาน แบบอากาศยาน อายุการใช้งาน ใบสำคัญสมควรเดินอากาศ ประวัติการบำรุงรักษา
- สภาพอากาศ
- เครื่องช่วยเดินอากาศ เช่น ILS (INSTRUMENT LANDING SYSTEM),
MLS (MICROWAVE LANDING SYSTEM),
NDB (NON DIRECTIONAL BEACON), PAR
(PRECISION APPROACH RADAR),
VOR (VHF FREQUENCY OMNI DIRECTIONAL RANGE)


บางกรณีอุบัติเหตุเกิดขณะร่อนลงสู่ทางวิ่ง
นักบินอาจจะอ้างว่าเครื่องช่วยเดินอากาศขัดข้องต้องสั่งให้มีการตรวจสอบและทดลองทันทีหลังอุบัติเหตุ
- การสื่อสาร
- สนามบิน
- FLIGHT RECORDEER ได้แก่ DFDR/CVR
- ลักษณะการตกกระแทกของอากาศยาน
- การตรวจทางการแพทย์เป็นสิ่งที่ต้องทำ
- ทดสอบและวิจัย ซึ่งต้องอาศัย LAB จากที่ต่าง ๆ
- สรุปมา บันทึกเหตุสำคัญ ๆ จากการสอบสวนทั้งหมดและสาเหตุที่เป็นไปได้ (RPOBABLE CAUSE)
บางกรณี คณะกรรมการฯ เห็นว่าสามารถพิสูจน์ข้อเท็จข้อเท็จจริงได้แน่ชัด ต้องการให้ระบุลงไปเลยว่า สาเหตุ (CAUSE OF ACCIDENT)
แต่ FORMAT ของ ICAO ระบุให้ใช้ PROBABLE CAUSE
เพราะว่าอุบัติเหตุบางกรณีเมื่อมีเทคโนโลยีใหม่ ๆ ขึ้นมา หรือมีข้อมูลอื่น ๆ เพิ่มมาภายหลัง
อาจพิสูจน์หักล้างได้ เขาจึงได้กำหนดว่า PROBABLE CAUSE ดังนั้นรายงานภาษาอังกฤษ เราใช้ RROBABLE CAUSE
รายงานภาษาไทยซึ่งเป็นมติของคณะกรรมการฯ
เขียนตามมติของคณะกรรมการ

ข้อเสนอแนะเพื่อความปลอดภัย (SAFETY PRCOMMENTDATION)
ต้องปฏิบัติตามมติคณะกรรมการฯ ความจริงข้อเสนอแนะมีหลักอยู่ 3 ข้อ คือ
1. ต้องปฏิบัติได้
2. เป็นที่ยอมรับ
3. ไม่สิ้นเปลือง

ร่างรายงานการสอบสวนห้ามมิให้รัฐต่าง ๆ แจกจ่ายหรือเวียนร่างดังกล่าว หรือ ส่วนหนึ่ง
ส่วนใดของร่างดังกล่าวโดยไม่ได้รับความเห็นชอบจากรัฐผู้ดำเนินการสอบสวน ง่ายๆคือตอนนั้นเป็นความลับ
เว้นแต่รัฐผู้ดำเนินการสอบสวนจะได้ RELEASE รายงานดังกล่าวแล้ว (หมายถึงอนุญาตให้แจกจ่ายเปิดเผยอย่างเป็นทางการแล้ว)
รัฐผู้ดำเนินการสอบสวนต้องส่ง DRAFT FINAL REPORT ไปให้รัฐซึ่งมีอากาศยานประสบอุบัติเหตุ
(หมายถึงกรณีที่รัฐมีอากาศยานประสบอุบัติเหตุ มอบให้รัฐอื่น คือ รัฐผู้ดำเนินการสอบสวนทำการสอบสวนทั้งหมด หรือบางส่วน)
และรัฐที่มีส่วนร่วมในการสอบสวนเพื่อให้ความเห็นเกี่ยวกับร่างดังกล่าวนอกจากนั้น DRAFT FINAL REPORT
ต้องส่งให้รัฐต่อไปนี้ เพื่อพิจารณาให้ความเห็น
1. รัฐเจ้าของทะเบียน
2. รัฐผู้ดำเนินการเดินอากาศ
3. รัฐผู้ออกแบบ
4. รัฐผู้สร้าง
เมื่อรัฐผู้ดำเนินการสอบสวนได้รับความเห็นจากรัฐต่าง ๆ ดังกล่าวภายในเวลา 60 วัน นับแต่วันที่ส่งจดหมาย
รัฐผู้ดำเนินการสอบสวนต้องดำเนินการอย่างใดอย่างหนึ่ง ดังต่อไปนี้ คือ แก้ร่างรายงานการสอบสวน
ตามเนื้อหาของความเห็นดังกล่าว หรือแนบความเห็นดังกล่าวใน FINAL REPORT
ถ้ารัฐผู้ดำเนินการสอบสวน ไม่ได้รับความเห็นภายในเวลา 60 วัน
นับตั้งแต่วันส่งจดหมายต้องจัดทำ FINAL REPORT เว้นแต่รัฐที่เกี่ยวข้องจะได้ตกลงกันเป็นอย่างอื่น

คณะกรรมการสมัยนั้น ออกมาชี้แจงแถลงไขกรณีเลาด้าแอร์ตก


ตามปกติรัฐผู้ดำเนินการสอบสวนอากาศยานประสบอุบัติเหตุ ต้องส่ง FINAL REPORT ให้รัฐดังต่อไปนี้โดยด่วนจี๋ครับ..
1. รัฐซึ่งมีอากาศยานประสบอุบัติเหตุ(เจ้าของเครื่องนั่นเอง)
2. รัฐเจ้าของทะเบียน(ที่จดทะเบียนเครื่องครับ จดที่ไหน)
3. รัฐผู้ดำเนินการเดินอากาศ
4. รัฐผู้ออกแบบ
5. รัฐผู้สร้าง(เน้นเป็นส่วนไปครับ เพราะปัจจุบันลำนึงร่วมสร้างกัีนหลายชาติ)
6. รัฐซึ่งมีพลเรือนเสียชีวิตหรือบาดเจ็บสาหัส
7. รัฐซึ่งให้ข้อมูล ให้บริการสิ่งอำนวยความสะดวกในการสอบสวน หรือให้บริการผู้เชี่ยวชาญ
รัฐซึ่งดำเนินการสอบสวนอุบัติเหตุ หรืออุบัติการณ์ของอากาศยานซึ่งมี MAXIMUN MASS
มากกว่า 5,700 กิโลกรัม ต้องส่ง FINAL REPORT ให้แก่ ICAO ด้วยครับ


ซากชิ้นส่วนเลาด้า แอร์ กระจายตามที่ต่างๆ


สำหรับเรื่องเลาด้าแอร์ เล่ามามากแระ
ก้อขอจบด้วยประการฉะนี้ ขอบคุณครับ





......................

อ้างอิงที่มาและขอขอบคุณ

องค์การ การบินพลเรือนระหว่างประเทศ(ICAO)
-FAA(Federal Aviation Administration) report
-Lauda Air B767 Accident Report
(Research group of Prof. Peter B. Ladkin, Ph.D).
-สำนักงานนิรภัยทหารอากาศ
-สถาบันนิติเวช โรงพยาบาลตํารวจ
-//www.pw.utc.com
-GOOGLE MAP
-Wikipedia "NIKI LAUDA"
-//aviation-safety.net
-//www.flightglobal.com

Create Date : 20 สิงหาคม 2553		1 comments
Last Update : 17 กันยายน 2553 16:03:17 น.
Counter : 10096 Pageviews.
Share Tweet