สายการบินไทย เที่ยว 311

translated by Me

สายการบินไทย เที่ยว 311เป็น เที่ยวที่บินจาก ดอนเมือง ถึง กาฐมาณฑุ ประเทศเนปาล ณ สนามบิน Tribhuvan International Airport ในวันที่ 30สิงหาคม 1992 เส้นทาง A310-304 ตกใกล้กับเมือง Tribhuvan เสียชีวิตทั้งหมด 113 คน เที่ยวบินนี้ขึ้นจากดอนเมืองในเวลา 10.30 ช่วงเช้า หลังจากบินผ่าน Nepalese airspace นักบินได้ติดต่อกับ air traffic control และได้รับคำสั่งผ่านจากinstrument approach จากทางใต้ เรียก"Sierra VOR Circling Approach" สำหรับลงที่รันเวย์ที่20 ATCของเนปาลช่วงนั้นยังไม่ได้ใช้เรดาร์
หลังจากได้รับรายงานการซ่อมเครื่อง Sierra 10ไมล์ทางใต้ของ Kathmandu VOR อากาศยานได้เรียกATCเพื่อที่จะเปลี่ยนไปที่ Calcutta อินเดีย เพราะ "technical problem" ก่อนที่ATCจะตอบกลับมา เที่ยวบินล่าสุดได้ถูกยกเลิกแล้ว เที่ยวบินจึงสามารถบินตรงไปได้เลย ใน Sierra approach ที่ทางวิ่ง 02 และรายงานการออก ที่9,500 ฟุต กัปตันถามหลายครั้งในเรื่องลม และ การมองเห็นในสนามบิน แต่ ATC บอกเพียงว่าทางวิ่ง 02สามารถลงได้
จากการสื่อสารที่เข้าใจผิดกัน ( เนื่องมาจากปัญหาทางภาษา และการขาดประสบการณ์ของ ATCที่ได้รับการฝึกแค่ เก้าเดือนในการทำงาน) ความไม่แน่ใจระหว่างนักบินกับATC ในความสูงของเที่ยวบินนี้ และระยะห่างจากสนามบิน กัปตันขออนุญาตถึง สี่ครั้งในการเลี้ยวซ้าย แต่เมื่อไม่มีการตอบรับทางกัปตันจึงประกาศในการเลี้ยวขวาและไต่ระดับสู่ flight level 200. Controller ผู้ควบคุมเที่ยวบินนี้สันนิฐานว่าเที่ยวบินได้ยกเลิกและกลับไปทางใต้ และเขาได้clearอากาศยานมาที่ 11,500ฟุตซึ่งเป็นความสูงที่ปลอดภัยในพื้นที่ทางใต้ ทางเที่ยวบินนี้จึงลดระดับลงที่11,500 ฟุต เลี้ยว 360 degree ผ่านสนามบิน northbound และตกที่หน้าหินสูงในพื้นที่ห่างไกลของอุทยาน Langtang ในความสูง 11,500 ฟุต
ทีมสืบสวนจาก Nepalese aviation authority Airbus Industrie และ Transportation Safety Board of Canada (ส่วนของดทคนิค) ระบุว่า อากาศยานมีสวนผิดเพียงเล็กน้อยในการทำงานของ trailing flaps เพียงหลังจากที่ Sierra รายงานการซ่อม มีความกังวลไปที่ความซับซ้อนของการ approach สู่ Kathmandu ในสภาพ instrument conditions(ต้องใช้เครื่องมือในการช่วย)เป็นสิ่งที่ยากต่อสภาพเครื่องของ flaps และความตื่นตระหนกของ ATC การเป็นเจ้าหน้าที่ครั้งแรกและการตอบที่ไม่แน่ใจของเขา กัปตันตัดสินใจเปลี่ยนไปที่ Calcutta ทำให้ flaps ต้องทำงานอย่างทันทีทันใด แต่กัปตันก็ยังพยายามแก้ไขการ approachที่แสนยากนี้ด้วยตัวของเขาเองเนื่องจาก ขาดการเริ่มต้นของ first officer หลังจากการแลกเปลี่ยนข้อมูลที่จำกัดระหว่างนักบินกับ ATC กัปตันสามารถรับข้อมูลสภาพอากาศที่เพียงพอสำหรับสนามบิน แต่ณ เวลานั้นได้บินข้ามกาฐมาณฑุและอากาศยานได้มุ่งตรงสู่ Himalayas
ทาง Nepalese authorities พบว่าสาเหตุอาจเกิดจาการขาด
: situational awareness ของนักบินและผู้ควบคุม
: ปัญหาทางภาษาและเทคนิคเป็นเหตุทำให้กัปตันงุดงิดและมี workloadสูง
: การขาด การให้ข้อมูลก่อนและคำตอบที่แน่นอนของfirst officerในการตอบคำถามแก่กัปตัน
: ATCขาดประสบการณ์, ภาษาอังกฤษ,ไม่ใส่ใจสิ่งที่เห็นใน piloting อย่างเช่น terrain separation
: กรดูแลที่ไม่ดีจากผู้ควบคุมจราจรมือใหม่
: ความผิดพลาดของสายการบินไทยในการจัดหา simulator training ในพื้นที่ซับซ้อนของกาฐมาณฑุ
: การใช้ที่ผิดของ aircraft's flight management system.
Date of Accident: 31 July 1992
Airline: Thai Airways
Aircraft: Airbus A310-304
Location: Kathmandu, Nepal
Registration: HS-TID
Previous Registrations: F-WWCE, C-FGWD
Flight Number: 311
Fatalities: 113:113

Create Date : 29 พฤศจิกายน 2552		0 comments
Last Update : 30 พฤศจิกายน 2552 13:44:54 น.
Counter : 455 Pageviews.
Share Tweet