Bloggang.com : : bebora : reflective writing: Gerictrics care

reflective writing: Gerictrics care

Basic Geriatrics care

เริ่มต้นที่ลักษณะประชากรวัยสูงอายุ ซึ่งนับที่อายุ65ปีขึ้นไป จากข้อมูลพบว่า ณ ปัจจุบัน ประเทศที่มัสัดส่วนประชากรวัยสูงอายุที่เยอะที่สุดคือ ประเทศอิตาลี และพบว่าอัตราการเพิ่มประชากรวัยสูงอายุนั้นจะเพิ่มมากขึ้นในกลุ่มประเทศกำลังพัฒนา ซึ่งคาดว่าในปีค.ศ.2025 จะมีประชากรผู้สูงอายุทั้งสิ้น 830ล้านคน และส่วนใหญ่จะอยู่ในกลุ่มประเทศที่กำลังพัฒนา
หลักการดูผู้ป่วยสูงอายุ ต้องดูให้ครบทั้งส่วนที่เป็นตัวโรค ไปจนถึงด้านต่างๆทั้งเรื่องคุณภาพชีวิต ด้านจิตใจของผู้ป่วย ควรแบ่งการประเมินเป็น4ด้านใหญ่ๆคือ
1.ด้านตัวโรคที่ผู้ป่วยเป็น ซึ่งอาศัยการซักประวัติและตรวจร่างกาย
2.ด้านจิตใจ อาจจะอาศัยการตรวจ mental status examination หรือ depression scale
3.ด้านความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวัน
4.ประเมินด้านสังคมและสิ่งแวดล้อม: ความปลอดภัยของที่อยู่อาศัย เป็นต้น

การซักประวัติและตรวจร่างกายคนชรา
ควรแบ่งเป็นช่วงๆเพราหากทำพร้อมกันทีเดียวคนไข้อาจเหนื่อยก่อนที่จะสำเร็จ ใช้การสังเกตให้เป็นประโยชน์จะสามารถบอกถึงความสามารถของผู้ป่วยว่าสามารถทรงตัวได้ดีเพียงใด และความแข็งแรงของกล้ามเนื้อเป็นอย่างไร และการตรวจร่างกายควรตรวจmental status ด้วย ประเมินด้าน cognintive ของผู้ป่วย รวมถึงภาวะซึมเศร้าที่สามารถพบได้บ่อยๆ

การตรวจร่างกายคนชรามีสิ่งที่ต้องคำนึงถึงคือ
1.การตรวจอุณหภูมิกายที่ปกติ ไม่ได้หมายความว่าผู้ป่วยไม่มีการติดเชื้อ
2 .การวัดความดัน หากพบว่าความดันสูงกว่าปกติอาจต้องระวังว่าเกิดจากภาวะแข็งตัวของผนังหลอดเลือด หากเป็นดังนั้นการให้ยาลดความดันจนความดันอยู่ในเกณฑ์ปกติอาจทำให้ผู้ป่วยมีอาการวิงเวียนได้
3.อัตราการหายใจของคนชราสามารถเร็วได้มากถึง25ครั้งต่อนาที
4.การตรวจภาวะความดันในกะโหลกสูงในคนชราพบpapilledema ได้กรณีที่เป็นขั้นรุนแรงเนื่องจากคนชรามีภาวะ brain atrophy
5.การตรวจได้ยิน fine crepitationsที่ชายปอดสองข้าง อาจพบในในคนชราปกติ เนื่องจากคนสูงอายุหายใจไม่ลึกเป็นประจำจะทำให้ปอดแฟบบางส่วน วิธีแก้ให้คนไข้หายใจลึกๆ3-4ครั้งแล้วตรวจเสียงหายใจซ้ำ

ปัญหาที่พบได้บ่อยในผู้สูงอายุ
1. หกล้ม
2. ภาวะปัสสาวะเล็ด
3. Delirium
4. Dementia
5. Depression

หกล้ม
เป็นภาวะที่พบได้บ่อยถึง30-40%ของคนชรา ซึ่งในจำนวนนี้มีถึงครึ่งนึงที่ต้องอาศัยคนช่วยพยุงขึ้น และมีภาวะบาดเจ็บตั้งแต่เล็กน้อยจนถึงบาดเจต็บที่รุนแรง เช่นข้อสะโพกหัก แขนหัก ข้อมือหัก และที่เป็นสาเหตุที่รุนแรงถึงแก่ชีวิตในเวลาต่อมาส่วนใหญ่คือข้อสะโพกหัก
สาเหตุแบ่งเป็น
1.ปัจจัยภายใน อันได้แก่ ความสามารถในการมองเห็น การเดิน กล้ามเนื้อที่ไม่แข็งแรง ข้อกระดูกที่เสื่อม ประสาทสัมผัสที่ลดลง การใช้ยาบางชนิด เป็นต้น
2.ปัจจัยภายนอก ได้แก่ พื้นบ้าน ที่ลื่น การย้ายบ้านใหม่ซึ่งยังไม่คุ้นเคย
3.สถานการณที่รีบเร่ง เช่นการรีบออกมารับโทรศัพท์ขณะอาบน้ำ

การป้องกันที่ดีเริ่มตั้งแต่ให้ผู้สูงอายุได้ออกกำลังกายเพื่อเสริมสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อแต่ละส่วน จนถึงการจัดสภาพแวดล้อมที่อยู่อาศัยให้ปลอดภัยอยู่เสมอ นอกจากนี้สามารถแก้ไขความบกพร่องของการเดินโดยใช้ไม้เท้าจำพวก cane or walker ขึ้นอยู่กับความเหมาะสมของผู้ป่วยนั้นๆ สำหรับกรณีที่ต้องมียาที่ใช้ประจำซึ่งเป็นยากลุ่มที่มีผลอาจให้มีการปรับลดขนาดยาตามสมควร
Urinary incontinence
ความสำคัญ
8-34% มีภาวะปัสสาวะเล็ด ซึ่งส่วนใหญ่เป็นผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย และมักเป็นปัญหาที่ถูกละเลย ทั้งที่สามารถรักษาได้
สาเหตุแบ่งเป็น
1 .transient incontinence : พวกนี้จัดอยู่ในกลุ่มที่ เป็นชั่วคราวซึ่งเกิดจากสาเหตุอื่นๆ ที่เมื่อรักษาแล้วอาการปัสสาวะเล็ดจะหายไป เช่น ภาวะ delirium UTI urethritis ต่างๆ การใช้ยาบางประเภท impact stool เป็นต้น
2.established incontinence : กลุ่มนี้คือเป็นภาวะที่มีพยาธิสภาพของระบบทางเดินปัสสาวะอย่างแท้จริง
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในกลุ่มนี้คือ detrusor overactivity พวกนี้flow ค่อนข้างแรงเนื่องจากการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะยังดีอยู่ อาการที่มีคือจะปวดบ่อยๆ ปัสสาวะแต่ละครั้งค่อนข้างมาก และหลังจากปัสสาวะเสร็จ เมื่อตรวจ residual urine จะพบว่าเหลือน้อยกว่า50 มิลลิลิตร ส่วนสาเหตุที่พบได้รองลงมาคือ outlet incompetence เรียกอีกอย่างว่า stress incontinence ซึ่งพบได้มากกว่าในคนอายุน้อย สาเหตุหลักมาจากการหย่อนตัวของเชิงกรานทั้งตัวกล้ามเนื้อและเอ็น ปัสสาวะจะเล็ดเมื่อมีการไอ จาม ยกของหนัก หัวเราะก้มตัว เป็นต้น นอกจากนี้สเหตุที่ยังพบได้คือการถูกทำลายของsphincter หลังการผ่าตัดเช่น prostatectomy
สาเหตุจาก outlet obstruction พวกนี้พบได้มากในผู้ชาย สาเหตุเช่น BPH urethral stricture สาเหตุอื่นที่พบได้แต่น้อยมากคือกรณีที่เกิดจาก disc compression ซึ่งพวกนี้จะทำให้เกิดลักษณะoverflow incontinence เรียกว่า Detrusor underactivity

การรักษา
หลักการรักษาให้ดูที่สาเหตุเป็นราย เช่นในกรณีของ detrusor overactivity การทำ bladder training จะมีประโยชน์มาก ทำโดยเช่นกรณีที่มีอาการปวดปัสสาวะทุก3 ชม. จะให้ปัสสาวะเองทุก2ชม.ถ้าระหว่างนั้นมีอาการปวดปัสสาวะให้ผู้ป่วยกลั้น ในท่าที่ผ่อนคลาย และขมิบกลั้นไว้ประมาณ1นาที อาการปวดจะลดลง ทำต่อเนื่อง3วันแล้วค่อยเพิ่มระยะเวลาจนได้ตามที่พอใจ ซึ่งพบว่าได้ผลดี
กรณีที่เกิดจาก outlet incompetence ให้ทำ kegel exercise จะช่วยได้มาก

Delirium
พบมากให้คนสูงอายุ ชนิดของdelirium แบ่งตาม psychomotor activity ได้เป็น3 ประเภท คือ
1. hyperactive
2. hypoactive delirium พวกนี้วินิจฉัยยาก อาจวินิจฉัยผิดคิดว่าเป็นdepression
3. mixed delirium เป็นชนิดที่พบได้มากที่สุด
4. normal psychomotor

สิ่งที่กระตุ้นโอกาสเกิดdelirium คือ อายุยิ่งอายุมากยิ่งเพิ่มความเสี่ยง นอกจากนี้ภาวะโรคประจำตัวที
เป็นอยู่เดิม โรคร่วมที่เกิดขึ้นใหม่ ยาที่ใช้อยู่ประจำ ภาวะติดเชื้อ

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากภาวะ delirium ได้แก่ การเกิดiatrogenic Rx เช่นอาจได้ยาบางตัวโดยไม่จำเป็น และหรือขาดการได้ยาที่จำเป็น โอกาสเกิด lung atelectasis , bedsore มากกว่าปกติ นอกจากนี้อาจเกิดภาวะ malnutrition ได้อีกด้วย และหากมองด้านการรักษาจะทำให้ช่วงเวลาที่นอนอยู่รพ.นานขึ้น เพิ่มค่าใช้จ่าย เพิ่มโอกาสการติดเชื้อ

Dementia and depression

เนื่องจากสามารถพบสองภาวะนี้ร่วมกันได้บ่อยจึงขอกล่าวถึงพร้อมกัน
ภาวะสมองเสื่อมในคนชรานั้น มีสิ่งที่ควรตระหนักอยู่เสมอคือ
1. หากการสูญเสีย cognitive functionเป็นไปอย่างช้าๆ ตามวัยที่สูงขึ้น ภาวะนั้นถือว่าปกติ .
2 .การสูญเสียแต่cognitive function โดยไมได้สูญเสียความสามารถอื่นๆมักเกิดจากภาวะ depression มากกว่า
3.การที่จัดวางของในบ้านให้อยู่ในที่เดิมๆ จัดบ้านเป็นเป็นระเบียบเหมือนเดิมทุกวัน ทำให้การดำเนินเป็นไปได้ช้าลง
4.การรักษาภาวะโรคสมองเสื่อมด้วยยา สามารถทำให้อาการดีขึ้นและยัช่วยชะลอการดำเนินโรคอีกด้วย
5.การรักษาภาวะซึมเศร้าที่เป็นร่วมด้วยจะทำให้ภาวะสมองเสื่อมดีขึ้น

ประเภทของ dementiaที่พบส่วนใหญ่มี2อย่าง คือ อัลไซเมอร์ ซึ่งพบว่าเป็นสาเหตุหลักของdementia รองลงมาคือ vascular dementia พวกนี้เมื่อทำimaging study จะพบว่ามีความผิดปกติของเนื้อสมอง ซึ่งการรักษาจะให้ผลไม่ค่อยดีต่างกับอัลไซเมอร์

ภาวะซึมเศร้าในผู้สูงอายุ
อาการที่เป็นจะมาในรูปแบบอาการทางกายมากกว่า เช่น เหนื่อยเพลียไม่มีแรง ทานได้น้อย เป็นต้น ส่วนอาการด้านอารมณ์จะไม่ค่อยมาในลักษณะซึมเศร้าแต่จะมาในรูปแบบของการหงุดหงิดง่าย กังวล กลัว มากกว่าซึ่งผู้ป่วยที่มีภาวะซึมเศร้าในวัยชรานั้นมักมีcomorbids อื่นๆร่วมด้วย สาเหตุโรคทางกายที่พบว่าทำให้มีภาวะซึมเศร้าได้บ่อยคือ ภาวะเจ็บป่วยด้วยโรคมะเร็ง และในคนที่อายุมากกว่า85ปี ที่มีภาวะซึมเศร้ายังพบได้ว่าอัตราการฆ่าตัวตายสูงกว่าประชากรทั่วไปถึง5เท่า

นอกจากนี้ภาวะซึมเศร้าในวัยชรามักมี cognitive impairment ร่วมด้วย ดังนั้นในคนไข้ dementia หากไม่ได้สนใจผู้ป่วยเท่าที่ควรอาจไม่พบว่ามีภาวะdepressionซ่อนอยู่ด้วย เนื่องจากการประเมินภาวะซึมเศร้าในคนชราไม่ได้ตรงไปตรงมาจึงมีแบบฟอร์มที่ให้คะแนนเพื่อตรวจหาภาวะซึมเศร้าในคนชรา ซึ่งลักษณะคำถามจะค่อนไปทางด้านอารมณ์มากกว่าอาการทางกาย

สาเหตุของภาวะซึมเศร้าแบ่งได้ดังนี้

1ด้านbio: คือโรคทางกายที่ผู้ป่วยเป็นอยู่เดิม หรือในคนที่มี structural brain damage
2ด้าน psycho: การเป็นคนมองโรคในแง่ลบอยู่เสมอ
3.ด้านsocial: เช่นมีภาวะการจากไปของคู่ครอง หรือบุคคลอันป็นที่รักอื่นในครอบครัว

การรักษาปัจจุบันเน้นเป็นแบบผสมผสานทั้ง psycho therapy และยา ซึ่งยาที่แนะนำยังคงเป็นกลุ่ม SSRIs นอกจากนี้การทำ ECT ยังคงมีบทบาทในกรณีฉุกเฉิน

Create Date : 21 กรกฎาคม 2552

Last Update : 21 กรกฎาคม 2552 20:58:35 น.

0 comments

Counter : 1337 Pageviews.