Group Blog
 
All blogs
 

นิ่ิ่วในถุงน้ำดี



คำนำ

นิ่วถุงน้ำดี ในอดีตเป็นโรคที่เป็นมากในชาวตะวันตก แต่ในปัจจุบันด้วยปัจจัยที่เปลี่ยนแปลงไปหลายอย่าง รวมทั้งอาหารและวิถีทางการดำรงชีวิต ทำให้พบนิ่วถุงน้ำดีในคนไทยเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ
ผู้ป่วยหลายรายได้รับการวินิจฉัยว่ามีนิ่วถุงน้ำดี บางส่วนมีอาการ แต่ก็มีผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยที่พบนิ่วถุงน้ำดีโดยบังเอิญ จากการทำการตรวจอุลตร้าซาวนด์ช่องท้อง เมื่อไปตรวจร่างกายประจำปี
แนวทางการรักษานิ่วถุงน้ำดีในปัจจุบันก็มีการพัฒนาขึ้นไปจากเดิมมาก ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ ควรต้องได้รับการรักษาหรือไม่, เป็นโรคนิ่วถุงน้ำดีได้อย่างไร มีวิธีอื่นที่ไม่ต้องผ่าตัดหรือไม่, หากต้องผ่าตัด การผ่าตัดโดยใช้กล้องส่องเป็นอย่างไร ดีกว่าหรือแตกต่างจากการผ่าตัดเปิดหน้าท้องแบบเดิมตรงไหน, การผ่าตัดเอานิ่วออกอย่างเดียวหรือเอาถุงน้ำดีออกไปด้วย และถ้าไม่มีถุงน้ำดีแล้วร่างกายจะเป็นอย่างไร, จะต้องปรับการรับประทานอาหารอย่างไร
คำถามเหล่านี้มักเป็นคำถามในใจของผู้ป่วยที่มีเกิดขึ้นเสมอ
บทความนี้จะพยายามอธิบายปัญหาต่าง ๆ ตามข้อความรู้ทางการแพทย์ โดยใช้ภาษาที่ง่ายต่อการเข้าใจ รวมทั้งความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับระบบทางเดินน้ำดี, การเกิดนิ่ว, การเตรียมตัวก่อนและหลังการผ่าตัด และการรักษาวิธีอื่น ๆ
หวังว่าผู้อ่านคงได้รับความเข้าใจเพิ่มมากขึ้นและมีความพร้อมมากขึ้น ในการเตรียมตัวเตรียมใจเข้ารับการรักษาผ่าตัดถุงน้ำดี

เมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นนิ่วถุงน้ำดี

ผู้ป่วยที่มีอาการส่วนใหญ่จะเป็นอาการของถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรัง ซึ่งเนื่องมาจากนิ่ว แพทย์มักจะได้ประวัติการปวดจุกตรงบริเวณลิ้นปี่ ท้องอืด โดยเฉพาะหลังทานอาหาร และมักจะเป็นอาหารมื้อหนัก ๆ เช่น มื้อเย็น โดยเฉพาะอาหารที่มีไขมันสูง เช่น แกงใส่กระทิ, ข้าวขาหมู, หมูพะโล้ อาการปวดเป็นลักษณะที่เป็นพัก ๆ มีช่วงแรง มีช่วงเบา ในช่วงเบาอาการก็ไม่หายไป แต่ยังคงปวดกรุ่น ๆ อยู่ ในคนไข้บางคนก็มีลักษณะของการปวดจุกตลอดเวลาร่วมด้วย และอาจมีร้าวไประหว่างสะบักและไหล่ โดยเฉพาะไหล่ขวา บางคนปวดจุกตั้งแต่หัวค่ำไปจนดึกจึงทุเลา



ีผู้ป่วยที่มีอาการจำนวนไม่น้อย เมื่อไปพบแพทย์ด้วยอาการจุกแน่นลิ้นปี่ จะได้รับการซักประวัติ ตรวจร่างกายอย่างคร่าวๆ จากนั้นแพทย์ก็ลงความเห็นว่าเป็นโรคกระเพาะ แล้วจัดยามาให้รับประทาน โดยไม่มีการตรวจพิเศษใด ๆ การยึดหลักปฏิบัติเช่นนี้ เป็นเพราะผู้ป่วยโรคกระเพาะ, กระเพาะอักเสบ จะมีอาการปวด ณ ตำแหน่งเดียวกัน และมีอาการหลายอย่างที่คล้ายคลึงกัน กับเมื่อพิจารณาตามสถิติก็จะพบว่า โรคกระเพาะมีอุบัติการณ์สูงกว่านิ่วถุงน้ำดีมาก การให้การรักษาไปเลยแบบโรคกระเพาะจึงเหมาะสมกับผู้ป่วยส่วนใหญ่ และช่วยประหยัดค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยด้วย อย่างไรก็ตามถ้าผู้ป่วยอาการไม่ดีขึ้นหรืออาการดีขึ้นเพียงชั่วคราวแล้วกลับเป็นซ้ำ แพทย์ควรจะต้องเพิ่มการตรวจพิเศษเพื่อให้การวินิจฉัยให้ถูกต้อง ซึ่งอาจเลือกการทำการส่องกล้องทางเดินอาหารด้านบน (หลอดอาหาร, กระเพาะอาหาร, ลำไส้เล็กตอนต้น) เพื่อยืนยันแผลในกระเพาะลำไส้ รวมทั้งตัดชิ้นเนื้อเพื่อดูทางกล้องจุลทรรศน์และหาเชื้อโรคที่อาจทำให้กระเพาะอักเสบเรื้อรัง



หรือการทำการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (อัลตร้าซาวนด์) เพื่อดูระบบทางเดินน้ำดี ถุงน้ำดี ตับและตับอ่อน



ดังนั้นเมื่อผู้ป่วยอาการไม่ดีขึ้นหลังการรักษาครั้งแรกของแพทย์ จึงยังไม่ควรเปลี่ยนไปหาแพทย์คนใหม่ แต่ควรกลับไปพบแพทย์ท่านเดิม เพื่อแพทย์จะได้ทราบผลการรักษาระยะแรกและร่วมวางแผนการตรวจรักษาต่อไป
ผู้ป่วยบางรายอาจมาพบแพทย์ด้วยภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงของนิ่วถุงน้ำดี ได้แก่ ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน, ถุงน้ำดีอักเสบเป็นหนอง, นิ่วถุงน้ำดีหลุดลงไปในท่อน้ำดี แล้วมีดีซ่านร่วมกับท่อทางเดินน้ำดีอักเสบ, ตับอ่อนอักเสบ ซึ่งมักมีอาการปวดท้องรุนแรง มีไข้ และอาจเป็นไข้สูงหนาวสั่น จนเลยเถิดไปถึงอาการช๊อคจากการติดเชื้อ การอักเสบอย่างรุนแรงและเสียชีวิตได้






ในปัจจุบันประชาชนให้ความเอาใจใส่กับสุขภาพมากขึ้น ในโปรแกรมการตรวจสุขภาพประจำปีของโรงพยาบาลหลายแห่ง ก็มักจะมีการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง (อัลตร้าซาวนด์) ของช่องท้องร่วมด้วย ทำให้มีการพบผู้ป่วยอีกจำนวนหนึ่งที่มีนิ่วถุงน้ำดี แต่ไม่มีอาการ
การตรวจช่องท้องส่วนบนด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (อัลตร้าซาวนด์) เป็นการตรวจที่มีความแม่นยำมากสำหรับการวินิจฉัยนิ่วถุงน้ำดี การตรวจทำได้สะดวก ไม่มีรังสีและไม่เจ็บปวด ไม่ต้องมีการฉีดสี และสารทึบแสงใด ๆ แต่ก็ต้องอาศัยเครื่องมือที่มีประสิทธิภาพดี และแพทย์ที่มีความชำนาญ ซึ่งจะทำให้ผลการตรวจมีความถูกต้องมากขึ้น การตรวจที่ละเอียดจะบอกลักษณะ, ขนาดของนิ่ว รวมทั้งลักษณะของถุงน้ำดี, ความหนาของผนัง ลักษณะการอักเสบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง ลักษณะของท่อน้ำดีและเนื้อตับ รวมทั้งอวัยวะข้างเคียงอื่น ๆ ทำให้แพทย์ผู้รักษามีข้อมูลเพิ่มมากขึ้นในการวางแผนต่อไป



ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการต้องรักษาหรือไม่

ผู้ป่วยจำนวนไม่น้อย มีอาการจากนิ่วถุงน้ำดี ในลักษณะของถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรัง เช่น ท้องอืดบ่อยๆ, เรอเป็นประจำ, จุกหลังอาหารมื้อหนัก แต่ไม่ได้สงสัยว่าเป็นจากนิ่ว คิดว่าเป็นอาการธรรมดาที่มีได้เป็นครั้งคราว เวลาอาหารไม่ย่อยหรือทานจุ แต่ก็มีผู้ป่วยที่ไม่มีอาการเลยจริง ๆ ด้วยส่วนหนึ่ง



ผู้ป่วยที่มีอาการมีโอกาสที่จะมีอาการซ้ำหรือมีอาการรุนแรงได้ง่ายจึงควรให้การรักษา แต่ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ โอกาสจะมีอาการอยู่ที่ประมาณ 2-5% ต่อปี จึงเป็นที่ถกเถียงกันว่าควรจะต้องรักษาหรือไม่
ศัลยแพทย์ส่วนหนึ่งมักจะแนะนำให้ผู้ป่วยที่มีนิ่วถุงน้ำดีที่ไม่มีอาการเข้าทำการรักษาผ่าตัด เหตุผลเพราะเป็นการยากที่จะทำนายว่าผู้ป่วยรายใดจะเกิดมีอาการและภาวะแทรกซ้อน รวมถึงเมื่อมีอาการก็บอกไม่ได้ว่าจะเริ่มด้วยอาการน้อย, หรืออาการรุนแรงจนยากแก่การควบคุม
ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว เช่น เบาหวาน เวลาที่มีการอักเสบของถุงน้ำดี ก็จะยิ่งทำให้มีอาการรุนแรงเพิ่มขึ้นทั้งเบาหวานและการอักเสบ และเพิ่มโอกาสเจ็บป่วยจนเสียชีวิต
นิ่วขนาดเล็กๆ ในถุงน้ำดีอาจเคลื่อนที่ผ่านลงมาอุดท่อน้ำดีหรือท่อตับอ่อน ทำให้เกิดดีซ่าน, ท่อน้ำดีอักเสบและมีเชื้อโรคกระจายเข้ากระแสเลือด หรือตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน ภาวะเหล่านี้เป็นอันตรายมากกว่าการอักเสบของถุงน้ำดี และยากต่อการรักษา 



ส่วนนิ่วขนาดใหญ่ ก็มักจะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของเซลล์เยื่อบุถุงน้ำดี เพราะมักจะระคายเคืองมาเป็นเวลานาน และอาจเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งถุงน้ำดี หรืออาจทะลุจากถุงน้ำดีลงมาอุดตันในลำไส้ได้



การผ่าตัดรักษาในปัจจุบันก็เป็นการผ่าตัดถุงน้ำดีออก ผ่านทางกล้องส่อง การผ่าตัดนี้ทำได้ง่ายขึ้น และมีโอกาสทำสำเร็จมากขึ้น หากผู้ป่วยยังไม่เคยมีการอักเสบของถุงน้ำดี แต่ถ้าผู้ป่วยเคยอักเสบมาก่อนหลายครั้ง หรือจำเป็นต้องทำผ่าตัดขณะที่มีอาการรุนแรง จะทำให้โอกาสผ่าตัดด้วยกล้องสำเร็จลดน้อยลง และต้องเปิดผ่าตัดตามวิธีเดิม ซึ่งทำให้ต้องใช้แผลผ่าตัดขนาดใหญ่ขึ้น อยู่โรงพยาบาลนานขึ้นด้วย





จึงเป็นสิ่งที่ต้องตัดสินใจร่วมกันระหว่างผู้ป่วยกับแพทย์ผู้รักษาว่า ควรจะรักษานิ่วที่ไม่มีอาการหรือไม่ โดยพิจารณาเหตุผลโดยละเอียดเป็นแต่ละรายไป ผู้ป่วยบางรายก็มีปัจจัยส่วนตัวเพิ่มเติมอีก เช่น เป็นผู้ที่ต้องเดินทางไปต่างประเทศบ่อย ๆ หรือมีธุรกิจรัดตัว หากต้องไปป่วยขณะอยู่ต่างแดนหรือกำลังดำเนินการธุรกิจที่สำคัญ จะเกิดความเสียหายมากกว่า ก็อาจตัดสินใจทำการรักษาในช่วงเวลาที่ได้ตระเตรียมทุกอย่างไว้แล้ว ผู้ป่วยบางรายพบนิ่วเมื่ออายุน้อยแข็งแรง ก็ตัดสินใจรักษาเพราะไม่อยากรอจนเกิดอาการขึ้นในอายุมาก ๆ ซึ่งมีความเสี่ยงในการผ่าตัดสูงขึ้น ผู้ป่วยที่เป็นโรคแพ้ภูมิต้านทาานของตนเอง เช่น เอสแอลอี (โรคที่คุณพุ่มพวงเป็น) รวมทั้งผู้ป่วยที่จะเข้ารับการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ เช่น ไต จำเป็นต้องได้รับยากดภูมิคุ้มกันก็ควรพิจารณารักษานิ่วถุงน้ำดีก่อนเพื่อจะได้ไม่มีปัญหาภายหลัง

มีวิธีอื่นในการรักษานอกจากการผ่าตัดหรือไม่ ?

ผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยสับสนระหว่างนิ่วถุงน้ำดีกับนิ่วในไตหรือท่อไต ซึ่งถึงแม้จะเป็นเรื่องของก้อนนิ่วเหมือนกัน แต่เนื้อนิ่วไม่เหมือนกันและมีกลไกการเกิดต่างกัน
นิ่วในถุงน้ำดีมีองค์ประกอบเป็นโคเลสเตอรอล, เม็ดสีจากเม็ดเลือดแดง หรือทั้งสองอย่างปนกัน โคเลสเตอรอลซึ่งตกตะกอนเป็นนิ่วในถุงน้ำดี มักพบในชาวตะวันตก ในคนอ้วน พบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย อายุตั้งแต่ 40 ปีขึ้นไป นิ่วมีสีเหลืองทอง ส่วนนิ่วที่เกิดจากเม็ดสีของเม็ดเลือดแดง พบในคนทางเอเซียมากกว่า นิ่วมีสีดำ พบได้ตั้งแต่อายุน้อย ยิ่งมีโรคที่เม็ดเลือดแดงแตกง่าย เช่น ธาลัสซีเมีย ยิ่งพบนิ่วได้เร็วขึ้นตั้งแต่เด็ก ๆ



ในคนไทยมีนิ่วที่เกิดขึ้นจากทั้งสองกลไกและส่วนใหญ่ จะเป็นนิ่วที่มีองค์ประกอบทั้งสองอย่างปนกัน นิ่วจากเม็ดสีของเม็ดเลือดแดง ไม่มียาใดในปัจจุบันที่จะละลายได้ จึงเป็นการยากที่จะใช้ยาในคนไทย ในชาวตะวันตกที่มีนิ่วส่วนใหญ่เกิดจากโคลเลสเตอรอล แม้จะมียาละลายได้ แต่ก็มักต้องเป็นในคนที่มีนิ่วขนาดเล็ก จำนวนไม่มากนัก ซ้ำยังไม่สามารถป้องกันการกลับเป็นซ้ำของนิ่วได้ เพราะถุงน้ำดียังอยู่ หากต้องทานยาเพื่อป้องกันไปเป็นระยะเวลาตลอดชีวิตก็ยุ่งยากและอาจมีภาวะไม่พึงประสงค์จากยาได้ จึงพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ก็ยังคงเข้ารับการผ่าตัดรักษา แม้จะเป็นผู้ป่วยชาวตะวันตกก็ตาม
การควบคุมอาหาร งดอาหารไขมัน ไม่ได้ทำให้ก้อนนิ่วเล็กลง แต่อาจเลี่ยงการเกิดอาการจุกแน่นได้บ้าง อย่างไรก็ตามวิธีนี้ไม่สามารถป้องกันการเคลื่อนตัวของนิ่ว และการอักเสบได้ นิ่วจึงยังอาจมาอุดทางออกของถุงน้ำดี ทำให้เกิดถุงน้ำดีอักเสบ อุดท่อทางเดินน้ำดีของตับอ่อนได้อยู่ดี
การสลายนิ่ว ด้วยคลื่นอุลตร้าซาวนด์ นิยมทำกับนิ่วในระบบปัสสาวะ เนื่องจากเมื่อสลายก้อนนิ่วเล็กลงก็ใช้ยาขับปัสสาวะและให้สารน้ำ ขับนิ่วออกนอกร่างกาย แต่นิ่วในถุงน้ำดีของคนไทยแม้จะสลายให้แตกเป็นชิ้นเล็ก ก็ไม่มียาจะละลายให้หายไป นิ่วอาจขับไม่ออก อุดท่อทางออกของถุงน้ำดี อุดท่อน้ำดี เกิดอาการรุนแรงขึ้นได้ วิธีนี้จึงไม่ได้ผลดีเช่นกัน

การผ่าตัดโดยใช้กล้องส่อง

การผ่าตัดถุงน้ำดีแบบเดิมใช้การเปิดแผลหน้าท้องตรงบริเวณใต้ชายโครงขวา หรืออาจใช้แผลตามยาวในแนวดิ่งเหนือสะดือ โดยเปิดยาวประมาณ 10-15 ซม. จากนั้นศัลยแพทย์ก็จะใช้มือและเครื่องมือลงไปตัดเลาะเนื้อเยื่อ ผูกหลอดเลือดที่มาเลี้ยงถุงน้ำดี ตัดท่อถุงน้ำดี และเลาะถุงน้ำดีออกจากตับ การผ่าตัดแบบนี้ทำให้มีการชอกช้ำของเนื้อเยื่อเป็นบริเวณกว้าง ซึ่งทำให้ระยะพักฟื้นนาน ความเจ็บปวดภายหลังการผ่าตัดมีค่อนข้างมากและแผลไม่สวย แต่ก็มีข้อดีที่ศัลยแพทย์สามารถตัดเลาะเนื้อเยื่อที่เหนียวหนาได้ดีกว่าและได้ใช้การคลำ และแยกเนื้อเยื่อด้วยมือซึ่งช่วยกับการมองทำให้เพิ่มความปลอดภัยในรายที่ยาก ซับซ้อน มีความผันแปรทางกายวิภาค หรือมีการอักเสบรุนแรงเรื้อรัง รวมทั้งควบคุมภาวะเลือดออกได้ดีด้วย
การผ่าตัดแบบใช้กล้องส่อง เริ่มต้นครั้งแรกโดยศัลยแพทย์ชาวฝรั่งเศสในปี พศ. 2530 จากนั้นก็ได้แพร่หลายไปยังประเทศสหรัฐอเมริกา และทั่วโลกอย่างรวดเร็ว
การผ่าตัดยังคงใช้การดมยาสลบให้ผู้ป่วยหลับ จากนั้นจะเปิดแผลเล็ก ๆ ขนาด 5-10 มิลลิเมตร โดยมักเปิดแผลขนาด 10 มิลลิเมตร เพื่อใส่กล้องวิดีทัศน์ที่สะดือ แผลนี้จะซ่อนอยู่ในขอบสะดือและมักมองแผลเป็นไม่เห็น
จากนั้นศัลยแพทย์จะเปิดแผลอีก 2-3 แผล ขนาด 3-5 มิลลิเมตร ที่ใต้ลิ้นปี่และชายโครงขวา หรือใส่เครื่องมือที่จะทำการตัดเลาะถุงน้ำดี 



ภายในช่องท้องก็จะมีการใส่ก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ความดันต่ำ เพื่อช่วยให้มีเนื้อที่ว่างที่จะทำให้ศัลยแพทย์มองเห็นอวัยวะต่าง ๆ ได้อย่างชัดเจน ก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์มีคุณสมบัติที่เหมาะสม เนื่องจากมีในธรรมชาติทั่วไป ไม่ติดไฟ จึงไม่มีปฏิกริยากับเครื่องจี้ไฟฟ้าที่ใช้ห้ามเลือดระหว่างผ่าตัด และละลายน้ำได้ดี รวดเร็ว จึงไม่หลงเหลือค้างหลังจากผ่าตัดเสร็จ
ศัลยแพทย์จะเลาะโครงสร้างต่างๆ บริเวณถุงน้ำดีจนเห็นหลอดเลือดต่าง ๆ และท่อของถุงน้ำดีชัดเจน แล้วจึงทำการตัดเลาะถุงน้ำดีออกจากผู้ป่วยพร้อมนิ่ว โดยมักจะใช้ clip โลหะสังเคราะห์ที่มีความแข็งแรงและปฏิกริยาต่อร่างกายน้อยมาก หนีบหลอดเลือดและท่อของถุงน้ำดีไว้ 



จากนั้นจะห้ามเลือดที่ซึมจากบริเวณต่าง ๆ ที่ผ่าตัดด้วยจี้ไฟฟ้า พิจารณาวางท่อระบายขนาดเล็กตามข้อบ่งชี้เป็นรายๆ ไป



ในรายที่สงสัยว่าจะมีนิ่วในท่อน้ำดีหลักร่วมด้วย ศัลยแพทย์ก็สามารถที่จะฉีดสารทึบแสงผ่านท่อพลาสติกขนาดเล็กเข้าไปในท่อน้ำดีหลัก แล้วใช้เครื่อง x-ray ในห้องผ่าตัดเพื่อดูภาพในท่อน้ำดีของตับได้อย่างชัดเจน ถ้าพบนิ่วก็สามารถจะพิจารณาเอาออกได้โดยผ่านทางกล้องในรายที่เหมาะสม





ถุงน้ำดีมักถูกนำออกจากช่องท้องโดยใส่มาในถุงพลาสติกมีหูรูดขนาดเล็ก วิธีนี้มีข้อดีตรงที่เอาถุงน้ำดีออกผ่านแผลเล็ก ๆ ได้ง่ายขึ้น ถุงน้ำดีไม่แตกเลอะเทอะระหว่างกระบวนการ และไม่มีการปนเปื้อนของเซลล์จากถุงน้ำดีมายังผนังหน้าท้อง (ในกรณีที่อาจมีเนื้องอกซ่อนเร้นอยู่) 



แผลขนาดเล็กจะถูกเย็บด้วยไหมละลายและศัลยแพทย์อาจจะฉีดยาชาเฉพาะที่ที่ปากแผล ซึ่งจะช่วยให้หลังผ่าตัดผู้ป่วยเจ็บแผลน้อยลง หลีกเลี่ยงการขอยาฉีดหลังผ่าตัดซึ่งมักมีผลข้างเคียง เช่น คลื่นไส้ อาเจียน
หลังผ่าตัดเมื่อผู้ป่วยฟื้นดีจากยาสลบก็มักให้เริ่มจิบน้ำและทานอาหารเหลวได้ จากนั้นในมื้อถัดไปก็เป็นอาหารอ่อน เมื่อทานได้ดีก็สามารถเอาน้ำเกลือออกได้ ผู้ป่วยที่ได้รับยาแก้ปวดแบบรับประทานที่มีประสิทธิภาพสูง มักไม่ต้องใช้ยาฉีด ในประเทศสหรัฐซึ่งค่าใช้จ่ายในการอยู่โรงพยาบาลสูง ผู้ป่วยอาจขอกลับบ้านในตอนเย็นของวันที่ผ่าตัดโดยไม่นอนค้างคืน แต่ในประเทศไทยผู้ป่วยมักพอใจที่จะค้างคืนในโรงพยาบาลประมาณ 1-2 คืนก่อนจะกลับบ้าน

ทำไมต้องเอาถุงน้ำดีออกด้วย ?

นิ่วในทางเดินน้ำดีส่วนมากเกิดในถุงน้ำดี เนื่องจากถุงน้ำดีมีหน้าที่ทำให้น้ำดีเข้มข้นขึ้น จึงทำให้สารแขวนลอยต่าง ๆ ตกตะกอนได้ง่ายขึ้น (เช่น โคเลสเตอรรอล, เม็ดสีจากเม็ดเลือดแดง) ดังนั้นถ้าการผ่าตัดทำเพียงเอานิ่วออกแต่ยังทิ้งถุงน้ำดีไว้ ก็มีโอกาสจะกลับเป็นซ้ำได้สูง

เมื่อไม่มีถุงน้ำดีแล้วจะเป็นอย่างไร ?

ถุงน้ำดีไม่ใช่อวัยวะสร้างน้ำดี ดังนั้นเมื่อตัดออก น้ำดีซึ่งสร้างที่ตับ ก็จะหลั่งลงมาในท่อน้ำดีและเข้าสู่ลำไส้โดยตรง ในระยะแรกหลังผ่าตัด การหลั่งของน้ำดีซึ่งเปลี่ยนไปอาจไม่พร้อมมื้ออาหาร ทำให้มีการระคายเคืองลำไส้ และมีท้องเสียได้ ซึ่งจะเป็นอยู่ระยะหนึ่งหลังผ่าตัด ส่วนมากไม่ต้องการการรักษาใด ๆ ส่วนน้อยอาจใช้ยาควบคุมเป็นระยะสั้น น้ำดีที่หลั่งจากตับมีความเข้มข้นน้อยกว่าจากถุงน้ำดี จึงมักแนะนำให้เลี่ยงอาหารมันมาก ๆ ก่อน จากนั้นจึงค่อย ๆ เพิ่มปริมาณไขมัน ในที่สุดก็จะทานได้เหมือนคนปกติ ถ้าผู้ป่วยเคยมีจุกแน่นเวลาทานอาหารมันก่อนผ่าตัด ก็จะทานได้ดีขึ้นกว่าเดิม ผู้ป่วยบางรายอาจต้องใช้ยาขับลม ยาช่วยย่อยอยู่บ้างในช่วงแรก ก่อนจะเข้าสู่ภาวะปกติ ผู้ป่วยสูงอายุแม้จะทานอาหารมันได้ดีหลังผ่าตัดถุงน้ำดี แต่ก็ไม่ควรทานเนื่องจากไม่ดีต่อหลอดเลือดและหัวใจ

ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัด

ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ในการผ่าตัดถุงน้ำดีด้วยกล้องส่องได้แก่ ภาวะเลือดออก การบาดเจ็บต่อท่อทางเดินน้ำดี การรั่วของน้ำดี การติดเชื้อภายในช่องท้องและแผลผ่าตัด ภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวพบได้น้อย แต่จะพบได้มากขึ้นในรายที่ทำผ่าตัดยาก ในรายที่มีการอักเสบรุนแรง หรืออักเสบเรื้อรังมานาน ผู้ป่วยที่มีโครงสร้างของท่อน้ำดีและหลอดเลือดผันแปรไปจากคนปกติ (ซึ่งพบได้บ่อยกว่าบริเวณอื่น ๆ ของร่างกาย) จึงมักแนะนำให้ผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการจากนิ่วถุงน้ำดีทำการรักษาผ่าตัดตั้งแต่เนิ่น ๆ ไม่ปล่อยจนเรื้อรังหรือมีอาการรุนแรง รวมทั้งหากพบว่าทำผ่าตัดยากมาก ควรตัดสินใจเปลี่ยนจากผ่าตัดด้วยกล้องส่องเป็นการผ่าตัดเปิดหน้าท้องมากกว่า
การผ่าตัดโดยใช้กล้องส่อง ต้องการความชำนาญในการผ่าตัด และประสบการณ์มากพอสมควร เนื่องจากต้องคุ้นเคยกับการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องธรรมดา และต้องฝึกหัดการใช้เครื่องมือผ่าตัดผ่านกล้องส่อง ซึ่งเป็นทักษะที่ต้องฝึกฝนเพิ่มขึ้น รวมทั้งยังต้องเข้าใจการทำงานของเครื่องมือ high technology ที่ใช้ร่วมด้วย เพื่อจะสามารถควบคุม ปรับแต่งและแก้ไขข้อบกพร่องต่าง ๆ ที่อาจเกิดมีขึ้นได้ตลอดเวลา มิใช่เพียงแค่การผ่าตัดเท่านั้น การฝึกทำผ่าตัดภายใต้การควบคุมใกล้ชิดโดยผู้ชำนาญ และมีชั่วโมงที่มากพอ จึงจะทำให้ศัลยแพทย์มีฝีมือและความมั่นใจ ลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนลงได้










รายละเอียดอื่นๆ หากจะอ่านเพิ่มเติม อาจหาได้จากหนังสือ "นิ่วในถุงน้ำดี" จัดพิมพ์โดยอมรินทร์พริ๊นติ้ง มีจำหน่ายทั่วไป หากมาตรวจร่างกายที่ รพ.จุฬา อาจหาซื้อได้จาก ตึก ภปร ชั้น 6 โดยรายได้หลังหักค่าใช้จ่ายนำบริจาคเข้าภาควิชาศัลยศาสตร์ จุฬา





 

Create Date : 22 พฤษภาคม 2555    
Last Update : 29 กรกฎาคม 2555 9:38:27 น.
Counter : 19634 Pageviews.  

ก้อนในเต้านม



คำนำ

ก้อนที่เต้านมเป็นปัญหาที่สำคัญปัญหาหนึ่งที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ ก้อนที่เต้านมอาจคลำพบโดยผู้ป่วยเองหรือคลำพบโดยแพทย์จากการตรวจร่างกาย สิ่งที่คลำได้ที่ผู้ป่วยคิดว่าเป็นก้อนอาจเป็นเพียงเนื้อเต้านมที่หนาแน่นกว่าบริเวณอื่น อาจเป็นถุงน้ำไม่ใช่ก้อนเนื้อ อาจเป็นก้อนเนื้องอกไม่ร้ายแรง และอาจเป็นมะเร็ง




คลำอย่างไรจึงจะถูกต้อง

เนื้อเต้านมไม่ใช่ไขมันเหลวๆ แต่มี เนื้อเยื่อเกี่ยวพันเหนียวหนาแน่นมากบ้างน้อยบ้าง 



เวลาคลำจึงมักแนะนำให้ใช้อุ้งนิ้วกดลงบนเต้านมด้านตรงข้ามขณะนอนหงาย โดยเหยียดแขนข้างเดียวกันขึ้นหนุนใต้ศีรษะ กดวนไปรอบๆ จนทั่วบริเวณ อย่าใช้นิ้วจับบีบเพราะจะรู้สึกเป็นก้อน ทั้งที่จริงๆ แล้วไม่มี ควรเลือกเวลาตรวจห่างจากวันแรกที่มีประจำเดือนไม่น้อยกว่า 7 วัน เต้านมจะได้ไม่คัดมาก ตรวจได้สะดวกและไม่ค่อยเจ็บ



ควรตรวจตัวเองเดือนละครั้ง และจำลักษณะเต้านมไว้เปรียบเทียบในแต่ละเดือน หากมีสิ่งผิดปกติ เช่น มีก้อนตรงที่ที่ไม่เคยมีจะได้มาพบแพทย์ก่อนเวลานัด
การตรวจบ่อยเกินไปด้วยความกลุ่มใจ เช่น คลำทุกวันหรือวันละเป็นสิบครั้ง มักไม่ได้ประโยชน์เพราะจะไม่สามารถสังเกตการเปลี่ยนแปลงได้ เต้านมระบมโดยใช่เหตุ

มีก้อนแล้วทำอย่างไรดี

เมื่อสงสัยว่าตนเองมีก้อนเต้านม ผู้ป่วยควรมาตรวจกับแพทย์ เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีความรู้พอจะแยกแยะโรค, ทิ้งไว้ก็มีแต่จะคิดมากและไม่สบายใจ อาการเจ็บเป็นอาการหนึ่งที่เร่งให้ผู้ป่วยมีก้อนมาพบแพทย์ แต่กลับปรากฏว่ามักจะเป็นเรื่องที่ไม่ร้ายแรง เช่น ถุงน้ำ(ซีสต์เต้านม) ในขณะที่ผู้ป่วยที่เป็นเนื้องอกมักไม่ค่อยมีอาการเจ็บ ทำให้นิ่งนอนใจ ต่อเมื่อรู้สึกว่าก้อนโตเร็ว มีขนาดใหญ่จึงค่อยมาปรึกษา



แพทย์บอกให้ผ่าตัดเลย

ผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยที่มีก้อนเต้านม เมื่อเล่าประวัติแล้วแพทย์ตรวจเสร็จก็บอกว่าให้ผ่าตัดเลย ไม่เจาะเลือด ไม่เอกซเรย์ ไม่เจาะดูดเซลล์ ทำแบบนี้ถูกต้องหรือไม่ คำถามนี้ตอบยากเพราะขึ้นกับแพทย์และผู้ป่วยแต่ละกรณีไป ขึ้นกับความแม่นยำในการตรวจ การประมวลข้อมูล
แพทย์มักแนะนำให้ผ่าตัดก้อนออกเลยโดยไม่ต้องตรวจพิเศษ หากตรวจได้ชัดว่าเป็นก้อนเนื้องอก ไม่ร้ายแรง โดยเฉพาะในผู้ป่วยอายุน้อยที่มีความเสี่ยงของการเป็นมะเร็งต่ำ เพราะสะดวก ประหยัดค่าใช้จ่าย
ส่วนก้อนเนื้อที่มีโอกาสจะเป็นมะเร็ง แพทย์มักนิยมเจาะดูดเซลล์ไปดู ตัดชิ้นเนื้อตัวอย่างไปตรวจ เอกซเรย์เต้านมประกอบ เพื่อจะได้มีข้อมูลที่จะอธิบายการผ่าตัดแบบต่างๆ ให้กับผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดใหญ่




เป็นถุงน้ำต้องผ่าตัดใช่ไหม

ถุงน้ำหรือซีสต์ เป็นสิ่งที่ผู้ป่วยมักได้ยินคนเล่าให้ฟังหรืออ่านเจออยู่เสมอ แต่ไม่เคยสนใจจะหาความรู้จริงจัง รู้แต่ว่าคนนั้นเป็นซีสต์เลยไปผ่าตัด คนนี้เป็นซีสต์ก็ไปผ่าตัด แต่ไม่รู้ว่าซีสต์แปลว่าอะไร ความจริงแล้วถุงน้ำในเต้านมหรือซีสต์ไม่จัดเป็นโรค แต่เป็นการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเต้านมตามอิทธิพลของฮอร์โมน โดยมากมักเริ่มมีอายุ 30-40 ปี โต ๆ ยุบ ๆ ได้ โดยเฉพาะเมื่อใกล้มีประจำเดือน ถุงน้ำมักโป่งตึงมากกว่าธรรมดา และก่อให้เกิดอาการเจ็บได้ ผู้ป่วยมักบรรยายว่าเจ็บจี๊ด เจ็บเสียว และสร้างความกังวลให้กับผู้ป่วย ทั้งที่จริง ๆ แล้วก็เป็นเรื่องธรรมดาและอาการเจ็บก็ไม่ใช่อาการที่มักพบในเนื้องอก แต่กลับพบในถุงน้ำหรือการคัดตึงของเต้านมมากกว่า
แพทย์บางท่านอาจแนะนำให้ผู้ป่วยที่เป็นถุงน้ำทำผ่าตัด ซึ่งอาจมีหลายเหตุผลได้แก่การที่ตรวจร่างกายแล้วคิดถึงเนื้องอกมากกว่าถุงน้ำ จึงจะทำผ่าตัดให้รู้ชัดแน่ลงไป ซึ่งในปัจจุบันน่าจะเลี่ยงได้โดยการทำอุลตร้าซาวนด์ หรือลองเจาะดูดดู ถุงน้ำบางลักษณะอาจมีส่วนของเนื้อปนอยู่กับถุงน้ำด้วย และอาจเป็นเนื้องอก ทำให้อาจพิจารณาผ่าตัด แต่ก็ยังมีอีกบางกรณีที่ดูเหมือนแพทย์จะให้ผ่าตัดโดยไม่มีข้อบ่งชี้ที่เพียงพอ จึงต้องสอบถามแพทย์ให้ชัดเจนก่อนตัดสินใจคล้อยตามรับการผ่าตัด



การเจาะดูดถุงน้ำมีประโยชน์ในการบรรเทาความเจ็บปวด โดยเฉพาะในถุงน้ำขนาดใหญ่โป่งตึงมาก และช่วยในการวินิจฉัยแยกภาวะก้อนเนื้อออกจากถุงน้ำได้อย่างรวดเร็ว การเจาะดูดน้ำมักเลือกทำในผู้ป่วยบางราย เพราะเจาะยุบแล้วก็อาจเป็นซ้ำขึ้นได้อีก

เอกซเรย์แมมโมแกรมกับอัลตร้าซาวนด์

การทำการตรวจพิเศษของเต้านมมีหลายอย่าง แต่ที่นิยมกันมากในกลุ่มของการตรวจทางรังสีวิทยาได้แก่ การเอกซเรย์แมมโมแกรมและการทำอัลตร้าซาวนด์





การทำเอ็กซเรย์แมมโมแกรม เป็นการเอ็กซเรย์เนื้อเยื่อด้วยเครื่องเอกซเรย์ชนิดพิเศษ ซึ่งจะมองเห็นลักษณะความเข้มทึบที่ต่างกันของเนื้อเยื่อแต่ละชนิด เช่น ไขมัน, หินปูน , เนื้อเยื่อเต้านม, หลอดเลือด, ก้อนเนื้องอก โดยเมื่อผู้ป่วยเข้ารับการตรวจ เครื่องจะบีบเนื้อเต้านมให้แผ่แบนแล้วจึงถ่ายภาพรังสี มักทำ 2 แนวตั้งฉากกัน





เครื่องเอกซเรย์แมมโมแกรมในปัจจุบันมีทั้งชนิดอนาลอกและดิจิตอล โดยแบบดิจิตอลมีราคาแพงมากกว่า แต่มีคุณภาพของภาพสูงมาก ชัดเจนในรายละเอียด โดยเฉพาะเต้านมหญิงอายุน้อย ชาวเอเชีย ซึ่งมีเนื้อเยื่อเกี่ยวพันแน่นมาก
การทำอัลตร้าซาวนด์ มักทำร่วมกับแมมโมแกรม การตรวจนี้ไม่มีรังสี มีแต่คลื่นเสียงความถี่สูงซึ่งไม่มีอันตรายอัลตร้าซาวนด์จะมองเห็นเนื้อเต้านม ในมุมมอง ที่ต่างจากแมมโมแกรม จึงอาจให้รายละเอียดบางส่วนดีกว่าโดยเฉพาะเนื้อเยื่อเต้านมที่หนาแน่น แต่ก็อาจมองเห็นบางอย่างได้ไม่ดีเท่า การทำการตรวจทั้งสองอย่างประกอบกันจึงเพิ่มความแม่นยำขึ้นไปอีก



โดยทั่วไปแมมโมแกรมมักเริ่มทำที่อายุ 40 ปี แล้วทำต่อเนื่องทุก 1-2 ปี จนถึงอายุ 70 ปี ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง เช่น มีญาติสายตรงลำดับแรก (มารดา, พี่, น้อง) เป็นมะเร็งเต้านมหรือมะเร็งรังไข่ ควรเริ่มทำการตรวจตั้งแต่อายุ 35 ปี หรือเอาอายุญาติที่เป็น ลบด้วย 10 ปี ถ้าได้น้อยกว่า 35 ให้เริ่มทำที่อายุที่ลบได้นั้น ส่วนหญิงอายุเกิน 70 ปี แม้อุบัติการณ์จะยังมี อาจเลือกการทำเป็นรายๆ ไป

การเจาะดูดดูเซลล์ด้วยเข็มเล่มเล็ก

แพทย์บางท่านเมื่อตรวจเต้านมแล้ว จะทำการเจาะดูดก้อนโดยใช้เข็มขนาดเล็ก ซึ่งส่วนหนึ่งเป็นเพราะต้องการแยกระหว่างก้อนเนื้อกับถุงน้ำเต้านม อีกส่วนหนึ่งทราบแล้วว่าเป็นก้อนเนื้อ แต่ต้องการได้เซลล์ไปดูว่าเป็นเนื้อชนิดใด ร้ายแรงหรือไม่
การดูเซลล์ที่เจาะดูดนี้ต้องใช้ผู้ที่ชำนาญการดูเซลล์โดยเฉพาะ และผลที่อ่านได้ไม่ใช่ถูกต้อง 100% แพทย์มักใช้ผลที่เจาะได้เป็นแนวทางในการคุยกับผู้ป่วยแล้ววางแผนการรักษาร่วมกัน เนื่องจากการเจาะดูดเซลล์เป็นวิธีที่ทำได้เร็ว สะดวก ไม่ต้องอยู่โรงพยาบาล จึงมีประโยชน์มากในการดูแลผู้ป่วยนอกที่ยังไม่ได้รับตัวไว้ในโรงพยาบาล
ผู้ป่วยกลุ่มที่แพทย์ตรวจได้ชัดเจนว่าเป็นเนื้องอกไม่ร้ายแรงของเต้านม ผู้ป่วยกลุ่มนี้แพทย์ส่วนใหญ่มักแนะนำให้ผ่าตัดเลย โดยไม่ต้องเจาะดูดก่อน เนื่องจากมักวินิจฉัยจากการตรวจร่างกายได้แม่นยำ จะได้ลดขั้นตอนที่ไม่จำเป็นลง

การผ่าตัดก้อนเต้านมไม่ร้ายแรง

ในกรณีที่วินิจฉัยว่าเป็นก้อนเนื้อในเต้านมและน่าจะเป็นเนื้องอกไม่ร้ายแรง ศัลยแพทย์มักแนะนำให้ผ่าตัดออกเมื่อก้อนมีขนาดเหมาะสม ไม่เล็กเกินไป เพราะจะทำได้ยากเนื่องจากคลำตำแหน่งก้อนลำบาก ขณะเดียวกันก็จะไม่รอจนก้อนใหญ่มากซึ่งจะทำให้แผลผ่าตัดขนาดใหญ่โดยใช่เหตุ เนื้องอกมักโตช้าๆ และส่วนมากไม่กลายไปเป็นเนื้อร้าย การผ่าตัดมีวัตถุประสงค์เพื่อเอาก้อนออก และจะได้ส่งตรวจทางพยาธิวิทยาให้ชัดเจน



ป้องกันไม่ให้เป็นซ้ำได้อย่างไร

เนื้องอกไม่ร้ายแรงของเต้านมส่วนใหญ่ไม่ทราบสาเหตุจึงยากแก่การป้องกัน แต่ก็มักไม่เป็นซ้ำ ถ้าทำผ่าตัดออกได้หมด (ยกเว้นเป็นในตำแหน่งใหม่) เนื้องอกไม่ร้ายแรงส่วนน้อยอาจเป็นซ้ำได้ถ้าตัดแค่ตัวก้อนออก จึงมักต้องตัดเนื้อเยื่อเต้านมปกติรอบก้อนออกไปด้วย

แพทย์บอกว่าเป็นมะเร็งเต้านมจะเชื่อถือได้หรือไม่

การวินิจฉัยของแพทย์จะอาศัยข้อมูลหลายอย่างประกอบกันได้แก่ ประวัติ ตรวจร่างกาย และการตรวจพิเศษต่างๆ ข้อมูลที่มีน้ำหนักมากจะเป็นข้อมูลที่ได้จากภาพเอ็กซเรย์แมมโมแกรมร่วมกับผลเจาะดูดเซลล์ ส่วนการตัดชิ้นเนื้อไปตรวจถือว่าเป็นผลที่แม่นยำที่สุด ในสถานที่ที่ไม่มีเครื่องแมมโมแกรมที่ดีพอหรือพยาธิแพทย์ไม่ชำนาญในการเจาะดูดและแปลผลเซลล์ จึงควรเชื่อผลจากการตรวจชิ้นเนื้อที่ผ่าตัดไปตรวจทางพยาธิวิทยาเท่านั้น

ได้รับการตัดชิ้นเนื้อตรวจผลเป็นมะเร็งต้องทำอย่างไร
การตัดชิ้นเนื้อตรวจโดยปกติ มักตัดบางส่วนของก้อนหรือตัดออกทั้งก้อนโดยชิดขอบก้อน เมื่อผลชิ้นเนื้อออกมาเป็นเนื้อร้าย แพทย์จำเป็นต้องให้การรักษาตามด้วยการผ่าตัดในรูปแบบของการรักษามะเร็งเต้านม ซึ่งอาจเป็นการตัดเต้านมออกท้ังหมดหรือคัดคว้านเนื้อเต้านมโดยรอบออกให้กว้างขึ้น ซึ่งมักต้องทำให้ได้โดยเร็วที่สุด ไม่ควรเกิน 2-3 อาทิตย์





ต้องผ่าตัดด้วยหรือทำไมไม่ใช้วิธีอื่น

การผ่าตัดเป็นการรักษาหลักที่ได้ผลที่สุดและสำคัญที่สุด ในการรักษามะเร็งเต้านมโดยเฉพาะในระยะที่ยังไม่ลุกลามไปไกล จึงเป็นการรักษาที่จำเป็น ในบางรายแพทย์อาจพิจารณาให้ยาเคมีบำบัดหรือรังสีรักษานำก่อนการผ่าตัด แต่ก็มักจะให้เพื่อให้การทำผ่าตัดแบบต่างๆ ทำได้สะดวกมากขึ้น

รายละเอียดอื่นๆ หากจะอ่านเพิ่มเติม อาจหาได้จากหนังสือ "ก้อนในเต้านม" จัดพิมพ์โดยอมรินทร์พริ๊นติ้ง มีจำหน่ายทั่วไป หากมาตรวจร่างกายที่ รพ.จุฬา อาจหาซื้อได้จาก ตึก ภปร ชั้น 6 โดยรายได้หลังหักค่าใช้จ่ายนำบริจาคเข้าภาควิชาศัลยศาสตร์ จุฬา






 

Create Date : 22 พฤษภาคม 2555    
Last Update : 5 มกราคม 2556 17:36:37 น.
Counter : 20760 Pageviews.  

การผ่าตัดหลอดเลือดที่ข้อมือเพื่อฟอกเลือดล้างไต


คำนำ

การผ่าตัดนี้ เป็นการผ่าตัดเพื่อต่อเชื่อมหลอดเลือดแดง และ หลอดเลือดดำที่บริเวณแขน อาจใช้ หรือ ไม่ใช้ หลอดเลือดเทียม เพื่อให้มีเลือดแรงดันสูงขึ้น ในหลอดเลือดดำ หรือ หลอดเลือดเทียม จะได้นำเลือดเข้าสู่เครื่องไตเทียม เพื่อ ฟอกกรอง ให้เป็นเลือดดี ส่งกลับเข้าสู่ผู้ป่วย ซึ่งเป็นผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย





ทำอย่างอื่นไม่ได้แล้วหรือไร ?

ที่จริงการล้างไต ทำได้โดยการฟอกเลือด หรือการล้างไตโดยใช้สารละลายถ่ายเข้าออก จากช่องท้อง วิธีหลังนี้มีข้อดีตรงที่อาจทำได้เองที่บ้าน โดยจะมีท่อเล็กๆที่สอดเข้าสู่ช่องท้องโดยการผ่าตัด จากนั้นจะห้อยสารละลายถุงใหญ่ และปล่อยให้ไหลเข้าสู่ช่องท้องช้าๆ สารละลายจะไปดึงของเสียออกจากเลือด ผ่านทางเยื่อบุช่องท้อง จากนั้นจึงปล่อยให้น้ำที่อิ่มด้วยของเสีย ไหลออกจากช่องท้อง มาเข้าสู่ถุง เพื่อนำไปทิ้ง แล้วเปลี่ยนถุงใหม่ มาใช้ต่อไป
ข้อเสียอยู่ที่ใช้เวลานาน มีท่อซึ่งต้องฝังคาไว้ที่ท้องโดยตลอด ผุ้ป่วยต้องติดอยู่กับถุงตลอดทั้งวัน เดินทางไปไหนไม่สะดวก และยังมีปัญหาท่อตันอีกด้วย เหมาะกับผู้ป่วยที่เดินทางลำบากหรือไม่มีคนคอยรับส่งโรงพยาบาล รวมถึงกลุ่มที่ทำงานเอกสารอยู่กับบ้าน ไม่อยากเดินทางไปไหน ซึ่งมีเป็นส่วนน้อย



แล้ววิธีการผ่าตัดหลอดเลือดที่ข้อมือเพื่อการฟอกเลือดล้างไตดีกว่าตรงไหน ?

การผ่าตัดหลอดเลือดที่ข้อมือเพื่อการฟอกเลือดล้างไต เป็นการต่อเชื่อมหลอดเลือดใต้ผิวหนัง เมื่อผ่าตัดเสร็จแล้วก็จะเย็บผิวหนังคลุมทั้งหมด ไม่มีวัสดุแปลกปลอมใดๆยื่นออกมา ทำให้มีความสะดวกคล่องตัว อาบน้ำ ว่ายน้ำได้ เมื่อจะใช้ก็ไปที่โรงพยาบาล เจ้าหน้าที่จะแทงเข็ม 2 เข็มเข้าหลอดเลือด ที่โป่งพอง นำเลือดไปยังเครื่องฟอก ใช้เวลาประมาณ 3-4 ชั่วโมง เป็นอันเสร็จพิธี เมื่อดึงเข็มออกแล้วกดเลือดหยุด ก็เนียนเหมือนเดิม ไปไหนมาไหน สบายใจ





ไม่พูดถึงข้อเสียบ้างหรือ ?

ข้อแรกก็คือการล้างไต ต้องทำที่สถานพยาบาล ไม่ใช่ที่บ้าน ต้องมีคนเป็นธุระรับส่ง อาทิตย์ละ 2-3 ครั้งๆละ 4-5 ชั่วโมง เป็นภาระมากพอควร ราคาแพง ตอนเริ่มต้น ต้องทำผ่าตัดโดยศัลยแพทย์ที่ชำนาญ ใช้เวลารอหลังผ่าตัดนานพอควรกว่าจะเริ่มใช้ได้ และมีภาวะแทรกซ้อนได้พอควรเช่นกัน

ถ้างั้นจะเลือกอันไหนดี ?

ต้องพิจารณาเป็นรายๆไป โดยมากแพทย์โรคไตจะให้ข้อความรู้กับผู้ป่วย และร่วมกันเลือกหัตถการที่เหมาะสม ก่อนจะมาให้หมอผ่าตัดทำแล้ว หมอผ่าตัดมักจะไม่ก้าวล่วงกลับไปให้คนไข้ตัดสินใจใหม่อีก แต่จะทำตัวเป็นช่างซ่อมท่อ ต่อเชื่อมหลอดเลือดให้ตามประสงค์

ขั้นตอนโดยสังเขปเป็นอย่างไร ?

ผู้ป่วยมักถูกส่งตัวมาหาหมอผ่าตัดโดยหมอโรคไต ศัลยแพทย์จะอธิบายหัตถการคร่าวๆ ให้ฟัง แล้วตรวจร่างกายละเอียด โดยเฉพาะแขน 2 ข้าง โดยเฉพาะที่ข้อมือ ดู และ คลำ หลอดเลือดแดงและดำ หลอดเลือดแดงจะต้องนุ่ม ชีพจรเต้นแรง บริเวณข้อมือ หลอดเลือดดำ จะดูโดยการรัดแขนด้วยยางยืด ห้อยแขนลง และตีเบาๆให้หลอดเลือดขยายตัวเด่นขึ้นมา หลอดเลือดดำต้องเห็นชัด คลำนุ่ม เมื่อเลือกข้าง เลือกตำแหน่งเรียบร้อย ก็เป็นอันเสร็จพิธี ศัลยแพทย์จะแนะนำให้ผู้ป่วยงดการเจาะเลือด ฉีดยา หรือวัดความดันในแขนข้างที่เลือกไว้ รวมทั้งแนะนำให้ออกกำลังเบาๆ ด้วยการบีบลูกบอลเล็กๆ กำแบ กำแบ วันละหลายร้อยหน ทั้งก่อนและหลังผ่าตัด ตลอดไป




แล้วขั้นตอนการผ่าตัดล่ะ ?


ส่วนใหญ่ เป็นการผ่าตัดโดยการฉีดยาชาเฉพาะที่ ผู้ป่วยไม่ต้องงดอาหาร หลังจากศัลยแพทย์ ฟอกทำความสะอาดแขนข้างที่เลือกไว้แล้ว ก็จะฉีดยาชาที่ข้อมือแล้วผ่าตัดลงไปหาหลอดเลือดดำและแดง เลาะให้ลอยเด่น ก่อนเย็บเชื่อมต่อกัน โดยใช้แว่นขยายหรือกล้องจุลทรรศน์ ปิดผิวหนัง เป็นอันเสร็จพิธี
ผู้ป่วยมักได้รับยาฆ่าเชื้อ ก่อนหรือหลังการผ่าตัด เพราะเป็นการผ่าตัดหลอดเลือด ซึ่งต้องพยายามสุดขีดไม่ให้ติดเชื้อ ผู้ป่วยที่ทานยาต้านเกร็ดเลือดต้องได้รับคำแนะนำให้หยุดยาก่อนผ่าตัด 7-10 วัน







จะเกิดอะไรขึ้นหลังผ่าตัด ?

หากการต่อเชื่อมเรียบร้อยดี เวลาคลำดูใกล้แผลผ่าตัด จะมีความรู้สึกสะเทือน เพราะมีเลือดไหลแรงจากหลอดเลือดแดงเข้าในหลอดเลือดดำ จะต้องคลำได้แรงกว้างขึ้นเรื่อยๆถึงจะถือว่าดี



ต้องปฏิบัติตัวอย่างไร ?

การปฏิบัติตัวที่ดีจะทำให้ใช้หลอดเลือดได้นานกว่าการไม่ดูไม่แล
ระยะแรก หลังผ่าตัด
ให้วางแขนสูงกว่าหัวใจ 24 – 48 ชั่วโมง, ไม่ทำแผล หรือ เปลี่ยนผ้าพันแผล ใน 24 ชั่วโมงแรก, หลังผ่าตัด 4 – 5 วัน เริ่มออกกำลังแขน บีบลูกบอลยาง, อาจใชัประคบอุ่นวันละ 1-2 ครั้ง, ห้ามพับแขนเกินมุมฉาก, ห้ามเจาะเลือด วัดความดันหรือฉีดยาในแขนข้างนั้น, มาตรวจกับแพทย์ ตามนัด
หลังจากนั้นเมื่อเริ่มใช้แล้ว
ไม่หิ้วของหนัก ใส่เสื้อรัดแขน นาฬิกา นอนหลับหนุนแขน, คลำเช็คแรงสะเทือนวันละครั้ง, ห้ามวัดความดัน เจาะเลือด ฉีดยา ให้น้ำเกลือ, เลี่ยงความเย็นจัด หรือ ร้อนจัด, ฟอกสบู่วันละครั้ง ทาน้ำยารักษาผิวไม่ให้แห้ง, ถ้าแขนบวม แดง ร้อน ปวด หรือ แรงสะเทือนหายไป ให้รีบพบแพทย์

เมื่อไหร่ใช้ได้ ?

หลอดเลือดดำต้องพองตัวขึ้น ให้เห็นชัดเจน มีเลือดไหลแรง ซึ่งกินเวลาประมาณ 3 อาทิตย์ ถึง 3 เดือน เจ้าหน้าที่ที่จะแทงเข็มเป็นคนที่จะบอกได้ว่าจะเริ่มแทง เริ่มใช้ได้หรือยัง

ทำแล้วยังไม่ได้ใช้ จะมีข้อเสียยังไง ?

โดยมากในปัจจุบัน หมอโรคไต ที่ดูผู้ป่วยมาตลอด จะคะเนได้ว่าผู้ป่วยจวนจะต้องล้างไตหรือยัง แล้วนัดให้พบศัลยแพทย์เพื่อ “ทำเส้น” เสียแต่เนิ่นๆ รอไว้ หากเส้นขึ้น แต่ยังไม่ต้องใช้ก็ไม่เป็นไร ขยันบีบลูกยางเหมือนเดิม เมื่อจะต้องใช้ก็พร้อมทุกเมื่อ

ต้องใช้แล้ว แต่ยังไม่ได้ทำ (ยุ่งทันที !)

กรณีอย่างนี้ มักเป็นผู้ป่วยใหม่ ไม่เคยรู้ว่าเป็นโรคไตมาก่อน กว่าจะรู้ก็มาด้วยภาวะแทรกซ้อน และอาการเพียบหนัก ต้องล้างไตด่วนแล้ว แบบนี้แพทย์มักต้องแทงท่อขนาดเล็ก แถวคอ เพื่อใช้ล้างไตชั่วคราวไปก่อน แล้วรีบทำผ่าตัด เพื่อจะได้ใช้จริงในเวลา 3 อาทิตย์ถึง 3 เดือนหลังจากนี้



ทำแล้วใช้ไม่ได้, ใช้ได้แล้วเริ่มมีปัญหา
การผ่าตัดหลอดเลือดที่ข้อมือเพื่อการฟอกเลือดล้างไต มีคนเปรียบเทียบไว้ว่าเหมือนซื้อรถ เป็นรถมือสองด้วย เพราะมักต้องผ่าตัดไปบนหลอดเลือดที่มีปัญหาจากโรคไตเรื้อรัง รถอาจมีปัญหาตั้งแต่ซื้อ หรือใช้ไปสักพักก็อาจจะเริ่มรวน และต้องซ่อม ซ่อมเล็กซ่อมใหญ่แล้วแต่ สถานการณ์ ตัวหลอดเลือด อาจจะใช้การสอดบอลลูน ขยายจุดตีบ หรือผ่าตัดแก้ไข ในที่สุดถ้าซ่อมไม่ไหว เป็นรถก็ต้องซื้อคันใหม่ เป็นหลอดเลือดก็อาจต้องทำผ่าตัดที่ตำแหน่งใหม่ หรือพิจารณาการใช้หลอดเลือดเทียม

ไม่มีหลอดเลือดที่เหมาะสม ทำอย่างไร ?

ผู้ป่วยที่ไม่มีหลอดเลือดที่เหมาะสมที่ข้อมือ ศัลยแพทย์อาจพิจารณาใช้หลอดเลือดที่อยู่สูงขึ้นมา ใช้หลอดเลือดเทียม หรือใช้หลอดเลือดที่ขา ซึ่งจะต้องพิจารณาเป็นรายๆไป




ภาวะแทรกซ้อนมีอะไรได้บ้าง ?

อาจเกิดการอุดตันของบริเวณต่อเชื่อม ซึ่งทำให้แรงสะเทือน เบาลง เงียบหายไป, อาจมีการติดเชื้อของแผลผ่าตัด โดยเฉพาะกรณีใส่หลอดเลือดเทียม, มีแขนบวม, มีการโป่งพองของหลอดเลือดผิดปกติ และอาจมีการขาดเลือดไปเลี้ยงที่มือ ทั้งหมด รีบให้แพทย์ตรวจอย่านิ่งนอนใจ







อย่าลืมเปลี่ยนไต !

การผ่าตัดหลอดเลือดที่ข้อมือเพื่อการฟอกเลือดล้างไต เป็นเพียงหัตถการที่จะซื้อเวลาให้ผู้ป่วยยังมีชีวิตแข็งแรง อยู่จนกว่าจะได้ปลูกถ่ายไต เพื่อจะได้หายขาด อย่าลืมเข้าคิวเพื่อรอรับไต จากผู้บริจาคด้วย ถ้าอยู่ในกลุ่มที่มีสิทธิ์รับการเปลี่ยนไตได้





 

Create Date : 15 กุมภาพันธ์ 2552    
Last Update : 26 พฤศจิกายน 2555 16:28:57 น.
Counter : 17960 Pageviews.  

ไส้เลื่อนขาหนีบ


คำนำ

ไส้เลื่อนขาหนีบ คือภาวะที่ลำไส้เลื่อนผ่านจุดที่อ่อนแอของผนังหน้าท้องตรงบริเวณขาหนีบ ทำให้เห็นเป็นก้อนโป่งบริเวณขาหนีบ หรือลงมาในถุงอัณฑะ ทำให้ถุงอัณฑะโตขึ้น ส่วนใหญ่จะเป็นในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง เนื่องจากมีช่องผนังหน้าท้องที่เป็นทางผ่านท่อน้ำเชื้ออสุจิและหลอดเลือด ทำให้เป็นจุดอ่อนแอ



ผู้ป่วยมักสังเกตได้ว่าก้อนที่ยื่นโป่งออกมาจะออกมามาก ขณะผู้ป่วยยืนหรือเดิน และยุบหายไปเวลานอน ในรายที่เป็นมากเป็นนาน ไส้เลื่อนมีขนาดใหญ่จะไม่ยุบลงง่ายๆ เวลานอน มักต้องใช้มือดันให้เข้าไป หรือบางคนอาจดันไม่เข้าอีกเลย





ไส้เลื่อนขาหนีบเกิดได้อย่างไร?

สาเหตุอาจแบ่งได้เป็น 2 ชนิดใหญ่ ตามการเกิดไส้เลื่อน พวกแรก เป็นไส้เลื่อนขาหนีบตั้งแต่เกิด ซึ่งเกิดจากการเจริญของเนื้อเยื่อที่ไม่ปกติ จะไม่กล่าวถึงในที่นี้ ส่วนพวกหลังซึ่งพบได้บ่อยกว่าจะเกิดขึ้นในผู้ใหญ่ ซึ่งมีปัจจัยชักนำได้แก่การเพิ่มความดันในช่องท้อง จากการเบ่ง, การไอ จามบ่อยๆ, การออกแรงยกของหนักร่วมไปกับการมีผนังช่องท้องอ่อนแอลง เช่น ในผู้สูงอายุ

การดูแลผู้ป่วยจึงต้องสนใจสาเหตุด้วยไม่ใช่มุ่งรักษาแต่ไส้เลื่อนอย่างเดียว การไอเรื้อรังอาจมาจาก ภาวะการสูบบุหรี่จัด, ถุงลมโป่งพอง, หลอดลมอักเสบเรื้อรังหรือแม้กระทั่งวัณโรคและมะเร็งปอด การเบ่งกล้ามเนื้อหน้าท้องอาจพบได้ในคนไข้ท้องผูก มีต่อมลูกหมากโต มะเร็งลำไส้ใหญ่การวินิจฉัยภาวะเหล่านี้ ทำให้ผู้ป่วยได้ผลสมบูรณ์จากการรักษา และลดโอกาสกลับเป็นซ้ำ 










อาการและภาวะแทรกซ้อน

โดยมากผู้ป่วยจะมีอาการจุก ตึง หน่วงถ่วงเวลายืนหรือเดิน แล้วมีไส้เลื่อนยื่นโป่งออกมา เมื่อมีขนาดใหญ่ก็จะรำคาญ เดินไม่ถนัด ผู้ป่วยอาจมีไส้เลื่อนติดค้างได้แก่ การที่อวัยวะที่เลื่อนเข้ามาในถุงไส้เลื่อนถูกรัดติด และดันกลับเข้าท้องไม่ได้ เสี่ยงต่อการขาดเลือดไปเลี้ยง เน่าตาย เป็นเรื่องใหญ่โต มีการกระจายของเชื้อโรคเข้ากระแสเลือด เยื่อบุช่องท้องอักเสบ ลำไส้เน่าต้องตัดทิ้ง บางรายไส้ที่ลงไปติดค้างยังไม่เน่า แต่พับงอถูกรัดจนกิ่ว เกิดภาวะลำไส้อุดตัน ท้องอืดมาก ไม่ถ่ายไม่ผายลม ปวดท้อง อาเจียนเป็นสีอุจจาระได้ ต้องทำการรักษาฉุกเฉินเช่นกัน



ต้องรักษาหรือไม่เพราะอะไร?

เมื่อทราบภาวะแทรกซ้อนก็บอกได้ไม่ยากว่าต้องรักษา และควรจะต้องรักษาก่อนจะเกิดภาวะแทรกซ้อน เพราะจะทำได้ง่ายกว่า ได้ผลดีและมีอันตรายน้อยกว่าขณะที่มีอาการเฉียบพลันเป็นอันมาก

ต้องรักษาเร่งด่วนแค่ไหน?

ปกติหากไม่ใช่ภาวะไส้เลื่อนติดค้างหรืออุดตัน เน่าตาย การผ่าตัดไส้เลื่อนจะทำในเวลาที่เหมาะสม เมื่อวินิจฉัยได้ ผู้ป่วยเตรียมตัวพร้อมก็ควรกำหนดวันได้เลย แม้ไม่ใช่เรื่องเร่งด่วน แต่การทิ้งไว้นานก็เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน ซึ่งทำนายได้ยากว่าจะเป็นเมื่อใด

ไม่อยากผ่าตัด

การรักษาหลักที่สำคัญคือการผ่าตัด ร่วมไปกับการรักษาโรคที่เป็นปัจจัยชักนำ วิธีการรักษาวิธีอื่นที่หลีกเลี่ยงการผ่าตัด เช่น การใส่กางเกงในรัดคับๆ supporter มักไม่ได้ผล แต่อาจอนุโลมใช้ประคับประคองในบางแบบของไส้เลื่อนขาหนีบที่เป็นในผู้ป่วยสูงอายุ และมีอัตราเสี่ยงระหว่างการผ่าตัดสูง



การผ่าตัดแบบมาตรฐาน

การผ่าตัดแบบมาตรฐานมีหลักการที่จะเข้าไปผูกตัดถุงไส้เลื่อนที่ยื่นออกมา จากนั้นก็ทำการเย็บซ่อมผนังหน้าท้องส่วนที่อ่อนแอให้แข็งแรงขึ้น เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ การเย็บซ่อมอาจใช้การเย็บดึงเนื้อเยื่อข้างเคียงเข้าหากัน ซึ่งวิธีนี้ทำได้ง่าย แต่เนื้อเยื่อที่ถูกเย็บเข้ามาหากันจะตึงมาก ผู้ป่วยมักมีความเจ็บปวดหลังผ่าตัด กลับไปทำงาน เดินตัวตรงตามปกติได้ช้า และเนื้อเยื่อที่ถูกเย็บอาจตึงมากและฉีกออกจากกัน ผนังหน้าท้องกลับมาอ่อนแอเหมือนเดิม แนวโน้มในปัจจุบันนิยมการเย็บซ่อมโดยไม่เกิดแรงตึงมากกว่า ซึ่งอาจใช้แผ่นตะแกรงสังเคราะห์ หรือการเย็บถักด้วยไหมเย็บ หลังผ่าตัดผู้ป่วยมักมีความเจ็บปวดน้อยกว่า กลับไปทำงาน เดินได้ตามปกติได้เร็ว วิธีหลังนี้มีข้อเสียตรงที่มีการใส่วัสดุแปลกปลอมเข้าในร่างกาย จึงมักต้องให้ยาปฏิชีวนะกันการติดเชื้อ และมีค่าใช้จ่ายเรื่องวัสดุสังเคราะห์หากเลือกใช้ แผลผ่าตัดเป็นแผลแนวขาหนีบยาวประมาณ 4-5 cm.





การผ่าตัดแบบใช้กล้องส่อง

เป็นการผ่าตัดเพื่อทำการซ่อมผนังหน้าท้องด้วยกล้องส่อง โดยมากจะใช้แผลขนาดเล็ก 3 แผล โดยแผลที่สะดือที่จะใส่กล้องยาว 1 cm. และแผลที่ใส่เครื่องมือยาว 0.5 cm. จากนั้นก็ทำการเลาะด้านหลังของผนังช่องท้อง ซึ่งจะมองเห็นรูไส้เลื่อนจากทางด้านหลังได้อย่างชัดเจน แล้วใช้แผ่นตะแกรงสังเคราะห์ปูคลุมกล้ามเนื้อ ตรึงด้วยหมุดเย็บ 3-4 ตัว เป็นอันเสร็จ วิธีนี้มีข้อเสียตรงที่ต้องใช้เครื่องมือราคาแพง และศัลยแพทย์ที่มีความชำนาญ ต้องใช้วัสดุสังเคราะห์และยังต้องรอดูผลชัดเจนในระยะยาว จึงมักยังทำได้ไม่แพร่หลาย และเลือกใช้ในรายที่เป็นทั้งสองข้าง หรือในรายที่เป็นซ้ำหลังการทำผ่าตัดแบบมาตรฐาน ปัจจุบัน เริ่มมีการทำในผู้ป่วยที่เป็นไส้เลื่อนข้างเดียว ที่ไม่เคยผ่าตัด ถ้าผู้ป่วยต้องการการรักษาวิธีนี้ 



พักฟื้นหลังผ่าตัด

ผู้ป่วยที่ทำผ่าตัดแบบใช้กล้องส่องหรือผ่าตัดแบบมาตรฐานโดยไร้ความตึง จะใช้เวลาพักฟื้นสั้น โดยมากมักอยู่โรงพยาบาล 2-3 วัน จากนั้นก็กลับบ้านไปทำงานได้ ผู้ป่วยที่ทำผ่าตัดแบบมาตรฐานและใช้วิธีที่เย็บเนื้อเยื่อเข้าหากันจะอยู่โรงพยาบาลนานกว่าเล็กน้อย และมักจะกลับไปพักที่บ้านอีก 5-7 วันก่อนจะกลับไปทำงานได้
ทั้งสองวิธี แพทย์มักแนะนำให้งดการยกของหนัก ออกกำลังกายเป็นเวลาไม่น้อยกว่า 6 อาทิตย์
ต้องไม่ลืมที่จะรักษาโรคหรือภาวะที่เป็นปัจจัยชักนำด้วย

ภาวะแทรกซ้อน

พบได้บ้าง ส่วนใหญ่ไม่รุนแรง เช่น การมีลิ่มเลือดบริเวณใต้แผลผ่าตัดซึ่งเกิดจากเลือดออกจากหลอดเลือดเล็ก ๆ ขณะทำการเลาะเนื้อเยื่อ, การติดเชื้อของแผลผ่าตัด, การบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียง เช่น ท่อนำน้ำเชื้ออสุจิ, เส้นประสาทขนาดเล็กที่มารับความรู้สึกจากผิวหนัง ซึ่งทำให้มีการเจ็บแปลบหรือชา เป็นต้น



ผ่าแล้วเป็นอีก

หลังการผ่าตัดรักษาไส้เลื่อนขาหนีบ ผู้ป่วยมีโอกาสเป็นซ้ำได้อีกทั้งข้างเดิม และเป็นใหม่อีกข้างหนึ่ง สาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยเป็นซ้ำในข้างเดิมมีหลายอย่างได้แก่ การผ่าตัดที่ทำได้ไม่ถูกต้องตามเทคนิค, การรักษาไม่ได้ครอบคลุมการรักษา ปัจจัยชักนำหรือกำจัดปัจจัยชักนำไม่ได้ เช่น ผู้ป่วยไม่หยุดสูบบุหรี่ ท้องผูกต้องเบ่งเป็นประจำ ไม่ได้ทำการรักษาต่อมลูกหมากโต เป็นต้น นอกจากนี้เนื้อเยื่อที่ไม่แข็งแรงของผู้ป่วยก็เป็นปัจจัยสำคัญโดยเฉพาะผู้ป่วยสูงอายุ
โดยมากหากการผ่าตัดครั้งแรกเป็นแบบมาตรฐาน การผ่าตัดแก้ไขโดยใช้การผ่าตัดส่องกล้องก็จะมีข้อได้เปรียบ เพราะการผ่าตัดครั้งแรกที่เราะเข้าทางด้านหน้าจะทำให้มีเนื้อเยื่อพังผืดจำนวนมาก ตัดเราะซ้ำลำบาก การส่องกล้องเข้าจากด้านในผนังช่องท้อง จะไม่มีพังผืดมาบดบังทำให้ทำผ่าตัดแก้ไขได้แม่นยำ และต้องไม่ลืมรักษาปัจจัยชักนำด้วย จึงจะป้องกันการเป็นซ้ำอีกได้ดีที่สุด

รายละเอียดอื่นๆ หากจะอ่านเพิ่มเติม อาจหาได้จากหนังสือ "ไส้เลื่อนขาหนีบ" จัดพิมพ์โดยอมรินทร์พริ๊นติ้ง มีจำหน่ายทั่วไป หากมาตรวจร่างกายที่ รพ.จุฬา อาจหาซื้อได้จาก ตึก ภปร ชั้น 6 โดยรายได้หลังหักค่าใช้จ่ายนำบริจาคเข้าภาควิชาศัลยศาสตร์ จุฬา




 

Create Date : 29 กันยายน 2551    
Last Update : 26 พฤศจิกายน 2555 16:25:23 น.
Counter : 18537 Pageviews.  


fmedpnv
Location :
กรุงเทพฯ Thailand

[Profile ทั้งหมด]

ให้ทิปเจ้าของ Blog [?]
ฝากข้อความหลังไมค์
Rss Feed
Smember
ผู้ติดตามบล็อก : 1 คน [?]




Free Site Counter
Free Site Counter
Friends' blogs
[Add fmedpnv's blog to your web]
Links
 

 Pantip.com | PantipMarket.com | Pantown.com | © 2004 BlogGang.com allrights reserved.