นานาสาระสุขภาพที่น่ารู้.. เล่าสู่กันฟัง
 
ภาวะตัวเตี้ย

ภาวะตัวเตี้ย

สิ่งหนึ่งที่เป็นความภูมิใจของคุณพ่อคุณแม่คือการเฝ้าสังเกตลูกน้อยที่รักเจริญเติบโต ถ้าหากเรามาพิจารณาถึงการเจริญเติบโตอย่างถี่ถ้วน เราพอจะมองได้ว่าขบวนการเจริญเติบโตเป็นหนึ่งในกระบวนการอันสลับซับซ้อนและต่อเนื่องค่อยเป็นค่อยไป เป็นหนึ่งในสิ่งน่าพิศวงในธรรมชาติของสิ่งมีชีวิต ด้วยเหตุที่การเจริญเติบโตของคนเราจะดำเนินต่อไปอย่างช้า ๆ เป็นทำผลให้ความผิดปกติต่างๆ กว่าจะเห็นเด่นชัดจะใช้เวลานาน

โรคตัวเตี้ยเป็นหนึ่งในภาวะที่พบบ่อย เป็นปัญหานำเด็กมาพบแพทย์ โดยเริ่มจากการที่คุณพ่อคุณแม่สังเกตได้เอง หรือจากความกังวลของเด็ก โดยเฉพาะเมื่อเปรียบเทียบกับเพื่อนรุ่นราวเดียวกันที่โรงเรียน ที่ชั้นเรียนพิเศษ หรือกิจกรรมพิเศษต่าง ๆ ที่เด็กเข้าร่วมนอกชั้นเรียน นอกจากนั้นแล้ว ภาวะนี้จะถูกค้นพบ ในการตรวจร่างกายประจำปี หรือ เด็กได้พบแพทย์เนื่องจากสาเหตุความป่วยไข้อื่นๆ และแพทย์ผู้นั้นเกิดเอะใจในความสูงของเด็กที่เตี้ยผิดปกติ โดยทั่วไปในเด็ก 100 คน เราจะพบเด็กตัวเตี้ยประมาณ 3-5 คน

สาเหตุของภาวะนี้

เป็นได้ตั้งแต่ตัวเตี้ยที่เกิดจากความเบี่ยงเบนจากปกติที่ไม่ต้องรับการรักษา หรือเกิดจากความผิดปกติต่าง ๆ เช่น เป็นอาการแสดงของโรคเรื้อรังที่ซ่อนอยู่ อันจะส่งผลให้การเจริญเติบโตผิดปกติหรือเป็นอาการแสดงของภาวะที่มีอันตรายร้ายแรง เช่น เนื้องอกในสมองซึ่งจะกดเบียดการทำงานอันปกติของต่อมใต้สมอง ดังนั้นการที่คุณพ่อคุณแม่ รวมถึงกุมารแพทย์ ให้ความเอาใจใส่ในเรื่องการเจริญเติบโต นอกจากจะส่งผลโดยตรงต่อสุขภาพอันสมบูรณ์ของเด็กตามวัยแล้ว ยังจะเป็นการเฝ้าระวัง ความผิดปกติแต่เนิ่นๆ ก่อนที่จะลุกลามไปและสายเกินกว่าจะเยียวยาได้ทัน การสังเกตอาการแสดง การตรวจร่างกายอย่างละเอียดโดยกุมารแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านการเจริญเติบโต รวมถึงการตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น จะนำไปสู่การวินิจฉัย และที่สำคัญคือการให้การรักษาอย่างทันท่วงที่

ปัจจัยที่มีผลต่อการเจริญเติบโต

1. กรรมพันธุ์

สภาวะแวดล้อมในครรภ์ สภาวะโภชนาการ ตลอดจนรูปร่างของคุณแม่ เป็นเหตุปัจจัยส่งผลต่อน้ำหนักแรกเกิดของทารก และในช่วง 18 เดือนแรกของชีวิต หลังจากนั้นแล้วความสูงและรูปร่างของเด็กจะค่อย ๆ พัฒนาไปตามลักษณะที่ได้รับมาจากพันธุกรรม เด็กที่มีคุณพ่อคุณแม่ที่สูงจะมีแนวโน้มที่จะเป็นผู้ใหญ่ตัวสูง

2. ภาวะโภชนาการของเด็ก

การเจริญเติบโตที่ปกติย่อมเป็นผลโดยตรงของการได้รับสารอาหารที่พอเพียงและสมดุล เปรียบดังการเจริญเติบโตของต้นไม้ ย่อมจะขึ้นกับการได้รับปุ๋ยบำรุง เด็กๆ จำเป็นต้องได้รับสารอาหารที่พอเพียงทั้งห้าหมู่หลัก อันได้แก่ โปรตีน ไขมัน แป้งและน้ำตาล วิตามินและแร่ธาตุที่สำคัญต่างๆ การเกิดภาวะทุพโภชนาการอันสืบเนื่องมาจากได้รับสารอาหารไม่พอเพียง ไม่ว่าจะเกิดจากการเลือกกินของเด็กความไม่เข้าใจของคุณพ่อคุณแม่ หรือผู้ที่มีส่วนร่วมในการดูแลเด็ก ตลอดจนการขาดระเบียบในการบริโภคของครอบครัว ถ้าหากได้รับการแก้ไข ก็จะทำให้เด็กกลับมามีการเจริญเติบโตที่ปกติได้

3. ฮอร์โมน

ฮอร์โมนเป็นสารคัดหลั่งของต่อมไร้ท่อต่างๆ แล้วแต่ชนิด ทำหน้าที่เป็นผู้ส่งสัญญาณทางชีวเคมีไปยังเซลและส่วนต่างๆ ของร่างกายให้ทำงานร่วมกันอย่างปกติ หากเกิดการเสียสมดุลของระบบฮอร์โมน ก็ย่อมส่งผลต่อระบบการทำงานร่วมกันของร่างกาย สำหรับเด็กที่กำลังเจริญเติบโตความผิดปกติของฮอร์โมนก็จะส่งผลต่อรูปร่างความสูงของเด็กได้ ตัวอย่างของฮอร์โมนเหล่านี้ได้แก่ ฮอร์โมนเพื่อการเจริญเติบโต (growth hormone) ธัยรอยด์ฮอร์โมน (thyroid hormone) ฮอร์โมนเพศทั้งหญิงและชาย (Sex hormones) คอร์ติชอล (Cortisol) และอินสุลิน(insulin)

4. ความเจ็บป่วยทั่วไปของร่างกายและผลของการรักษา

ความผิดปกติของการทำงานของระบบต่างๆ ของร่างกายสืบเนื่องมาจากโรคต่างๆ อาจจะส่งผลต่อการเจริญเติบโตอันปกติได้ ทั้งนี้ขึ้นกับความรุนแรงของโรคนั้นๆ ตัวอย่างเช่น โรคของปอดจะส่งผลให้การหายใจผิดปกติ การแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์จะแย่ลง โรคของระบบทางเดินอาหารจะส่งผลลดการดูดซึมสารอาหารที่จำเป็นต่อการเจริญเติบโต นอกเหนือจากตัวโรคเองแล้ว ยาบางชนิดที่จำเป็นในการรักษาโรคจะส่งผลต่อการเจริญเติบโตได้ ตัวอย่างที่เห็นได้ชัดคือการใช้ยาเคมีบำบัดในโรคมะเร็งชนิดต่างๆ จะส่งผลต่อการเจริญเติบโตอย่างเด่นชัด เรื่อยมาจนถึงยาซึ่งอาจส่งผลต่อการเจริญเติบโตอย่างอ้อมๆ เช่นยาสเตียรอยด์ซึ่งใช้กันอย่างกว้างขวางในโรคของระบบต่างๆ และยารักษาภาวะสมาธิสั้น

สาเหตุของภาวะตัวเตี้ย

1.) การชะลอตัวของการเจริญเติบโตแบบปกติ (Constitutional delay of growth and developmont)

หนึ่งในภาวะที่พบได้บ่อยซึ่งเป็นสาเหตุของความเตี้ย ได้แก่การที่ร่างกายของเด็ก อ่อนวัยกว่าอายุที่นับตามวันเกิด หรือเป็นที่เรียกกันอย่างง่ายๆว่า “ภาวะม้าตีนปลาย” คือการที่เด็กตัวเล็กเมื่อเทียบกับเด็กในรุ่นราวคราวเดียวกัน เป็นเพราะเกิดความล่าช้าของการพัฒนาของร่างกาย ทำให้โครงกระดูกอ่อนวัยกว่าเพื่อนรุ่นราวคราวเดียวกัน ถ้าหากจะมีการเปรียบเทียบความสูงหรือขนาดของร่างกาย ก็ต้องเทียบกับเด็กที่มีอายุของร่างกายพอๆ กัน เด็กจะมีเวลาในการเจริญเติบโตยาวนานกว่าเพื่อนก่อนที่กระดูกจะปิดซึ่งก็จะหมายความว่าเด็กจะเข้าวัยรุ่นช้าไปด้วย อายุของร่างกายนี้สามารถทราบได้จากการถ่ายภาพเอ็กซเรย์ของกระดูก กระดูกส่วนที่ถูกถ่ายภาพทางรังสีเพื่อเป็นตัวแทนของกระดูกทั้งร่างกาย ก็ได้แก่กระดูกมือและข้อแขนข้างซ้าย ทั้งนี้กระดูกบริเวณดังกล่าวมีอยู่มากชิ้น ทำให้มีรายละเอียดมากพอในการอ่านแยกอายุกระดูกได้อย่างแม่นยำ

ลักษณะของภาวะนี้จะสามารถกล่าวโดยสรุปได้ดังนี้
เด็กจะต้องมีส่วนสูงและน้ำหนักแรกเกิดที่ปกติ หลังจากนั้น ระหว่างช่วงอายุ 6 เดือน ถึง 2 ขวบครึ่ง อัตราการเพิ่มของความสูงจะลดลง ทำให้ความสูงตกออกไปจากเกณฑ์ สังเกตง่ายๆ คือ ในกลุ่มเด็กรุ่นราวคราวเดียวกัน 20 คน จะมี 19 คนที่มีความสูงมากกว่าหรือ อีกอย่างหนึ่งที่คุณพ่อคุณแม่จะสังเกตได้ก็คือ ขนาดของรองเท้า และเสื้อผ้าจะเปลี่ยนแปลงช้าในช่วงดังกล่าว หลังจากช่วงอายุ 2 ขวบครึ่งเป็นต้นไป ความสูงของเด็กจะเพิ่มในอัตราปกติสำหรับช่วงอายุนั้นๆ โดยกราฟความสูงจะขนานไปกับกราฟการเจริญเติบโตตามปกติ พอถึงช่วงเข้าวัยหนุ่มสาว ปัญหาก็จะเห็นได้ชัดอีกครั้ง ในขณะที่เด็กคนอื่นกำลังมีการยืดตัวขึ้นเร็วจากผลของฮอร์โมนเพศ ที่มาพร้อมกับวัยหนุ่มสาว เด็กที่มีภาวะม้าตีนปลายนี้ จะตามเข้าสู่วัยหนุ่มสาวอย่างช้าๆ ความแตกต่างเรื่องความสูงก็จะเป็นที่สังเกตได้ชัดเจนขึ้นอีกครั้ง ซึ่งอาจจะส่งผลให้เกิดปัญหาการปรับตัวเข้าสู่สังคมเพื่อนฝูงของวัยรุ่นนำไปสู่ความเป็นปมด้อย และการขาดความมั่นใจในตัวเอง อย่างไรก็ดี ในที่สุดเด็กที่มีอายุร่างกายอ่อนวัยกว่าอายุที่นับตามวันเกิดเช่นในภาวะนี้ก็จะเข้าสู่วัยหนุ่มสาว ถึงแม้จะช้ากว่าเพื่อน แต่ก็ไม่ทำให้ความสูงเมื่อถึงวัยผู้ใหญ่น้อยลงเป็นผู้ใหญ่ตัวเตี้ยแต่อย่างใด เด็กในกลุ่มนี้จะมีเวลาของการเจริญเติบโตนานกว่า เพราะฮอร์โมนเพศของวัยหนุ่มสาวทำให้กระดูกปิด เด็กกลุ่มนี้เข้าสู่วัยหนุ่มสาวช้า จึงมีเวลาเติบโตนานกว่า เราอาจสังเกตุได้จากประวัติที่ว่าเด็กยังมีการเพิ่มของส่วนสูงถึงแม้จะเข้าเรียนในชั้นมหาวิทยาลัย เด็กที่มีภาวะนี้มักจะมาจากครอบครัวที่มีประวัติการเจริญเติบโตคล้ายๆ กันนี้ของพ่อหรือแม่เด็กที่มีสภาวะนี้ จะต้องเผชิญกับปัญหาการปรับตัว เช่นเดียวกันกับเด็กตัวเตี้ยที่ขาดฮอร์โมนการเจริญเติบโต หรือ growth hormono deficiency ดังนั้น จึงเป็นสิ่งที่สำคัญเป็นอย่างยิ่งที่ผู้เกี่ยวข้องในการดูแลเด็กทำให้เด็กมีความเข้าใจอันถูกต้องว่า การที่เขาตัวเตี้ยนั้นไม่ได้เกิดจากความผิดปกติ หรือ พยาธิสภาพอะไร ซึ่งต้องการยาเพื่อการรักษา ในทางกลับกัน เด็กและผู้ปกครองของเด็กควรได้รับการยืนยันตรงกันว่า การเจริญเติบโตของเด็กเป็นปกติทุกประการ เพียงแต่มาช้ากว่าเด็กทั่วๆ ไปเล็กน้อย แต่ทว่าจะมาแน่นอน การประเมินสภาพ และการวินิจฉัยอันถูกต้อง แม่นยำ โดยแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญเฉพาะในด้านการเจริญเติบโต เป็นกุญแจสำคัญในการแยกภาวะตัวเตี้ยซึ่งผิดปกติและต้องการการรักษา ออกจากภาวะที่ไม่ต้องการรักษา ทั้งนี้เพื่อไม่ทำให้เด็กตั้งจุดมุ่งหมายในเรื่องความสูง ผิดไปจากความสูงที่แต่ละคนจะมี ซึ่งได้ถูกกำหนดมาในหน่วยพันธุกรรมจากพ่อแม่

2. การพร่องฮอร์โมนการเจริญเติบโต (growth hormone deficioncy)

สาเหตุต่อไปสำหรับภาวะตัวเตี้ย ก็คือ การพร่องฮอร์โมนการเจริญเติบโต (growth hormone) ฮอร์โมนการเจริญเติบโตนี้ จะสร้างจากต่อมใต้สมอง โดยอาจจะเกิดความบกพร่องแบบขาดฮอร์โมนตัวเดียว หรืออาจเกิดร่วมกับการขาดฮอร์โมนของต่อมใต้สมองตัวอื่นๆ ร่วมด้วย โดยทั่วไปเด็กที่ป่วยด้วยโรคนี้ จะมีความสูงเพิ่มขึ้นน้อยกว่า 2 นิ้ว หรือ 5 ซม. ต่อปี การเจริญเติบโตจะเริ่มผิดปกติเมื่อเด็กอายุมากกว่า 2 ปีขึ้นไป โดยก่อนหน้านั้นเด็กมักจะเติบโตได้อย่างปกติ ร่างกายจะดูสมส่วนเมื่อเทียบกับความสูง คือจะไม่ผอมแกนหรือ ดูขาดอาหาร นอกจากนั้นแล้วเด็กที่มีภาวะนี้ จะดูอ่อนเยาว์กว่าอายุจริง โดยจะเห็นได้ชัดเจนขึ้นเมื่อเทียบกับเพื่อนวัยเดียวกัน

เมื่อมีข้อบ่งชี้หรือ เกิดข้อสงสัยว่า ลูกหลานของท่านเกิดมีภาวะบกพร่องฮอร์โมนการเจริญเติบ

โตนี้แพทย์จะเริ่มพิจารณาลักษณะของการเติบโตย้อนหลัง จากการพิจารณาจากกราฟแสดงการเจริญเติบโตโดยน้ำหนักและส่วนสูงในอดีต สามารถย้อนดูจากสมุดวัคซีนประจำตัว สมุดพกในโรงเรียน การบันทึกส่วนสูงและน้ำหนักจะมีส่วนสำคัญมาในจุดนี้ ต่อไปนี้แพทย์จะตรวจร่างกายอย่างละเอียด และ ตามมาด้วยการถ่ายภาพเอ็กซ์เรย์ ของกระดูกข้อมือซ้ายเพื่อประเมินอายุกระดูก จากนั้นอาจจะมีการเจาะเลือดเพื่อตรวจสอบเพิ่มเติม โดยอาจดำเนินการเจาะเลือดทีเดียว หรือ เป็นการตรวจโดยการกระตุ้นการหลั่งของฮอร์โมนการเจริญเติบโต ด้วยการให้ยากิน ยาฉีด การนอนหลับลึกในตอนกลางคืน (โดยให้ผู้ป่วยนอนในโรงพยาบาล) หรือการออกกำลังกาย อย่างใดอย่างหนึ่ง หรือหลายอย่างร่วมกันถ้าหากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญให้การวินิจฉัย ภาวะการขาดฮอร์โมนการเจริญเติบโต หรือมีความบกพร่องของการหลั่งของฮอร์โมนนี้ การรักษาด้วยการทดแทนฮอร์โมนที่ขาดหายไป จะส่งผลให้การเจริญเติบโตกลับมาเป็นปกติดังเดิม เด็กจะมีการเพิ่มความสูงไล่ทัน (catoh up growth) และเมื่อเติบโตเต็มวัยเป็นผู้ใหญ่ความสูงจะเท่ากับ หรือใกล้เคียงกับ ความสูงที่ควรจะเป็นตามแนวโน้มของครอบครัว ซึ่งจะดูได้จากความสูงของคุณพ่อคุณแม่ การให้ฮอร์โมนจะทำได้ด้วยการให้ยาฉีดทุกวัน วันละครั้ง หรือเกือบทุกวันวันละครั้ง เพื่อเป็นการลดความกลัว กังวล และความเจ็บปวดจากการฉีดยา เข็มที่ใช้ในการให้ฮอร์โมนการเจริญเติบโตจะมีขนาดเล็กมาก มองด้วยตาเปล่าแทบจะไม่เห็น การฉีดจะทำได้เองที่บ้าน โดยคุณพ่อคุณแม่ หรือตัวเด็กเอง ทั้งนี้ผลการรักษาในเกือบทุกกรณี จะเป็นที่น่าพึงพอใจมากต่อผู้ที่เกี่ยวข้อง โดยเฉพาะอย่างยิ่งตัวเด็กเอง ถึงแม้ว่าการรักษาจะค่อนข้างยุ่งยากกว่าการรับประทานยาธรรมดาสิ่งที่สำคัญเป็นอย่างยิ่งในภาวะขาดฮอร์โมนการเจริญเติบโต ก็คือการวินิจฉัยอย่างเนิ่นๆ และไม่ปล่อยทิ้งไว้โดยไม่ใส่ใจ หรือการรักษาแบบไม่ถูกต้องโดยแพทย์ผู้ไม่มีความเชี่ยวชาญ นอกจากการรักษายิ่งเร็วยิ่งให้ผลดีแล้ว ถ้าหากมัวแต่รอให้กระดูกปิดไปแล้ว ต่อให้มีการให้ฮอร์โมนทดแทนมากเพียงใดก็ตามส่วนสูงจะไม่เพิ่มขึ้นแม้แต่น้อย

3.) สาเหตุอื่นๆ นอกจากนั้นแล้วสาเหตุของภาวะตัวเตี้ยยังรวมไปถึง

3.1 ความผิดปกติในการทำงานร่วมกันอย่างปกติของระบบต่างๆในร่างกายจากโรคต่างๆ

สภาพความผิดปกติในการทำงานของระบบต่างๆ ของร่างกายอาจจะส่งผลโดยตรงและโดยอ้อมต่อการเจริญเติบโตอันปกติของเด็กได้ เช่นโรคของระบบทางเดินอาหารจะส่งผลขัดขวางการดูดซึมสารอาหารที่จำเป็น โรคของไตจะทำให้การขับถ่ายของเสียทางปัสสาวะด้อยหน้าที่ไปภาวะที่มีการอักเสบเรื้อรังจะทำให้การเติบโตของกระดูกชะลอลง ทั้งนี้ทั้งนั้นโอกาสที่เด็กจะกลับมามีการเจริญเติบโต เพิ่มน้ำหนักและส่วนสูงขึ้นอีกครั้ง จะขึ้นกับความรุนแรง และช่วงเวลาที่ป่วยตลอดจนชนิดของการรักษาอีกด้วย

3.2 ความผิดปกติของต่อมไร้ท่ออื่นๆ

ฮอร์โมนที่จำเป็นต่อการดำเนินการเจริญเติบโต นกจากฮอร์โมนการเจริญเติบโตหรือ growth hormone แล้วยังรวมไปถึงภาวะขาดฮอร์โมนธัยรอยด์ซึ่งนอกจากนี้จะมีผลต่อความสูงแล้วยังมีผลต่อการพัฒนาการของสมองอีกด้วย และภาวะผิดปกติของต่อมหมวกไต ทำให้เกิดการผลิตฮอร์โมนคอร์ติซอลเพิ่มขึ้นผิดปกติ และเป็นโรคคุซซิ่ง (Cushing syndrome) เด็กที่ได้รับยาในกลุ่มคอร์ติโคสเตียรอยด์เพื่อรักษาโรคบางโรค จะมีผลต่อร่างกายคล้ายกันกับโรคคุซซิ่งนี้ กล่าวคือตัวเตี้ยแต่น้ำหนักมากเกินปกติ ผิวหนังบาง กระดูกอ่อนแอ กล้ามเนื้อเปลี้ยไม่มีแรง การตรวจพบและรักษาแต่เนิ่นๆ จะทำให้เด็กกลับมามีการเจริญเติบโตเป็นปกติ

3.3 ความผิดปกติตั้งแต่แรกเกิดบางอย่าง (congenital conditions)

ตัวอย่างที่เห็นได้ชัดในความผิดปกติกลุ่มนี้ก็คือทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย ซึ่งเป็นผลรวมของการทำงานของรกระหว่างตั้งครรภ์ ภาวะโดยทั่วไปของคุณแม่ และศักยภาพความปกติของตัวเด็กเองในการเจริญเติบโต ความแปรปรวนทางกรรมพันธุ์เช่นกลุ่มอาการเทอร์เนอร์ กลุ่มอาการดาวน์ กลุ่มความผิดปกติของกระดูกทำให้แขนขาสั้นตั้งแต่เกิด เหล่านี้จะลดศักยภาพในการเจริญเติบโตของเด็ก และทำให้เด็กตัวเล็กกว่าที่ควร

ดังนั้น การเฝ้าสังเกตของพ่อแม่ผู้ดูแลเด็ก รวมไปถึงคุณครูหรือกุมารแพทย์ และการวัดส่วนสูงอย่างแม่นยำอย่างน้อยปีละครั้ง แล้วนำไปเทียบกับเกณฑ์มาตรฐาน โดยจุดลงในกราฟการเจริญเติบโตของเด็กไทยแยกตามเพศ จะนำไปสู่การตรวจพบแต่เนิ่นๆ และการรักษาอย่างถูกต้องก่อนจะสายเกินไป

การมีร่างกายเตี้ยกว่าเพื่อนในวัยเดียวกัน ย่อมจะไม่เป็นการง่ายสำหรับตัวเด็กเองและกับครอบครัว เด็กจำนวนมากที่ตัวเล็กเตี้ยกว่าเพื่อนรุ่นราวคราวเดียวกัน ต้องเผชิญกับปัญหาทางกายภาพ ในการร่วมกิจกรรมกีฬา ปัญหาทางจิตใจ และการปรับตัวเข้ากับสังคม การพูดคุยกับบุตรหลานของท่าน ให้ความช่วยเหลือเมื่อเป็นที่ต้องการ นอกเหลือไปจากการได้พบแพทย์เฉพาะทางเพื่อตรวจค้นปัญหาเกี่ยวกับฮอร์โมนและต่อมไร้ท่อ รวมไปถึงสิ่งที่สำคัญที่สุดคือ การปฏิบัติต่อเด็กตามอายุ และพัฒนาการทางสมองและสติปัญญา ไม่ใช่ตามขนาดของร่างกาย จะทำให้บุตรหลานของท่านเจริญเติบโตขึ้นเป็นผู้ใหญ่ที่มีความเพียบพร้อม ทั้งทางสติปัญญา ทางร่างกาย และทางจิตใจ เป็นบุคคลที่มีคุณค่าในสังคม





Create Date : 26 พฤศจิกายน 2553
Last Update : 26 พฤศจิกายน 2553 11:31:03 น. 2 comments
Counter : 1125 Pageviews.  
 
 
 
 
คลิกๆๆ รูปสวยๆน่ารักๆไว้ส่งต่อเพียบ...
 
 

โดย: Junenaka1 วันที่: 27 พฤศจิกายน 2553 เวลา:9:09:11 น.  

 
 
 
สวัสดีนะจ้ะ เราแวะมาเยี่ยมนะจ้ะ ^____^ สักคิ้ว 6 มิติ ลบรอยสักคิ้วด้วยเลเซอร์ ลบรอยสักคิ้ว Eyebrow Tattoo Removal เพ้นท์คิ้วลายเส้น เพ้นท์คิ้ว 3 มิติ
ให้ใจหายใจ สุขภาพ วิธีลดความอ้วน การดูแลสุขภาพ อาหารเพื่อสุขภาพ ออกกำลังกาย สุขภาพผู้หญิง สุขภาพผู้ชาย สุขภาพจิต โรคและการป้องกัน สมุนไพรไทย ขิง น้ำมันมะพร้าว ผู้หญิง ศัลยกรรม ความสวยความงาม แม่ตั้งครรภ์ สุขภาพแม่ตั้งครรภ์ พัฒนาการตั้งครรภ์ 40 สัปดาห์ อาหารสำหรับแม่ตั้งครรภ์ โรคขณะตั้งครรภ์ การคลอด หลังคลอด การออกกำลังกาย ทารกแรกเกิด สุขภาพทารกแรกเกิด ผิวทารกแรกเกิด การพัฒนาการของเด็กแรกเกิด การดูแลทารกแรกเกิด โรคและวัคซีนสำหรับเด็กแรกเกิด เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ อาหารสำหรับทารก เด็กโต สุขภาพเด็ก ผิวเด็ก การพัฒนาการเด็ก การดูแลเด็ก โรคและวัคซีนเด็ก อาหารสำหรับเด็ก การเล่นและการเรียนรู้ ครอบครัว ชีวิตครอบครัว ปัญหาภายในครอบครัว ความเชื่อ คนโบราณ
 
 

โดย: สมาชิกหมายเลข 3762148 วันที่: 24 มีนาคม 2560 เวลา:16:01:17 น.  

Name
Opinion
*ใช้ code html ตกแต่งข้อความได้เฉพาะสมาชิก

หนึ่งเสียงในกทม.
 
Location :


[Profile ทั้งหมด]

ให้ทิปเจ้าของ Blog [?]
ฝากข้อความหลังไมค์
Rss Feed
Smember
ผู้ติดตามบล็อก : 5 คน [?]




คุยกับหมอราม
[Add หนึ่งเสียงในกทม.'s blog to your web]

 
pantip.com pantipmarket.com pantown.com