Bloggang.com : ^^หลินปอ^^ - ความก้าวหน้าของการป้องกันรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาส

ความก้าวหน้าของการป้องกันรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาส

ความก้าวหน้าของการป้องกันรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาส
นายแพทย์วรพจน์ ตันติศิริวัฒน์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ

การติดเชื้อฉวยโอกาส (Opportunistic infections - OIs) เป็นเสมือนเครื่องหมายบ่งถึงสภาวะของภูมิคุ้มกันบกพร่องที่พบได้ในการติดเชื้อไวรัสเอชไอวี และเป็นข้อบ่งชี้ข้อหนึ่งของการวินิจฉัยโรคเอดส์ในช่วงทศวรรษที่แล้ว ในขณะที่ยังไม่มีการรักษาจำเพาะที่ดีต่อโรคเอดส์ การรักษาหลักในผู้ป่วยโรคเอดส์ก็คือการมุ่งเน้นไปถึงการให้การป้องกันการติดเชื้อฉวยโอกาส และการให้การรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสต่างๆ วิธีการต่างๆ ในการรักษาและป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสได้ถูกพัฒนาขึ้นมาทำให้ประสบความสำเร็จในการรักษาในหลายๆ โรค รวมทั้งในด้านของการป้องกันโรคทั้งทางปฐมภูมิและทุติยภูมิ การติดเชื้อฉวยโอกาสมีอุบัติการณ์ที่ลดลงในกลุ่ม
ผู้ที่ได้รับการป้องกัน แต่อย่างไรก็ตาม การป้องกันก็ไม่ได้ช่วยได้ตลอดไป เนื่องจากการป้องกันการติดเชื้อ
ฉวยโอกาสไม่สามารถที่จะทำได้ในทุกๆ โรค และในกรณีที่ภาวะภูมิคุ้มกันที่บกพร่องยังคงดำเนินต่อไป และมากจนไปถึงขั้นที่ผู้ป่วยสามารถที่จะเกิดการติดเชื้อฉวยโอกาสที่ไม่สามารถให้การป้องกันได้ ก็ทำให้เกิดโรคนั้นๆ และในบางครั้งโรคบางอย่างเหล่านั้นก็ไม่อาจจะสามารถให้การรักษาได้ด้วย จนกระทั่งในช่วงเวลา 5-6 ปีที่ผ่านมา
เมื่อมีการพัฒนาการรักษาที่จำเพาะต่อการติดเชื้อเอชไอวีที่ดีขึ้น กล่าวคือ มีการค้นพบยาในกลุ่ม protease inhibitors ร่วมกับการตรวจไวรัสเอชไอวีได้ในกระแสโลหิตได้นำไปสู่การรักษาการติดเชื้อเอชไอวีได้ในระดับที่สามารถควบคุมให้ไม่สามารถตรวจพบเชื้อไวรัสในกระแสโลหิตได้ ที่เรียกในปัจจุบันว่า Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) or potent antiretroviral therapy
HAART มีผลต่อการรักษาโดยที่มีการควบคุมไวรัสได้ในระดับหนึ่งซึ่งมีผลทำให้ภาวะภูมิคุ้มกันของร่างกายมีการฟื้นคืนกลับมาป้องกันตัวเองได้อีก (Immune reconstitution) และมีผลอย่างยิ่งต่อการติดเชื้อฉวยโอกาสที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยเอดส์ มีข้อมูลที่ชัดเจนให้เห็นว่ามีการติดเชื้อฉวยโอกาสลดลงอย่างชัดเจนหลังจากการใช้ HAART โดยที่มีการผลกระทบต่อการติดเชื้อฉวยโอกาสโดยรวม กล่าวคือ มีการเปลี่ยนแปลงในด้านระบาดวิทยา มีการลดอุบัติการณ์ของโรคติดเชื้อฉวยโอกาส มีการเปลี่ยนแปลงในลักษณะทางคลินิกของโรคติดเชื้อฉวยโอกาสบางกลุ่ม และมีการเปลี่ยนแปลงในการดำเนินโรคของโรคติดเชื้อฉวยโอกาสบางอย่าง

Immune Reconstitution with potent antiretroviral therapy
การที่จะเข้าใจถึงการให้การรักษาและป้องกันการติดเชื้อฉวยโอกาสในผู้ป่วยเอดส์ในปัจจุบันได้ดีโดยเฉพาะในรายที่มีการรักษาด้วย HAART เราควรที่จะต้องมีความเข้าใจถึงผลของ Potent antiretroviral therapy ที่มีต่อภาวะภูมิต้านทานของร่างกาย และผลสืบเนื่องต่อการติดเชื้อฉวยโอกาสเสียก่อน เป็นที่ทราบดีอย่างชัดเจนแล้วว่า HAART มีผลลดอุบัติการณ์ของการติดเชื้อฉวยโอกาส รวมทั้งยังลดอัตราการเจ็บป่วยและการตายของโรคเอดส์ HAART ไม่ได้มีผลโดยตรงต่อการติดเชื้อฉวยโอกาส เนื่องจากไม่มีผลต่อเชื้อโรคอื่นๆ นอกเหนือไปจากเชื้อไวรัสเอชไอวี ดังนั้น การลดอุบัติการณ์ของการติดเชื้อฉวยโอกาสน่าจะเป็นผลมาจากสภาพของภูมิคุ้มกันที่ดีขึ้น โดยเกี่ยวข้องกับการที่มีปริมาณของ CD4+ T lymphocytes ที่เพิ่มขึ้นที่สัมพันธ์กับการรักษาด้วย HAART สภาพของภูมิคุ้มกันที่ดีขึ้นนี้โดยทั่วไปไม่ได้เกิดขึ้นทันที แต่มีลักษณะให้เห็นเป็น 2 ช่วง กล่าวคือ ช่วงแรก (มักจะเกิดในระยะ 2-3 เดือนหลังจากเริ่มรักษาด้วย HAART) จะมีการเพิ่มขึ้นของ CD4+ และ CD8+ T lymphocytes อย่าง
รวดเร็ว โดยเฉพาะในส่วนของ memory cells ทั้งนี้ เกิดขึ้นจากการที่มีกระจายตัวกลับเข้ามา (redistribution) และขยายตัว (expansion) ของกลุ่ม T lymphocytes ที่มีอยู่แล้ว ซึ่งน่าจะไม่ใช่การที่มีการฟื้นตัวของภาวะภูมิต้านทาน
ที่แท้จริง ช่วงที่สอง (มักจะเกิดขึ้นหลังจาก 2-3 เดือนหลังจากเริ่มรักษาด้วย HAART) เป็นช่วงที่มีการเพิ่มขึ้นไปอีกอย่างช้าๆ ของ CD4+ T lymphocytes ซึ่งส่วนใหญ่เป็นในกลุ่มของ naive cells และน่าจะเป็นช่วงที่เริ่มมีการฟื้นตัวของภาวะภูมิต้านทานที่แท้จริง ภาวะนี้จะเกิดขึ้นสืบเนื่องต่อไปตราบเท่าที่การรักษายังคงมีประสิทธิผลอยู่ ยังไม่เป็นที่ทราบชัดเจนว่าภาวะการฟื้นตัวของภาวะภูมิต้านทานนี้จะมีอยู่หรือไม่ หรือถ้ายังมีอยู่ จะคงทนอยู่นานเท่าใดในกรณีที่การรักษาไม่สามารถที่จะควบคุมเชื้อไวรัสไว้ได้ และก็ยังไม่เป็นที่ทราบว่าการฟื้นตัวของภาวะภูมิต้านทานนี้จะดีกว่า
หรือไม่กับการที่จะให้การรักษาการติดเชื้อแต่แรกเริ่ม อย่างไรก็ตาม เป็นที่ทราบชัดเจนจากข้อมูลการวิจัยใน
หลอดทดลองและข้อมูลทางคลินิกมากมายว่าการเพิ่มขึ้นของจำนวนของ CD4+ T lymphocytes และโดยเฉพาะ
อย่างยิ่งในกลุ่มของ naive cells นี้เกี่ยวข้องโดยตรงกับการฟื้นตัวของภาวะภูมิต้านทาน

Immune restoration syndrome
ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีการเกิดการติดเชื้อฉวยโอกาสเกิดขึ้นมา ซึ่งมักจะเกิดอาการขึ้นในช่วงสั้นๆ หลังจากที่มีการใช้ Potent antiretroviral therapy ลักษณะทางคลินิกของการติดเชื้อฉวยโอกาสดังกล่าวนี้ อาจจะมีการเปลี่ยนแปลงไปจากเดิมได้ สืบเนื่องจากภาวะภูมิคุ้มกันที่ดีขึ้นซึ่งมีผลต่อการติดเชื้อนั้นๆ ซึ่งพบได้ดังเช่น Mycobacterium avium complex (MAC), lymphadenitis, paradoxical reaction ในวัณโรค และ Cytomegalovirus (CMV) vitritis เป็นต้น การรักษาด้วย HAART โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่มี CD4 cell count ต่ำๆ (โดยเฉพาะ < 50) และไม่ได้รับยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสมาก่อน ทำให้ได้พบอุบัติการณ์ของการ
ติดเชื้อฉวยโอกาสขึ้นในลักษณะที่แปลกไปจากเดิม กล่าวคือ การเกิดการติดเชื้อฉวยโอกาสมักจะเกิดขึ้นในช่วงสั้นๆ (6-12 สัปดาห์) หลังจากที่มีการใช้ HAART โดยที่มีลักษณะทางคลินิกของการติดเชื้อฉวยโอกาสดังกล่าวนี้อาจจะมีการเปลี่ยนแปลงไปจากลักษณะที่มักจะพบตามเดิมได้
เชื่อกันว่าการเปลี่ยนแปลงของลักษณะทางคลินิกดังกล่าวนี้ เกิดเนื่องจากภาวะภูมิคุ้มกันที่ดีขึ้นหลังจากมีการรักษาด้วย HAART ซึ่งมีผลต่อการติดเชื้อนั้นๆ ซึ่งอาจจะยังมีการตรวจไม่พบหรือซ่อนอยู่ในร่างกายอยู่แล้วส่งผลให้เกิดการอักเสบของจุดที่มีการติดเชื้อนั้นๆ ขึ้นมา โดยที่มีการเกิดการอักเสบจากการจัดการกับ
การติดเชื้อที่ซ่อนอยู่นี้ โดยภาวะภูมิคุ้มกันที่ดีขึ้นด้วยการรักษาด้วย HAART ส่งผลให้เกิดสภาวะทางคลินิก
ดังกล่าวเบื้องต้น มีการให้คำจำกัดความของกลุ่มอาการใหม่นี้ว่า Immune reconstitution syndrome หรือ Immune restoration syndrome นอกจากการติดเชื้อที่ซ่อนอยู่แล้วนั้น การที่มี Antigen ของเชื้อก่อโรคหลงเหลืออยู่ก็สามารถทำให้เกิดกลุ่มอาการนี้ได้เช่นกัน เชื่อกันว่าการที่มีการผิดปกติของการตอบสนองทางภาวะภูมิคุ้มกัน (Immune Dysregulation) โดยการผลิต cytokines และ/หรือ immunogenetic factors บางชนิดเป็นสาเหตุสำคัญของการเกิดกลุ่มอาการดังกล่าวนี้ เช่น การที่มี MHC gene haplotypes บางอย่างสำหรับ Herpes virus disease ร่วมกับ cytokine gene polymorphisms สำหรับ Herpes virus disease (IL 12) หรือ mycobacterial disease (TNF, IL6) เป็นต้น
การรักษาภาวะดังกล่าวนี้ มักจะต้องให้การรักษาเฉพาะต่อการติดเชื้อที่ซ่อนอยู่นั้น ถ้าการอักเสบมีลักษณะที่รุนแรง การให้ steroid ร่วมด้วยในระยะสั้นๆ ในช่วงต้นจะช่วยทำให้อาการดีขึ้น โดยมักจะให้ HAART ต่อเนื่องต่อไปได้ แต่ถ้าอาการรุนแรงมากก็ควรจะหยุด HAART ไปก่อนและให้การรักษาการติดเชื้อนั้นๆ ให้เรียบร้อยเสียก่อน

Create Date : 19 มิถุนายน 2549

Last Update : 19 มิถุนายน 2549 23:11:51 น.

0 comments

Counter : 521 Pageviews.