Group Blog All Blog
|
แบบเตรียมความพร้อมผู้ป่วยและญาติก่อนเข้ารับการบำบัดรักษาแบบนอนโรงพยาบาล แบบเตรียมความพร้อมผู้ป่วยและญาติก่อนเข้ารับการบำบัดรักษา ณ ศูนย์บำบัดรักษายาเสพติด เชียงใหม่ ข้าพเจ้า………………....………………….…………อายุ………..…ปี เสพติด……………….…………มีความประสงค์จะเข้ารับการบำบัดรักษา ณ ศูนย์บำบัดรักษายาเสพติด เชียงใหม่ ในวันที่................................................ได้รับการเตรียมความพร้อมและข้อมูลเบื้องต้นก่อนเข้ารับการบำบัดรักษา ดังนี้ ๑.การสัมภาษณ์ ซักประวัติเกี่ยวกับการเสพยาและสารเสพติด การแพ้ยา โรคประจำตัวและประวัติการได้รับการบำบัดรักษาทั้งด้านร่างกาย จิตใจและการติดยาและสารเสพติด โดยข้าพเจ้าได้ให้ข้อมูลตามความเป็นจริง ๒.ระยะเวลาที่ต้องรับการบำบัดรักษา…………เดือน ขั้นตอนการบำบัดรักษาโดยในสัปดาห์แรกจะได้รับการบำบัดด้วยยา ณ ตึกถอนพิษยา หลังจากนั้น หากผ่านการประเมิน จะต้องย้ายไปรับการฟื้นฟูสมรรถภาพ ณ ตึกฟื้นฟูสมรรถภาพต่อไปจนกว่าจะครบกำหนดการบำบัดรักษา ๓.ค่าใช้จ่ายในการบำบัดรักษา ข้าพเจ้าได้ชำระเงินล่วงหน้าไว้ ตามที่ทำเครื่องหมาย X ในช่อง (กรณีที่ผัดผ่อน ญาติของข้าพเจ้าจะนำมาชำระตามกำหนดการผัดผ่อน) ดังรายการต่อไปนี้ เดือนที่ ๑ ค่ายาและเวชภัณฑ์ จำนวน ………..….. บาท (ศูนย์ฯจะคิดราคาตามที่ใช้จริงในวันที่จำหน่ายกลับบ้าน) ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ จำนวน ………..….. บาท ประกอบด้วย ค่าตรวจอิเลคโตรไลท์ จำนวน ๑๖๐ บาท ค่ากระตุ้นไฟฟ้า จำนวน ๔๒๐ บาท ค่าตรวจทางรังสี ( X-ray ) จำนวน ๑๕๐ บาท ค่าอบสมุนไพร จำนวน ๑๕๐ บาท ค่าชุดของใช้ ( ชุดธรรมดา ) จำนวน ๑๒๐ บาท ( สบู่ ยาสีฟัน แปรงสีฟัน ขันน้ำ แก้วน้ำ ช้อน ผ้าขาวม้า ผ้าเช็ดหน้า รองเท้าแตะ ) ค่าชุดของใช้ ( ชุดพิเศษ ) จำนวน ๒๒๐ บาท (สบู่ ยาสีฟัน แปรงสีฟัน ขันน้ำ แก้วน้ำ ช้อน ผ้าขนหนู ผ้าเช็ดหน้า รองเท้าแตะ ลูกกลิ้ง ) ค่าใช้จ่ายที่ญาติฝากไว้ให้ผู้ป่วยใช้ขณะบำบัดรักษา จำนวน…………………………บาท( ครั้งแรก ) รวมจ่ายเงินทั้งสิ้น .................................................... บาท วดป. ............................................... เดือนที่ ๒ ขึ้นไป ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ จำนวน ๒๔๐ บาท ค่ายาและเวชภัณฑ์ จ่ายตามที่ใช้จริง ค่าอบสมุนไพร จำนวน ๑๕๐ บาท หมายเหตุ : ราคาค่ารักษาอาจเพิ่มขึ้นหรือลดลงจากที่ได้ชำระไว้ล่างหน้า ขึ้นอยู่กับรายการที่ใช้จริง ๔.การใช้จ่ายเงินที่ญาติฝากไว้ให้ ผู้ป่วยจะไม่ได้ถือเงินสด จะใช้จ่ายผ่านสมุดบัญชี และผู้ป่วยจะต้องเซ็นชื่อกำกับในสมุดบัญชีเมื่อมีการใช้จ่าย และไม่ อนุญาตให้นำสิ่งของมีค่าเข้าไปขณะบำบัดรักษา ๕.ผู้ป่วยจะต้องผ่านการตรวจค้นร่างกายอย่างละเอียด ตั้งแต่ศีรษะจรดปลายเท้าจากเจ้าหน้าที่ และเปลี่ยนเป็นชุดผู้ป่วยของศูนย์ฯ ก่อนเข้ารับการบำบัดรักษา ๖. ผู้ป่วยจะต้องให้ความร่วมมือในการปฏิบัติตามระเบียบปฏิบัติ ขณะรับการบำบัดรักษา ณ ตึกนั้นๆ หากฝ่าฝืนหรือกระทำผิดจะได้รับการช่วยเหลือตามระดับความรุนแรงของพฤติกรรม เช่นการว่ากล่าวตักเตือน การงดรับโทรศัพท์จากญาติ การงดญาติเยี่ยม การทำงานบำเพ็ญประโยชน์ โดยระยะเวลาการช่วยเหลือขึ้นอยู่กับการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของผู้ป่วย (ซึ่งเป็นหลักการในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของผู้ป่วยในขณะบำบัดรักษา) ๗.การติดต่อญาติ สามารถติดต่อได้โดย ๗.๑ ทางจดหมาย ผู้ป่วยสามารถเขียนจดหมายถึงญาติได้ โดยจะต้องผ่านการพิจารณาจากเจ้าหน้าที่ก่อน ๗.๒ ทางโทรศัพท์ ซึ่งจะมีเจ้าหน้าที่รับฟังอยู่ด้วยขณะพูดคุยกับญาติ (ใช้โทรศัพท์แบบ Speak phone) ๘. ญาติจะต้องมีส่วนร่วมในการบำบัดรักษา โดยอาจได้รับการติดต่อจากเจ้าหน้าที่เพื่อเชิญให้เข้าร่วมกิจกรรมขณะที่ผู้ป่วยอยู่รับการบำบัดรักษา ๙. การติดต่อผู้ป่วยสามารถติดต่อได้โดย ๙.๑ การส่งจดหมายหรือสิ่งของให้ผู้ป่วย โดยจะต้องผ่านการตรวจค้นจากเจ้าหน้าที่ก่อน (ส่งถึงผู้ป่วยได้ตามที่อยู่ ของศูนย์ฯ ซึ่งอยู่ในบัตรเยี่ยมที่ให้ญาติไว้) ๙.๒ ทางโทรศัพท์ สามารถติดต่อได้ในช่วงเวลาที่ผู้ป่วยพักหรือไม่ได้เข้าร่วมกิจกรรม ซึ่งจะมีเจ้าหน้าที่รับฟังอยู่ด้วยขณะพูดคุยกับผู้ป่วย โดยใช้โทรศัพท์แบบSpeak phone(หมายเลขโทรศัพท์ของศูนย์ฯอยู่ในบัตรเยี่ยมที่ให้ญาติไว้ ) ๑๐.การเยี่ยมผู้ป่วย สามารถเยี่ยมได้ทุกวันไม่เว้นวันหยุดราชการ ส่วนระเบียบเกี่ยวกับการเยี่ยมอยู่ในบัตรเยี่ยมที่ให้ญาติไว้แล้ว สิ่งของที่นำมาเยี่ยมจะต้องผ่านการตรวจค้นจากเจ้าหน้าที่ก่อน ๑๑.หลังจากบำบัดรักษาจนครบตามกำหนดการแล้วผู้ป่วยจะต้องมาตรวจตามนัด จำนวน ๗ ครั้งเป็นระยะเวลา ๑ ปี เพื่อติดตามผลการบำบัดรักษา ดังนี้ ครั้งที่ ๑ เมื่อครบ ๒ สัปดาห์ ครั้งที่ ๒ เมื่อครบ ๑ เดือน ครั้งที่ ๓ เมื่อครบ ๒ เดือน ครั้งที่ ๔ เมื่อครบ ๓ เดือน ครั้งที่ ๕ เมื่อครบ ๖ เดือน ครั้งที่ ๖ เมื่อครบ ๙ เดือน ครั้งที่ ๗ เมื่อครบ ๑ ปี ( โดยแต่ละครั้งจะนับจากวันที่ผู้ป่วยกลับบ้าน ) หากผู้ป่วยไม่มาตามนัด จะมีเจ้าหน้าที่โทรศัพท์สอบถามหรือส่งจดหมายติดตามไปตามที่อยู่ที่แจ้งไว้กับ ศูนย์บำบัดรักษายาเสพติด เชียงใหม่ ข้าพเจ้าและญาติได้รับทราบแล้วและยินดีปฏิบัติตามทุกประการ จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน ลงชื่อ........................................................................ผู้ป่วย (....................................................................) ลงชื่อ........................................................................ญาติ/ผู้นำส่งผู้ป่วย (....................................................................) ลงชื่อ.........................................................................เจ้าหน้าที่ผู้ให้ข้อมูล (....................................................................) Free TextEditor
|
Sim Lim
 ฝากข้อความหลังไมค์ Rss Feed  Smember ผู้ติดตามบล็อก : 2 คน [?] Friends Blog
Link |
||||||||||||
