Bloggang.com : nvcn - อ่าน EKG

เราดู EKG เพื่อประเมินการทำงานหัวใจ

ในภาษาชาวบ้านคือ

ดูว่าหัวใจเต้นอย่างไร เต้นเร็วหรือช้า สม่ำเสมอไหม

การเต้นถูกตวบคุมในลักษณะใด

มีการนำไฟฟ้าผิดปกติไหม

มีภาวะพิเศษอะไร หรือมีอะไรกระทบการทำงานหัวใจที่ดูได้จาก EKG

และหัวใจเต้นสูบฉีดเลือดได้พอเพียงต่อการนำเลือดไปเลี้ยวร่างกายส่วนอื่นหรือไม่

ซึ่งในลักษณะ Official report มักรายงานตามหัวข้อข้างล่าง

1.Rate และความผิดปกติของ Rate
2.Rhythm (Pace) และความผิดปกติของ Rhythm
----Rhythm (Pace) = หัวใจเต้นโดยการกระตุ้นจากตำแหน่งไหน
3. conduction และ conduction ที่ผิดปกติ(conductivity and blocking pathway ,or by pass pathway ,or reentry )

4.specfic condition ภาวะผิดปกติจำเพาะเช่น IHD ,MI ,electrolyte abnormal ,drug effect ,Brugada syndrome,cardiomegaly

แต่ในการทำงานจริงๆเรามีเป้าหมายการอ่านดังนี้

1......เพื่อยืนยันการวินิจฉัยจากประวัติและการตรวจร่างกาย Ac MI ,cardiac arrhythmia

2......เพื่อยืนยันผลทางห้องปฏิบัติการ เช่น hyperkalemia ,hypokalemia

3......เพื่อประเมินการทำงานหัวใจ และรายงาน แบบ Official report

1 และ 2 จะไม่ค่อยซับซ้อน เพราะส่วนใหญ่จะมีรูปแบบที่เทียบเคียงได้ ยกเว้นว่ามีภาวะอื่นแฝง ทำให้ EKG pattern ไม่เป็นปกติ

ตัวอย่างเช่น

.....Acute ST elevate MI ,NonST - segment elevate MI ,PVC ,SVT ,VT ,myocardial ischemia

.....electrolytes imbalance ( hypokalemia, hyperkalemia), drugs (เช่นสงสัยมีผลจากยาในกลุ่ม class IA, III antiarrhythmic agents, psychotropic agentsเป็นต้น.)แต่ในบางครั้งก็อาจไม่ง่ายนัก เช่นผู้ป่วยมี Old infarct มาก่อน หรือมี BBB มาก่อน

สมมุติว่าคนไข้เจ็บอก แน่นอก สงสัย MI ก็ Run EKG แล้วดู pattern ว่าเข้าได้กับ MI หรือไม่

หรือผู้ป่วยใจสั่นหัวใจเต้นเร็ว ก็ Run EKG แล้วดูว่าคืออะไร VT ,SVT (แต่บางครั้งก็เจอ SVT with BBB ซึ่งมี QRS กว้าง และดูคล้าย VT ก็อาจยากบ้างแต่คงพอแยกภาวะกันได้

หรือเจาะเลือดพบ hyperkalemia ก็อาจ Run EKG เพื่อยืนยันว่าสูงจริง และกระทบการทำงานหัวใจ แล้วจึงดำเนินการดูแลรักษาให้ถูกต้องต่อไป

ทั้งหมดนี้ขอให้ดูในหัวข้อ EKG ในภาวะจำเพาะ ต่อไป

สำหรับการอ่านในลักษณะ Official report

บางครั้งก็อ่านได้ง่าย แต่บางครั้งก็อ่านยาก ในหลายกรณีจึงใช้เครื่อง EKG ที่มีผลอ่านเบื้องต้นมาใช้ ซึ่งก็สดวก แต่บางครั้งเมื่อใช้เครื่องที่ไม่ได้อ่านผลมาให้ ก็ต้องอ่านเองและมักจะเป็นเรื่องยากเสมอเพราะผู้ป่วยมักมีสภาพที่ต้องตัดสินการรักษาว่าจะใช้รูปแบบใด

โดยทั่วไปจะอ่านดังนี้

ก่อนอื่นประเมินเบื้องต้น

----ดูแล้วผิดปกติไหม

----หน้าตาความผิดปกติเหมือนกัน หรือแตกต่างกัน
----เป็นที่ Lead ไหนบ้าง ,เป็นทุก Lead หรือบางLead
----เป็นที่ Chest lead หรือ Limb lead หรือเป็นทั้งสองที่
----เกิดบางครั้ง หรือตลอดเวลา หรือเป็นช่วงๆ
----สม่ำเสมอหรือไม่ (pattern ซ้ำๆกัน คาดเดาล่วงหน้าได้ ,หรืออาจมี pattern เป็นกลุ่มๆและคาดเดากลุ่มต่อไปได้) ,หรือ เป็นแบบสุ่มการเกิดคาดเดายาก
----ก้าวหน้าขึ้นตามลำดับแล้วเริ่มใหม่ หรือการเปลี่ยนแปลงก้าวหน้าไปเรื่อยๆ

----อีกอันหนึ่งคือมีของเดิมเทียบไหม อันใหม่แตกต่างจากเดิมหรือไม่ ซึ่งบางครั้งช่วยได้ดีในการตัดสินใจรักษา

ทั้งหมดเพื่อเตือนใจไม่ให้ละเลย จากนั้นไล่

1.Rate และความผิดปกติของ Rate

ดูว่าหัวใจเต้นด้วย Rate เท่าใด โดยเฉพาะการเต้นของ Ventricle เพราะการเต้นของ Ventricle หมายถึงการบีบเลือดออกจากหัวใจไปเลี้ยงร่างกาย +ไปฟอกที่ปอด

หากอ่าน Rate ไม่ได้ ควรจดไว้ก่อน และระบุว่าจากสาเหตุใดเช่น เต้นไม่สม่ำเสมอ เพราะบางครั้งเมื่อครบขั้นตอนการอ่าน กลับสามารถระบุได้

2.Rhythm (Pace) และความผิดปกติของ Rhythm
----Rhythm (Pace) = หัวใจเต้นโดยการกระตุ้นจากตำแหน่งไหน

----Rhythm โดยทั่วไปให้หมายถึงการเต้นของ Ventricle ว่าควบคุมโดย Atrium หรือไม่ อย่างไร หรือเต้นเอง และในบางคร้งอาจต้องระบุการเต้นของ Atrium ด้วยเช่น AF

----Rhythm มักวิเคราะห์ได้ จากรูปร่าง ตำแหน่ง ขนาด ความยาวกว้าง และ Argument อื่นของ parameter P ,PR ,QRS ซึ่งบางครั้งก็ยากหากมี conductionที่ผิดปกติ

เช่นกันกับการอ่าน Rate หากไม่สามารถอ่าน Rhythm ได้ในครั้งแรก ควรจด Argument ของ parameter คลื่นต่างๆไว้ก่อน และระบุว่าแบบใด เพราะเมื่อครบขั้นตอนการอ่าน มักสามารถระบุได้

3. conduction และ conductionที่ผิดปกติ(conductivity and blocking pathway ,or by pass pathway ,or reentry )

การนำไฟฟ้าโดยปกติเป็นดังนี้

SA node---->atrium fiber---->AV node---->bundle of His---->ventricular branch---->ventricular fiber (Perkinje fiber)

การนำไฟฟ้าที่ผิดปกติคือ อาจมีการติดขัด(ทั้งแบบช้ากว่าเดิม หรือไฟฟ้าไม่ผ่าน) อาจมีการลัดผ่านจากทิศทางปกติ อาจมีการย้อนกลับของไฟฟ้า(retrograde) หรืออาจมีการหมุนวนของไฟฟ้า ณ ตำแหน่งใด

กรณี Rhythmไม่ใช่ SA node ก็ยังต้องวิเคราะห์การนำไฟฟ้าร่วมด้วย (ส่วนใหญ่ตั้งแต่ AV node ลงมา)

4.specfic condition ภาวะผิดปกติจำเพาะเช่น IHD ,MI ,electrolyte abnormal ,drug effect ,Brugada syndrome,cardiomegaly

อันนี้มีมากมาย มักต้องใช้หลายคลื่นและหลายช่วงมาร่วมประเมิน เพื่อให้แปรผลใกล้เคียงที่สุด