อิ๊กซี่ (ICSI)

Introduction
การบริหารจัดการภาวะมีบุตรยากในฝ่ายชายนั้นเป็นปัญหามาโดยตลอดจนถึงปัจจุบัน เนื่องจากการรักษานั้นไม่ได้ประสิทธิภาพดีเท่าที่ควร ทั้งนี้ส่วนหนึ่งเนื่องมาจากในผู้ป่วยส่วนใหญ่แล้วไม่อาจทราบสาเหตุที่แท้จริงที่ทำให้ค่าการตรวจอสุจิต่ำกว่ามาตรฐานได้ และแม้กระทั่งในรายที่ทราบสาเหตุชัดเจน เช่น ปัญหาการทำงานของอัณฑะและท่อทางเดินของอสุจิผิดปกติ การรักษาด้วยยาหรือการผ่าตัดส่วนใหญ่ก็มักจะประสบกับความล้มเหลวในการที่จะเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ให้สูงขึ้น เมื่อเทคโนโลยีช่วยเหลือการเจริญพันธุ์ถูกนำมาใช้ทั่วไป จึงได้มีความพยายามต่างๆที่จะหาวิธีการที่ได้ผลดีกว่าในการรักษาภาวะมีบุตรยากที่มีสาเหตุมาจากปัจจัยในฝ่ายชาย

Artificial insemination (การฉีดเชื้ออสุจิ) โดยใช้เชื้ออสุจิจากสามีนั้นอาจได้ผลดีในผู้ป่วยบางราย ซึ่งมีผลการตรวจอสุจิต่ำกว่ามาตรฐานเพียงเล็กน้อยหรือปานกลาง
การคัดเชื้ออสุจิของสามีและฉีดเชื้อเข้าสู่โพรงมดลูกให้ร่วมกับการรับประทานยากระตุ้นไข่ นั้นจะช่วยให้อัตราการตั้งครรภ์สูงขึ้นได้ในรายที่จำนวนอสุจิที่มีชีวิตและมีการเคลื่อนไหวได้ดีที่ได้ภายหลังการเตรียมอสุจิมีมากกว่า 1 ล้านตัวขึ้นไป
ต่อมาภายหลังจากที่การรักษาด้วยการทำ IVF ประสบความสำเร็จ ในรายที่มีปัญหาของท่อนำไข่ วิธีการ IVF นี้จึงได้ถูกนำมาประเมินเพื่อทำการรักษาภาวะมีบุตรยากในฝ่ายชาย ในการทดลองปฏิสนธิภายนอกร่างกายในคนไข้กลุ่มหนึ่งพบว่ามีแนวโน้มที่จะล้มเหลวในการปฏิสนธิและมีอัตราการปฏิสนธิได้ค่อนข้างต่ำ เมื่อความผิดปกติของอสุจิอยู่ในระดับปานกลางและระดับรุนแรง การทำ IVF ในแบบต่างๆถูกนำมาทำลองใช้เพื่อเอาชนะในรายที่มีค่าการตรวจอสุจิที่ต่ำซึ่งมีแนวโน้มที่จะมีอัตราการปฏิสนธิที่ต่ำด้วย ซึ่งวิธีการเหล่านี้รวมถึง HIC-IVF (High insemination concentration IVF) และ μIVF (Microdrop-IVF) วิธีการแรกการใช้ปริมาณความเข้มข้นของอสุจิในน้ำยาเพาะเลี้ยง ที่อยู่ในจานเพาะเลี้ยงสำหรับการปฏิสนธิ ให้มีความเข้มข้นสูงขึ้น ซึ่งวิธีการนี้พบว่าช่วยให้ประสบความสำเร็จในผู้ป่วยบางราย ในขณะที่ไม่ได้ช่วยให้ดีขึ้นเลยในบางราย ยิ่งไปกว่านั้นยังอาจเป็นไปได้ว่า Metabolic product (สารที่เกิดจากกระบวนการเมตาบอลิซึ่ม) มีปริมาณสูงขึ้นด้วยจากการที่มีอสุจิจำนวนมากในน้ำยาเพาะเลี้ยง ซึ่งอาจทำให้เกิดพิษต่อเซลล์ไข่และตัวอ่อนที่เพาะเลี้ยงได้ การลดจำนวนของน้ำยาเพาะเลี้ยงในจานเพาะเลี้ยงสำหรับการปฏิสนธิลง (μIVF) จะให้ผลลัพท์เช่นเดียวกันคือการทำให้เตรียมอสุจิมีความเข้มข้นสูงขึ้น เซลล์ที่อยู้ล้อมรอบเซลล์ไข่ (Cumulus cell) จะถูกนำออกไปก่อนที่จะหยดเชื้ออสุจิที่เตรียมไว้ให้มีปริมาตรของน้ำยาน้อยลง (Microdrop of sperm suspention) ลงบนเซลล์ไข่ ทั้งนี้เพื่อที่จะช่วยให้อสุจิสามารถเข้าถึงเซลล์ไข่ได้ง่ายขึ้น
วิธีการอื่นๆได้แก่การช่วยกระตุ้นให้อสุจิมีการเคลื่อนไหวมากยิ่งขึ้นและมีแนวโน้มที่จะสามารถปฏิสนธิได้มากขึ้น โดยการผสมสาร Pextoxifylline, caffeine, 2-deoxyadenosine และ follicular fluid (ของเหลวจาก Follicle) ลงไปในน้ำยาเพาะเลี้ยงอสุจิในตู้อบ แม้ว่าผู้ทำงานบางท่านจะประสบความสำเร็จ และสามารถช่วยให้มีอัตราการปฏิสนธิได้สูงขึ้น แต่ผู้ทำงานบางส่วนไม่สามารถได้ผลลัพท์เช่นเดียวกันนั้น

วิธีการช่วยปฏิสนธิโดยจุลหัตถการ (Microassisted fertilization technique) เป็นการช่วยทำทางพิเศษ โดยลดสิ่งกีดขวางในธรรมชาติต่อการปฏิสนธิออกจากเซลล์ไข่ ในการเจาะเปลือกไข่ชั้น Zona pellucida (Zona drilling: ZD) โดยใช้กรด Tyrode’s solution หรือ Phosphate-buffered saline solution เพื่อเจาะรูเล็กๆที่ Zona pellucida ซึ่งจะช่วยให้อสุจิเข้าไปถึงเซลล์ไข่ภายใน (Perivitelline space) ได้ง่ายขึ้นและหวังว่าจะสามารถหลอมตัวเข้ากับ Oolemma ได้ นอกจากนี้การเจาะรูที่เปลือก Zona pellucida นั้นอาจทำได้โดยใช้เข็มเจาะ อีกวิธีการหนึ่ง Partial zona dissection: (PZD) คือการเฉือนเปลือก Zona pellucida ออกด้วยเข็มหรือมีดที่มีขนาดเล็กมาก (Fine glass needle หรือ Micro blade) ในขณะที่ Subzonal insemination (SUZI) เป็นการฉีดอสุจิสองถึงสามตัวที่มีการเคลื่อนไหวได้เข้าไปยัง Perivitelline space (ช่องว่างระหว่าง Zona pellucida กับ Oolemma) โดยหวังว่าอสุจิจะหลอมเข้ากับ Oolemma และปฏิสนธิกับไข่ได้ วิธีการช่วยปฏิสนธิโดยจุลหัตถการต่างๆดังที่ได้กล่าวมาทั้งหมดนี้นั้นได้ผลที่จำกัด และมีอัตราการตั้งครรภ์ต่ำ ยิ่งไปกว่านั้นยังมีความเสี่ยงที่จะมีอสุจิมากกว่าหนึ่งตัวปฏิสนธิกับไข่แต่ละใบ วิธีการใหม่ล่าสุดในปัจจุบันในการช่วยปฏิสนธิโดยจุลหัตถการเรียกว่า IntraCytoplasmic Sperm Injection: ICSI วิธีการนี้จะทำการฉีดอสุจิตัวเดียวเข้าไปยัง Cytoplasm ของไข่ ผลการรักษาได้ปรากฏเป็นครั้งแรกในวารสารวิทยาศาสตร์ในปี 1992 ซึ่งได้ผลการรักษาที่ประสบความสำเร็จเป็นอย่างดี การรักษานั้นริเริ่มโดยคณะทำงานที่มหาวิทยาลัย Dutch-speaking Brussel Free University นำโดยศาสตราจารย์ Andre Van Steirteghem ปัจจุบัน ICSI นั้นถูกนำมาใช้อย่างแพร่หลายในการรักษาภาวะมีบุตรยากทั่วโลก และถือเป็นการปฏิวัติการบริหารจัดการการรักษาภาวะมีบุตรยากในฝ่ายชาย การทำ ICSI นั้นช่วยให้ได้อัตราการปฏิสนธิและอัตราการตั้งครรภ์จากการทำ IVF ใกล้เคียงกับผู้ที่ทำ IVF ที่ไม่ได้มีปัญหาของอสุจิและไม่ได้ทำ ICSI ร่วมด้วย

ข้อบ่งชี้ICSI นั้นเป็นข้อบ่งชี้ในผู้มีบุตรยากซึ่งมีโอกาสที่จะเกิดความล้มเหลวในการปฏิสนธิจากการรักษาด้วยวิธี IVF อย่างมีนัยสำคัญ ผู้ป่วยเหล่านี้รวมถึงผู้ที่เคยมีประวัติการรักษาที่เกิดการล้มเหลวในการปฏิสนธิมาก่อนด้วย ซึ่งปกติอาจต้องทำการปฏิสนธิเองซ้ำอีกอย่างน้อยหนึ่งครั้งเพื่อให้แน่ใจว่าไม่สามารถปฏิสนธิเองได้จริง ก่อนที่จะนำเสนอวิธีการ ICSI ให้กับผู้ป่วยในการรักษารอบต่อไป แต่เนื่องจากเหตุผลทางด้านความรู้สึกและการเงิน ซึ่งจำต้องช่วยให้ผู้ป่วยประสบความสำเร็จสามารถตั้งครรภ์ได้เร็วที่สุดและจำนวนรอบการรักษาน้อยที่สุด จึงอาจต้องเลือกใช้วิธี ICSI ในรายที่มีแนวโน้มว่าจะล้มเหลวในการปฏิสนธิ หลังจากความล้มเหลวจากการปฏิสนธิในการรักษา IVF แล้ว แพทย์และ Embryologist จะพยายามที่จะสาเหตุที่แน่ชัด ไม่ว่าจะทำการตรวจดูด้วยกล้องจุลทรรศ์เพื่อประเมินคุณภาพของเซลล์ไข่ การตรวจดูการเจาะไชของอสุจิเข้าไปยังเปลือกชั้น Zona pellucida ของเซลล์ไข่ แต่ในที่สุดแล้วการทำ ICSI ในไข่ใบที่ไม่เกิดการปฏิสนธิเอง อาจช่วยให้ทราบว่าจะสามารถเกิดการปฏิสนธิขึ้นได้หรือไม่ ซึ่งเมื่อการประเมินสิ้นสุดลงอาจช่วยให้แยกผู้ป่วยที่จะต้องทำ ICSI ร่วมด้วยเพื่อช่วยการปฏิสนธิ และผู้ป่วยที่มีโอกาสเกิดปฏิสนธิเองได้ ซึ่งในกลุ่มหลังนี้เมื่อมีการรักษา IVF รอบต่อไปจะทำการแบ่งเซลล์ไข่ออกเป็นสองกลุ่ม โดยให้ปฏิสนธิเองส่วนหนึ่ง และทำ ICSI อีกส่วนหนึ่ง ซึ่งจะช่วยให้ทราบว่าการปฏิสนธิแบบใดให้อัตราการปฏิสนธิได้สูงกว่า ซึ่งจะช่วยให้มีทางเลือกที่ถูกต้องมากขึ้นหากจะต้องทำการรักษาอีกในรอบต่อไป
ผู้ป่วยที่จะได้รับประโยชน์จากการช่วยปฏิสนธิด้วย ICSI ตั้งแต่รอบการรักษาแรกได้แก่ผู้ที่มีผลการตรวจอสุจิอยู่ในระดับที่ผิดปกติหรือต่ำกว่ามาตรฐานมาก เช่นผู้ที่มีจำนวนตัวอสุจิน้อยในระดับรุนแรงหรือปานกลาง เนื่องจากว่าปัจจุบันยังไม่มีวิธีการใดที่จะประเมินได้ว่าผู้ป่วยรายใดจะประสบความล้มเหลวในการปฏิสนธิซึ่งเป็นผลมาจากความผิดปกติของอสุจิ ดังนั้นอาจเป็นการรอบคอบมากกว่าที่จะทำ ICSI ในผู้ที่มีผลการตรวจอสุจิซึ่งมีความเข้มข้นของตัวอสุจิที่หลั่งออกมาน้อยกว่า 5 ล้านตัว/ml หรือ มีอสุจิที่มีการเคลื่อนไหวหรือมีชีวิตน้อยกว่า 10% แพทย์บางท่านอาจไม่พิจารณาการทำ ICSI จนกว่าจะพบว่ามีจำนวนอสุจิที่เคลื่อนไหวได้ทั้งหมดหลังจากการเตรียมอสุจิมีน้อยกว่าหนึ่งล้านตัว ในกรณีอื่นๆที่จะตัดสินใจใช้วิธี ICSI ได้แก่ ผู้ที่มีปัจจัยอื่นๆร่วมด้วยซึ่งอาจเป็นผลให้การปฏิสนธิในกระบวนการ IVF เกิดขึ้นได้ไม่ดีเท่าที่ควร เช่นในรายที่ไม่ทราบสาเหตุของภาวะมีบุตรยาก ซึ่งอาจเป็นผู้ที่ได้รับประโยชน์จากการทำ ICSI จากการศึกษาพบว่าในฝ่ายชายที่มีค่าการตรวจอสุจิอยู่ในระดับคาบเส้นมาตรฐาน ได้ผลการรักษาดีขึ้นเมื่อทำ ICSI ร่วมกับ IVF เมื่อเปรียบเทียบกับการทำ IVF ธรรมดา วิธีการง่ายๆที่จะช่วยในการตัดสินใจเลือกวิธีการปฏิสนธิคือการแบ่งกลุ่มไข่ออกเป็นสองกลุ่ม และให้ปฏิสนธิเองกลุ่มหนึ่ง ในขณะที่อีกกลุ่มหนึ่งทำการช่วยปฏิสนธิด้วย ICSI หากกลุ่มใดให้ผลการปฏิสนธิที่ดีกว่าก็เลือกวิธีนั้นในการปฏิสนในรอบการรักษาต่อไป
สำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีอสุจิในน้ำอสุจิที่หลั่งออกมาเลยนั้น ปัจจุบันได้รับการเสนอวิธีการช่วยปฏิสนธิด้วย ICSI เพิ่มมากขึ้น ทั้งนี้เนื่องมาจากการที่เราสามารถผ่าตัด นำอสุจิออกมาจากทางเดินระบบสืบพันธ์เพศชายหรือจากอัณฑะหากมีการอุดตันของท่อทางเดินของอสุจิตั้งแต่จุดต้นกำเนิด แม้กระทั่งในผู้ป่วยที่ไม่มีอสุจิโดยที่ไม่มีการอุดตันของท่อทางเดินอสุจิ จะสามารถนำอสุจิออกมาจากเนื้อเยื่อจากอัณฑะได้ แม้ว่าอสุจิที่ได้มานั้นจะมีคุณภาพไม่ค่อยดีนัก แต่ด้วยวิธีการอันมีประสิทธิภาพของ ICSI นั้นจะสามารถช่วยให้เกิดการปฏิสนธิและช่วยให้เกิดการตั้งครรภ์ขึ้นได้

ICSI นั้นถูกนำมาใช้ในกรณีที่มีการเพาะเลี้ยงเซลล์ไข่ให้สุกสมบูรณ์ในห้องปฏิบัติการ โดยไม่คำนึงถึงว่าผลการตรวจอสุจิจะได้ค่าออกมาเป็นเช่นไร การเพาะเลี้ยงเซลล์ไข่ที่ยังไม่สมบูรณ์ดีนั้นอีกความหมายหนึ่งเปรียบเสมือนการช่วยให้มีไข่ที่สุกสมบูรณ์เพื่อการทำ IVF เซลล์ไข่นั้นอาจถูกดูดออกมาจาก Follicle ที่ยังไม่สุกสมบูรณ์ หรือดูดออกมาจากชิ้นส่วนของเนื้อเยื่อซึ่งนำออกมาจากรังใข่โดยการผ่าตัด การตัดชิ้นเนื้อรังไข่ออกมาและทำการแช่แข็งไว้ปัจจุบันมีการทำอย่างแพร่หลายในรายที่ฝ่ายหญิงจะต้องเข้ารับการรักษาด้วยยาต้านเซลล์มะเร็ง เคมีบำบัด และการรักษาด้วยการฉายรังสี จากการทดลองในสัตว์ทดลองพบว่าเนื้อเยื่อเหล่านั้นเมื่อละลายออกมาจากการแช่แข็งแล้วสามารถสร้างเซลล์ไข่ที่สมบูรณ์ได้ อย่างไรก็ตาม การเพาะเลี้ยงเซลล์ไข่ภายใต้น้ำยาเพาะเลี้ยงเป็นเวลานานนั้นอาจส่งผลให้เปลือกของไข่ชั้น Zona pellucida นั้นแข็งขึ้น ส่งผลให้เชื้ออสุจิผ่านเข้าไปได้ยากหรือไม่สามารถผ่านเข้าไปได้เลย ในขณะที่การทำ ICSI จะช่วยให้เกิดการปฏิสนธิขึ้นได้ในไข่เหล่านั้น และได้มีรายงานผลงานทางวิทยาศาสตร์เกี่ยวกับการตั้งครรภ์ด้วยวิธีการดังกล่าวในมนุษย์แล้วจำนวนหนึ่ง

การจัดเตรียมอสุจิสำหรับการทำ ICSIมีปัจจัยต่างๆมากมายที่เป็นปัญหาที่พบได้ระหว่างกระบวนการทำ ICSI ผู้ป่วยบางรายอาจมีค่าการตรวจอสุจิอยู่ในระดับต่ำกว่ามาตรฐานแต่ได้ค่าที่คงที่ทุกครั้ง ผู้ป่วยเหล่านี้จะให้ตัวอย่างอสุจิซึ่งมีค่าการตรวจเช่นเดิมทุกครั้งที่ทำการเก็บตัวอย่างให้ ผู้ป่วยเหล่านี้จะถูกตัดสินว่าเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงน้อยที่จะเกิดการหลั่งอสุจิไม่ได้หรือไม่มีตัวอสุจิในน้ำอสุจิในวันที่ทำการเจาะไข่ ในสถานการณ์เช่นนั้นผู้ป่วยจะถูกขอให้เก็บอสุจิในตอนเช้าของวันที่จะเก็บไข่ เพื่อที่จะได้อสุจิสดสำหรับการทำ ICSI แต่ในผู้ป่วยบางรายที่ถูกวินิจฉัยว่าอาจมีผลการตรวจเชื้ออสุจิที่เลวลง จะถูกขอให้มาทำการเก็บเชื้ออสุจิก่อนวันที่จะทำการเก็บไข่ ซึ่งผู้ป่วยเหล่านี้รวมถึง ผู้ที่ได้ทำการแช่แข็งอสุจิไว้ก่อนเข้ารับการรักษามะเร็งด้วยยาเคมีบำบัดและการฉายรังสีรักษา ในผู้ป่วยที่อาจมีปัญหาการหลั่งอสุจิตามคำสั่งแพทย์ในห้องเก็บตัวอย่างอสุจิในโรงพยาบาล จะเป็นการรอบคอบมากกว่าหากให้ผู้ป่วยทำการเก็บอสุจิมาจากบ้านหรือที่ซึ่งรู้สึกว่าสะดวกมากกว่าและนำอสุจิมาให้ที่ห้องปฏิบัติการเพื่อทำการแช่แข็งเก็บไว้ก่อนวันที่ฝ่ายหญิงจะทำการเก็บไข่ ยังมีผู้ป่วยบางกลุ่มที่อาจต้องทำการแช่แข็งอสุจิไว้ก่อนวันที่ทำการเจาะไข่ เช่นในผู้ป่วยที่ต้องใช้เครื่องมือช่วยเหลือในการหลั่งอสุจิ (Electroejaculation) หรือในรายที่ต้องทำการผ่าตัดนำชิ้นเนื้อจากอัณฑะมาตรวจหาตัวอสุจิ (TESE) เทคโนโลยีในการแช่แข็งและละลายตัวอสุจินั้นมีความเชื่อถือได้เป็นอย่างดี และอัตรารอดชีวิตของอสุจินั้นสามารถทำนายได้จากการทดสอบการละลาย โดยนำตัวอย่างอสุจิที่แบ่งออกเป็นหลายหลอดก่อนทำการแช่แข็งมาทดลองทำการละลายเพียงหนึ่งหลอด โดยอาจทำในวันรุ่งขึ้นหรือสองวันหลังจากการแช่แข็ง ในบางสถาณการณ์อาจทำการแช่แข็งอสุจิไว้สำหรับการสำรองใช้ในกรณีที่ฝ่ายชายอาจไม่สามารถเก็บตัวอย่างอสุจิได้ในวันที่ทำการเจาะไข่ หรือได้ตัวอย่างอสุจิสดที่คุณภาพไม่ดีพอเมื่อเปรียบเทียบกับคุณภาพของอสุจิที่ได้เคยมาเก็บแช่แข็งเอาไว้

การกระตุ้นไข่และการเจาะเก็บไข่Follicle จำนวนหนึ่งเจริญเติบโตขึ้นจากการกระตุ้นด้วย FSH ฮอร์โมน หรือ hMG โดยปรับขนาดยาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละรายดังที่ได้อธิบายไว้ในบทที่ XXX การเจาะไข่จะกระทำผ่านทางช่องคลอดภายใต้การให้ยาระงับความรู้สึกทางหลอดเลือดดำ โดยจะทำการเจาะไข่ภายหลังจากการฉีด hCG ไปแล้ว 36 ชั่วโมง เซลล์ไข่ที่นำออกมาได้จะถูกเพาะเลี้ยงไว้ใน Incubator ภายใต้น้ำยาเพาะเลี้ยงเป็นเวลาประมาณหนึ่งถึงสามชั่วโมงก่อนที่จะนำมาแยกเซลล์พี่เลี้ยง (Cumulus cell) ที่อยู่ล้อมรอบเซลล์ไข่ออกไป

การเตรียมอสุจิ
กระบวนการเตรียมอสุจิจะสามารถกระทำได้ด้วยวิธีการต่างๆขึ้นอยู่กับคุณภาพของตัวอย่างอสุจิ ในอดีตจะใช้วิธีการปั่นแยกตามความหนาแน่นด้วย Percoll แต่ในปัจจุบันมีการพัฒนาน้ำยา PureSperm ขึ้นมาใช้แทนโดยได้ถูกพัฒนามาโดยเฉพาะสำหรับใช้กับมนุษย์ ภายหลังจากการเตรียมอสุจิจะได้ตัวอสุจิที่สะอาดและมีความเข้มข้น 1 ล้านตัว / 1 มิลลิลิตร และหลอดบรรจุตัวอสุจิที่เตรียมไว้แล้วจะถูกเก็บไว้ใน Incubator เพื่อรอการปฏิสนธิกับไข่

การแยกเซลล์พี่เลี้ยงเซลล์ไข่
ก่อนที่จะทำ ICSI เซลล์ไข่จะถูกแยกเซลล์พี่เลี้ยง (Cumulus cell) ที่ล้อมรอบอยู่ออกก่อน โดยย้ายเซลล์ไข่ไปไว้ในจานเพาะเลี้ยงซึ่งมีน้ำยา Hyaluronidase ซึ่งเป็นน้ำยาที่ช่วยในการสลายเนื้อเยื่อเกี่ยวพันซึ่งยึดเซลล์ไว้ ให้แยกออกจากกัน หลังจากนั้นประมาณหนึ่งนาทีเซลล์ไข่จะถูกย้ายไปยังจานเพาะเลี้ยงซึ่งมีน้ำยาเพาะเลี้ยงจานใหม่ และจะถูกดูดเข้าออกจาก Pipett ที่มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 150 – 200 μm หลังจากการแยกเซลล์พี่เลี้ยงออกเสร็จสมบูรณ์และถูกล้างด้วยน้ำยาเพาะเลี้ยงแล้ว เซลล์ไข่จะถูกตรวจสอบคุณภาพด้วยกล้องจุลทรรศ์อีกครั้งหนึ่ง มีเพียงเซลล์ไข่ที่สมบูรณ์ ที่มีการพัฒนาไปถึงระยะ Metaphase of the second meiotic division เท่านั้นที่จะถูกเลือกมา ซึ่งระยะของการพัฒนานี้เป็นระยะที่สามารถมองเห็นเซลล์ไข่มี First polar body ใน Perivitelline space แล้ว หลังจากนั้นเซลล์ไข่จะถูกย้ายไปเก็บไว้ในจานเลี้ยงที่มีน้ำยาเพาะเลี้ยงใหม่เพื่อรอการปฏิสนธิ

การเตรียมจานสำหรับ ICSIจานชนิดพิเศษ (Electrostatically coated dish) ถูกนำมาใช้สำหรับวางเซลล์ไข่และอสุจิ ในกระบวนการทำ ICSI น้ำยา Polyvinylpyrrolidone (PVP) 10 μl ถูกจะหยดลงบนบริเวณกึ่งกลางของจาน จากนั้นอสุจิที่เตรียมไว้ปริมาตร 1 μl จะถูกหยดลงตรงกึ่งกลางของหยด PVP ซึ่งเป็นสารที่มีความหนืด ใช้ในการทำให้อสุจิว่ายช้าลง จึงช่วยให้สามารถจับตัวอสุจิไว้ได้ง่ายขึ้น และอีกสี่ถึงแปดหยดของน้ำยาเพาะเลี้ยงจะถูกหยดลงบริเวณรอบๆของ PVP ดังภาพ XXX สำหรับที่จะทำการวางเซลล์ไข่ลงไป หลังจากนั้นประมาณ 4 – 5 มิลลิลิตรของ Paraffin เหลวจะค่อยๆเทลงไปปกคลุมหยดน้ำยาต่างๆเหล่านี้ไว้ เพื่อป้องกันการะเหยออกไปของน้ำจากน้ำยาเพาะเลี้ยงระหว่างกระบวนการทำ ICSI และจานจะถูกนำกลับเข้าไปยัง Incubator เป็นเวลา 30 นาทีก่อนที่จะนำออกมาเพื่อย้ายเซลล์ไข่ลงไปยังหยดของน้ำยาเพาะเลี้ยงบนจาน และพร้อมสำหรับการทำ ICSI

ICSI
เมื่อจานสำหรับการทำ ICSI ถูกวางไว้บนตำแหน่งที่ถูกต้องบนกล้องจุลทรรศน์ ดังนั้นหยด PVP จึงสามารถมองเห็นได้อย่างชัดเจน Injection pipett จะถูกจุ่มลงไปยังหยด PVP และดูดออกมาเล็กน้อย หลังจากนั้นจะใช้เข็มเลือกอสุจิหนึ่งตัวที่มีการเคลื่อนไหวช้าและทำการตัดหางของอสุจิออก แล้วใช้ Pipett ดูดตัวอสุจิเข้าไปจากทางด้านหาง Injection pipett จะถูกยกขึ้นเหนือจาน และจานจะถูกหมุนไปรอบๆ ดังนั้นหยดน้ำยาเพาะเลี้ยงที่มีเซลล์ไข่อยู่จะถูกวนมาให้สามารถมองเห็นได้จากกล้องจุลทรรศน์ จากนั้น Holding pipett จะถูกนำลงไปยังหยดของน้ำยาเลี้ยงตัวอ่อนเพื่อทำการยึดเซลล์ไข่เอาไว้ด้วยแรงดูดเบาๆ และจัดให้ตำแหน่งของ Polar body อยู่ที่ตำแหน่ง 6 หรือ 12 นาฬิกา Injection pipett จะผ่านเข้าไปในเซลล์ไข่อย่างรวดเร็วที่ตำแหน่งตรงกันข้ามกับ Holding pipett ระหว่างที่ปลายเข็มผ่านเข้าสู่ชั้น Oolemma นั้นจะมีแรงต้านเล็กน้อยทำให้มองเห็นว่า Oolemma จะบุ๋มเข้าไปเล็กน้อย และหลังจากที่ปลายเข็มเข้าไปสู่ Cytoplasm ของไข่แล้วจะทำการดูดเอา Cytoplasm ของเซลล์ไข่ออกมาเล็กน้อย ดังนั้นจึงมี Cytoplasm จำนวนหนึ่งอยู่ใน Injection pipett ซึ่งขึ้นตอนนี้มีความสำคัญในการยืนยันว่าปลายเข็มได้ผ่านชั้น Oolemma ของเซลล์ไข่เข้าไปแล้วจริงๆ นอกจากนี้การดูด Cytoplasm ออกมานั้นยังช่วยกระตุ้นให้เซลล์ไข่มีการเปลี่ยนแปลงให้พร้อมสำหรับการปฏิสนธิอีกด้วย หลังจากนั้น Cytoplasm จะถูกฉีดกลับคืนสู่เซลล์ไข่ตามด้วยหัวอสุจิ และ Injection pipett จะถูกนำออกมาจากเซลล์ไข่ และจะปล่อยแรงดันลบที่ Holding pipett ส่งผลให้เซลล์ไข่หลุดออกจาก Holding pipett เข็มต่างๆจะถูกยกขึ้นเหนือจาน และจะหมุนจานกลับมายัง PVP ที่อยู่ตรงกลางอีกครั้งหนึ่ง และกระบวนการตัดหางอสุจิ และฉีดเข้าสู่เซลล์ไข่ก็จะกระทำไปเรื่อยๆจนกว่าจะครบจำนวนไข่ทุกใบ ดังที่แสดงในภาพ XXX เซลล์ไข่ที่ถูกฉีดอสุจิเข้าไปแล้วจะถูกทำความสะอาดด้วยน้ำยาเพาะเลี้ยง และนำกลับไปเก็บไว้ใน Incubator ต่อไป

การปฏิสนธิ การเพาะเลี้ยงตัวอ่อน และการย้ายตัวอ่อน
หลังจากการทำ ICSI แล้ว 12 – 18 ชั่วโมง เซลล์ไข่จะถูกนำออกมาตรวจสอบสัญญาณของการปฏิสนธิ เซลล์ไข่บางส่วนอาจได้รับความเสียหายจากการใช้เข็มเจาะผ่านเข้าไป ซึ่งจะมองเห็นเป็นสีออกน้ำตาลทึบแสง และเซลล์ไข่ที่สามารถปฏิสนธิได้เป็นปกติจะเห็นว่ามีสอง Pronuclei และจะถูกย้ายไปเก็บไว้ในน้ำยาเพาะเลี้ยงตัวอ่อนใหม่ และเก็บไว้ใน Incubator ต่อไป การปฏิสนธิที่ผิดปกติได้แก่ เซลล์ไข่มีเพียงหนึ่ง Pronucleous หรือมีสาม Pronuclei หรือมากกว่า เซลล์ไข่เหล่านี้จะถูกทิ้งไป ขั้นตอนต่างๆของการเพาะเลี้ยงตัวอ่อน การดูแลหลังการใส่ตัวอ่อน และการทดสอบการตั้งครรภ์ จะเหมือนกันกับการทำ IVF ทั่วๆไปดังที่ได้กล่าวไว้ในบทที่ XXX

ICSI data
ปัจจุบันได้มีการทำ ICSI เพื่อช่วยเหลือการปฏิสนธิทั่วไปหลายหมื่นรายทั่วโลก ผลการเก็บข้อมูลที่นำเสนอในการประชุม Third Bourn Hall Reunion (Cambridge, สหราชอณาจักร) พบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่จากรายงานนั้น (2572 รอบการรักษา 91.2%) ที่ได้ทำ ICSI ด้วยเชื้ออสุจิที่หลั่งออกมา ในขณะที่ 128 รอบการรักษา (4.5%) ทำจากอสุจิที่ได้มาจากการเจาะ Epididymis และ 120 รอบการรักษา (4.3%) ทำจากอสุจิที่ได้มาจากการตัดชิ้นเนื้อจากอัณฑะ ค่าเฉลี่ยของอัตราการปฏิสนธิปกติเป็น 62.4% แต่จะได้ค่าที่สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อคิดจากเฉพาะการปฏิสนธิด้วยอสุจิที่หลั่งออกมาเอง นอกจากนี้ยังมีโอกาสที่ไข่จะได้รับความเสียหายได้เสมอ โดยเฉพาะหากขั้นตอนการฉีดอสุจิเข้าไปไม่ได้ทำด้วยเทคนิคที่ดีพอ นอกจากนี้คุณภาพของเซลล์ไข่ก็เป็นอีกปัจจัยหนึ่งด้วยเช่นกัน ได้มีการสังเกตว่า หากเนื้อเยื่อชั้น Oolemma ของเซลล์ไข่ไม่มีแรงต้านระหว่างการใช้เข็มเจาะเข้าไปมักจะพบว่าเซลล์ไข่นั้นจะมีโอกาสเกิดความเสียหายมากขึ้น โดยปกติแล้วเมื่อปลายเข็มผ่านเข้าสู่ชั้น Oolemma จะมีแรงต้านเล็กน้อยทำให้มองเห็นว่าเนื้อเยื่อชั้น Oolemma บุ๋มเข้าไปเล็กน้อย การสูญเสียความยืดหยุ่นของ Oolemma นี้แสดงให้เห็นถึงเซลล์ไข่มีคุณภาพไม่ดี ดังนั้นโดยทั่วไปจะคาดหวังอัตราความเสียหายที่เกิดขึ้นต่อเซลล์ไข่ระหว่างการทำ ICSI ไว้ประมาณ 10% ซึ่งอัตราความสูญเสียนี้อาจลดลงเมื่อมีความเข้าใจเกี่ยวกับปัจจัยที่ส่งผลให้เกิดความเสียหายต่อเซลล์ไข่ระหว่างการทำ ICSI มากขึ้นในอนาคต อัตราการแบ่งเซลล์ของตัวอ่อนที่มีการปฏิสนธิปกติจนถึงระยะ Cleavage มากกว่า 90% อัตราการเจริญเติบโตของตัวอ่อนจนถึงระยะบลาสโตซิสท์มากกว่า 50% อัตราการตั้งครรภ์จากการตรวจเลือด (Positive pregnancy test) ในผู้ป่วยที่ได้รับการใส่ตัวอ่อนทั้งหมด 35 – 60% (มีการใส่ตัวอ่อนในระยะต่างๆกัน) อัตราการตั้งครรภ์ที่มีการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ (Clinical pregnancy rate) และอัตราการคลอดมีชีพ (Delivery rate) มีอัตราที่ต่ำลงเล็กน้อยแต่อยู่ในช่วง 25 – 50%

ทารกที่เกิดจากการทำ ICSIเนื่องจากการทำ ICSI เป็นการลัดกระบวนการในการคัดกรองอสุจิทางกายวิภาคและทางสรีระตามธรรมชาติโดยระบบอวัยวะสืบพันธุ์สตรีและเซลล์ไข่ ดังนั้นจึงมีคำถามตามมาเกี่ยวกับตัวอ่อนและทารกซึ่งเป็นผลจากการทำ ICSI โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการทำ ICSI ในรายที่มีอสุจิผิดปกติมากซึ่งอาจต้องทำการฉีดอสุจิที่มีการเคลื่อนไหวได้เล็กน้อยหรือมีหัวอสุจิรูปร่างผิดปกติเข้าสู่เซลล์ไข่ จุดที่ต้องตระหนักก็คืออสุจิถูกออกแบบมาเพื่อให้เคลื่อนไหวเพื่อนำพาสารพันธุกรรมจากพ่อผ่านอุปสรรคมากมายก่อนจะเจาะเข้าไปในไข่ อย่างไรก็ตามอสุจิหนึ่งตัวที่มีความผิดปกติในการเคลื่อนไหวอาจไม่จำเป็นต้องมีความผิดปกติของโครโมโซมในนิวเคลียสก็เป็นได้ ในทางตรงกันข้าม ปัญหาทางด้านปัจจัยของฝ่ายชายบางประการอาจมีต้นกำเนิดทางพันธุกรรม ตัวอย่างที่ทราบกันดี ได้แก่ การที่ไม่มีท่อนำอสุจิมาแต่กำเนิด (Congenital bilateral absence of the vas deferens) ในผู้ป่วยที่มียีนที่ก่อให้เกิดโรค Cystic fibrocyst และมีอสุจิที่ไม่เคลื่อนไหวเลยในผู้ป่วย Kartagener’s syndrome ตัวอย่างอื่นๆที่มีอยู่และค้นพบในปัจจุบันได้แสดงให้เห็นว่าผู้ชายบางคนที่มีค่าการตรวจอสุจิต่ำกว่ามาตรฐาน ที่มีการขาดหายไปของ Specific Phenotype อาจมีความผิดปกติบนโครโมโซม Y ได้ ในสถาณการณ์เหล่านี้ ไม่จำเป็นที่ ICSI จะทำให้เกิดความผิดปกติทางพันธุกรรมใหม่ขึ้นมา แต่จะช่วยให้เกิดความเป็นไปได้ที่จะช่วยให้คู่สามีภรรยานั้นสามารถมีบุตรได้โดยทารกที่เกิดมาส่วนหนึ่งของผู้ป่วยเหล่านี้อาจได้รับถ่ายทอดพันธุกรรมที่ผิดปกติมาได้ ดังนั้นจึงควรมีการตรวจวินิจฉัยทางพันธุกรรมก่อนการตั้งครรภ์และการให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยเหล่านี้ หรืออาจให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยที่ทำ ICSI ทุกรายด้วย นอกจากนี้หากผู้ป่วยมีโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมอยู่แล้ว ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำให้ทำการตรวจต่างๆ เช่น การตรวจโครโมโซมของตัวอ่อนก่อนใส่กลับคืนสู่โพรงมดลูก หรือการตรวจเซลล์รกของตัวอ่อนในครรภ์ และ/หรือการตรวจน้ำคร่ำเมื่อตั้งครรภ์
ด้านอื่นๆเกี่ยวกับ ICSI ที่ได้รับความสนใจเป็นอย่างมาก ได้แก่ความเป็นไปได้หรือไม่ที่กระบวนการทำ ICSI เองนั้นจะเป็นสาเหตุให้เกิดความผิดปกติต่อผู้ที่ถือกำเนิดขึ้นจากวิธีการนี้ ไม่ว่าจะเป็นความผิดปกติที่เกิดขึ้นเมื่อแรกคลอด ในวัยทารก ในวัยเด็ก ในวัยรุ่น ในวัยผู้ใหญ่ หรือแม้กระทั่งในวัยชราก็ตาม แต่เนื่องจากปัจจุบันนี้เรายังไม่สามารถให้ความมั่นใจ 100% แก่คู่สามีภรรยาที่จะเข้ารับการรักษาได้ เนื่องจากจะต้องทำการเก็บข้อมูลในผู้ที่ถือกำเนิดจากการทำ ICSI โดยใกล้ชิดและเป็นระยะเวลาอันยาวนาน อย่างไรก็ตามได้มีผู้พยายามเก็บข้อมูลในผู้ที่ถือกำเนิดขึ้นจากการทำ ICSI บางส่วน โดย Brussels team ได้ริเริ่มการให้คำปรึกษาแก่คู่สามีภรรยา โดยให้ทำการตรวจโรคทางพันธุกรรมก่อนการตั้งครรภ์และเก็บข้อมูลในทารกภายหลังจากการตั้งครรภ์จากการทำ ICSI การทบทวนผลการเก็บข้อมูลล่าสุด (Bonduell et al., 1996, 1998) ไม่ได้ระบุว่ามีการเพิ่มขึ้นของอุบัติการณ์ความผิดปกติของโครโมโซมหรือความพิการรุนแรงของทารก ในทารกที่เกิดขึ้นจากกระบวนการ ICSI เมื่อเปรียบเทียบกับอัตราที่พบในประชากรทั่วไป แน่นอนว่ารายงานนี้จะต้องติดตามผลต่อไป เนื่องจากมีทารกที่เกิดขึ้นใหม่จากวิธีการนี้ และเด็กที่เกิดจากวิธีนี้ก็เริ่มโตขึ้นเรื่อยๆ

Spermatid injection
จากผลการตรวจน้ำอสุจิที่ได้มาจากผู้ชายที่ไม่มีอสุจิในน้ำอสุจิโดยที่ไม่ได้มีการอุดตันของทางเดินอสุจินั้น ประมาณ 70% ของผู้ป่วยทั้งหมดอาจพบว่ามี Spermatids (เซลล์ต้นกำเนิดของตัวอสุจิ) อยู่จำนวนหนึ่ง และการฉีด Spermatid เหล่านี้เข้าไปในเซลล์ไข่พบว่าประมาณ 43% สามารถเกิดการปฏินธิขึ้นได้ และไข่ที่ปฏิสนธิได้ปกติสามารถแบ่งเซลล์เจริญเติบโตต่อไปได้เป็นจำนวนมาก และได้มีรายงานการตั้งครรภ์ในมนุษย์ซึ่งเกิดจากวิธีการเช่นนี้แล้ว การแยก Spermatids ออกจากส่วนประกอบอื่นๆของน้ำอสุจิ สามารถพบ Spermatid ได้สองชนิด คือ Round spermatid และ Elongated spermatid การฉีด Round spermatid เข้าเซลล์ไข่จึงเรียกว่า ROSI และการฉีด Elongated spermatid เข้าเซลล์ไข่จึงเรียกว่า ELSI ผลการปฏิสนธิพบว่าการปฏิสนธิด้วย Elongated spermatid ได้อัตราการปฏิสนธิสูงกว่าการฉีด Round spermatid อย่างมีนัยสำคัญ ได้มีรายงานฉบับหนึ่งระบุผลการปฏิสนธิจาก Elongated spermatid และ Round spermatid พบว่าได้อัตราการปฏิสนธิจากElongated spermatid 71% และ Round spermatid 25.6% แม้ว่าในระยะแรกอัตราการตั้งครรภ์จาก ELSI และ ROSI จะต่ำกว่าการทำ ICSI ที่ได้ฉีดอสุจิที่มีรูปร่างสมบูรณ์แล้ว (ซึ่งพบได้ในอัณฑะและท่อเก็บตัวอสุจิ) เข้าเซลล์ไข่ แต่ในอนาคตเมื่อมีเทคโนโลยีที่ดีขึ้นก็จะช่วยให้อัตราการปฏิสนธิและอัตราการตั้งครรภ์สูงขึ้นได้ ปัจจุบันการฉีด Spermatid จึงเป็นข้อเสนอสุดท้ายให้กับผู้ชายที่ไม่มีอสุจิในน้ำอสุจิที่หลั่งออกมาโดยไม่มีการอุดตันของท่อทางเดินอสุจิซึ่งไม่สามารถนำอสุจิที่สมบูรณ์ออกมาจากอัณฑะหรือท่อเก็บอสุจิได้

สรุป
ปัจจุบัน ICSI นั้นได้เปลี่ยนแนวทางในการรักษาภาวะมีบุตรยากในฝ่ายชายไปโดยสิ้นเชิง ในขณะที่ไม่ได้เป็นการสิ้นสุดการตรวจหาสาเหตุของการมีบุตรยาก หรือการรักษาด้วยยาหรือการผ่าตัด แต่เป็นสิ่งช่วยสร้างความมั่นใจให้ว่าเมื่อการรักษาเหล่านั้นไม่ได้ผลยังมีวิธีการช่วยเหลือการเจริญพันธุ์ที่ได้ผลดีอยู่ อย่างไรก็ตามการทำ ICSI ควรกระทำในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ที่เหมาะสมเท่านั้น เนื่องจากยังไม่ได้มีข้อมูลการรายงานผลการติดตามผู้ที่เกิดจากวิธีการในในวัยผู้ใหญ่และวัยชรา ซึ่งยังต้องใช้ระยะเวลาอีกยาวนาน และแน่นอนว่าไม่ใช่ในระยะเวลาที่เรายังมีชีวิตอยู่

Create Date : 10 สิงหาคม 2553		2 comments
Last Update : 10 สิงหาคม 2553 11:12:44 น.
Counter : 2349 Pageviews.
Share Tweet