::บทที่ 5 กรณีศึกษา::
แหล่งที่มา : จากการสัมภาษณ์ผู้ป่วย
: จากรายงานผู้ป่วย
: จากการเยี่ยมดูแลผู้ป่วย
ข้อมูลทั่วไป
ผู้ป่วย หญิงไทย อายุ 45 ปี
เพศ หญิง
เชื้อชาติ ไทย
สัญชาติ ไทย
ศาสนา พุทธ
ระดับการศึกษา ประถมศึกษาชั้นปีที่ 4
อาชีพ รับจ้าง
ที่อยู่ปัจจุบัน 80 หมู่ 3 ต.ดงคอน อ.สรรคบุรี จ.ชัยนาท
วันที่รับไว้ในโรงพยาบาล 17 สิงหาคม 2547 เวลา 20.25 น.
HN 168472 AN 12551
การวินิจฉัยโรค TUBERCULOSIS SPINE THORACIC 11-12
การผ่าตัด DEBRIDEMENT วันที่ 18 สิงหาคม 2547
วันที่จำหน่ายออกจากโรงพยาบาล 27 สิงหาคม 2547
อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล
ปวดหลัง มีก้อนอักเสบบวมแดงประมาณ 5 ซม. เป็นมา 1 สัปดาห์
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
4 ปีก่อนมาโรงพยาบาลมีอาการปวดหลัง เคยผ่าตัดใส่เหล็กที่หลังมา 3 ปี แพทย์เอาเหล็กออกแล้วมา 2 เดือน 1 สัปดาห์มีอาการปวดหลังบริเวณแผลผ่าตัดมีก้อนอักเสบบวมแดงประมาณ 5 ซม. จึงมารับการรักษาโรงพยาบาลชัยนาท
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
มีโรคประจำตัวคือ ความดันโลหิตสูง เป็นมาประมาณ 1 ปี รักษาที่โรงพยาบาลสรรคบุรีโดยการรับประทานไม่ต่อเนื่อง
ปฏิเสธโรคติดต่อร้ายแรง
ประวัติส่วนตัว
ลักษณะทั่วไป ผู้ป่วยหญิงรูปร่างค่อนข้างผอม น้ำหนัก 50 กิโลกรัม
สภาพทางอารมณ์ สีหน้าแสดงความวิตกกังวล
การนอน นอนหลับได้ดีวันละ 6-8 ชั่วโมง
การรับประทานอาหาร รับประทานข้าวสวย วันละ 3 มื้อ
การขับถ่าย ขับถ่ายอุจจาระทุกวันในตอนเช้า ปัสสาวะ 4-5 ครั้งต่อวัน
การออกกำลังกาย ไม่มีการออกกำลังกายเป็นรูปแบบ
สิ่งเสพติด ปฏิเสธการดื่มสุรา การสูบบุหรี่ และสิ่งเสพติด
ประวัติการแพ้ยา ปฏิเสธการแพ้ยาและอาหารทุกชนิด
ประวัติครอบครัว
มีพี่น้อง 5 คน เป็นบุตรคนที่ 2 สมรสแล้ว มีบุตร 2 คน มีบ้านและที่ดินเป็นของตนเองเป็นไม้ใต้ถุนสูง มีส้วมที่ถูกสุขลักษณะ ใช้น้ำประปาหมู่บ้าน อาศัยอยู่กับสามีและบุตร 2 คน
ฐานะทางเศรษฐกิจปานกลาง รายได้จากการรับจ้าง ประมาณ 4,000-5,000 บาทต่อเดือน
ข้อมูลทางจิตสังคม
ความสัมพันธ์ในครอบครัวอบอุ่น เป็นที่เคารพของลูกหลาน
การประเมินสภาพแรกรับ
ผู้ป่วยหญิงไทย วัยกลางคน ปวดบริเวณหลัง และก้อนอักเสบบวมแดง ช่วยเหลือตัวเองได้สัญญาณชีพ อุณหภูมิร่างกาย 36-5 องศาเซลเซียส ชีพจร 84 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 150/80 มิลลิเมตรปรอท
การตรวจร่างกาย
ผมและศีรษะ หนังศีรษะปกติ ผมดำเริ่มมีผมหงอกประปราย
ผิวหนังและเล็บ ไม่มีผื่นหรือจ้ำเลือด ไม่มีบาดแผล เล็บตัดสั้นปกติ
หู ได้ยินปกติ
ตา มองเห็นปกติ
จมูก รูปร่างปกติ การได้กลิ่นปกติ
ปากและฟัน ไม่มีบาดแผล ฟันไม่มีคราบหินปูน มีฟันผุ 2 ซี่ เหงือกมีสีคล้ำ
หัวใจ เต้นสม่ำเสมอ 84 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 150/80 มิลลิเมตรปรอท
ปอด ไม่มีเสียงผิดปกติ ไม่มีหอบเหนื่อย
ช่องท้อง นุ่ม ท้องไม่อืด ตับ ม้ามคลำไม่ได้
ระบบประสาท ความรู้สึกรับรู้ดี พูดคุยไม่รู้เรื่อง
แขน กำลังแขนและรูปร่างปกติ
ขา กำลังขาและรูปร่างปกติ
อวัยวะสืบพันธ์ รูปร่างปกติไม่มีบาดแผล ปัสสาวะเองได้ กลั้นปัสสาวะได้
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ผล Complete Blood Count 17 สิงหาคม 2547
ตัวชี้วัด ค่าที่ได้ ค่าปกติ
WBC 6.58 x 103 UL 4.0-11.0 x 103 UL
RBC 4.65 x 106 UL 4.0-6.0 x 106 UL
Platelet 390 x 103 UL 150-400 x 103 UL
Hemoglobin 11.6 gm/dl 12-18 gm/dl
Hematrocrit 34.8 % 36-54 %
MCV 74.8 fl. 83-97 fl.
Neutrophil 55.5 % 40-75 %
Lymphocyte 33.1 % 20-50 %
Monocyte 6.8 % 2-10 %
Eosinophil 4.6 % 1-6 %
Basophil 0.3 % 0-1 %
ผล Biochemistry 17 สิงหาคม 2547
ตัวชี้วัด ค่าที่ได้ ค่าปกติ
BUN 8.0 mg/dl 4.5-23 mg/dl
Creatinine 0.7 mg/dl 0.5-1.5 mg/dl
Sodium 146 mmol/L 136-146 mmol/L
Potassium 4.0 mmol/L 3.5-5.1 mmol/L
Chloride 106 mmol/L 98-107 mmol/L
Total CO2 31 mmol/L 22-30 mmol/L
ผล Anti-HIV 17 สิงหาคม 2547 Non reactive
ผล Hematocrit 18 สิงหาคม 2547 32 %
ผล Pus Culture 19 สิงหาคม 2547 Moderate Enterobacter cloacae
Chest X-ray 17 สิงหาคม 2547 มี Lesion ที่ T 11-12
แผนการรักษาของแพทย์
17 สิงหาคม 2547
Order for one day Order for continuation
- Blood for CBC, Elyte, BUN, Cr,
Anti-HIV
- จอง WB 2 Unit
- Set OR for Debridement TF เช้าวันพุธ
- NPO AMN
- 5%D/NSS 1,000 cc. iv drip 80 ml/hr.
- Cefazolin 1 gm ไป OR
- CXR
- M.O. 5 mg. Im. prn. ทุก 6 hrs.
- D5 1 tab oral hs. Regular diet
- Paracetamol (500) 2 tab oral prn.
ทุก 4 6 hrs.
- INH (100) 3 tab oral hs.
- Rifampicin (450) 1 tab oral hs.
- Pyrazinamide (500) 2 tab oral hs.
- Ethambutol (400) 1 tab oral hs.
- ยา HT เก่าของผู้ป่วย (Enarapril 1 tab
oral OD pc. เช้า)
18 สิงหาคม 2547
Post operative care for Debridement
Order for one day Order for continuation
- M.O. 5 mg. Iv. prn. ทุก 6 hrs.
- Hct stat ถ้า < 30% ให้ WB 1 unit
- 5%D/NSS 1,000 cc. iv drip KVO.
- Regular diet
- Cefazolin 1 gm iv. ทุก 8 hrs.
- Paracetamol (500) 2 tab oral prn.
ทุก 4 6 hrs.
- ยา TB, HT เดิม
19 สิงหาคม 2547
Order for one day Order for continuation
- 5%D/NSS 1,000 cc. iv drip KVO.
- M.O. 5 mg. Iv. prn. ทุก 6 hrs.
20 สิงหาคม 2547
Order for one day Order for continuation
- Off Redivac drain
- D/S
- M.O. 5 mg. Im. prn. ทุก 6 hrs.
22 สิงหาคม 2547
Order for one day Order for continuation
- Balm ทา bid
23 สิงหาคม 2547
Order for one day Order for continuation
- Off Cefazolin 1 gm iv. ทุก 8 hrs. - Dicloxacillin (250) 1 cap oral qid ac
27 สิงหาคม 2547
Order for one day Order for continuation
D / C
- F / U พฤหัสบดี หน้า
- HM. Paracetamol (500) 2 tab oral
prn. ทุก 4 6 hrs. / 20 tab
- Dicloxacillin (250) 1 cap oral
qid ac / 30 cap
- ยา TB, HT เดิม
การวางแผนการพยาบาล
การศึกษาผู้ป่วยรายนี้ใช้เวลาในการศึกษาติดตามมานาน 10 วัน พบว่าผู้ป่วยมีสภาพการเปลี่ยนแปลงของปัญหาและความต้องการ แบ่งการวางแผนการพยาบาลเป็น 3 ระยะ
ระยะที่ 1 การพยาบาลผู้ป่วยก่อนผ่าตัด
ได้รับการวินิจฉัยการพยาบาลหรือมีปัญหา ดังนี้
ปัญหาที่ 1 ไม่สุขสบายเนื่องจากอาการปวดหลัง จากการมีพยาธิสภาพของโรคที่กระดูกสันหลัง
ปัญหาที่ 2 วิตกกังวลเกี่ยวกับสภาพความเจ็บป่วยของตนเอง และการรักษาที่ได้รับ เนื่องจากขาดความรู้เกี่ยวกับโรคและการรักษาพยาบาล
ปัญหาที่ 3 บกพร่องในการดูแลกิจวัตรประจำวันของตนเอง เนื่องจากพยาธิสภาพของโรคทำให้เกิดอาการปวดและขาอ่อนแรง
ปัญหาที่ 4 มีโอกาสเกิดอันตรายจากความดันโลหิตสูงขึ้น เนื่องจากมีภาวะความดันโลหิตสูงอยู่ก่อน
ปัญหาที่ 5 ขาดความรู้ความเข้าใจและวิตกกังวลเกี่ยวกับการผ่าตัด
ระยะที่ 2 การพยาบาลผู้ป่วยหลังการผ่าตัด
ได้รับการวินิจฉัยการพยาบาลหรือมีปัญหาดังนี้
ปัญหาที่ 1 เสี่ยงต่อภาวะช็อค เนื่องจากสูญเสียเลือดและสารน้ำในขณะผ่าตัด
ปัญหาที่ 2 ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดแผลผ่าตัด จากเนื้อเยื่อถูกทำลายขณะผ่าตัด
ปัญหาที่ 3 มีภาวะคลื่นไส้อาเจียนเนื่องจากผลแทรกซ้อนจากการได้รับยาระงับความรู้สึก
ปัญหาที่ 4 เสี่ยงต่อการติดเชื้อแผลผ่าตัด
ปัญหาที่ 5 ไม่สุขสบายเนื่องจากมีไข้
ปัญหาที่ 6 มีการเปลี่ยนแปลงการกำซาบของเนื้อเยื่อหัวใจ ปอด สมอง และไต
ปัญหาที่ 7 ไม่สุขสบาย ปวดศีรษะ เนื่องจากการเพิ่มความดันในหลอดเลือดสมอง
ระยะที่ 3 การพยาบาลเพื่อการฟื้นฟูสภาพ
ได้รับการวินิจฉัยการพยาบาลหรือมีปัญหาดังนี้
ปัญหาที่ 1 ความรู้สึกคุณค่าตัวเองลดลง เนื่องจากไม่สามารถปฏิบัติกิจกรรมต่างๆ ได้ตามปกติ
ปัญหาที่ 2 เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุ เนื่องจากความสามารถในการทรงตัวไม่ดี เมื่อเริ่มใช้อุปกรณ์ช่วยเดินหลังผ่าตัด
ปัญหาที่ 3 ผู้ป่วยขาดความรู้ ความเข้าใจ ในการดูแลตนเองที่บ้าน
สรุปปัญหาและการวางแผนการพยาบาล
ระยะที่ 1 การพยาบาลผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด
สรุปอาการผู้ป่วย ก่อนผ่าตัด (วันที่ 17 สิงหาคม 2547)
แรกรับผู้ป่วย รู้สึกตัวดี พูดคุยรู้เรื่อง หน้านิ่วคิ้วขมวด บ่นปวดหลัง และก้อนอักเสบบริเวณหลัง ขาทั้ง 2 ข้างไม่ค่อยมีแรง ลุกขยับ-เดินเองได้ ใช้ Walker ช่วยเดิน อุณหภูมิในร่างกาย 36.5 องศาเซลเซียส ชีพจร 84 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 150/80 มิลลิเมตรปรอท
ปัญหาที่ 1 ไม่สุขสบายเนื่องจากอาการปวดหลัง จากการมีพยาธิสภาพของโรคที่กระดูกสันหลัง
ข้อมูลสนับสนุน
- ผู้ป่วยบอกว่าปวดหลังมาก นอนไม่ค่อยหลับ
- ผู้ป่วยมีสีหน้าคิ้วขมวด และนอนพลิกตะแคงตัวบ่อยครั้ง
วัตถุประสงค์
- เพื่อให้ผู้ป่วยทุเลาอาการปวด
- นอนหลับพักผ่อนได้
เกณฑ์การประเมินผล
- ผู้ป่วยบอกว่าอาการปวดลดลง
- มีสีหน้าสดชื่นขึ้น
- นอนหลับพักผ่อนตอนกลางคืนได้ 6 8 ชั่วโมง
กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมินความเจ็บปวดของผู้ป่วย ลักษณะและความรุนแรงของความเจ็บปวด ค้นหาสาเหตุของการเจ็บปวด พร้อมทั้งอธิบายให้ผู้ป่วยทราบและเข้าใจถึงสาเหตุ เพื่อเป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วยได้ถูกต้อง
2. ประเมินสัญญาณชีพ
3. จัด position ในท่าที่ผู้ป่วยสุขสบาย
4. จัดสภาพแวดล้อมให้เงียบสงบเหมาะสมกับการพักผ่อนของผู้ป่วย
5. ดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยในการเคลื่อนไหว และเปลี่ยนอิริยาบถของร่างกาย เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยเกิดความมั่นใจ และกล้าที่จะเคลื่อนไหวร่างกายด้วยตนเองได้และช่วยบรรเทาอาการปวดจากการเคลื่อนไหวที่ไม่ถูกต้อง
6. ให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล ปลอบใจประคับประคองความรู้สึกของผู้ป่วย ให้ความจริงใจ ช่วยเหลือดูแลกิจวัตรประจำวันต่างๆ ตามความเหมาะสม
7. พูดคุยให้กำลังใจ และอธิบายให้เข้าใจถึงพยาธิสภาพของโรค
8. แนะนำเทคนิคการผ่อนคลาย เช่น การฝึกการหายใจ โดยสูดลมหายใจเข้า ออก โดยใช้กล้ามเนื้อหน้าท้อง ลูบบริเวณที่ปวดเบาๆ
9. ดูแลความสะอาดร่างกาย รวมทั้งเสื้อผ้าที่สวมใส่ สะอาด เพื่อให้ผู้ป่วยรู้สึกสดชื่น
10. ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวดตามแผนการรักษาของแพทย์ หลังให้ยาต้องประเมินผลของการใช้ยา ถ้าไม่ทุเลาอาการปวดให้รายงานแพทย์ทราบ เพื่อให้การรักษาต่อไป
11. ดูแลให้ D5 1 tab oral hs.
ประเมินผล
ผู้ป่วยทุเลาอาการปวดหลังลงบ้าง นอนตะแคงแล้วอาการปวดลดลง กลางคืนนอนหลับได้เป็นพักๆ
ปัญหาที่ 2 วิตกกังวลเกี่ยวกับสภาพความเจ็บป่วยของตนเอง และการรักษาที่ได้รับ เนื่องจากขความรู้เกี่ยวกับโรคและการรักษาพยาบาล
ข้อมูลสนับสนุน
- ผู้ป่วยถามว่า เป็นโรคนี้แล้วจะมีโอกาสหายได้หรือไม่ ต้องนอนรักษาตัวนานเท่าไร
- จากการสอบถามเรื่องโรคผู้ป่วยไม่สามารถบอกได้
วัตถุประสงค์
- เพื่อให้ผู้ป่วยยอมรับสภาพอาการของโรค
เกณฑ์การประเมินผล
- ผู้ป่วยคลายความกังวล ผู้ป่วยยอมรับสภาพการเจ็บป่วยมากขึ้น
- ผู้ป่วยตอบคำถามเรื่องโรคที่เป็นอยู่ได้
- มีสีหน้าท่าทางผ่อนคลาย และแสดงออกด้วยวาจาว่าสบายใจขึ้น
- ร่วมมือในการให้การพยาบาลมากขึ้น
กิจกรรมการพยาบาล
1. สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและญาติ แสดงความเป็นมิตร ต้อนรับผู้ป่วยอย่างเป็นกันเอง
2. ให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล ยอมรับในพฤติกรรมและเข้าใจปัญหาของผู้ป่วย
3. อธิบายเรื่องโรค แนวทางการรักษาพยาบาลอย่างคร่าวๆ และเปิดโอกาสให้ซักถามปัญหา สร้างความมั่นใจให้ผู้ป่วยว่า แพทย์และพยาบาลจะให้การรักษาพยาบาลอย่างดีที่สุด
4. ให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการดูแลตนเอง โดยบอกให้ผู้ป่วยทราบทุกครั้งก่อนทำกิจกรรมต่างๆ และสอบถามความต้องการของผู้ป่วย เพื่อจะนำมาปรับเปลี่ยนแผนการรักษาพยาบาลให้เหมาะสม
5. พูดคุย ให้ความสนใจและให้ผู้ป่วยระบายความคับข้องใจพร้อมทั้งอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจ
6. ส่งเสริมให้กำลังผู้ป่วย
ประเมินผล
- ผู้ป่วยคลายความวิตกกังวลลง
- ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่นขึ้น พูดคุยมากขึ้น
- ผู้ป่วยตอบคำถามเกี่ยวกับเรื่องโรคที่เป็นอยู่ได้
ปัญหาที่ 3 บกพร่องในการดูแลกิจวัตรประจำวันของตนเอง เนื่องจากพยาธิสภาพของโรคทำให้เกิดอาการปวดและขาอ่อนแรง
ข้อมูลสนับสนุน
- ลุกเดินปวดหลัง ขาทั้ง 2 ข้างไม่ค่อยมีแรง
- ผู้ป่วยบอกว่าปวดหลัง
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถดูแลกิจวัตรประจำวันตนเองได้
เกณฑ์การประเมินผล
- ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันของตนเองได้
- สภาพร่างกายสะอาด
กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมินความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันผู้ป่วย
2. ดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยในการเคลื่อนไหว และเปลี่ยนอิริยาบถของร่างกายเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยเกิดความมั่นใจ และกล้าที่จะเคลื่อนไหวร่างกายด้วยตนเองและทำกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองได้ ให้การช่วยเหลือตามความเหมาะสม เช่น การช่วยพยุงเดินไปห้องน้ำ
3. จัด Unit ของผู้ป่วยให้สามารถหยิบของใช้ได้สะดวก
4. ดูแลผู้ป่วยให้บรรเทาอาการปวดหลัง เพื่อจะได้สามารถปฏิบัติภาระกิจวัตรประจำวันได้ดีขึ้น
5. ระวังเรื่องอุบัติเหตุที่อาจจะเกิดขึ้น
- การตกเตียงจากการพลิกตะแคงตัวได้ไม่ดีโดยการยกไม้กั้นเตียงขึ้นทั้งสองข้าง และผู้ป่วยยังสามารถที่จะจับไม้กั้นเตียงเพื่อช่วยในการพลิกตะแคงตัวได้ดีขึ้น
- การลื่นหกล้ม ต้องดูแลให้ความช่วยเหลือเมื่อผู้ป่วยจะไปห้องน้ำ ทางเดินต้องไม่ลื่น พื้นแห้ง ไม่มีสิ่งของวางเกะกะ
การประเมินผล
- ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน ลุกขึ้นใช้ Walker หรือมีคนช่วยพยุงไปห้องน้ำได้เมื่อจำเป็น
- ผู้ป่วยพลิกตะแคงตัวเองได้บนเตียง
- ผู้ป่วยไม่เกิดอุบัติเหตุขณะอยู่ในความดูแล
ปัญหาที่ 4 มีโอกาสเกิดอันตรายจากความดันโลหิตสูงขึ้น เนื่องจากมีภาวะความดันโลหิตสูงอยู่ก่อน
ข้อมูลสนับสนุน
- มีประวัติเป็นโรคความดันโลหิตสูงมาประมาณ 1 ปี
- ความดันโลหิต 150/80 มิลลิเมตรปรอท
วัตถุประสงค์การพยาบาล
- ผู้ป่วยสามารถควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ และสามารถป้องกันภาวะแทรกซ้อนได้
เกณฑ์การประเมินผล
- ควบคุมความดันโลหิตได้ประมาณไม่เกิน 140/90 มิลลิเมตรปรอท
- ไม่มีอาการแสดงของการเสียหน้าที่ของ หัวใจ ปอด สมอง ไต
- ผลอิเลคโตรลัยท์, BUN, ครีเอตินิน, โซเดียม อยู่ในเกณฑ์ปกติ
กิจกรรมการพยาบาล
1. วัดและบันทึกชีพจร ความดันโลหิตและสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง และบอกผลที่ได้ให้ผู้ป่วยทราบด้วย เพื่อส่งเสริมการมีส่วนร่วมในการควบคุม
2. ประเมินการทำหน้าที่ของหัวใจและปอด โดยการฟังเสียงหัวใจและปอด สอบถามอาการเจ็บหน้าอก อาการบวม และสังเกตอาการเหนื่อย หายใจลำบาก
3. ประเมินการทำหน้าที่ของระบบประสาท โดยการประเมินระดับรู้สติ อาการปวดศีรษะ รูม่านตา อาการอ่อนแรง ชา ของแขนขา และการมองเห็น
4. ประเมินการทำหน้าที่ของไต โดยการประเมินปัสสาวะ สังเกตความขุ่นและปริมาณไม่ควรน้อยกว่า 30 ซีซี ต่อชั่วโมง และไม่มีอาการปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน ติดตามผล BUN, Cr
5. จัดกิจกรรมและการพักผ่อนให้เหมาะสม ให้ผู้ป่วยได้มีการพักผ่อนเพียงพอ
6. แนะนำอาหารที่มีไขมัน เกลือ และโคเลสเตอรอลต่ำ เพื่อลดปัญหาของหลอดเลือด และให้อาหารที่ส่งเสริมการถ่ายอุจจาระ
7. แนะนำเทคนิคผ่อนคลายที่เหมาะสมกับผู้ป่วย สอนวิธีปฏิบัติและกระตุ้นการนำไปใช้ เช่น การทำสมาธิ การสวดมนต์
8. ให้ยาควบคุมความดันโลหิต Enalapril 5 mg 1 เม็ด รับประทานก่อนไปห้องผ่าตัด 1 ชั่วโมง
9. สังเกตผลของยาและอาการข้างเคียง
การประเมินผล
1. ความดันโลหิตอยู่ในช่วง 110/10-130/80 มิลลิเมตรปรอท
2. การทำงานของหัวใจ ปอด สมอง และไต ปกติ
3. ผล BUN = 8.0 mg/dl, Creatinine = 0.7 mg/dl, Sodium = 146 mmol/L.
ปัญหาที่ 5 ขาดความรู้ความเข้าใจและวิตกกังวลเกี่ยวกับการผ่าตัด
ข้อมูลสนับสนุน
- ผู้ป่วยมีสีหน้าเคร่งเครียดวิตกกังวล
- ผู้ป่วยถามว่า ต้องทำอย่างไรบ้าง ต้องดมยาสลบหรือไม่
- ผู้ป่วยบอกว่า กลัวการผ่าตัด
วัตถุประสงค์การพยาบาล
- ผู้ป่วยมีความรู้ และสามารถปฏิบัติตัวในการเตรียมตัวก่อนการผ่าตัด และหลังผ่าตัดได้ถูกต้อง
- ผู้ป่วยคลายความวิตกกังวล
- ผู้ป่วยเข้าใจและยินยอมรับการผ่าตัด
การประเมินผล
- สามารถปฏิบัติตัวตามคำแนะนำก่อนผ่าตัดได้อย่างถูกต้อง
- สามารถตอบข้อซักถามการปฏิบัติตัวหลังผ่าตัดได้ถูกต้อง
- ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่นขึ้น พักผ่อนได้
กิจกรรมการพยาบาล
1. สร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วยและญาติให้เกิดความคุ้นเคยและไว้วางใจ
2. พูดคุย อธิบายผู้ป่วย เกี่ยวกับความเจ็บป่วยที่เป็นอยู่ เหตุผลในการผ่าตัด ผลดีของการผ่าตัด และผลเสียของการไม่ทำการผ่าตัด เพื่อให้ผู้ป่วยยอมรับการผ่าตัด และลดความกลัวการผ่าตัด บอกวัน เวลา ในการผ่าตัด ตามที่แพทย์กำหนดไว้ ให้ผู้ป่วยทราบ
3. แนะนำวิธีการเตรียมตัวของผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด ดังนี้
3.1 รักษาความสะอาดร่างกาย ตั้งแต่ศีรษะจรดเท้า โดยอาบน้ำทำความสะอาดร่างกายสระผม ตัดเล็บมือเล็บเท้าให้สั้น แปรงฟันบ้วนปาก ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ เปลี่ยนเสื้อผ้าเป็นชุดสำหรับใส่ผ่าตัด ถ้ามีฟันปลอมแบบถอดได้ให้ถอดออก
3.2 การร่างกายเฉพาะที่ โดยพยาบาลจะทำความสะอาดบริเวณหลังเพื่อป้องกันการติดเชื้อแผลผ่าตัด
3.3 งดน้ำ งดอาหารทุกชนิดทางปาก ก่อนผ่าตัดอย่างน้อย 8 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการสำลัก เศษอาหารเข้าหลอดลม ขณะผ่าตัดและหลังผ่าตัด
3.4 ให้ผู้ป่วยลงลายมือชื่อในใบยินยอม เพื่อรับการผ่าตัด และดมยาสลบ
3.5 อธิบายให้ผู้ป่วยทราบขั้นตอนวิธีการผ่าตัดอย่างคร่าว ๆ พอให้ผู้ป่วยเข้าใจ พร้อมเปิดโอกาสให้ซักถามข้อสงสัย ช่วยตอบข้อซักถามเพิ่มเติม
4. อธิบายให้ผู้ป่วยทราบว่าหลังผ่าตัดแล้ว ควรปฏิบัติดังนี้
4.1 ผู้ป่วยจะมีแผลผ่าตัดบริเวณหลัง และจะมีท่อระบายเลือดจาดแผลผ่าตัดลงขวดต้องระมัดระวังเรื่องท่อระบายเลือดเลื่อนหลุดขณะขยับตัวด้วย
4.2 เมื่อรู้สึกตัวดีแล้วให้บริหารปอด โดยสูดหายใจเข้าช้าๆ ทางจมูกจนปอดขยายเต็มที่ แล้วค่อยๆ ผ่อนลมหายใจออกช้าๆ ทางปากติดต่อกัน 5-10 ครั้ง เพื่อป้องกันปอดแฟบและโรคแทรกซ้อนของปอด
4.3 เวลาไอให้ไออย่างถูกวิธีและมีประสิทธิภาพ โดยสูดลมหายใจเข้าลึกๆ กลั้นนิ่งไว้สักครู่ ใช้มือปิดปากไอเอาเสมหะออกมาเพื่อลดการสะสมของเสมหะ ในหลอดลมหลังผ่าตัด ป้องกันการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
4.4 ภายหลังการผ่าตัดในระยะแรกแพทย์จะยังไม่อนุญาตให้ลุกนั่ง ผู้ป่วยต้องนอนพักทำกิจกรรมบนเตียง และทำกิจวัตรประจำวันบนเตียง เช่น การทำความสะอาดร่างกาย ล้างหน้า แปรงฟัน การขับถ่ายอุจจาระ โดยมีพยาบาลคอยให้ความช่วยเหลือ ถ้าผู้ป่วยทำกิจกรรมนั้นไม่ได้
4.5 เมื่อแพทย์อนุญาตให้ลุกนั่ง เดินได้ พยาบาลต้องคอยแนะนำในการใส่เสื้อพยุงหลัง ( L-S Support) เพื่อบรรเทาอาการปวด
4.6 การปฏิบัติตัวเพื่อกระตุ้นให้กล้ามเนื้อแขนและขาแข็งแรง
การประเมินผล
- ผู้ป่วยมีการพูดคุยซักถามข้อสงสัยต่างๆ และรับฟังคำอธิบายดี และสามารถอธิบายเหตุผลของการเตรียมตัว เพื่อรับการผ่าตัดได้ถูกต้อง
- มีสีหน้ายิ้มแย้มกว่าเดิม พร้อมที่จะได้รับการผ่าตัด
- สามารถฝึกการไอและการหายใจได้อย่างถูกวิธี
สรุปอาการผู้ป่วยระหว่างการทำผ่าตัด ( วันที่ 18 สิงหาคม 2547 )
แพทย์เริ่มทำผ่าตัด Debridement under GA เวลา 15.30 น. สิ้นสุดเวลา 15.50 น. ระหว่างการทำผ่าตัด ได้น้ำเกลือ 5% D/NSS จำนวน 100 ซีซี และ Acetar 200 ซีซี เข้าเส้นเลือดดำ ความดันโลหิตอยู่ในช่วง 110/50 130/80 มิลลิเมตรปรอท สูญเสียเลือดระหว่างการทำผ่าตัด 200 ซีซี
ในห้องพักฟื้นผู้ป่วยรู้สึกตัว เริ่มมีความรู้สึกปวดแผลผ่าตัด ความดันโลหิตอยู่ในช่วง 160/100 170/110 มิลลิเมตรปรอท ได้ Acetar 800 ซีซี เข้าเส้นเลือดดำ สูญเสียเลือดออกที่แผลผ่าตัดทางท่อสายยางลงขวดสุญญากาศ จำนวน 5 ซีซี
ระยะที่ 2 การพยาบาลผู้ป่วยหลังผ่าตัด
การพยาบาลหลังผ่าตัด
สภาพผู้ป่วยหลังผ่าตัด
18 สิงหาคม 2547
ผู้ป่วยกลับจากห้องผ่าตัดเวลา 16.15 น. ผู้ป่วยรู้สึกถามตอบรู้เรื่อง หายใจได้เองสม่ำเสมอ ดูเยื่อบุตาและผิวหนังซีดเล็กน้อย แพทย์ทำผ่าตัด Debridement Under GA มีแผลผ่าตัดที่หลังไม่มีเลือดซึม ปิด Fixomull ไว้ มีท่อสายยางจากแผลลงขวดสุญญากาศ 1 ขวด ขวดสุญญากาศทำงานได้ดี ภายในขวดสุญญากาศเป็นเลือดสีแดงสด 5 ซีซี บ่นปวดแผลผ่าตัดมาก แขนข้างซ้ายให้น้ำเกลือ Acetar 1,000 ซีซี เข้าเส้นเลือดดำ 80 ซีซี / ชั่วโมง มีคลื่นไส้อาเจียนเป็นน้ำลาย 1 ครั้ง
- ตรวจ Hct stat = 32%
- ตรวจสัญญาณชีพ อุณหภูมิร่ายกาย 36.4 องศาเซลเซียส อัตราการหายใจ 24 ครั้ง/นาที ชีพจร 86 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 120/70 มิลลิเมตรปรอท
- ให้ยาแก้ปวด M.O. 5 mg เข้าเส้นเลือดดำ
ปัญหาทางการพยาบาล
ปัญหาที่ 1 เสี่ยงต่อภาวะช็อค เนื่องจากสูญเสียเลือดและสารน้ำในขณะผ่าตัด
ข้อมูลสนับสนุน
- เยื่อบุตาและใบหน้าค่อนข้างซีด เล็บมือเล็บเท้าซีด
- สัญญาณชีพกลับจากห้องผ่าตัด อุณหภูมิร่างกาย 36.4 องศาเซลเซียส อัตราการหายใจ 24 ครั้ง/นาที ชีพจร 86 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 120/70 มิลลิเมตรปรอท
- Hct 32 % ( ก่อนผ่าตัด 34.8 %)
- เสียเลือดระหว่างผ่าตัด 200 ซีซี ต่อท่อระบายเลือดลงขวดสุญญากาศ 5 ซีซี
วัตถุประสงค์
- ไม่เกิดภาวะช็อค
เกณฑ์การประเมินผล
- มีเลือดออกในขวดสุญญากาศน้อยกว่า 200 ซีซี/ชั่วโมง
- สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ความดันโลหิตไม่ต่ำ 90/60 มิลลิเมตรปรอท อัตราการเต้นของหัวใจ ไม่เกิน 100 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 16-24 ครั้ง/นาที
- ไม่มีการกระสับกระส่าย เหงื่อออก ตัวเย็น
- ความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดงไม่ต่ำกว่า 30 %
กิจกรรมการพยาบาล
1. บันทึกสัญญาณชีพทุก 15 นาที จำนวน 4 ครั้ง ทุก 30 นาที จำนวน 2 ครั้ง ทุก 1 ชั่วโมง จำนวน 2 ครั้ง ต่อไปทุก 4 ชั่วโมง หรือตามอาการ ถ้าผิดปกติ ต้องรายงานแพทย์
2. บันทึกจำนวนเลือดที่ออกในขวดสุญญากาศ ถ้าออกเกิน 200 ซีซี/ชั่วโมง ต้องรีบรายงานแพทย์ เพื่อจะรีบรายงานแพทย์ เพื่อจะได้ให้การช่วยเหลือต่อไป
3. ตรวจดูแผลผ่าตัดว่ามีเลือดซึมหรือไม่ จำนวนเท่าไหร่
4. สังเกตอาการกระสับกระส่าย การหายใจเหนื่อยหอบ เหงื่อออก ตัวเย็น ริมฝีปาก เล็บมือ เล็บเท้าอาจเขียว ระดับความรู้สึกลดลง ความดันโลหิตลดลงกว่าที่เป็นอยู่
5. ดูแลได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ เพื่อชดเชยสารน้ำที่เสียไป และให้สารน้ำคงไว้ในหลอดเลือด คือ Acetar 1,000 ซีซี 80 ซีซี/ชั่วโมง และ 5% D/NSS 1,000 ซีซี 80 ซีซี/ชั่วโมง ตามแผนการรักษาของแพทย์
6. ติดตามผลความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดงหลังผ่าตัด ( Hct ) ถ้าต่ำกว่า 30% ให้ WB 1 unit
7. บันทึกจำนวนสารน้ำที่เข้าและออกจากร่างกายเพื่อเปรียบเทียบ โดยเฉพาะปริมาณปัสสาวะหลังผ่าตัดทุก 1 ชั่วโมง ถ้าปัสสาวะออกน้อยกว่า 30 มิลลิเมตร/ชั่วโมง ให้รายงานแพทย์ทราบ
8. ดูแลให้ความอบอุ่นแก่ร่างกายผู้ป่วย
การประเมินผล
- ผู้ป่วยไม่มีภาวะช็อค ไม่มีเหงื่อออก ตัวเย็น ปลายมือปลายเท้าไม่เขียว
- มีสัญญาณชีพปกติ ชีพจร 80-88 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20-24 ครั้ง/นาที ความดัน-โลหิต 120/70-140/70 มิลลิเมตรปรอท
- ปริมาณเลือดในขวดสุญญากาศ มี 100 ซีซี ใน 8 ชั่วโมงแรก และออก 130 ซีซี ใน 24 ชั่วโมง
- ความเข้มของเม็ดเลือดแดง 32 %
ปัญหาที่ 2 ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดแผลผ่าตัด จากเนื้อเยื่อถูกทำลายขณะผ่าตัด
ข้อมูลสนับสนุน
- ผู้ป่วยบ่นปวดแผลผ่าตัด
- ผู้ป่วยมีอาการหน้านิ่วคิ้วขมวด กระสับกระส่าย
- มีแผลผ่าตัดที่หลัง
วัตถุประสงค์
- ทุเลาอาการเจ็บปวดแผลผ่าตัด และสามารถพักผ่อนได้
เกณฑ์การประเมินผล
- ผู้ป่วยปวดแผลผ่าตัดทุเลาลง
- สีหน้าแจ่มใสขึ้น ไม่กระสับกระส่าย
- ผู้ป่วยพักผ่อนได้มากขึ้น
กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมินสภาพความรู้สึกเจ็บปวด โดยการซักถาม สังเกตอาการของผู้ป่วยที่แสดงถึงความเจ็บปวด เช่น หน้านิ่วคิ้วขมวด ร้องครวญคราง
2. อธิบายถึงสาเหตุของการปวดแผล เพื่อลดความวิตกกังวล และยอมรับสภาพของความเจ็บปวด
3. จัดท่านอนให้ผู้ป่วย โดยใช้หมอนรองบริเวณใต้เข่าให้สะโพกงอเล็กน้อย เพื่อให้เข่างอเล็กน้อย ทำให้กล้ามเนื้อคลายตัว ลดอาการปวด
4. ให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษาของแพทย์ คือ M.O. 5 mg. ฉีดเข้าเส้นเลือดห่างกันทุก 6 ชั่วโมง ใน 24 ชั่วโมงแรก วันต่อมาให้ M.O. 5 mg. ฉีดเข้าทางกล้ามเนื้อเมื่อปวดแผลผ่าตัดมาก ให้ได้ห่างกันทุก 6 ชั่วโมง ถ้าปวดไม่มากให้ Paracetamol (500) 2 เม็ด รับประทานห่างกันทุก 4 ชั่วโมง
5. สังเกตอาการและเฝ้าระวังฤทธิ์และอาการข้างเคียงของยาบรรเทาปวด เช่น คลื่นไส้ อาเจียน มึนงง ให้รายงานแพทย์ทราบ
6. บันทึกจำนวนเวลาที่ผู้ป่วยพักผ่อนได้ในแต่ละครั้ง และลักษณะการนอนหลับในกรณีพักผ่อนไม่เพียงพอ อาจจำเป็นต้องรายงานแพทย์เพื่อให้ยานอนหลับ เพราะการปล่อยให้ผู้ป่วยเหนื่อยล้าจนเกินไป จะเป็นเหตุให้ความอดทนต่อการเจ็บปวดลดลง
7. ให้การพยาบาลที่รวดเร็วและนุ่มนวล เพื่อลดอาการกระทบกระเทือนของบาดแผล
8. กิจกรรมการพยาบาลทุกอย่างที่ให้ผู้ป่วย ควรวางแผนล่วงหน้าเพื่อรบกวนเวลาพักผ่อนของผู้ป่วยให้น้อยที่สุด
9. จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ และสะอาด ผ้าปูที่นอนสะอาดเรียบตึง เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยพักผ่อนได้
10. ดูแลให้ขวดสุญญากาศ ที่ต่อจากท่อระบายจากแผลผ่าตัด อยู่ในระบบสุญญากาศตลอดเวลา เพื่อให้มีการระบายของเสียได้อย่างมีประสิทธิภาพ
ประเมินผล
- ปวดแผลผ่าตัดพอทน ในวันแรก ให้ยา M.O. 5 mg. ฉีดเข้าเส้นเลือด ห่างกัน 6 ชั่วโมงตามแผนการรักษาของแพทย์
- วันต่อมาปวดแผลผ่าตัดน้อยลง รับประทานยาแก้ปวด Paracetamol (500) 2 เม็ด ตามแผนการรักษาของแพทย์
- นอนหลับได้เป็นพัก ๆ
- สีหน้าสดชื่นขึ้น ไม่กระสับกระส่าย
ปัญหาที่ 3 มีภาวะคลื่นไส้อาเจียนเนื่องจากผลแทรกซ้อนจากการได้รับยาระงับความรู้สึก
ข้อมูลสนับสนุน
- ผู้ป่วยได้รับยาระงับความรู้สึกชนิด GA
- ผู้ป่วยได้รับยา M.O. 5 mg. เข้าเส้นเลือดห่างกันทุก 6 ชั่วโมงในวันแรกหลังผ่าตัด
- คลื่นไส้ อาเจียน เป็นน้ำลาย 1 ครั้ง
- ผู้ป่วยบอก เมื่อได้กลิ่นอาหารรู้สึกคลื่นไส้ ไม่อยากกิน
วัตถุประสงค์
- เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนคลื่นไส้อาเจียน
เกณฑ์การประเมินผล
- ผู้ป่วยไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน หรือลดลง
- ได้รับอาหารและน้ำดื่มอย่างเพียงพอ
กิจกรรมการพยาบาล
1. สังเกตและประเมินอาการคลื่นไส้อาเจียน
2. จัดท่านอนเพื่อป้องกันการสำลักสิ่งอาเจียนเข้าสู่ปอด
3. ดูแลความสะอาดภายในช่องปาก
4. แนะนำ ดูแลให้จิบน้ำอุ่นบ่อย ๆ
5. ดูแลให้ได้รับน้ำเกลือ คือ 5% D/NSS 1,000 ซีซี 80 ซีซี/ชั่วโมง ตามแผนการรักษาของแพทย์
6. ดูแลเรื่องการรับประทานอาหารและน้ำดื่มอย่างเพียงพอ
ประเมินผล
- ผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้อาเจียนเป็นน้ำลาย 1 ครั้ง ให้จิบน้ำอุ่น หลังจากนั้น ยังมีภาวะคลื่นไส้เล็กน้อย แต่ไม่อาเจียน รับประทานอาหารได้มากขึ้น
19 สิงหาคม 2547
ผู้ป่วยมีท่าทางอ่อนเพลีย ปวดแผลผ่าตัดที่หลังพอทนได้ แผลปิด Fixomull ไว้ มีท่อระบายเลือดต่อขวดสุญญากาศ มี Content ออกเป็นเลือด 130 ซีซี ทำงานปกติ บ่นปวดศีรษะพอทนได้ ได้รับน้ำเกลือ 5% D/NSS 1,000 ซีซี 80 ซีซี/ชั่วโมง สัญญาณชีพ 36.8-38.5 องศาเซลเซียส ชีพจร 76-84 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20-22 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 100/60-130/70 มิลลิเมตรปรอท
20 สิงหาคม 2547
ผู้ป่วยทุเลาอาการปวดแผล แพทย์ให้เปิดทำแผล ดึงสายระบายเลือดออก แผลผ่าตัดแห้งดีไม่มีเลือดซึม ได้รับน้ำเกลือ 5% D/NSS 1,000 ซีซี 80 ซีซี/ชั่วโมง ลุกนั่งปฏิบัติกิจวัตรบนเตียงได้ วัดสัญญาณชีพ 37.0-37.4 องศาเซลเซียส อัตราการหายใจ 20-22 ครั้ง/นาที ชีพจร 76-84 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 110/60-140/80 มิลลิเมตรปรอท
ปัญหาที่ 4 เสี่ยงต่อการติดเชื้อแผลผ่าตัด
ข้อมูลสนับสนุน
- เนื้อเยื่อถูกทำลาย เนื่องจากการผ่าตัด
- มีแผลผ่าตัดที่หลัง
- มีท่อระบายเลือดต่อลงขวดสุญญากาศ 1 ขวด
- หลังผ่าตัดวันแรก 19 สิงหาคม 2547 อุณหภูมิร่างกาย 36.8-38.5 องศาเซลเซียส อัตราการหายใจ 20-22 ครั้ง/นาที ชีพจร 76-84 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 100/60-130/70 มิลลิเมตรปรอท
วัตถุประสงค์
- ผู้ป่วยไม่เกิดการติดเชื้อจากแผลผ่าตัด
เกณฑ์การประเมินผล
- แผลผ่าตัดแห้งดี ไม่มีอาการบวม แดง
- อุณหภูมิในร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่เกิน 37.5 องศาเซลเซียส ในวันที่ 4 หลังผ่าตัด
- อัตราการเต้นหัวใจสม่ำเสมออยู่ระหว่าง 16-24 ครั้ง/นาที
- ระบบสุญญากาศทำงานได้ดีสามารถดูดของเหลวที่คั่งค้างได้ดี
กิจกรรมการพยาบาล
1. สังเกตของเหลวจากแผล และรอบ ๆ แผล ทำแผลโดยยึดหลัก Sterile Technigue
2. ตรวจสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะไข้และการติดเชื้อ
3. ดูแลให้ได้รับการฉีดยา Cefazolin 1 gm เข้าเส้นเลือดทุก 8 ชั่วโมง เป็นเวลา 5 วัน และให้ยา Dicloxacillin (250) 1 cap oral qid ac ต่อ ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ สังเกตอาการแพ้ยา เช่น คลื่นไส้อาเจียน ผื่น จากการแพ้ยา
4. สังเกตลักษณะของแผลว่าผิดปกติหรือไม่ เช่น ผิวหนังบริเวณบาดแผล แดง ร้อน ผู้ป่วยรู้สึกปวดแผลมาก หรือมีสิ่งคัดหลั่ง (Discharge) ของแผล มีกลิ่นเหม็น เพื่อประเมินอาการของการติดเชื้อ เพื่อเป็นแนวทางในการรักษาพยาบาลต่อไป
5. ระวังไม่ให้ผู้ป่วยแกะเกาแผล และไม่ให้แผลเปียกน้ำ เพราะเป็นแหล่งสะสมของเชื้อโรค
6. ดูแลให้ได้รับสารอาหารที่มีประโยชน์ เพื่อส่งเสริมการหายของแผล เช่น เนื้อสัตว์ต่างๆ นม ไข่ ผัก และผลไม้
7. ดูแลความสะอาดร่างกายและสิ่งแวดล้อม เช่น การเปลี่ยนผ้าปูที่นอนทุกวัน
การประเมินผล
วันที่ 19 สิงหาคม 2547
- แผลผ่าตัดไม่มีเลือดซึม
- ขวดสุญญากาศทำงานได้ดี มี Content เป็นเลือดสีแดงออก 100 ซีซี
- อุณหภูมิร่างกาย 36.8 - 38.5 องศาเซลเซียส อัตราการหายใจ 20 - 22 ครั้ง/นาที ชีพจร 76 - 84 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 100/60 130/70 มิลลิเมตรปรอท
วันที่ 20 สิงหาคม 2547
- เปิดทำแผล ถอดสาย Redivac drain ออก แผลสะอาด ไม่มีอาการของการติดเชื้อ
- อุณหภูมิร่างกาย 37.0 37.4 องศาเซลเซียส อัตราการหายใจ 20 - 22 ครั้ง/นาที ชีพจร 76 - 84 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 110/60 140/80 มิลลิเมตรปรอท
วันที่ 21 สิงหาคม 2547
- แผลไม่มี Discharge ซึม
- อุณหภูมิร่างกาย 36.5 - 37.5 องศาเซลเซียส อัตราการหายใจ 20 - 22 ครั้ง/นาที ชีพจร 76 - 84 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 110/60 140/80 มิลลิเมตรปรอท
วันที่ 22 สิงหาคม 2547
- แผลไม่มี Discharge ซึม
- อุณหภูมิร่างกาย เวลา 14.00 = 38.0 องศาเซลเซียส ได้รับยาแก้ไข้ Paracetamol ( 500 ) 2 เม็ด วัดไข้ซ้ำ = 36.8 องศาเซลเซียส อัตราการหายใจ 20-22 ครั้ง/นาที ชีพจร 76-84 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 110/70-150/100 มิลลิเมตรปรอท
วันที่ 23 สิงหาคม 2547
- แผลไม่มี Discharge ซึม รอบแผลไม่บวมแดง
- อุณหภูมิร่างกาย 36.5 - 37.6 องศาเซลเซียส อัตราการหายใจ 20 - 22 ครั้ง/นาที ชีพจร 80 - 84 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 90/60 120/80 มิลลิเมตรปรอท
วันที่ 24 สิงหาคม 2547
- แผลไม่มี Discharge ซึม รอบแผลไม่บวมแดง
- อุณหภูมิร่างกาย 36.6 - 37.4 องศาเซลเซียส อัตราการหายใจ 20 - 22 ครั้ง/นาที ชีพจร 80 - 88 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 100/60 160/90 มิลลิเมตรปรอท
วันที่ 25-26 สิงหาคม 2547
- แผลไม่มี Discharge ซึม รอบแผลไม่บวมแดง
- อุณหภูมิร่างกาย 36.6 - 37.4 องศาเซลเซียส อัตราการหายใจ 20 - 22 ครั้ง/นาที ชีพจร 80 - 88 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 100/60 130/90 มิลลิเมตรปรอท
วันที่ 27 สิงหาคม 2547
- แพทย์อนุญาตให้กลับบ้าน เปิดทำแผล แผลแห้งดี รอบแผลไม่บวมแดง
ปัญหาที่ 5 ไม่สุขสบายเนื่องจากมีไข้
ข้อมูลสนับสนุน
- ผิวหน้าแดง ริมฝีปากแห้ง
- อุณหภูมิ 38.5 องศาเซลเซียส
วัตถุประสงค์การพยาบาล
- เพื่อให้ผู้ป่วยสุขสบาย
เกณฑ์การประเมินผล
- อุณหภูมิในร่างกายอยู่ในระดับปกติ 36.5-37.5 องศาเซลเซียส
- ผู้ป่วยร่างกายสะอาด ริมฝีปากแห้ง หน้าตาสดชื่น ยิ้มแย้ม
- นอนหลับพักผ่อนได้ 6-8 ชั่วโมง
กิจกรรมการพยาบาล
1. ดูแลเช็ดตัวลดไข้ให้ โดยสาธิตให้ญาติดูวิธีการเช็ดตัวลดไข้ที่ถูกต้อง
2. กระตุ้นให้ดื่มน้ำมาก ๆ 1,500-3,000 มิลลิลิตร/วัน พร้อมอธิบายเหตุผลให้ทราบเพื่อให้ผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการปฏิบัติตัว
3. แนะนำเกี่ยวกับการดูแลสุขวิทยาส่วนบุคคล พร้อมทั้งอธิบายเหตุผล
4. ดูแลสวมเสื้อผ้าที่แห้งสะอาด และระบายอากาศได้สะดวก ไม่ห่มผ้าหนาเมื่อมีไข้
5. ดูแลให้ยาลดไข้ Paracetamol ( 500 ) 2 เม็ด ห่างกัน 4-6 ชั่วโมง เมื่อเช็คตัวลดไข้แล้วไข้ไม่ลง
6. ตรวจอุณหภูมิทุก 4-6 ชั่วโมง
การประเมินผล
- ผู้ป่วยพักผ่อนได้
- หลังผ่าตัดวันที่ 6 ( วันที่ 24 สิงหาคม 2547 ) ผู้ป่วยไม่มีไข้ อุณหภูมิอยู่ในช่วง 36.6-37.4 องศาเซลเซียส จนถึงวันจำหน่ายกลับบ้าน
ปัญหาที่ 6 มีการเปลี่ยนแปลงการกำซาบของเนื้อเยื่อหัวใจ ปอด สมอง และไต
ข้อมูลสนับสนุน
- ผู้ป่วยปวดศีรษะ
- ความดันโลหิต 160/100 มิลลิเมตรปรอท
- ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม
วัตถุประสงค์การพยาบาล
- ผู้ป่วยสามารถ ควบคุมความดันโลหิต ให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ สามารถป้องกันภาวะแทรกซ้อนได้
เกณฑ์การประเมินผล
- ควบคุมความดันโลหิตได้ประมาณ 140/90 มิลลิเมตรปรอท
- ไม่มีอาการแสดงของการเสียหน้าที่ของหัวใจ ปอด สมอง ไต
- ผล Electrolyte, BUN, Cr, Sodium อยู่ในเกณฑ์ปกติ
กิจกรรมการพยาบาล
1. วัดและบันทึกชีพจร ความดันโลหิต และสัญญาณชีพทุก 2-4 ชั่วโมง การวัดความดันโลหิตต้องใช้เทคนิค และอุปกรณ์ที่เหมาะสม และบอกผลที่ได้ให้ผู้ป่วยได้ทราบเพื่อส่งเสริมการมีส่วนร่วมในการควบคุม
2. ประเมินการทำงานของหัวใจ และปอดทุก 4 ชั่วโมง โดยฟังเสียงหัวใจ ย้อนถามอาการเจ็บหน้าอก สังเกตอาการเหนื่อยหอบ หายใจลำบาก ฟังเสียงปอดเพื่อค้นหาเสียงผิดปกติ
3. ประเมินการทำหน้าที่ของระบบประสาททุก 4 ชั่วโมง โดยประเมินระดับรู้สติ อาการปวดศีรษะ รูม่านตา อาการอ่อนแรง ชา ของแขนขา และการมองเห็น
4. ประเมินการทำหน้าที่ของไต โดยสังเกตลักษณะของปัสสาวะจากความขุ่น และปริมาณซึ่งไม่ควรน้อยกว่า 30 ซีซี/ชั่วโมง ติดตามผล BUN, Cr.
5. จัดกิจกรรมและการพักผ่อนให้เหมาะสม ให้ผู้ป่วยได้มีการพักผ่อนที่เพียงพอทั้งปริมาณและคุณภาพ
6. ให้น้ำดื่มประมาณ 2,000-3,000 ซีซี/วัน
7. แนะนำและจัดอาหารที่มีเกลือ ไขมัน โคเลสเตอรอลต่ำ เพื่อลดปัญหาของหลอดเลือดและให้อาหารที่ส่งเสริมการขับถ่ายอุจจาระ
8. แนะนำเทคนิคผ่อนคลายที่เหมาะสม กับผู้ป่วย เช่น การทำสมาธิ สอนวิธีปฏิบัติและกระตุ้นให้นำไปใช้
9. ให้ยาควบคุมความดันโลหิต ตามแผนการรักษาของแพทย์ Enalapril ( 5 mg. ) วันละ 1 เม็ด หลังอาหารเช้า
การประเมินผล
- วันที่ 18 สิงหาคม 2547 ผล BUN= 8.0 mg/dl Cr.= 0.7 mg./dl
- วันที่ 19-21 สิงหาคม 2547 ความดันโลหิตอยู่ในช่วง 100/60-140/80 มิลลิเมตรปรอท
- วันที่ 22-24 สิงหาคม 2547 ความดันโลหิตอยู่ในช่วง 90/60-160/90 มิลลิเมตรปรอท
- วันที่ 25 สิงหาคม 2547 วันจำหน่าย ( 27 สิงหาคม 2547 ) และสามารถควบคุมความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติจนถึงจำหน่ายกลับบ้าน
- วันที่ 19-27 สิงหาคม 2547 การทำงานของหัวใจ ปอด สมอง และไต เป็นปกติ ไม่มีอาการแสดงของการเสียหน้าที่ไม่มีอาการเจ็บหน้าอก หายใจลำบาก ระดับความรู้สึกตัว การขับถ่ายปัสสาวะเป็นปกติ ออกมากกว่า 30 ซีซี/ชั่วโมง
สภาพผู้ป่วยหลังผ่าตัด
วันที่ 22 สิงหาคม 2547
ผู้ป่วยปวดแผลผ่าตัดบริเวณหลังพอทนได้ แผลไม่มี Discharge ซึม ช่วยเหลือตัวเองได้ ปวดเมื่อยขาทั้ง 2 ข้าง ได้น้ำเกลือ 5% D/NSS 1,000 ซีซี 80 ซีซี/ชั่วโมง ปวดศีรษะพอทนได้ วัดความดันโลหิต 110/70-150/90 มิลลิเมตรปรอท
ปัญหาที่ 7 ไม่สุขสบาย ปวดศีรษะ เนื่องจากการเพิ่มความดันในหลอดเลือดสมอง
ข้อมูลสนับสนุน
- สีหน้าไม่สุขสบาย
- บ่นปวดศีรษะ
- ความดันโลหิต 150/90 มิลลิเมตรปรอท
วัตถุประสงค์การพยาบาล
- ผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะลดลง
เกณฑ์การประเมินผล
- ผู้ป่วยบอกว่าอาการปวด และความไม่สุขสบายลดลง
- บอกวิธีลดความเจ็บปวดได้
- ให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล
กิจกรรมการพยาบาล
1. ให้พักผ่อนบนเตียงในช่วงที่มีอาการปวด เพื่อส่งเสริมให้ผ่อนคลาย และลดสิ่งกระตุ้น
2. ให้การพยาบาลเพื่อลดอาการปวด เช่น ประคบเย็นบริเวณศีรษะ นวดบริเวณต้นคอและหลัง จัดสิ่งแวดล้อมในห้องพัก ให้สงบและผ่อนคลาย
3. แนะนำการใช้เทคนิคผ่อนคลายที่เหมาะสม
4. หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ทำให้ปวดศีรษะมากขึ้น
5. ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจกรรม เพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ
6. ให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์ ติดตามผลและอาการข้างเคียงของยาที่ใช้ Paracetamol ( 500 ) 2 เม็ด ห่างกันทุก 4-6 ชั่วโมง
การประเมินผล
- ผู้ป่วยหน้าตาสดชื่นขึ้น บอกว่าอาการปวดศีรษะหายไป
- ผู้ป่วยบอกว่าใช้วิธีคลายเครียดโดยการทำสมาธิ และโดยการพูดคุยกับผู้ป่วยข้างเตียง
- ผู้ป่วยขอยาแก้ปวดศีรษะ เพียงครั้งเดียว อาการปวดศีรษะทุเลาลงไม่ขอเพิ่ม
ระยะที่ 3 การพยาบาลเพื่อฟื้นฟูสภาพ
วันที่ 25 สิงหาคม 2547
ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่นขึ้น แผลผ่าตัดไม่ Discharge ซึม อาการปวดแผลน้อยลง ไม่บ่นปวดศีรษะ ทำกิจวัตรประจำวันได้ดีขึ้น แพทย์ให้ถอดสายน้ำเกลือออก ให้ยาปฏิชีวนะเป็นยารับประทาน แพทย์ให้ใส่ L-S Support เวลาลุกนั่ง-เดิน โดยผู้ป่วยสามารถลงน้ำหนักได้ตามความสามารถของผู้ป่วย เพื่อเตรียมการจำหน่ายผู้ป่วย
ปัญหาที่ 1 วิตกกังวลเกี่ยวกับเศรษฐกิจในครอบครัว เนื่องจากไม่ได้ทำงานมา 2 เดือนจากอาการปวดหลัง และมารับการรักษาในโรงพยาบาลชัยนาท
ข้อมูลสนับสนุน
- ผู้ป่วยบอกว่าปวดหลังมากนั่งทำงานไม่ค่อยไหวมา 2 เดือน
- ผู้ป่วยบอกว่า สามี ทำนา และรับจ้างทั่วไป แต่ช่วงนี้ไม่ค่อยได้ทำงานเพราะต้องดูแลตนเองและลูก
- มีบุตร 2 คน ยังอยู่ในวัยเรียน
วัตถุประสงค์
- เพื่อให้ผู้ป่วยคลายความวิตกกังวล
เกณฑ์การประเมินผล
- ผู้ป่วยคลายความวิตกกังวล
- มีสีหน้าสดชื่น แจ่มใสขึ้น
กิจกรรมการพยาบาล
1. แนะนำเรื่องสิทธิการรักษา และการรักษาอย่างต่อเนื่องตามขั้นตอนและการรักษาของแพทย์
2. รับฟังปัญหาเศรษฐกิจในครอบครัวของผู้ป่วย ถ้าผู้ป่วยต้องการระบาย
3. ร่วมหาทางแก้ไขปัญหาร่วมกับญาติของผู้ป่วย
การประเมินผล
- ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่นขึ้นและคลายความวิตกกังวลลง
ปัญหาที่ 2 ความรู้สึกคุณค่าในตนเองลดลง เนื่องจากไม่สามารถปฏิบัติกิจกรรมต่าง ๆ ได้ปกติ
ข้อมูลสนับสนุน
- ผู้ป่วยบ่นอยากเดินได้คล่อง ทำงานได้ปกติ ไม่ต้องอาศัยคนอื่นช่วย
- สีหน้าเศร้าหมองในบางครั้ง
วัตถุประสงค์
- ผู้ป่วยรู้สึกว่าตนเองมีคุณค่าขึ้น
เกณฑ์การประเมินผล
- ผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการฝึกทักษะดูแลตนเองตามแผนการฟื้นฟูสภาพได้
- ความคับข้องใจลดลง ยอมรับในส่วนที่ต้องพึ่งพาคนอื่น
กิจกรรมการพยาบาล
1. ส่งเสริมคุณค่าในตนเองของผู้ป่วย
1.1 เคารพในสิทธิส่วนบุคคลของผู้ป่วย ขออนุญาตชี้แจงเหตุผล หรือขอความคิดเห็นจากผู้ป่วยในการทำกิจกรรมการพยาบาล
1.2 ให้ผู้ป่วยระลึกถึงความดี ความรัก ความผูกพันที่ตนเองมีต่อครอบครัว สิ่งต่าง ๆ ที่เคยทำแล้วประสบความสำเร็จ ถือเป็นคุณค่าและกำลังใจในปัจจุบัน
1.3 ให้กำลังใจผู้ป่วยในการอดทน ต่อสู้ความเปลี่ยนแปลงที่ต้องยอมรับ และกล้าเผชิญกับสิ่งต่าง ๆ เพื่อไม่ให้เกิดความท้อถอย
1.4 เมื่อผู้ป่วยสามารถทำกิจกรรมต่าง ๆ ได้แม้เพียงเล็กน้อย ควรให้กำลังใจอย่างพอเหมาะ เพื่อให้เกิดความรู้สึกภาคภูมิใจ
1.5 จัดกิจกรรมที่เหมาะสมให้ทำ เพื่อส่งเสริมคุณค่า และเบี่ยงเบนความสนใจ เช่น ให้อ่านหนังสือ หรือฟังวิทยุ
2. ช่วยลดความรู้สึกคับข้องใจต่อสภาพการพึ่งพา
2.1 สร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้เกิดความไว้วางใจ และกระตุ้นให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึกคับข้องใจ
2.2 สนทนากับผู้ป่วยในการค้นหา แยกแยะว่า กิจกรรมใดบ้างที่ต้องพึ่งพาผู้อื่นและกิจกรรมใดบ้างที่ผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือตนเองได้ หรือร่วมช่วยเหลือตนเองได้บางส่วน
2.3 ให้การพยาบาลด้วยท่าทีเป็นมิตรอย่างสม่ำเสมอ ไม่แสดงความรังเกียจหรือเบื่อหน่ายผู้ป่วยในขณะให้การพยาบาล
3. ส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้ทำกิจวัตรประจำวันด้วยตนเอง และให้ความช่วยเหลือในส่วนที่ผู้ป่วยทำเองไม่ได้
4. ส่งเสริมใช้ทักษะการดูแลตนเองตามแผนการฟื้นฟูสภาพ
4.1 ติดตาม ดูแล ให้ผู้ป่วยได้ฝึกตนเองตามแผนการฟื้นฟูสภาพ
4.2 ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถประเมินผลการฝึกช่วยตนเอง ตามแผนการฟื้นฟูสภาพว่าดีขึ้น อย่างไร
5. ให้สามีและลูก มาเยี่ยมอย่างสม่ำเสมอ ตามกำลังความสามารถ หรือให้โทรศัพท์มาพูดคุยให้กำลังใจ
การประเมินผล
- ผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการฝึกทักษะการดูแลตนเองดี
- พยาบาลและญาติ ช่วยดูแลในการทำกิจวัตรประจำวันที่กระทำเองไม่ได้
สภาพหลังการผ่าตัด
วันที่ 27 สิงหาคม 2547
ผู้ป่วยสีหน้าแจ่มใส ไม่บ่นปวดแผลผ่าตัด และศีรษะ ช่วยเหลือตนเองในการกิจวัตรประจำวันได้พอสมควร แพทย์อนุญาตให้กลับบ้านได้ เปิดทำแผลก่อนกลับบ้าน แผลแห้งดี วัดสัญญาณชีพ อุณหภูมิร่างกาย 37.2 องศาเซลเซียส ชีพจร 78 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 130/70 มิลลิเมตรปรอท ผู้ป่วยยังไม่ค่อยเข้าใจในการปฏิบัติตัวขณะอยู่บ้าน
ปัญหาที่ 3 ผู้ป่วยขาดความรู้ความเข้าใจในการดูแลตนเองที่บ้าน
ข้อมูลสนับสนุน
- ผู้ป่วยถามว่า จะกลับบ้านได้เมื่อไหร่ จะต้องปฏิบัติตัวอย่างไรบ้าง และ จะต้องมาพบแพทย์อีกหรือไม่
วัตถุประสงค์
- ผู้ป่วยมีความรู้ ความเข้าใจในการดูแลตนเองที่บ้านได้
เกณฑ์การประเมินผล
- ตอบข้อซักถามเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวที่บ้านได้
กิจกรรมการพยาบาล
1. แนะนำเรื่องการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน เกี่ยวกับการอาบน้ำ การเดิน การขับถ่าย
2. แนะนำเรื่องการป้องกันอุบัติเหตุขณะเดิน ระวังลื่นล้ม
3. แนะนำเรื่องการใส่ L-S Support การดูแลรักษาเสื้อ ควรใส่เวลาลุกนั่ง-เดิน
4. แนะนำการบริหารร่างกาย บริหารกล้ามเนื้อขาทั้ง 2 ข้าง เพื่อส่งเสริมความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ และป้องกันไม่ให้กล้ามเนื้อขาลีบ และบริหารส่วนอื่น ๆ
5. แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ เพื่อซ่อมแซมและเสริมสร้างความแข็งแรงของกระดูก การหายของแผล เช่น เนื้อสัตว์ ปลา ไข่ นม ผัก ผลไม้ เกลือแร่
6. แนะนำการรับประทานยาตามแผนการรักษาของแพทย์
7. แนะนำให้สังเกตสิ่งผิดปกติที่ควรมาพบแพทย์ เช่น บริเวณแผลผ่าตัด บวม แดง มีหนองซึม ไข้สูง ให้มาพบแพทย์ทันทีไม่ต้องรอวันนัด
8. แนะนำให้มาตรวจตามแพทย์นัดทุกครั้ง
การประเมินผล
- ผู้ป่วยสามารถตอบข้อซักถาม เกี่ยวกับการปฏิบัติตนได้ถูกต้อง และบอกว่าจะมาพบแพทย์ตามนัด
| Create Date : 06 พฤษภาคม 2551 |
| Last Update : 6 พฤษภาคม 2551 14:46:51 น. |
|
9 comments
|
| Counter : 211496 Pageviews. |
 |
|
|
| โดย: สาวพยาบาล IP: 202.12.73.19 วันที่: 23 สิงหาคม 2551 เวลา:14:44:59 น. |
|
|
|
| โดย: tak IP: 61.7.144.223 วันที่: 2 กันยายน 2551 เวลา:20:52:09 น. |
|
|
|
| โดย: มิ้นท์ IP: 202.12.97.117 วันที่: 3 กันยายน 2551 เวลา:20:08:17 น. |
|
|
|
| โดย: sdn3 IP: 58.147.44.208 วันที่: 24 กันยายน 2551 เวลา:18:25:49 น. |
|
|
|
| โดย: เชาว์ IP: 222.123.63.11 วันที่: 4 พฤศจิกายน 2551 เวลา:21:21:58 น. |
|
|
|
| โดย: อิ๋ว IP: 202.28.180.202 วันที่: 5 พฤศจิกายน 2551 เวลา:19:26:51 น. |
|
|
|
| โดย: แป้ง IP: 203.146.146.182 วันที่: 6 เมษายน 2552 เวลา:21:09:32 น. |
|
|
|
| โดย: n139SN2 IP: 118.172.106.121 วันที่: 9 กุมภาพันธ์ 2553 เวลา:20:46:20 น. |
|
|
|
| โดย: นศ.พยบ IP: 192.168.30.148, 61.19.125.2 วันที่: 25 มกราคม 2554 เวลา:22:15:06 น. |
|
|
|
|
|
|
|
หนูเดินบนเส้นทางอันโดดเดี่ยว
|
|
|
|
| | 1 | 2 | 3 |
| 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
| 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
| 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ฝากข้อความหลังไมค์
Rss Feed
ผู้ติดตามบล็อก : 1 คน [
ขอบคุณมาก อ่านแล้วเราสามารถเขียนcare plan กรณีศึกษาของเรา (มะเร้งเนม)