Lover'sBlue is reborn again ..........after LoverMoon is gone !
Group Blog
 
 
สิงหาคม 2550
 1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031 
 
26 สิงหาคม 2550
 
All Blogs
 
ซึมเศร้า

โรคซึมเศร้า (major depressive disorder) เป็นโรคสำคัญในทางจิตเวชศาสตร์ เนื่องจากเป็นความผิดปกติทางจิตเวชที่พบได้บ่อย ผู้ป่วยได้รับผลกระทบจากอาการมาก อีกทั้งเป็นโรคที่รักษาได้หากผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างเหมาะสม.

ผลกระทบจากโรคซึมเศร้าที่มีต่อผู้ป่วยนั้นไม่น้อยไปกว่าโรคทางร่างกายที่สำคัญอื่น ๆ การปฏิบัติภาระกิจต่าง ๆ ของผู้ป่วยบกพร่องลงจากเดิมหรืออาจทำงานไม่ได้เลย ก่อภาระและปัญหาแก่ครอบครัวทั้งด้านเศรษฐกิจ จิตใจและสังคม. นอกจากผู้ป่วยอาจเสียชีวิตจากการฆ่าตัวตายได้แล้ว โรคซึมเศร้านี้ยังเป็นปัจจัยเสริมให้เกิดโรคทางร่างกาย หรือทำให้โรคทางร่างกายที่เป็นอยู่กำเริบหนักขึ้นได้.

อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยโรคซึมเศร้าที่ได้รับการรักษาโดยจิตแพทย์ยังจัดได้ว่าน้อยมาก เนื่องจากปริมาณจิตแพทย์ยังมีอยู่น้อย โดยเฉพาะในต่างจังหวัด ผู้ป่วยส่วนใหญ่มาพบและรักษากับแพทย์ทั่วไปมากกว่า และแม้ในแหล่งที่มีจิตแพทย์ประจำอยู่ ผู้ป่วยส่วนหนึ่งยังคงมารักษากับแพทย์ทั่วไป เนื่องจากไม่ทราบว่าตนป่วยเป็นโรคทางจิตเวช หรือบางครั้งต้องการหลีกเลี่ยงการถูกมองว่าเป็นผู้มีปัญหาด้านจิตใจ. จากรายงานในต่างประเทศพบว่าผู้ป่วยนอกที่พบแพทย์ทั่วไปนั้นพบเป็นโรคซึมเศร้าตั้งแต่ร้อยละ 5-8 1 , ในผู้ป่วยในที่เจ็บป่วยด้วยโรคทางกายจะพบสูงกว่านั้นคือร้อยละ 18-33 2 .

ดังนั้นการตระหนักถึงโรคนี้และมีความรู้ในการดูแลรักษาที่เหมาะสมในแพทย์ทั่วไปจึงมีความสำคัญยิ่ง. เมื่อเร็วๆ นี้ในประเทศสหรัฐอเมริกาได้จัดให้มีการทบทวนและหาแนวการรักษาโรคทางการแพทย์ที่พบได้บ่อยและสิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายโดยรวมสูง โรคซึมเศร้าที่พบในเวชปฏิบัติทั่วไป (primary care setting) ถูกจัดอยู่หนึ่งในเจ็ดลำดับต้น เนื่องจากพบว่าเป็นโรคที่มักจะถูกมองข้าม วินิจฉัยผิดเป็นโรคอื่น หรือได้รับการรักษายังไม่เหมาะสม 3.

อารมณ์เศร้าอย่างไรจึงจัดว่าผิดปกติ

อารมณ์ซึมเศร้านั้นจัดได้ว่าเป็นภาวะปกติของคนเรา เป็นปฏิกิริยาของจิตใจต่อการสูญเสีย ความกดดัน หรือความรู้สึกว่าตนเองไม่มีคุณค่า. อย่างไรก็ตามหากอารมณ์ซึมเศร้าที่เกิดขึ้นนี้เป็นมากจนเห็นได้ชัดร่วมกับมีอาการต่าง ๆ ดังต่อไปนี้แล้ว 4 จัดว่าเป็นอารมณ์ซึมเศร้าที่ผิดปกติหรือเป็นความผิดปกติทางจิตเวช.

ด้านอารมณ์: ซึมเศร้าแทบทั้งวัน ร้องให้บ่อย บางรายอารมณ์ซึมเศร้าอาจไม่เด่นชัด แต่จะเบื่อหน่ายหมดความสนใจในสิ่งต่าง ๆ

ด้านความคิด: มีความรู้สึกในแง่ลบต่อตนเอง คิดถึงแต่เรื่องความผิดที่ตนเองได้ทำไป ท้อแท้ หมดหวัง รู้สึกชีวิตไร้ค่า หรือมีความคิดฆ่าตัวตาย

ด้านร่างกาย: เบื่ออาหาร น้ำหนักลดลงมาก อ่อนเพลีย นอนไม่หลับ หรือหมกมุ่นในเรื่องอาการทางร่างกายต่าง ๆ

ด้านอื่น ๆ : สมาธิและความจำเสื่อมลง การทำงานแย่ลง สัมพันธภาพกับผู้อื่นแย่ลง

โรคในกลุ่มนี้ที่สำคัญมีอยู่ 2 โรคได้แก่ โรคซึมเศร้า และโรค dysthymia. ในที่นี้จะกล่าวถึงแต่โรคซึมเศร้าเนื่องจากเป็นโรคทางจิตเวชที่รุนแรง ผู้ป่วยมีความบกพร่องจากอาการมาก แต่ตอบสนองต่อการรักษาค่อนข้างดี.

สาเหตุ

ปัจจุบันแนวคิดเกี่ยวกับสาเหตุของโรคซึมเศร้านั้น เชื่อกันว่าสัมพันธ์กับหลาย ๆ ปัจจัย ทั้งจากด้านพันธุกรรม, การพลัดพรากจากพ่อแม่ในวัยเด็ก, พัฒนาการของจิตใจ, รวมถึงปัจจัยทางชีวภาพ เช่น การเปลี่ยนแปลงของระดับ catecholamine หรือ pituitary hormone บางตัวเป็นต้น 5 .

การเริ่มเกิดอาการนั้นอาจมีปัจจัยกระตุ้น เช่น สูญเสียคนที่ตนรัก, ตกงาน, การหย่าร้าง หรือบางครั้งไม่มีก็ได้. อย่างไรก็ตาม การมีสาเหตุที่เห็นชัดว่าเป็นมาจากความกดดันด้านจิตใจนี้ มิได้หมายความว่าอาการที่เกิดขึ้นนั้นเป็นเรื่องปกติธรรมดาของคนเรา หรือไม่จำเป็นต้องให้การรักษา. การพิจารณาว่าการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยที่เกิดขึ้นนั้นผิดปกติหรือไม่ เราดูจากการมีอาการต่าง ๆ และความรุนแรงของอาการเป็นหลัก, ผู้ป่วยที่มีอาการเข้ากับเกณฑ์การวินิจฉัยโรคซึมเศร้านั้น บ่งถึงภาวะของความผิดปกติที่จำต้องให้การช่วยเหลือ.

การวินิจฉัย

ผู้ป่วยจัดว่าเป็นโรคซึมเศร้าเมื่อมีอารมณ์ซึมเศร้าที่เป็นมาก หรือมีความเบื่อหน่าย หมดความสนใจในสิ่งต่าง ๆ ร่วมกับมีอาการตามตารางที่ 1 .

มักพบว่าผู้ป่วยมีอาการวิตกกังวลร่วมด้วย อย่างไรก็ตามอาการซึมเศร้าจะเด่นกว่า.

ในผู้ป่วยที่มีโรคทางร่างกายหรืออาการบางประการ เช่น อ่อนเพลียเบื่อหน่าย, นอนไม่หลับ, เบื่ออาหาร, น้ำหนักลด นั้น อาจเป็นผลจากโรคทางร่างกายได้เช่นกัน ทำให้การวินิจฉัยค่อนข้างลำบาก. อย่างไรก็ตาม จากการศึกษาเปรียบเทียบผู้ป่วยโรคซึมเศร้ากับผู้ป่วยที่ป่วยด้วยโรคทางร่างกาย 7,8 พบว่า อาการซึมเศร้า, ร้องไห้บ่อย, คิดฆ่าตัวตาย, เคลื่อนไหวเชื่องช้า และมักลังเลใจนั้น มีส่วนช่วยในการวินิจฉัย โดยพบในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าบ่อยกว่า.

การวินิจฉัยแยกโรค

1. ยาหรือสารต่างๆ ที่พบว่าสำคัญ ได้แก่ reserpine, glucocorticoid, anabolic steroids, หรือภาวะที่เกิดจากการหยุดเสพแอมเฟตามีน หรือโคเคน.

2. โรคทางร่างกาย ที่พบบ่อยคือโรคของระบบประสาทส่วนกลาง เช่น เนื้องอกในสมอง, Parkinson disease เป็นต้น และโรคของระบบต่อมไร้ท่อ เช่น hypothyroidism, SLE และ Cushing syndrome เป็นต้น.

3. อารมณ์ซึมเศร้าจากภาวะการปรับตัวผิดปกติ (adjustment disorder with depressed mood) ผู้ป่วยมีอารมณ์ซึมเศร้าจากปรับตัวไม่ได้ต่อปัญหาต่าง ๆ ซึ่งเป็นเรื่องที่พบได้ในชีวิตประจำวัน เช่น ตกงาน, หย่าร้าง, เกษียณราชการ เป็นต้นใ อาการซึมเศร้าจะเป็นไม่มาก พอเป็นที่เข้าใจได้เมื่อมองจากบุคลิกของผู้ป่วย. การรักษาหลักคือการช่วยเหลือด้านจิตใจ ช่วยในการปรับตัว โดยที่ยามีส่วนช่วยน้อย. อย่างไรก็ตาม หากผู้ป่วยมีอาการต่าง ๆ มากจนถึงระดับของโรคซึมเศร้าแล้ว เราจะให้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคซึมเศร้าตามแนวทางในการวินิจฉัยที่ได้กล่าวข้างต้น.

4. Anxiety disorders ผู้ป่วยมีอาการวิตกกังวลในเรื่องต่าง ๆ , นอนไม่หลับ, อ่อนเพลีย, อาจมีอารมณ์ซึมเศร้าในบางครั้งได้. อาการสำคัญที่ช่วยในการแยกคือ ผู้ป่วยมักมีอาการของ autonomic nervous system hyperarausal เช่น ใจสั่น, มือสั่น, เหงื่อออก เป็นต้น.

จะทราบได้อย่างไรว่าผู้ป่วยเป็นโรคซึมเศร้า

โรคซึมเศร้านั้นมักถูกมองข้ามเนื่องจาก

1. ผู้ป่วยส่วนใหญ่มาพบแพทย์ด้วยอาการทางร่างกาย ทั้งนี้เนื่องจากไม่ทราบว่าการเปลี่ยนแปลงด้านอารมณ์และจิตใจของตนนั้น เป็นอาการของโรค.

2. แพทย์มีเวลาที่จำกัดเนื่องจากต้องตรวจผู้ป่วยจำนวนมาก.

3. ผู้ป่วยที่แพทย์พบในแต่ละวันนั้นมักป่วยด้วยโรคทางร่างกาย ดังนั้นการซักถามส่วนใหญ่จึงเน้นถึงอาการด้านร่างกายเป็นหลัก.

การวินิจฉัยโรคซึมเศร้านั้น จัดว่าไม่ยากหากผู้ตรวจคำนึงถึง และมีแนวทางในการตรวจที่ดี. จากการศึกษาถึงลักษณะของแพทย์ที่วินิจฉัยผู้ป่วยโรคซึมเศร้าได้ถูกต้อง 9,10 พบว่ามีลักษณะสนใจผู้ป่วยแสดงโดยการสบตา, พร้อมที่จะรับฟังเรื่องที่ผู้ป่วยเล่า, ไม่ขัดจังหวะหรือแสดงท่าทีที่เร่งรีบ และมีคำถามที่เกี่ยวข้องกับเรื่องของจิตใจหรือชีวิตความเป็นอยู่ทั่ว ๆ ไป. จากท่าทีเหล่านี้ของแพทย์ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายใจขึ้น มีความไว้วางใจในตัวแพทย์อยากเล่าเรื่องที่ทุกข์ใจให้ฟัง.

เวลาที่ใช้ในการตรวจผู้ป่วยมิได้นานไปกว่าปกติมากนัก โดยเฉพาะเมื่อคำนึงถึงเวลาที่จะต้องใช้ไปในการพบกับผู้ป่วยอีกหลาย ๆ ครั้งเนื่องจากอาการไม่ดีขึ้น. เริ่มตั้งแต่เมื่อผู้ป่วยเข้าห้องตรวจจะสังเกตเห็นว่าผู้ป่วยมีท่าทางที่เชื่องช้า, สีหน้าเศร้าหมอง, พูดช้า, เสียงเบา. ผู้ป่วยบางรายโดยเฉพาะในผู้ป่วยช่วงวัยต่อ อาจมีลักษณะกระวนกระวาย, อึดอัด หรือกังวลใจ. หากพบว่าผู้ป่วยมีลักษณะเหล่านี้ร่วมกับมีอาการตามตารางที่ 2 หรือมีอาการทางร่างกายอื่น ๆ ที่ไม่ชัดเจน และตรวจไม่พบความผิดปกติใด ๆ ให้ตระหนักไว้ว่าผู้ป่วยอาจเป็นโรคซึมเศร้าได้.

การถามอาการของผู้ป่วยในรายที่สงสัยนั้น วิธีที่ดีที่สุดสำหรับแพทย์ทั่วไปที่ไม่มีเวลามากได้แก่การถามเน้นถึงอาการที่ช่วยในการวินิจฉัย โดยเฉพาะอาการซึมเศร้า หรืออาการเบื่อหน่าย หมดความสนใจในสิ่งต่าง ๆ ซึ่งเป็นอาการหลักในการวินิจฉัย รวมทั้งอาการทางด้านความคิดในแง่ลบต่อสิ่งต่าง ๆ .

ความคิดอยากตาย หรือคิดฆ่าตัวตายนั้นพบบ่อยในผู้ป่วยโรคซึมเศร้า. เมื่อศึกษาย้อนหลังในผู้ที่ฆ่าตัวตายสำเร็จพบว่าเป็น primary depressive disorders ถึงร้อยละ 45-64 11 . ดังนั้นในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าทุกรายต้องถามถึงเรื่องความคิดฆ่าตัวตาย เพื่อประเมินความเสี่ยงซึ่งมีผลต่อการพิจารณาแนวทางในการช่วยเหลือ.

ผู้รักษาบางคนรู้สึกอึดอัดในการถามเรื่องเหล่านี้ เนื่องจากไม่เคยชินกับการใช้คำถามเช่นนี้ คิดว่าผู้ป่วยคงไม่ตอบหรืออาจมองว่าตนถามอะไรแปลก ๆ หรือเกรงว่าผู้ป่วยจะยิ่งพูดจนเสียเวลาไปมาก. ตามจริงแล้วการถามนั้น เป็นการเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้พูดถึงสิ่งที่ตนต้องการความช่วยเหลือ. การได้พูดสิ่งเหล่านี้ออกมาทำให้ผู้ป่วยสบายใจขึ้น รู้สึกว่าแพทย์สนใจ ต้องการช่วยเหลือตนจริง อันมีผลต่อสัมพันธภาพในการรักษาเป็นอย่างมาก. การมุ่งช่วยผู้ป่วยให้หายจากโรคเป็นหน้าที่สำคัญของการเป็นแพทย์ หากวินิจฉัยและรักษาถูกต้องแล้ว อาการของผู้ป่วยจะดีขึ้นมาก แทนที่จะมีอาการต่าง ๆ เรื้อรัง พบแพทย์หลายต่อหลายแห่งเป็นเวลาปี ๆ .

การช่วยเหลือผู้ป่วยด้านจิตใจเบื้องต้น

ท่าทีของแพทย์มีผลต่อการช่วยเหลือผู้ป่วย แพทย์จะปฏิบัติตนต่อผู้ป่วยด้วยการให้เกียรติ, มีท่าทีที่อบอุ่น, เข้าใจ, เห็นใจในความทุกข์ทรมานของผู้ป่วย และพร้อมจะช่วยเหลือ. โดยท่าทีเหล่านี้ทำให้ผู้ป่วยคลายความกังวลใจ รู้สึกอุ่นใจที่มีผู้เข้าใจและยินดีช่วยเหลือ มีความหวังว่าจะหายจากอาการ.

ผู้ป่วยมักมีแนวคิดในแง่ลบ มองว่าตนเองมีอาการมาก, เป็นโรคที่รักษาไม่หาย หรือไม่มีใครเป็นแบบตน. การบอกอาการและการวินิจฉัยแก่ผู้ป่วยโดยเน้นว่าเป็นปัญหาที่พบได้ไม่น้อย แพทย์ผู้รักษาพบผู้ป่วยในลักษณะนี้อยู่เสมอ ๆ และเป็นโรคที่การรักษาได้ผลดี พบว่ามีส่วนช่วยผู้ป่วยมาก12 .

ผู้ป่วยอาจแจ้งอาการทางร่างกายต่าง ๆ เช่น ปวดศีรษะ, ใจสั่น, ปวดหลัง, ชา, ร้อนตามตัว ซึ่งแพทย์มักชี้แจงว่าตรวจร่างกายแล้วพบว่าปกติ อาการเหล่านี้เป็นจากผู้ป่วยคิดไปเอง. จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลงทางสรีระวิทยาที่เป็นต้นเหตุของอาการเหล่านี้จริง. พร้อมกันนั้นการมีแนวคิดในแง่ลบ, สนใจร่างกายตนเองมากกว่าปกติของผู้ป่วยทำให้ดูอาการมีมากขึ้น13 เมื่อโรคซึมเศร้าดีขึ้นอาการทางร่างกายเหล่านี้จะดีขึ้นตาม. ดังนั้นเมื่อผู้ป่วยแจ้งอาการเหล่านี้ควรรับฟัง แสดงความเข้าใจ และอธิบายว่าเป็นอาการที่มักพบร่วมกับโรค จะดีขึ้นเมื่อรักษา ซึ่งทำให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าแพทย์เอาใจใส่ตนเองจริง ส่งผลให้สัมพันธภาพในการรักษาดีขึ้น.

การพบญาติผู้ป่วยมีความสำคัญในสังคมไทย. นอกจากเพื่อประเมินอาการและปัจจัยต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องแล้ว การถามความคิดเห็นของญาติที่มีต่อผู้ป่วยโรค, ชี้แจงแก้ไขความเข้าใจผิด, พร้อมทั้งให้คำแนะนำแก่ญาติในการช่วยเหลือผู้ป่วยนั้นมีความสำคัญมาก. ผู้ป่วยส่วนใหญ่ต้องพึ่งพาญาติหรือครอบครัว และญาติมักเป็นผู้ที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ในแต่ละครั้ง.

การรักษาด้วยยา

การรักษาหลักในปัจจุบันได้แก่การใช้ยาแก้เศร้า (antidepressants) โดยเฉพาะในช่วงแรกที่ผู้ป่วยมีอาการมากอยู่ 14 . การทำจิตบำบัดบางชนิดพบว่าได้ผลในการรักษาพอ ๆ กันกับการใช้ยา 15 โดยเฉพาะในรายที่อาการไม่รุนแรง แต่จะไม่กล่าวถึงในที่นี้เนื่องจากมุ่งเน้นการรักษาที่แพทย์ทั่วไปสามารถนำใช้ได้.

การรักษาแบ่งออกเป็นสามระยะตามการดำเนินโรค โดยการรักษาในระยะเฉียบพลันมีจุดมุ่งหมายเพื่อลดอาการของผู้ป่วย การรักษาระยะต่อเนื่องเป็นการคงยาต่อแม้ว่าผู้ป่วยปกติดีแล้วทั้งนี้เพื่อป้องกันการเกิด relapse และในผู้ป่วยบางรายอาจต้องให้การรักษาระยะยาวเพื่อป้องกันการเกิด recurrence ของโรค.

การรักษาในระยะเฉียบพลัน (Acute treatment)

การรักษาผู้ป่วยโรคซึมเศร้านั้นอาการไม่ได้ดีขึ้นภายในวันสองวัน, ยาบางตัวมีฤทธิ์ข้างเคียงที่ผู้ป่วยทนไม่ได้ อีกทั้งต้องใช้เวลาในการรักษาอยู่หลายเดือน ทำให้ผู้ป่วยส่วนหนึ่งขาดการติดตามการรักษาไป. การให้ข้อมูลและคำแนะนำต่าง ๆ จึงเป็นสิ่งสำคัญที่จะเพิ่มความร่วมมือในการรักษาของผู้ป่วย โดยเฉพาะเรื่องฤทธิ์ข้างเคียงของยา, ระยะเวลาที่อาการจะดีขึ้น รวมทั้งยาที่ให้นั้นมิใช่ยานอนหลับและไม่มีการติดยา.

ยาแก้เศร้าทุกตัวไม่ได้ออกฤทธิ์รักษาอาการซึมเศร้าทันที โดยทั่วไปจะเห็นผลหลังจากได้ยาไปแล้ว 1-2 สัปดาห์ ในบางรายอาจนานกว่านี้. อย่างไรก็ตามในระหว่างนี้ผู้ป่วยจะรู้สึกดีขึ้นจากผลด้านอื่น ๆ ของยา เช่น หลับได้ดีขึ้น, เบื่ออาหารลดลง, ความวิตกกังวลลดลง เป็นต้น 16 .

การเลือกใช้ยา

ยาแก้เศร้าอาจแบ่งคร่าว ๆ ออกเป็นสองกลุ่มใหญ่ ได้แก่ กลุ่มที่มีโครงสร้างเป็นแบบ tricyclic และยากลุ่มใหม่ซึ่งสังเคราะห์ขึ้นมาในช่วงไม่นานมานี้.

ข้อดีของยาในกลุ่ม tricyclic คือ เป็นยาที่ใช้ในการรักษามานานจนทราบกันดีถึงอาการข้างเคียงของยาแต่ละตัว, ประสิทธิภาพเป็นที่ยืนยันแน่นอน ทั้งในการรักษาระยะเฉียบพลันและการป้องกันระยะยาว, และราคาถูก.

ประสิทธิภาพในการรักษาของยาแก้เศร้าแต่ละตัวนั้นไม่ต่างกัน ความแตกต่างอยู่ที่ฤทธิ์ข้างเคียง17 ซึ่งรวมถึงยาในกลุ่มใหม่ด้วยเช่นกัน18 ในการเลือกใช้ยาเราพิจารณาจากปัจจัยต่อไปนี้ตามลำดับ

1. หากเป็นผู้ป่วยที่เคยป่วยและรักษาหายมาก่อน ประวัติการรักษาเดิมมีความสำคัญ โดยผู้ป่วยมักตอบสนองต่อยาตัวเดิม และขนาดเดิมที่เคยใช้ ดังนั้นจึงควรใช้ยาขนานเดิมเป็นตัวแรก

2. ปัญหาทางร่างกายที่เป็นข้อห้ามหรือควรหลีกเลี่ยงในการใช้ยาบางตัว ผู้ป่วยที่มีโรคทางร่างกาย เช่น ต่อมลูกหมากโต ต้อหิน หรือมี conduction defect อาจพิจารณาใช้ยาในกลุ่มที่มีอาการข้างเคียง anticholinergic ต่ำ หรือยาที่มีผลต่อหัวใจน้อย เป็นต้น

3. ความคุ้นเคยของแพทย์ในการใช้ยา การใช้ยาเพียงไม่กี่ตัว เช่น amitriptyline, nortriptyline และยากลุ่มใหม่บางตัว แต่ให้คุ้นเคยกับทั้งฤทธิ์ข้างเคียงและการตอบสนองของผู้ป่วย จะเหมาะสมกว่าการใช้ยาแก้เศร้าเปลี่ยนชนิดไปเรื่อย ๆ

ขนาดยาในการรักษา

ตาราง 3 แสดงขนาดยาที่ใช้ในการรักษา จากการศึกษาการรักษาผู้ป่วยโรคอารมณ์เศร้าในเวชปฏิบัติทั่วไปในประเทศอังกฤษพบว่า ผู้ป่วยส่วนใหญ่ตอบสนองต่อการรักษาในขนาด 125-150 มิลลิกรัมต่อวันของ imipramine19,20 ในผู้ป่วยไทยที่เป็นผู้ป่วยนอกอาจตอบสนองต่อการรักษาในขนาดต่ำกว่านี้ อย่างไรก็ตามยาในขนาดที่ต่ำกว่า 75 มิลลิกรัมต่อวันของ imipramine ได้ผลน้อยในการรักษา21,22

การรักษาส่วนใหญ่เป็นแบบผู้ป่วยนอกซึ่งจำเป็นต้องเริ่มในขนาดต่ำ เพื่อหลีกเลี่ยงอาการข้างเคียง อาจเริ่มให้ imipramine หรือ amitriptyline ขนาด 25-50 มิลลิกรัม ในตอนเย็นหรือก่อนนอน เพิ่มขนาดยา 25 มิลลิกรัมทุก 2-3 วันจนได้ขนาด 75 มิลลิกรัม รอดูผลในขนาดนี้ 2 สัปดาห์ เมื่อผู้ป่วยอาการไม่ดีขึ้นให้เพิ่มขนาดยาขึ้นอีกทุก 1 สัปดาห์ สำหรับผู้ป่วยนอกขนาดยาต่อวันไม่ควรเกิน 150 มิลลิกรัม หากเกินกว่านี้ควรรับไว้ปรับยาในโรงพยาบาล ในผู้ป่วยสูงอายุหรือมีโรคทางร่างกายร่วมควรลดขนาดยาลงครึ่งหนึ่ง และการปรับขนาดยาควรปรับเพิ่มช้า ๆ 14

เนื่องจากส่วนใหญ่ของยาแก้เศร้ามีค่าครึ่งชีวิตยาวจึงสามารถให้ยาวันละ 1- 2 ครั้งได้ พบว่าผู้ป่วยจะร่วมมือในการรับประทานยาดีหากแบ่งยาให้วันละไม่เกิน 2 ครั้ง23 อย่างไรก็ตาม หากขนาดยาต่อวันสูงควรแบ่งให้ยาอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง เพื่อป้องกันอาการข้างเคียงอันเกิดจากระดับยาในเลือดหลังให้ยาสูงเกินขนาด

อาจให้ benzodiazepine เช่น diazepam 5-10 มิลลิกรัมต่อวันร่วม หากผู้ป่วยมีอาการวิตกกังวลมากหรือนอนไม่หลับ ประมาณ 2-3 สัปดาห์ต่อมาเมื่อยาแก้เศร้าได้ผลในการรักษาดีแล้วควรหยุดการใช้ benzodiazepine

ข้อควรระวังในการให้ยาช่วงแรกคือผู้ป่วยอาจคิดฆ่าตัวตายได้ ดังนั้นจึงไม่ควรให้ไปครั้งละมาก ๆ หากนัดติดตามการรักษาทุกสัปดาห์ยาที่ให้จะไม่ถึง lethal dose

ฤทธิ์ข้างเคียง

ในที่นี้จะเน้นฤทธิ์ข้างเคียงที่แตกต่างกันของยาแต่ละตัวซึ่งมีผลต่อการเลือกใช้ยาในผู้ป่วยแต่ละคน

1. sedation ยา tricyclic ทุกตัวมีฤทธิ์ sedation โดยเฉพาะ amitriptyline และ doxepin ซึ่งบางครั้งเป็นปัญหาทำให้ปรับเพิ่มขนาดยาได้ลำบาก หากผู้ป่วยมีอาการง่วงซึมให้ปรับการให้ยาโดยให้ยาขนาดต่ำในช่วงกลางวัน และขนาดสูงในช่วงเย็นหรือก่อนนอน อย่างไรก็ตามควรระวังในผู้ป่วยสูงอายุซึ่งอาจเกิดอาการวิงเวียน เดินเซ หรือ postural hypotension ได้หากลุกขึ้นมาในตอนกลางคืน ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะเกิด tolerance ต่อฤทธิ์นี้ ทำให้อาการง่วงซึมลดลงในระยะหลัง

2. ฤทธิ์ anticholinergic เป็นฤทธิ์ข้างเคียงที่พบบ่อย อาการที่พบได้แก่ ปากคอแห้ง ท้องผูก ตามัว และปัสสาวะลำบาก บางอาการ เช่น accommodation disturbance และ blurred vision จะดีขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป หากมีอาการปัสสาวะลำบากอาจให้ bethanechol 25-50 มิลลิกรัม 3-4 ครั้งต่อวัน

3. ฤทธิ์ด้าน cardiovascular ยา tricyclic ทุกตัวทำให้ conduction time เพิ่มขึ้น จึงควรเลี่ยงในผู้ป่วยที่มี conduction defect ยาที่ค่อนข้างปลอดภัยได้แก่ยาในกลุ่มใหม่ เช่น mianserin, fluvoxamine และ fluoxetine

4. ฤทธิ์ด้าน autonomic ฤทธิ์ postural hypotension พบได้บ่อยโดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ ยา nortriptyline มีผลน้อยในการก่อให้เกิดอาการข้างเคียงนี้ การวัดความดันในท่ายืนและนอนก่อนให้ยาอาจพอช่วยบอกได้

การรักษาระยะต่อเนื่อง (Continuation treatment)

เมื่อผู้ป่วยหายจากอาการแล้วไม่ควรรีบหยุดยา ผู้ป่วยจำต้องได้รับการรักษาต่อเนื่องไปอีกนาน 4-6 เดือน27,28 จากการศึกษาพบว่าในช่วงนี้ผู้ป่วยที่หยุดยาไปเกิด relapse สูงถึงร้อยละ50 ในขณะที่ผู้ป่วยที่ได้ยาต่อเกิด relapse ร้อยละ 2029 ในแง่ของขนาดยาปัจจุบันมีแนวโน้มที่จะให้ขนาดเท่าเดิมต่อไปเนื่องจากพบว่าป้องกัน relapse ได้ดีกว่า30,31 อย่างไรก็ตามเท่าที่ผู้เขียนพบ ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักลดยาลงเอง ซึ่งควรเตือนผู้ป่วยในเรื่องของการป้องกันว่าสำคัญ

ในการหยุดยาควรค่อย ๆ ลดยาลง โดยใช้เวลาเป็นเดือน หากลดเร็วผู้ป่วยมักมี withdrawal effects เช่น หงุดหงิด นอนไม่หลับ เป็นต้น

การป้องกันระยะยาว (Prophylactic treatment)

มีผู้ป่วยบางคนมีประวัติการป่วยมาหลายครั้งในอดีต ผู้ป่วยในกลุ่มนี้ควรให้กินยาป้องกันต่อเนื่องไปเป็นระยะเวลานานเป็นปี ๆ โดยทั่วไปมีความเห็นว่าจะให้ยาต่อเนื่องต่อเมื่อผู้ป่วยมีประวัติอาการที่ชัดเจนของโรคซึมเศร้าอย่างน้อย 2-3 ครั้งขึ้นไป32, 33

สรุป

อารมณ์ซึมเศร้าเป็นภาวะปกติธรรมดา ที่อาจพบได้จากสถานการณ์ต่าง ๆ ในชีวิตคนเรา อย่างไรก็ตาม หากอารมณ์ซึมเศร้านี้มีมากจนทำให้บุคคลนั้นบกพร่องในหน้าที่ต่าง ๆ มาก หรือมีอาการต่าง ๆ ติดตามมา จัดได้ว่าเป็นอารมณ์ซึมเศร้าที่ผิดปกติ ซึ่งจำเป็นต้องให้การช่วยเหลือรักษา การวินิจฉัยโรคซึมเศร้านั้นไม่ยาก หากแพทย์มีความตระหนักถึงภาวะนี้

การรักษาหลักของผู้ป่วยโรคซึมเศร้า ได้แก่ การรักษาด้วยยา อย่างไรก็ตามการช่วยเหลือด้านจิตใจก็เป็นสิ่งที่ต้องทำควบคู่กันไปเสมอ หลักการในการรักษาที่สำคัญ คือ การให้ยาในขนาดที่เพียงพอ ไม่ต่ำเกินไป ให้ในระยะเวลานานพอสมควรก่อนปรับเพิ่มขนาดยา และไม่รีบหยุดยาเมื่อผู้ป่วยหายจากอาการหากแต่ยังต้องให้ต่อไปอีกนาน 4-6 เดือน สัมพันธภาพในการรักษาเป็นปัจจัยที่มีความสำคัญอย่างยิ่ง เนื่องจากเป็นโรคที่ต้องใช้เวลาในการรักษา อีกทั้งต้องทำความเข้าใจกับผู้ป่วยในแง่มุมต่าง ๆ หากแพทย์ไม่สามารถสร้างสัมพันธภาพในการรักษาที่ดีกับผู้ป่วยแล้ว ก็ย่อมยากที่จะให้การรักษาได้ผล



Create Date : 26 สิงหาคม 2550
Last Update : 26 สิงหาคม 2550 22:26:06 น. 0 comments
Counter : 170 Pageviews.

ชื่อ :
Comment :
  *ใช้ code html ตกแต่งข้อความได้เฉพาะสมาชิก
 
รหัสส่งข้อความ
กรุณายืนยันรหัสส่งข้อความ

Lover'sBlue
Location :


[ดู Profile ทั้งหมด]

ให้ทิปเจ้าของ Blog [?]
ฝากข้อความหลังไมค์
Rss Feed

ผู้ติดตามบล็อก : 1 คน [?]




เป็นสาวใหญ่ที่ร่วงวัยเจริญพันธ์ ไม่ใช่หาคู่สืบพันธ์ไม่ได้ แต่ที่มอไปมันเห็นเป็นคนละสปีชี่ร์ มีลูกมาก็เป็นหมันไม่งั้นก็เตี้ยเป็น ตัวล่อ เปล่า ปลี้ งานอดิเรกของสาวใหญ่คือการอ่านหนังสือธรรมะและวิธีการเลือกเครื่องสำอางค์ สรุปเวลาไม่มีเงินจะเอาหนังสือเล่มที่ว่า สวยด้วยใจ มาอ่าน เห็นไหมค่ะ งั้นไงก็ขอควักใจออกมาเขียน ส่วนที่ผ่านมาในชีวิตได้อะไร ยินดีนำเสนอว่า ได้หายใจ เป้าหมายต่อไปจะเป็นยังไง หวังแค่จะเป็นแม่ที่ดี เหมือนที่มีแม่มาได้ไหม ก็เท่านั้นแหละ
Friends' blogs
[Add Lover'sBlue's blog to your web]
Links
 

 Pantip.com | PantipMarket.com | Pantown.com | © 2004 BlogGang.com allrights reserved.