ชนะคนอื่นเป็นร้อย ยังไม่ยากเท่าชนะตนแค่คนเดียว...
การเจาะน้ำไขสันหลัง (lumbar puncture (LP), spinal tap)

ครั้งแรกในชีวิต กับการเจาะน้ำไขสันหลัง
29 ธค. 2553


เจาะหลัง คืออะไร
    การเจาะหลัง/แทงหลัง เป็นการที่หมอแทงเข็มเข้าไปในช่องไขสันหลังเพื่อจุดประสงค์ต่างๆกัน ไม่ว่าจะเป็นการตรวจหาโรค , การให้ยาชา หรือการให้ยาเพื่อรักษาโรค

ช่องไขสันหลังคืออะไร
    เราขยับแขนขาร่างกายได้ก็ด้วยการสั่งงานจากสมองผ่านทางเส้นประสาท โดยเส้นประสาทจากสมองจะเดินทางลงมาตามแนวกระดูกสันหลังเรียกว่า"ไขสันหลัง" (Spinal cord) จากนั้นจึงจะแยกออกไปบังคับแขนขาต่อไป ด้วยความที่ไขสันหลังต่อออกมาจากสมองโดยตรง ดังนั้นจึงเปรียบเหมือนเป็นส่วนหนึ่งของสมอง ถ้าสมองมีการติดเชื้อ เชื้อโรคก็จะออกมาอยู่ในน้ำรอบๆสมองและลงมาตามไขสันหลัง ถ้าเส้นเลือดมีการแตกออกมาที่น้ำรอบๆสมอง ก็จะตรวจเจอเลือดในน้ำไขสันหลัง ถ้าสมองมีความดันเพิ่มขึ้น น้ำในไขสันหลังก็จะมีความดันที่เพิ่มขึ้น ดังนั้น การตรวจน้ำจากไขสันหลัง จึงคล้ายกับว่าเราตรวจน้ำที่มาจากสมอง เพียงแต่เปลี่ยนจากการเจาะกระโหลกศีรษะเข้าไปมาเป็นการเจาะที่หลังซึ่งง่ายและปลอดภัยกว่าแทน


    เวลาเจาะ แพทย์จะให้ผู้ป่วยนอนตะแคงเข่าคู้ จากนั้นจะทำความสะอาดที่หลังบริเวณก้นกบ จากนั้นก็จะแทงเข็มไขสันหลังเข้าไป ในระหว่างที่แทงผู้ป่วยจะต้องนอนนิ่งๆ แพทย์จะรองน้ำที่ไหลออกมาประมาณ 1-3ซีซี ลงในขวด ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ให้ความร่วมมือ เช่น ผู้ป่วยที่มีอาการผิดปกติทางสมองมาก หรือในผู้ป่วยเด็ก อาจจะมีการให้ยาหรือการรัดตรึงแขนขาในระหว่างการเจาะ



ผลแทรกซ้อนจากการเจาะ
    ทุกสิ่งทุกอย่างมีข้อดีและข้อเสียของมันครับ ผลแทรกซ้อนที่เกิดตามหลังการเจาะหลังมีหลายตัวอยู่ด้วยกัน ผลแทรกซ้อนที่เจอได้บ่อยได้แก่ ปวดหัว(เป็นนานประมาณ 1สัปดาห์หลังการเจาะ),ปวดหลังตำแหน่งที่เจาะ(ประมาณ 1สัปดาห์ถึง1เดือน),แปลบๆชาๆที่ขา ผลแทรกซ้อนที่น่ากลัวแต่หายากได้แก่ ปวดหัวเกินกว่า1ปี, จิ้มโดนไขสันหลัง , เกิดก้อนเลือดกดไขสันหลังจนเป็นอัมพาตขา ติดเชื้อ ถ้าไปเปิดหนังสือการแพทย์อ่าน หรือไปไล่บี้หมอที่จะเจาะว่าการเจาะหลังมีโอกาสตายหรือพิการได้ไหม คำตอบคือ มีแต่น้อยมาก เมื่อเทียบกับประโยชน์ที่จะได้รับแล้วผลแทรกซ้อนที่ว่านั้นแทบจะไม่มีผลในการตัดสินใจของแพทย์เลย เพราะในกลุ่มติดเชื้อในสมอง หากไม่เจาะหลังแล้วรักษา จะมีโอกาสตายและพิการอย่างมากมาย

การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการเจาะไขกระดูก
Bone marrow Aspiration and Biopsy

    โรคทางโลหิตวิทยาหลายชนิดจำเป็นต้องอาศัยการตรวจพยาธิสภาพของไขกระดูก จึงสามารถให้การวินิจฉัยได้ นอกเหนือจากการตรวจเลือดและการตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่น ๆ ดังนั้นการเจาะไขกระดูกจึงมีความสำคัญในทางเวชปฏิบัติ
การเตรียมอุปกรณ์
   -ถุงมือ sterile 1 คู่
   -ผ้าช่อง sterile สำหรับปูบริเวณที่เจาะ
   -Antiseptic solution
   -ยาชา 1 – 2 % xylocaine
   -Syringe ขนาด 20 มล. ใช้สำหรับดูดไขกระดูก
   -สไลด์แก้วขนาด 1 ? 3 นิ้ว จำนวน 5 – 10 แผ่น

วิธีทำ
   1.เตรียมผู้ป่วย อธิบายให้ทราบถึงเหตุผลในการเจาะ เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจและให้ความร่วมมือ
   2.ตำแหน่งเจาะไขกระดูก ในผู้ใหญ่ ตำแหน่งที่ใช้เจาะไขกระดูกนิยมทำที่ posterior superior -iliac spine ผู้ป่วยที่คว่ำไม่ได้เจาะที่ sternum ตรงตำแหน่ง intercostals space ช่อง 2 ชิดกับ manubrium นอกจากตำแหน่งดังกล่าว ตำแหน่งอื่นที่อาจเจาะไขกระดูกได้แก่ ที่ anterior-iliac crest และที่ spinous process ในเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี การเจาะไขกระดูกทำที่บริเวณ proximal end ของ medial surface ของกระดูก tibia ตรงตำแหน่งที่ต่ำกว่า tibialtubercle โดยทั่วไปผลการตรวจไขกระดูกในตำแหน่งต่าง ๆ ให้ผลไม่แตกต่างกัน

วิธีการเจาะไขกระดูกและเตรียมสไลด์
   a.จัดท่าผู้ป่วย ถ้าทำการเจาะที่ posterior superior iliac ให้ผู้ป่วยนอนคว่ำตะแคงหน้าขึ้น ยกแขน 2 ข้างขึ้นเหนือศีรษะ สำหรับที่ sternum ให้ผู้ป่วยนอนหงายไม่หนุนหมอน
   b.ผู้ทำการเจาะใส่ถุงมือ
   c.แพทย์ผู้เจาะจะทำความสะอาดบริเวณที่จะเจาะด้วย Antiseptic solution
   d.ปูผ้าช่อง
   e.ฉีดยาชาตรงตำแหน่งเจาะประมาณ 5 มล. โดยเริ่มฉีดที่ผิวหนังก่อน แล้วแทงเข็มตั้งฉากจนถึงผิวกระดูก จึงฉีดยาชาอีกครั้งที่ subperiosteum ตำแหน่งที่จะทำให้เกิดความรู้สึกเจ็บคือที่ผิวหนังและ periosteum
   f.เตรียม Syringe ขนาด 20 มล. ที่จะใช้ดูดไขกระดูก ทดสอบดูว่า Syringe ต่อเข้าได้กับเข็มเจาะไขกระดูก ตรวจสอบ stylet ว่าต่อเข้าได้พอดีกับเข็มเจาะไขกระดูกและปลาย stylet อยู่เสมอกับbevel ของเข็ม
   g.จับเข็มเจาะกระดูกตรงตำแหน่ง guard ด้วยนิ่วชี้และนิ้วหัวแม่มือโดยให้โคนเข็มอยู่ในอุ้งมือ
   h.แทงเข็มตั้งฉากกับผิวหนังตรงตำแหน่งที่ฉีดยา โดยที่มืออึกจ้างดึงผิวหนังให้ตึง ค่อย ๆ หมุนเข็มผ่านชิ้นเนื้อให้ผิวหนังจนรู้สึกว่าปลายเข็มถึงผิว periosteum จากนั้นจึงหมุนเข็ม เข้าไปในผิวกระดูกจนถึงช่องโพรงกระดูก ซึ่งจะลึกเข้าไปอีก 2 – 6 มม. เท่านั้นถ้าปลายเข็มเข้าดีในโพรงไขกระดูกจะเห็นว่าเข็มยึดแน่นกับกระดูกไม่เคลื่อนไปมา
   i.ถอด stylet ออกจากเข็มแล้วต่อ Syringe 20 มล. กับเข็ม ดูดน้ำไขกระดูกประมาณ 1–2มล.ถอด Syringe ออกให้ผู้ช่วยเพื่อเตรียม smear น้ำไขกระดูกบนสไลด์
   j.ถ่ายน้ำไขกระดูกลงบนสไลด์ 5–6แผ่นตรงปลายด้านหนึ่งของสไลด์ตะแคงสไลด์เพื่อให้ส่วนที่เป็นน้ำไหลออกแล้วใช้ปลายอีกแผ่นเกลี่ยให้ไขกระดูกมาอยู่รวมกัน ใช้ผ้าก๊อซสะอาดเช็ดส่วนที่เป็นน้ำที่รอบเนื้อไขกระดูก วางสไลด์สะอาดลงบนสไลด์ที่มีเนื้อกระดูก โดยไม่ต้องกดและให้ขอบด้านยาวอยู่แนบกัน แต่ปลายสไลด์อยู่เหลื่อมกัน โดยที่มีเนื้อไขกระดูกเล็กน้อย จะเห็นเนื้อไขกระดูกถูกดันออกในแนบราบ
   k.เมื่อได้ไขกระดูกเรียบร้อยแล้วจึงถอดเข็มออก ใช้ผ้าก๊อซสะอาดกดบริเวณที่เจาะจนแน่ใจว่าเลือดหยุด จึงใช้พลาสเตอร์ปิดทับไว้ ให้ผู้ป่วยนอนพักสักครู่
   l.ย้อมสไลด์ที่ได้โดย Wright’s stain สำหรับการทำ Bone marrow biopsyมักกระทำควบคู่ไปกับ aspiration เสมอ ขั้นตอนที่ a–e จะเหมือนกัน สำหรับ biopsy ใช้ใบมืดกรีดผิวหนังตรงตำแหน่งเจาะ ขนาดพอให้เข็ม biopsy ทะลุผิวหนังได้ จากนั้นใช้เข็ม biopsy ซึ่งมี stylet แทงเข้าไขกระดูกดังข้อ h เมื่อทะลุผ่าน periosteum ดึงstylet ออก จากนั้นแทงเข็มให้ลึกพ้น core ยาวประมาณ 1 ซม.อยู่ภายในเข็ม จากนั้นจับที่โคนเข็มขยับไปมา หรือหมุนตามเข็มนาฬิกาหลาย ๆ ครั้ง เพื่อให้ bone core หลุดจากกระดูกจากนั้นจึงนำมาแตะบนสไลด์ เพื่อย้อม Wright’s stain จากนั้นนำส่งตรวจทางพยาธิวิทยา

ข้อควรระวังและภาวะแทรกซ้อน
   1.ควรหลีกเลี่ยงการเจาะไขกระดูกตรงตำแหน่ง sternum ในผู้ป่วยที่ไม่ให้ความร่วมมือหรือผู้ป่วยที่มีกระดูกบางกว่าปกติ เช่น ผู้ป่วย multiple myeloma, ผู้สูงอายุ เป็นต้น
   2.การใช้ guard มีความจำเป็นในการเจาะไขกระดูกที่ sternum เพื่อป้องกันเข็มเจาะทะลุกระดูก ทำให้เกิด injuryต่ออวัยวะใกล้เคียง ซึ่งทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายถึงแก่ชีวิต ได้แก่ fatal hemorrhage,pericardial temponade, mediastinitis และ pneumomediastinum
   3.ควรหลีกเลี่ยงการเจาะไขกระดูกในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของ coaglulation factors เพราะจะทำให้เลือดออกไม่หยุด
   4.การเจาะไขกระดูกควรทำด้วยวิธี aseptic technique โดยเฉพาะมนผู้ป่วยที่เม็ดเลือดขาวต่ำถึงแม้โอกาสติดเชื้อจากการเจาะไขกระดูกจะพบน้อยมากก็ตาม

การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการเจาะไขกระดูก
   1.อธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงเหตุผลของการเจาะ วิธีการเพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจและให้ความร่วมมือ
   2.เตรียมอุปกรณ์ให้พร้อมด้วย aseptic technique
   3.จัดท่าผู้ป่วยให้เหมาะสม
   4.อยู่เป็นเพื่อนผู้ป่วยในระหว่างที่แพทย์ทำการเจาะไขกระดูก พร้อมกับสังเกตอาการผิดปกติ
   5.หลังจากแพทย์เจาะเสร็จแล้วควรใช้สำลีหรือผ้าก๊อซกดแผลจนเลือดหยุดไหล หรือให้ผู้ป่วยนอนหงายทับ
   6.วัดสัญญาณชีพผู้ป่วย
   7.ประเมินอาการปวดแผลและสังเกตภาวะเลือดออกมากกว่าปกติบริเวณแผลเจาะ

น้ำไขสันหลัง ( Cerebrospinal fluid , CSF )
   -หน้าที่สำคัญของน้ำไขสันหลัง คือ เป็นกันชนไม่ให้สมองและไขสันหลังได้รับการกระทบกระเทือนจากภายนอก รวมทั้งยังทำหน้าที่ในการขนส่งอาหารและลำเลียงของเสียต่าง ๆ ออกจากสมองด้วย
   -หล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลัง
   -น้ำไขสันหลังสามารถนำมาใช้ตรวจดูการติดเชื้อในระบบบประสาทส่วนกลางได้

น้ำไขสันหลัง ( Cerebrospinal fluid , CSF )
   -ในผู้ใหญ่จะมีปริมาณน้ำไขสันหลังประมาณ 90 – 150 มล.
   -ในเด็กเล็กจะมีปริมาณ 10 – 60 มล.

น้ำไขสันหลัง ( Cerebrospinal fluid , CSF )
   -ปกติน้ำไขสันหลังจะใส ไม่มีเลือดปน ไม่มีเซลล์
   -ถ้ามีอาจเป็นความผิดปกติจริงของผู้ป่วย
   -แต่ก็อาจมาจากการเจาะเก็บตัวอย่างไม่ดี มีเลือดปนหรือการ contaminate การตรวจพบและรายงานค่าอาจผิดพลาดได้
   -ความผิดปกติจากการบาดเจ็บ มีการอักเสบและการติดเชื้อ ที่ไขสันหลัง ทำให้ลักษณะสีเปลี่ยน เช่นชมพูแดงจากบาดเจ็บมีเลือดปน ขุ่นขาวจากหนองหรือ

การตรวจน้ำไขสันหลัง ( Cerebrospinal fluid examination , CSF examination )
มีประโยชน์มากในการช่วยวินิจฉัย พยากรณ์โรค และการรักษา
ถ้าพบสิ่งผิดปกติ แสดงถึงความรุนแรงของโรคได้ หรืออาจพบสาเหตุของโรคได้

การตรวจน้ำไขสันหลัง ( Cerebrospinal fluid examination , CSF examination )
   -สามารถเก็บน้ำไขสันหลังมาตรวจได้ครั้งละประมาณ 10 – 20 มล.
   -โดยปกติ CSF ที่ได้หลังการเจาะ ควรใส่ในขวดที่ปราศจากเชื้อ แล้วแบ่งเป็นส่วน ๆ ตามลำดับ ส่วนละ 2-3 มล. ประมาณ 3 ส่วน โดยแบ่งเป็นส่วนต่าง ๆ เพื่อส่งตรวจวิเคราะห์ ดังนี้

การตรวจน้ำไขสันหลัง ( Cerebrospinal fluid examination , CSF examination )
   ขวดที่ 1 สำหรับส่งตรวจทางเคมี และอิมมูโนวิทยา
   ขวดที่ 2 สำหรับส่งตรวจจุลชีววิทยา
   ขวดที่ 3 สำหรับนับจำนวนของเซลล์และนับแยกชนิดของเซลล์

การตรวจน้ำไขสันหลัง ( Cerebrospinal fluid examination , CSF examination )
   -เมื่อเก็บน้ำไขสันหลังได้แล้ว ควรรีบนำส่งห้องปฏิบัติการ และทำการตรวจวิเคราะห์โดยเร็วภายใน 1 ชั่วโมง
   -ไม่ควรตั้งทิ้งไว้เกิน 1ชั่วโมง
   -เพราะเซลล์ที่อยู่ในน้ำไขสันหลังแตกสลายได้ง่าย

การตรวจน้ำไขสันหลัง ( Cerebrospinal fluid examination , CSF examination )แบ่งการตรวจได้ดังนี้
   -การตรวจด้วยตาเปล่า ( Macroscopic examination )
   -การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ ( Microscopic examination )
   -การตรวจทางเคมี ( Chemical examination )

การตรวจด้วยตาเปล่า ( Macroscopic examination )
ลักษณะของ CSFปกติ
   -ใส ไม่มีสี
   -ไม่มีตะกอน
   -ไม่แข็งตัวเมื่อตั้งทิ้งไว้
   -มีความหนืดเท่ากับน้ำ

การตรวจด้วยตาเปล่า ( Macroscopic examination )
   -การสังเกตดูลักษณะความผิดปกติของน้ำไขสันหลัง ให้สังเกต สี ความขุ่น การมีเลือดปน รวมทั้งการเกิด clotted

การตรวจด้วยตาเปล่า ( Macroscopic examination )
ความผิดปกติที่อาจพบได้คือ
   -CSF ขุ่น เนื่องจากมีเม็ดเลือดปนอยู่
   -ถ้ามีเม็ดเลือดแดง มากกว่า 400 เซลล์/ลบ.มม.
   -เม็ดเลือดขาวมากกว่า 200 เซลล์/ลบ.มม.
   -จะมองเห็นความขุ่นได้ด้วยตาเปล่า

การตรวจด้วยตาเปล่า ( Macroscopic examination )
ความขุ่นที่เกิดขึ้นอาจเกิดจากมีเชื้อโรคปนอยู่ก็ได้ เช่น แบคทีเรีย เชื้อรา ยีสต์


รูปภาพ ความขุ่นที่เกิดขึ้นจากมีเชื้อโรคปนอยู่ เช่น เชือรา , แบคทีเรีย หรือ ยีสต์

การตรวจด้วยตาเปล่า ( Macroscopic examination )
    -สี CSF ที่ผิดปกติ เช่น มีสีเหลืองใส เนื่องจาก Bilirubin และสารที่ได้จากการสลายตัวของ Hemoglobin
    -สีของน้ำไขสันหลังที่มีเลือดปน จะมีสีแดง ชมพู เหลือง
    -CSF มีเลือดปน อาจเกิดจากการเจาะ
    -มี Lipid-like substance ปน ซึ่งอาจจะเป็นผลจากมีการทำลายของเนื้อสมอง


รูปภาพ น้ำไขสันหลังที่มีเลือดปนอยู่

การตรวจด้วยตาเปล่า ( Macroscopic examination )
   -CSF แข็งตัว ( Clotted ) เมื่อตั้งทิ้งไว้ เนื่องจากมี protein พวก Fibrinogen สูงหรือมีเลือดปนมาก

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ ( Microscopic examination )ประกอบด้วย
   -การนับเซลล์ ( Cell count )
   -การนับแยกชนิดของเม็ดเลือกขาว ( WBC differencial cell count )

การนับเซลล์ ( Cell count )
   -ควรทำทันทีอย่างช้าไม่เกิน 1 ชั่วโมงหลังเจาะ มิฉะนั้นเซลล์จะเริ่มแตกทำให้การนับค่าผิดพลาดไปได้

การนับเซลล์ ( Cell count )จะนับจำนวนเซลล์เม็ดเลือดขาวและเซลล์เม็ดเลือดแดง


รูปภาพ การนับเม็ดเลือดขาวเม็ดเลือดแดง

การรายงานผลการตรวจวิเคราะห์
   -รายงานผลการตรวจวิเคราะห์เป็นจำนวนเซลล์เม็ดเลือดขาวที่นับได้ ( cells/cu.mm )
   -รายงานผลการตรวจวิเคราะห์เป็นจำนวนเซลล์เม็ดเลือดแดงที่นับได้ ( cells/cu.mm )

การนับแยกชนิดของเม็ดเลือดขาว( WBC differential )
เป็นการทดสอบที่สำคัญมาก เพราะจะช่วยบอกพยาธิสภาพต่าง ๆ

ผลการตรวจวิเคราะห์
    -ปกติ 60 – 100% จะเป็นเซลล์พวก Lymphocyte , Monocyte
    -เซลล์ปกติที่จะไม่พบใน CSF ได้แก่ Neutrophil , Eosinophil
    -ถ้าพบเซลล์เหล่านี้อาจเกิดจาก Minigitis , Helminthic parasites , การอักเสบ ติดเชื้อ

การตรวจทางเคมี ประกอบด้วย
   -การตรวจหา Protein ค่าปกติประมาณ 20 – 50 มก./ดล.
   -การตรวจหา Glucose

การตรวจทางเคมี
   -การตรวจหา Protein ค่าปกติประมาณ 20 – 50 มก./ดล.

การตรวจทางเคมี
   -การตรวจหา Glucose ควรทำควบคู่กับการตรวจระดับน้ำตาลในพลาสมาด้วยกันเสมอ
   -ระดับน้ำตาลที่สูงกว่าปกติไม่มีนัยสำคัญ เนื่องจากอาจเป็นผลกระทบจากปริมาณน้ำตาลในพลาสมาที่สูงขึ้น

การตรวจอื่น ๆ
   -การย้อมเชื้อโรค และการเพาะเชื้อ
   -ควรทำทุกรายเมื่อพบว่า CSF มีเม็ดเลือดขาวมากกว่าปกติ

ภาพเข็มเจาะน้ำไขสันหลัง

ที่มา.
http://www.med.cmu.ac.th
http://www.thaifittips.com
http://www.mor-maew.exteen.com
http://jama.ama-assn.org/content/vol296/issue16/images/medium/jpg1025f1.jpg
http://www.med.cmu.ac.thhospitallabMA51body%20fluid.pp

ขอบคุณ แพทย์ , พยาบาล , เจ้าหน้าที่ รพ.รามาธิบดี
http://ramaclinic.ra.mahidol.ac.th/

ขอบคุณ เจ้าของข้อมูลทุกข้อมูล
ขอบคุณ ทีเข้ามาเยี่ยมชมและติชมครับ
ขอโทษด้วยครับ ที่ช่วงนี้ไม่แวะไปทักทายกันครับ

Smiley ขอบคุณที่แวะมาเยี่ยมและติชมครับ Smiley




Create Date : 13 มีนาคม 2555
Last Update : 31 ตุลาคม 2555 10:23:14 น. 0 comments
Counter : Pageviews.

ชื่อ :
Comment :
  *ใช้ code html ตกแต่งข้อความได้เฉพาะสมาชิก
 
รหัสส่งข้อความ
กรุณายืนยันรหัสส่งข้อความ
BlogGang Popular Award#10


 
kitpooh22
Location :
ตรัง Thailand

[ดู Profile ทั้งหมด]

ให้ทิปเจ้าของ Blog [?]
ฝากข้อความหลังไมค์
Rss Feed
Smember
ผู้ติดตามบล็อก : 17 คน [?]




สวัสดีครับ
..............................
ขอบคุณที่มาเยี่ยมชม และมาเม้นให้ครับ



ขอบคุณครับ :-)
THX


วันเกิดบล็อก 25/5/2009
เริ่มนับ COUNTERS 11/1/2012 สัญญาอนุญาตของครีเอทีฟคอมมอนส์
ผลงานนี้ ใช้สัญญาอนุญาตของครีเอทีฟคอมมอนส์แบบ แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า. Google+
Group Blog
 
<<
มีนาคม 2555
 123
45678910
11121314151617
18192021222324
25262728293031
 
13 มีนาคม 2555
 
All Blogs
 
Friends' blogs
[Add kitpooh22's blog to your web]
Links
 

 Pantip.com | PantipMarket.com | Pantown.com | © 2004 BlogGang.com allrights reserved.