รวบรวม กระทู้ที่เกี่ยวเนื่องกัน ....



ครม.ผ่านกฎกระทรวง สิทธิการตาย ......เปิดช่องหมอยุติรักษาตามเจตนาคนไข้ ...

https://www.bloggang.com/viewblog.php?id=cmu2807&date=13-12-2009&group=7&gblog=44


ผลสัมมนาเรื่องสมองตาย การตายตามกฎหมายที่แพทย์วินิจฉัย ... นพ.สุกิจ

https://www.bloggang.com/viewblog.php?id=cmu2807&date=16-11-2009&group=7&gblog=38


ภาวะสมองตาย : ระยะสุดท้ายของชีวิตที่จะต่อชีวิตผู้อื่นได้

https://www.bloggang.com/viewblog.php?id=cmu2807&date=17-07-2008&group=4&gblog=53


พินัยกรรมแห่งชีวิต ...เรื่องน่ารู้ ... เตรียมเผื่อไว้ก่อน ก็ดี ...

https://www.bloggang.com/viewblog.php?id=cmu2807&date=29-05-2009&group=8&gblog=76


(เก็บมาฝาก) สำหรับผู้ที่ต้องการบริจาค ร่างกาย อวัยวะ ดวงตา และ โลหิต

https://www.bloggang.com/viewblog.php?id=cmu2807&date=23-01-2009&group=7&gblog=10


หมอ ... มีสิทธิ์... ที่จะปฏิเสธ .... คนไข้ที่ไม่ฉุกเฉิน..... หรือเปล่า ???

https://www.bloggang.com/viewblog.php?id=cmu2807&date=20-08-2009&group=7&gblog=29

//sukittas.multiply.com/journal/item/1


การรับรองภาวะสมองตาย : กระบวนการและข้อพึงระวัง

(Brain death declaration : process and pitfalls)

นายแพทย์สุกิจ ทัศนสุนทรวงศ์

โรงพยาบาลเลิดสิน กรมการแพทย์



ตามประกาศแพทยสภาเรื่องเกณฑ์การวินิจฉัยสมองตาย เมื่อวันที่ 30 มิถุนายน 2532 ได้รับรองว่าบุคคลที่ได้รับการวินิจฉัยว่าสมองตายเท่ากับว่าบุคคลนั้นเสียชีวิต1 และโดยคำนึงถึงหลักสิทธิผู้ป่วยและจริยธรรมแล้ว หากผู้ป่วยอยู่ในเกณฑ์บริจาคอวัยวะได้ ผู้ป่วยโดยญาติควรได้รับโอกาสที่จะให้ทานอันสูงสุดคือการบริจาคอวัยวะ หากญาติไม่บริจาคอวัยวะก็สามารถยุติการรักษาได้เมื่อญาติเข้าใจดีแล้ว

ทั้งนี้การปลูกถ่ายอวัยวะถือว่าเป็นการรักษาที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยที่ต้องได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ โดยมีคุณภาพชีวิตที่ดีกลับไปมีการดำเนินชีวิตที่เป็นปกติได้ต่างจากการรักษาโดยการประคับประคองที่ผู้ป่วยต้องทุกข์ทรมานจากการฟอกเลือดในผู้ป่วยไตวายหรือต้องตายในผู้ป่วยตับวาย เป็นต้น

นับตั้งแต่ปี 2537 การรับบริจาคอวัยวะได้ดำเนินการโดยศูนย์รับบริจาคอวัยวะสภากาชาดไทยพบว่าสถิติจนถึงธันวาคม 2548 มีผู้ป่วยสมองตายบริจาคอวัยวะเพียง 648 รายเท่านั้น2 ซึ่งตามสถิติเมื่อเทียบกับจำนวนผู้เสียชีวิตจากอุบัติเหตุในแต่ละปีของประเทศไทย ควรมีผู้ป่วยสมองตายที่อยู่ในเกณฑ์บริจาคอวัยวะได้ถึง600รายต่อปี แต่ปัจจุบันมีการบริจาคอวัยวะจากผู้ป่วยสมองตายเฉลี่ยเพียง 60 รายต่อปีเท่านั้น โดยที่ผู้ป่วยเหล่านี้ทุกรายเป็นโรคที่เกี่ยวข้องกับทางประสาทศัลยศาสตร์ทั้งสิ้น ซึ่งส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ ส่วนน้อยเป็นโรคหลอดเลือดสมองแตกรุนแรง

ประสาทศัลยแพทย์จึงเป็นบุคคลสำคัญอย่างยิ่งที่จะเป็นผู้เริ่มต้นให้เกิดการบริจาคอวัยวะโดยผู้ป่วยสมองตายขึ้น ด้วยการเริ่มกระบวนการรับรองภาวะสมองตายในผู้ป่วยที่อยู่ในเกณฑ์บริจาคอวัยวะได้ โดยทันทีเมื่อเข้าข้อกำหนดของภาวะสมองตาย


บทความนี้จะนำเสนอกระบวนการในการรับรองภาวะสมองตายในทางปฏิบัติ และข้อพึงระวังในการวินิจฉัย

คำจำกัดความ

ผู้ป่วยที่อยู่ในเกณฑ์บริจาคอวัยวะได้คือผู้ป่วยดังต่อไปนี้ 3

1. สมองตายจากโรคดังต่อไปนี้ คือ การบาดเจ็บของสมอง โรคหลอดเลือดสมอง โรคเนื้องอกสมองปฐมภูมิ การฆ่าตัวตาย และภาวะหลังจากการหายใจและหัวใจหยุดทำงาน

2. อายุไม่เกิน 70 ปี

3. ปราศจากโรคติดเชื้อรุนแรง

เส้นทางการวินิจฉัยสมองตาย (The road to diagnosis of brain death) 4 ประกอบด้วย 3 ขั้นตอนตามลำดับดังนี้

1. Essential preconditions คือองค์ประกอบสำคัญสิ่งแรก ที่จะต้องมีการวินิจฉัยแน่ชัดว่าเป็นโรคที่เป็นเหตุให้ผู้ป่วยอยู่ในภาวะ apnoeic coma ที่ทำให้สมองถูกทำลายโดยไม่สามารถแก้ไขได้แล้ว (Irremediable structural brain damage)

องค์ประกอบข้อนี้เป็นสิ่งสำคัญที่สุดที่จำเป็นต้องอาศัยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในการวินิจฉัย หรือทีมแพทย์ที่ร่วมในการรับรองภาวะสมองตาย ควรพิจารณาเป็นสำคัญ นั่นคือไม่มีเหตุที่จะสามารถแก้ไขได้แน่นอนแล้ว

มีข้อพึงระวังดังตัวอย่างโรคทางประสาทศัลยศาสตร์เช่น ภาวะที่มี intracranial mass แล้วเกิดTranstentorial brain hemiation มี severe brainstem compression จนอยู่ในสภาพ apnoeic coma และ dilated fixed pupils โดยที่ความดันเลือดยังปกติ โดยเฉพาะที่เกิดจาก large epidural hematoma หรือ subdural hematoma ที่ความหนาของ subdural hematoma ใกล้เคียงกับระยะของ midline shift ควรได้รับการผ่าตัดแก้ไขโดยเร็วดังตัวอย่างจากรายงานของเอกฤทธิ์ และคณะ5ได้รายงานผู้ป่วย 10 รายที่มีลักษณะดังกล่าวสามารถฟื้นตัวได้ดีหลังผ่าตัด(ประเมินตามclassification of Glasgow outcome scale) โดยเป็น subdural hematoma 3 ราย และ epidural hematoma 1 ราย ซึ่งพบว่าปัจจัยของเวลาที่ได้รับการผ่าตัดนับจาก coma เป็นสิ่งสำคัญโดย subdural hematoma 3 รายมีระยะเวลาเฉลี่ย 1 ชั่วโมง ส่วน epidural hematoma นั้นมีระยะเวลา 5 ชั่วโมง เนื่องจากการส่งต่อจากโรงพยาบาลอื่น มีผู้ป่วย 1 ราย ในรายงานนี้เป็นผู้ป่วยชายอายุ20ปี ได้รับอุบัติเหตุขับมอเตอร์ไซด์ล้มไม่รู้สึกตัว อาการแรกรับไม่รู้สึกตัว BP140/80 P80 GCS=E1M2V1 pupils 3mm. sluggish react to light both,CTbrain พบsubdural hematoma หนา10mm. midline shift 10mm., incomplete obliteration of basal cistern หลังจากนั้นผู้ป่วยอาการเปลี่ยนแปลงเป็นGCS=E1M1Vt BP180/90 P100 pupils5mm. fixed both แพทย์วินิจฉัยว่าเป็น brain death โดยไม่ได้ผ่าตัด แต่หลังจากได้ manitolผู้ป่วยมีการตอบสนองแบบ decorticate และ pupils มีขนาดไม่เท่ากัน จึงได้รับการผ่าตัด ซึ่งระยะเวลานับจากที่ coma และตรวจพบ subdural hematoma จนถึงได้รับการผ่าตัดเท่ากับ 10 ชั่วโมง หลังผ่าตัดผู้ป่วยไม่ฟื้นและเกิด brain infarction จนเสียชีวิตในเวลาต่อมา จะเห็นได้ว่าผู้ป่วยรายนี้ยังไม่เข้าองค์ประกอบที่จะวินิจฉัย brain death เนื่องจากมีสาเหตุของ apnoeic coma ที่ยังแก้ไขได้จึงควรได้รับการผ่าตัดแก้ไขก่อนแม้การพยากรณ์โรคไม่ดีแต่ก็ยังมีโอกาสฟื้นตัวได้หากได้รับการผ่าตัดทันที

2. Necessary exclusions หมายถึงภาวะ apnoeic coma นั้นต้องไม่มีสาเหตุจากภาวะทาง toxic metabolic causes

ขั้นตอนใน 2 ขั้นตอนนี้ มีความจำเป็นที่จะต้องอาศัยระยะเวลาที่เหมาะสมก่อนที่จะถึงขั้นตอนการทดสอบต่อไป ระยะเวลาเวลาที่ต้องใช้ไปนี้ เพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่แน่นอนในขั้นตอนที่ 1 ว่าเป็นโรคที่มีการทำลายสมองในเชิงโครงสร้างที่ไม่สามารถแก้ไขได้แล้ว และในขั้นตอนที่ 2 เพื่อแยกอย่างแน่ชัดว่าไม่ได้เกิดจากภาวะทาง toxic และ metabolic ตัวอย่างระยะเวลาเป็นชั่วโมงที่จำเป็นก่อนที่จะมีการทดสอบ ต่อไปได้แก่ภาวะ apnoeic coma ภายหลังจากภาวะดังนี้

Major neurosurgery > 4 ชั่วโมง

Second subarachnoid bleeding > 6 ชั่วโมง

Head injury > 6 ชั่วโมง

Spontaneous hemorrhage > 6 ชั่วโมง

Brain hypoxia > 24 ชั่วโมง

Suspicion of drug intoxication > 50 ชั่วโมง

3. Tests คือการตรวจยืนยันไม่พบการทำงานของbrainstemได้แก่ brainstem reflexes และ apnea test ให้ผลบวกคือการหยุดเครื่องช่วยหายใจ 10 นาที โดยมี 02 flow ผ่านใน bronchus และตรวจ arterial blood gas ได้PaCO2> 60 mmHgแล้วไม่มีการเคลื่อนไหวของchest wallและabdominal wall ข้อพึงระวังในการทำ apnea test คือการเกิด hypoxia ทำให้เกิด severe metabolic acidosis เป็นเหตุให้เกิด cardiac arrest ได้ วิธีการที่แนะนำในการทำ apnea test ให้ทำตามขั้นตอนดังต่อไปนี้ 6

1. รักษาอุณหภูมิของร่างกาย (Core temperature) ให้ ≥ 36.5 ◦ C เนื่องจากในภาวะ hypothermia metabolism ของร่างกายจะต่ำการผลิต CO2ของร่างกายจะลดลง ดูแลให้ blood pressure > 90 mmHg และให้สารน้ำให้เพียงพอ

2. Preoxygenation ด้วยการปรับ FiO2 100 % นาน10 นาทีและลด Ventilation rate เป็น 10 ครั้ง/นาที โดย tidal volume เท่ากับ 10 ml/kg ซึ่งจะได้ arterial blood gas ดังนี้ Pa O2 ≥ 200 mmHg และ pa CO2 ≥40 mmHg

3. ขั้นตอนการถอดเครื่องช่วยหายใจ โดยระหว่างนั้นให้สอด O2 canula โดยใช้ NG feeding tube No 10 หรือ 12 สอดลงไปถึง carina เปิด O2 100% ในอัตรา 6 lit/min สังเกตุ monitor, chest wall และ abdominal wall movement นาน 10 นาที และตรวจ arterial blocd gas ได้ Pa CO2 ≥ 6 0 mmHg (โดยเฉพาะ Pa CO2 จะเพิ่มขึ้น 3 mmHg/min) ไม่พบการเคลื่อนไหวของ Chest wall และ abdominal wall ถือว่า apnea test ให้ผลบวก จากนั้นต่อเครื่องช่วยหายใจเช่นเดิมและลด Fi O2 ลงให้ arterial blood gas อยู่ในเกณฑ์ปกติไม่ hyperventilation เกินไป

เมื่อปฏิบัติตามขั้นตอนข้างต้นครบถ้วนแล้วให้ตรวจ brainstem reflexes ซ้ำอีก 6 ชั่วโมงถัดมา หากไม่พบ brainstem reflexes แล้วถือว่าขั้นตอนการตรวจสมบูรณ์แล้ว



ปัญหาและข้อสงสัยที่พบบ่อย

1.ผู้ให้การรับรองสมองตายอีก 2 ท่านและผู้อำนวยการโรงพยาบาลหรือผู้ได้รับการมอบหมาย จำเป็นต้องตรวจซ้ำตามขั้นตอนข้างต้นหรือไม่?

คำตอบคือไม่จำเป็น โดยให้ถือเสมือนว่าได้ตรวจในเวลาเดียวกันโดยการสื่อสารระหว่างแพทย์ที่ร่วมให้การรับรองตั้งแต่เริ่มแรก

2.ผู้ใดจะเป็นผู้แจ้งแก่ญาติว่าสมองตาย และแจ้งเมื่อใด?

ผู้ที่ควรจะเป็นผู้แจ้งให้ญาติทราบว่าผู้ป่วยสมองตาย คือแพทย์ที่ทำการรักษาผู้ป่วย หากมีแพทย์ที่รักษาหลายคนควรเป็นแพทย์ที่เป็นหัวหน้าทีมอาจเป็นศัลยแพทย์อุบัติเหตุ ประสาทศัลยแพทย์ ตามแต่ละสถานภาพโรงพยาบาล ตัวอย่างในโรงพยาบาลที่มีการอบรมแพทย์ประจำบ้าน อาจเป็นหัวหน้าแพทย์ประจำบ้านก็ได้ หากเป็นโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป ก็ควรเป็นแพทย์เจ้าของไข้ ที่ได้ดูแลและให้คำแนะนำการรักษาตั้งแต่แรก ซึ่งแพทย์อาจจะได้แจ้งการพยากรณ์โรคให้ญาติทราบไว้ก่อนแล้ว เมื่อถึงขั้นสุดท้ายแล้วควรแจ้งแก่ญาติตามความเป็นจริง ให้ความมั่นใจแก่ญาติว่ามีการรักษาอย่างถึงที่สุดแล้ว เวลาที่ควรจะแจ้งให้ญาติทราบไม่จำเป็นต้องรอให้การรับรองภาวะสมองตายเสร็จสิ้นสมบูรณ์ ควรเกริ่นให้ทราบตั้งแต่การตรวจทดสอบในครั้งที่ 1 จนถึง apnea test ให้ผลบวกได้แล้ว ในช่วง 6 ชั่วโมงถัดไปควรเริ่มเข้าสู่กระบวนการประสานงานการปลูกถ่ายอวัยวะได้เลย นั่นคือแพทย์ควรแจ้งให้ญาติทราบว่าขณะนี้ผู้ป่วยสมองตายแล้ว ขั้นตอนต่อไปจะมีการตรวจซ้ำใน 6 ชั่วโมง โดยมีทีมแพทย์มาร่วมตรวจยืนยัน เมื่อครบขั้นตอนแล้วถือว่าผู้ป่วยเสียชีวิต อาจแนะนำให้บริจาคอวัยวะโดยให้พบกับผู้ประสานงานการปลูกถ่ายอวัยวะของโรงพยาบาล หรือยุติการรักษาได้ ระหว่างนี้ญาติจะปรึกษาหารือกันซึ่งมักจะต้องใช้เวลามากกว่า 6 ชั่วโมง หากมีการรอขั้นตอนจนสมบูรณ์แล้วจึงบอก เวลาในการที่จะตัดสินใจจะเนินนานออกไปอีก

2. ปัญหาผู้ป่วยขยับแขนขาได้เมื่อกระตุ้น หลังจากรับรองภาวะสมองตายแล้ว?

ปัญหานี้มักจะเกิดขึ้นหลังพ้นช่วงระยะเฉียบพลันของสมองตาย ที่คล้ายภาวะspinal shock ในผู้ป่วย cord injury เป็น reflex withdrawal ของ spinal cord ทำให้บุคลากรทางการแพทย์และญาติเกิดเข้าใจผิดได้ วิธีป้องกันความเข้าใจผิดนี้ในระหว่างเคลื่อนย้ายผู้ป่วยหรือในระหว่างผ่าตัดเอาอวัยวะออกควรให้ muscle relaxants ร่วมด้วย

3. กระบวนการตรวจทดสอบภาวะสมองตายทำอันตรายต่อผู้ป่วยโดยเฉพาะการตรวจ apnea test ?

นอกจากข้อโต้แย้งทางกฎหมายที่แพทย์หลายท่านยังมีข้อสงสัยในคำประกาศของแพทยสภาที่รับรองว่าผู้ป่วยสมองตายคือผู้ที่เสียชีวิตแล้ว ข้อโต้แย้งรองลงมาคือ การเข้าใจว่ากระบวนการตรวจทดสอบภาวะสมองตายทำอันตรายต่อผู้ป่วย ความจริงหากดำเนินการตามเส้นทางของการวินิจฉัยสมองตายข้างต้นจะพบว่าผู้ป่วยอยู่ในภาวะสมองตายจากโรคที่ทำลายสมองจนไม่สามารถเยียวยาได้แล้วต่างหาก การตรวจเป็นเพียงการยืนยันเพื่อเหตุผลที่จะให้มีการบริจาคอวัยวะหรือยุติการรักษาเพราะเหตุที่ผู้ป่วยเสียชีวิตแล้ว มีรายงานที่ผู้ป่วยนั้นเข้าสู่ขั้นตอนของการตรวจ apnea test แล้วพบว่าให้ผลลบ คือยังมีการเคลื่อนไหวของ chest wall หรือ abdominal wall ได้ ซึ่งไม่ถือว่าครบองค์ประกอบของสมองตาย แต่ผู้ป่วยเหล่านี้ก็เสียชีวิตทุกรายในเวลาต่อมา 6



สรุป

การรับรองภาวะสมองตาย ในผู้ป่วยที่อยู่ในเกณฑ์บริจาคอวัยวะได้เป็นการเปิดโอกาสให้ผู้ป่วย ญาติ บุคลากรที่ร่วมดูแลผู้ป่วยทีมประสานงานการปลูกถ่ายอวัยวะเท่านั้น การรับรองภาวะสมองตายไม่ใช่เป็นการตัดสินให้ผู้ป่วยตาย แต่เพราะผู้ป่วยสมองตายแล้วหรือเสียชีวิตแล้ว แพทย์จึงเป็นผู้มีหน้าที่ต้องรับรองการตายนั้น ในโอกาสเฉลิมฉลองการครองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี ของพระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัว ถือเป็นปีเริ่มต้นที่จะให้มีการบริจาคอวัยวะโดยผู้ป่วยสมองตายมากขึ้น สมกับที่ประเทศไทยมีพุทธศาสนาเป็นศาสนาประจำชาติ ซึ่งสอนให้ทุกคนเกิดมาต้องสร้างทานบารมี เพื่อการอยู่ร่วมกันเป็นสังคมที่ช่วยเหลือเกื้อกูลกัน และมีความสุข เป้าหมายนี้จะบรรลุได้อยู่ที่ประสาทศัลยแพทย์และศัลยแพทย์อุบัติเหตุทุกท่านร่วมมือกัน มีฉันทะที่จะทำหน้าที่นี้ เพื่อมุ่งหวังให้การทำทานอันสูงสุดนี้ประสบผลสำเร็จก่อเกิดกุศลบุญโดยทั่วกัน ยุติความคิดที่ว่าผู้ป่วยสมองตายนั้นเสียชีวิตแล้วยังจะมาเอาอวัยวะเขาไปอีก ควรคิดว่าเราได้ให้โอกาสเขาในการทำบุญอันสูงสุดจากการให้อวัยวะที่จะช่วยชีวิตเพื่อนมนุษย์ได้อีกหลายชีวิต ก่อเกิดปิติในผลบุญแก่ญาติและผู้มีส่วนร่วมทุกคน ทดแทนความสูญเสียที่เกิดขึ้น การดำเนินการตามกระบวนการมาตรฐานวิชาชีพที่นำเสนอข้างต้น เป็นสิ่งที่ผู้ปฏิบัติควรทราบและนำไปปฏิบัติ เพื่อการดำเนินงานที่ราบรื่นและป้องกันข้อผิดพลาดได้

เอกสารอ้างอิง

1.เกณฑ์การวินิจฉัยสมองตาย แพทยสภาสาร 2532: 18(3): 133-6.

2.รายงานประจำปี2548ศูนย์รับบริจาคอวัยวะสภากาชาดไทย

3.คู่มือประสานงานการปลูกถ่ายอวัยวะ ศูนย์รับบริจาคอวัยวะสภากาชาดไทย2549

4.PallisCandHarleyDH,eds.ABCofbrainstemdeath,2nded.London:BMJpublishing group1996

5.Kunsriraksakul A and Tassanasunthornwong S,Operative results of traumatic intracranial hematomas with GCS 3 and fixed dilated pupils, reporting at the 30thannual scientific meeting of the Royal college of surgeons of Thailand,July20-23,2005

6.Wijdick EFM,ed.Brain death,Philadelphia:Lippincott William&Wilkins,2001


เอกสารแนบ:การรับรองภาวะสมองตาย.doc
เอกสารแนบ:แนวทางปฏิบัติสำหรับผู้ป่วยที่อยู่ในเกณฑ์บริจาคอวัยวะได้ ตค.๒๕๔๙.doc
ถัดไป: CPG for close head injury

//sukittas.multiply.com/journal/item/9/9

การรับรองภาวะสมองตาย : กระบวนการและข้อพึงระวัง

(Brain death declaration : process and pitfalls)

นายแพทย์สุกิจ ทัศนสุนทรวงศ์

โรงพยาบาลเลิดสิน กรมการแพทย์

ตามประกาศแพทยสภาเรื่องเกณฑ์การวินิจฉัยสมองตาย เมื่อวันที่ 30 มิถุนายน 2532 ได้รับรองว่าบุคคลที่ได้รับการวินิจฉัยว่าสมองตายเท่ากับว่าบุคคลนั้นเสียชีวิต1 และจากที่ประชุมคณะกรรมการแพทยสภาเมื่อวันที่ 12 มิถุนายน 2551 ได้เห็นชอบให้กำหนดคำนิยาม “การตายของบุคคล”ไว้ในร่างข้อบังคับแพทยสภา ว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม (ฉบับที่ ๓ ) พ.ศ. ๒๕๕๑ไว้ดังนี้“การตายของบุคคล” หมายความว่า บุคคลอยู่ในสภาวะที่ระบบการไหลเวียนเลือด และระบบการหายใจหยุดทำงาน โดยไม่สามารถกลับคืนได้อีก หรืออยู่ในสภาวะสมองตายคือ การที่แกนสมองถูกทำลายจนสิ้นสุดการทำงานโดยสิ้นเชิงตลอดไป ทั้งนี้หลักเกณฑ์และวิธีการวินิจฉัยสมองตาย ให้คณะกรรมการแพทยสภากำหนดและออกเป็นประกาศแพทยสภา จึงเป็นที่ชัดเจนโดยไม่มีข้อโต้แย้งใดๆทางกฎหมายว่าผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยและดำเนินการตามประกาศแพทยสภาดังกล่าวว่าสมองตายคือผู้ตาย แพทย์จึงควรทราบและปฏิบัติให้ถูกต้อง โดยคำนึงถึงหลักสิทธิผู้ป่วยและจริยธรรมแล้ว หากผู้ป่วยสมองตายอยู่ในเกณฑ์บริจาคอวัยวะได้ ผู้ป่วยโดยญาติควรได้รับโอกาสที่จะให้ทานอันสูงสุดคือการบริจาคอวัยวะ หากญาติไม่บริจาคอวัยวะก็สามารถยุติการรักษาได้เมื่อญาติเข้าใจดีแล้ว บทความนี้จะนำเสนอกระบวนการในการรับรองภาวะสมองตายในทางปฏิบัติ และข้อพึงระวังในการวินิจฉัย

คำจำกัดความ

ผู้ป่วยที่อยู่ในเกณฑ์บริจาคอวัยวะได้คือผู้ป่วยดังต่อไปนี้ 2

1. สมองตายจากโรคดังต่อไปนี้ คือ การบาดเจ็บของสมอง โรคหลอดเลือดสมอง โรคเนื้องอกสมองปฐมภูมิ การฆ่าตัวตาย และภาวะหลังจากการหายใจและหัวใจหยุดทำงาน

2. อายุไม่เกิน 70 ปี

3. ปราศจากโรคติดเชื้อรุนแรง

เส้นทางการวินิจฉัยสมองตาย (The road to diagnosis of brain death) 3 ประกอบด้วย 3 ขั้นตอนตามลำดับดังนี้

1. Essential preconditions คือองค์ประกอบสำคัญสิ่งแรก ที่จะต้องมีการวินิจฉัยแน่ชัดว่าเป็นโรคที่เป็นเหตุให้ผู้ป่วยอยู่ในภาวะ apneaic coma ที่ทำให้สมองถูกทำลายโดยไม่สามารถแก้ไขได้แล้ว (Irremediable structural brain damage) องค์ประกอบข้อนี้เป็นสิ่งสำคัญที่สุดที่จำเป็นต้องอาศัยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในการวินิจฉัย หรือทีมแพทย์ที่ร่วมในการรับรองภาวะสมองตาย ควรพิจารณาเป็นสำคัญ นั่นคือไม่มีเหตุที่จะสามารถแก้ไขได้แน่นอนแล้ว มีข้อพึงระวังดังตัวอย่างโรคทางประสาทศัลยศาสตร์เช่น ภาวะที่มี intracranial mass แล้วเกิดTranstentorial brain hemiation มี severe brainstem compression จนอยู่ในสภาพ apneaic coma และ dilated fixed pupils โดยที่ความดันเลือดยังปกติ โดยเฉพาะที่เกิดจาก large epidural hematoma หรือ subdural hematoma ที่ความหนาของ subdural hematoma ใกล้เคียงกับระยะของ midline shift ควรได้รับการผ่าตัดแก้ไขโดยเร็วดังตัวอย่างจากรายงานของเอกฤทธิ์ และคณะ4ได้รายงานผู้ป่วย 10 รายที่มีลักษณะดังกล่าวสามารถฟื้นตัวได้ดีหลังผ่าตัด(ประเมินตามclassification of Glasgow outcome scale) โดยเป็น subdural hematoma 3 ราย และ epidural hematoma 1 ราย ซึ่งพบว่าปัจจัยของเวลาที่ได้รับการผ่าตัดนับจาก coma เป็นสิ่งสำคัญโดย subdural hematoma 3 รายมีระยะเวลาเฉลี่ย 1 ชั่วโมง ส่วน epidural hematoma นั้นมีระยะเวลา 5 ชั่วโมง เนื่องจากการส่งต่อจากโรงพยาบาลอื่น มีผู้ป่วย 1 ราย ในรายงานนี้เป็นผู้ป่วยชายอายุ20ปี ได้รับอุบัติเหตุขับมอเตอร์ไซด์ล้มไม่รู้สึกตัว อาการแรกรับไม่รู้สึกตัว BP140/80 P80 GCS=E1M2V1 pupils 3mm. sluggish react to light both,CTbrain พบsubdural hematoma หนา10mm. midline shift 10mm., incomplete obliteration of basal cistern หลังจากนั้นผู้ป่วยอาการเปลี่ยนแปลงเป็นGCS=E1M1Vt BP180/90 P100 pupils5mm. fixed both แพทย์วินิจฉัยว่าเป็น brain death โดยไม่ได้ผ่าตัด แต่หลังจากได้ manitolผู้ป่วยมีการตอบสนองแบบ decorticate และ pupils มีขนาดไม่เท่ากัน จึงได้รับการผ่าตัด ซึ่งระยะเวลานับจากที่ coma และตรวจพบ subdural hematoma จนถึงได้รับการผ่าตัดเท่ากับ 10 ชั่วโมง หลังผ่าตัดผู้ป่วยไม่ฟื้นและเกิด brain infarction จนเสียชีวิตในเวลาต่อมา จะเห็นได้ว่าผู้ป่วยรายนี้ยังไม่เข้าองค์ประกอบที่จะวินิจฉัย brain death เนื่องจากมีสาเหตุของ apnoeic coma ที่ยังแก้ไขได้จึงควรได้รับการผ่าตัดแก้ไขก่อนแม้การพยากรณ์โรคไม่ดีแต่ก็ยังมีโอกาสฟื้นตัวได้หากได้รับการผ่าตัดทันที

2. Necessary exclusions หมายถึงภาวะ apnoeic coma นั้นต้องไม่มีสาเหตุจากภาวะทาง toxic metabolic causes

ขั้นตอนใน 2 ขั้นตอนนี้ มีความจำเป็นที่จะต้องอาศัยระยะเวลาที่เหมาะสมก่อนที่จะถึงขั้นตอนการทดสอบต่อไป ระยะเวลาเวลาที่ต้องใช้ไปนี้ เพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่แน่นอนในขั้นตอนที่ 1 ว่าเป็นโรคที่มีการทำลายสมองในเชิงโครงสร้างที่ไม่สามารถแก้ไขได้แล้ว และในขั้นตอนที่ 2 เพื่อแยกอย่างแน่ชัดว่าไม่ได้เกิดจากภาวะทาง toxic และ metabolic ตัวอย่างระยะเวลาเป็นชั่วโมงที่จำเป็นก่อนที่จะมีการทดสอบ ต่อไปได้แก่ภาวะ apnoeic coma ภายหลังจากภาวะดังนี้

Major neurosurgery > 4 ชั่วโมง

Second subarachnoid bleeding > 6 ชั่วโมง

Head injury > 6 ชั่วโมง

Spontaneous hemorrhage > 6 ชั่วโมง

Brain hypoxia > 24 ชั่วโมง

Suspicion of drug intoxication > 50 ชั่วโมง

3. Tests คือการตรวจยืนยันไม่พบการทำงานของbrainstemได้แก่ brainstem reflexes และ apnea test ให้ผลบวกคือการหยุดเครื่องช่วยหายใจ 10 นาที โดยมี 02 flow ผ่านใน bronchus และตรวจ arterial blood gas ได้PaCO2> 60 mmHgแล้วไม่มีการเคลื่อนไหวของchest wallและabdominal wall ข้อพึงระวังในการทำ apnea test คือการเกิด hypoxia ทำให้เกิด severe metabolic acidosis เป็นเหตุให้เกิด cardiac arrest ได้ วิธีการที่แนะนำในการทำ apnea test ให้ทำตามขั้นตอนดังต่อไปนี้ 5

1. รักษาอุณหภูมิของร่างกาย (Core temperature) ให้ ≥ 36.5 ◦ C เนื่องจากในภาวะ hypothermia metabolism ของร่างกายจะต่ำการผลิต CO2ของร่างกายจะลดลง ดูแลให้ blood pressure > 90 mmHg และให้สารน้ำให้เพียงพอ





2. Preoxygenation ด้วยการปรับ FiO2 100 % นาน10 นาทีและลด Ventilation rate เป็น 10 ครั้ง/นาที โดย tidal volume เท่ากับ 10 ml/kg ซึ่งจะได้ arterial blood gas ดังนี้ Pa O2 ≥ 200 mmHg และ pa CO2 ≥40 mmHg





3. ขั้นตอนการถอดเครื่องช่วยหายใจ โดยระหว่างนั้นให้สอด O2 canula โดยใช้ NG feeding tube No 10 หรือ 12 สอดลงไปถึง carina เปิด O2 100% ในอัตรา 6 lit/min สังเกตุ monitor, chest wall และ abdominal wall movement นาน 10 นาที และตรวจ arterial blocd gas ได้ Pa CO2 ≥ 6 0 mmHg (โดยเฉพาะ Pa CO2 จะเพิ่มขึ้น 3 mmHg/min) ไม่พบการเคลื่อนไหวของ Chest wall และ abdominal wall ถือว่า apnea test ให้ผลบวก จากนั้นต่อเครื่องช่วยหายใจเช่นเดิมและลด Fi O2 ลงให้ arterial blood gas อยู่ในเกณฑ์ปกติไม่ hyperventilation เกินไป







เมื่อปฏิบัติตามขั้นตอนข้างต้นครบถ้วนแล้วให้ตรวจ brainstem reflexes ซ้ำอีก 6 ชั่วโมงถัดมา หากไม่พบ brainstem reflexes แล้วถือว่าขั้นตอนการตรวจสมบูรณ์แล้ว

ปัญหาและข้อสงสัยที่พบบ่อย

1.ผู้ให้การรับรองสมองตายอีก 2 ท่านและผู้อำนวยการโรงพยาบาลหรือผู้ได้รับการมอบหมาย จำเป็นต้องตรวจซ้ำตามขั้นตอนข้างต้นหรือไม่?

คำตอบคือไม่จำเป็น โดยให้ถือเสมือนว่าได้ตรวจในเวลาเดียวกันโดยการสื่อสารระหว่างแพทย์ที่ร่วมให้การรับรองตั้งแต่เริ่มแรก

2.ผู้ใดจะเป็นผู้แจ้งแก่ญาติว่าสมองตาย และแจ้งเมื่อใด?

ผู้ที่ควรจะเป็นผู้แจ้งให้ญาติทราบว่าผู้ป่วยสมองตาย คือแพทย์ที่ทำการรักษาผู้ป่วย หากมีแพทย์ที่รักษาหลายคนควรเป็นแพทย์ที่เป็นหัวหน้าทีมอาจเป็นศัลยแพทย์อุบัติเหตุ ประสาทศัลยแพทย์ ตามแต่ละสถานภาพโรงพยาบาล ตัวอย่างในโรงพยาบาลที่มีการอบรมแพทย์ประจำบ้าน อาจเป็นหัวหน้าแพทย์ประจำบ้านก็ได้ หากเป็นโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป ก็ควรเป็นแพทย์เจ้าของไข้ ที่ได้ดูแลและให้คำแนะนำการรักษาตั้งแต่แรก ซึ่งแพทย์อาจจะได้แจ้งการพยากรณ์โรคให้ญาติทราบไว้ก่อนแล้ว เมื่อถึงขั้นสุดท้ายแล้วควรแจ้งแก่ญาติตามความเป็นจริง ให้ความมั่นใจแก่ญาติว่ามีการรักษาอย่างถึงที่สุดแล้ว เวลาที่ควรจะแจ้งให้ญาติทราบไม่จำเป็นต้องรอให้การรับรองภาวะสมองตายเสร็จสิ้นสมบูรณ์ ควรเกริ่นให้ทราบตั้งแต่การตรวจทดสอบในครั้งที่ 1 จนถึง apnea test ให้ผลบวกได้แล้ว ในช่วง 6 ชั่วโมงถัดไปควรเริ่มเข้าสู่กระบวนการประสานงานการปลูกถ่ายอวัยวะได้เลย นั่นคือแพทย์ควรแจ้งให้ญาติทราบว่าขณะนี้ผู้ป่วยสมองตายแล้ว ขั้นตอนต่อไปจะมีการตรวจซ้ำใน 6 ชั่วโมง โดยมีทีมแพทย์มาร่วมตรวจยืนยัน เมื่อครบขั้นตอนแล้วถือว่าผู้ป่วยเสียชีวิต อาจแนะนำให้บริจาคอวัยวะโดยให้พบกับผู้ประสานงานการปลูกถ่ายอวัยวะของโรงพยาบาล หรือยุติการรักษาได้ ระหว่างนี้ญาติจะปรึกษาหารือกันซึ่งมักจะต้องใช้เวลามากกว่า 6 ชั่วโมง หากมีการรอขั้นตอนจนสมบูรณ์แล้วจึงบอก เวลาในการที่จะตัดสินใจจะเนินนานออกไปอีก

3. ปัญหาผู้ป่วยขยับแขนขาได้เมื่อกระตุ้น หลังจากรับรองภาวะสมองตายแล้ว?

ปัญหานี้มักจะเกิดขึ้นหลังพ้นช่วงระยะเฉียบพลันของสมองตาย ที่คล้ายภาวะspinal shock ในผู้ป่วย cord injury เป็น reflex withdrawal ของ spinal cord ทำให้บุคลากรทางการแพทย์และญาติเกิดเข้าใจผิดได้ วิธีป้องกันความเข้าใจผิดนี้ในระหว่างเคลื่อนย้ายผู้ป่วยหรือในระหว่างผ่าตัดเอาอวัยวะออกควรให้ muscle relaxants ร่วมด้วย

4. กระบวนการตรวจทดสอบภาวะสมองตายทำอันตรายต่อผู้ป่วยโดยเฉพาะการตรวจ apnea test ?

นอกจากข้อโต้แย้งทางกฎหมายที่แพทย์หลายท่านยังมีข้อสงสัยในคำประกาศของแพทยสภาที่รับรองว่าผู้ป่วยสมองตายคือผู้ที่เสียชีวิตแล้ว ข้อโต้แย้งรองลงมาคือ การเข้าใจว่ากระบวนการตรวจทดสอบภาวะสมองตายทำอันตรายต่อผู้ป่วย ความจริงหากดำเนินการตามเส้นทางของการวินิจฉัยสมองตายข้างต้นจะพบว่า ผู้ป่วยสมองตายนั้นตายจากโรคที่ทำลายสมองจนไม่สามารถเยียวยาได้แล้วต่างหาก การตรวจเป็นเพียงการยืนยันเพื่อเหตุผลที่จะให้มีการบริจาคอวัยวะหรือยุติการรักษาเพราะเหตุที่ผู้ป่วยเสียชีวิตแล้ว มีรายงานที่ผู้ป่วยนั้นเข้าสู่ขั้นตอนของการตรวจ apnea test แล้วพบว่าให้ผลลบ คือยังมีการเคลื่อนไหวของ chest wall หรือ abdominal wall ได้ ซึ่งไม่ถือว่าครบองค์ประกอบของสมองตาย แต่ผู้ป่วยเหล่านี้ก็เสียชีวิตทุกรายในเวลาต่อมา 6

บทสรุป

การรับรองภาวะสมองตายในผู้ป่วยที่อยู่ในเกณฑ์บริจาคอวัยวะได้เป็นการเปิดโอกาสให้ผู้ป่วย ญาติ บุคลากรที่ร่วมดูแลผู้ป่วย ทีมประสานงานการปลูกถ่ายอวัยวะได้ร่วมกันทำทานอันสูงสุด ที่จะช่วยให้ผู้ป่วยอีกหลายชีวิตที่ต้องได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะมีโอกาสที่จะมีชีวิตที่ปกติสุขได้ การรับรองภาวะสมองตายไม่ใช่เป็นการตัดสินให้ผู้ป่วยตาย แต่เพราะผู้ป่วยสมองตายและหมายถึงเสียชีวิตแล้ว แพทย์จึงเป็นผู้มีหน้าที่ต้องรับรองการตายนั้น ประเทศไทยมีพุทธศาสนาเป็นศาสนาประจำชาติ ซึ่งสอนให้ทุกคนเกิดมาต้องสร้างทานบารมี เพื่อการอยู่ร่วมกันเป็นสังคมที่ช่วยเหลือเกื้อกูลกัน และมีความสุข เป้าหมายนี้จะบรรลุได้อยู่ที่แพทย์และบุคลากรที่เกี่ยวข้องทุกท่าน ร่วมมือกันมีฉันทะที่จะทำหน้าที่นี้ เพื่อมุ่งหวังให้การทำทานอันสูงสุดนี้ประสบผลสำเร็จก่อเกิดกุศลบุญโดยทั่วกัน ยุติความคิดที่ว่าผู้ป่วยสมองตายนั้นเสียชีวิตแล้วยังจะมาเอาอวัยวะเขาไปหรือเหมือนว่าไปรบกวนเขา ควรคิดว่าเราได้ให้โอกาสเขาและทุกคนที่เกี่ยวข้องในการทำทานอันสูงสุดจากการให้อวัยวะที่จะช่วยชีวิตเพื่อนมนุษย์ได้อีกหลายชีวิต ก่อเกิดปิติในผลบุญแก่ญาติและผู้มีส่วนร่วมทุกคน แทนที่จะเกิดแต่ความสูญเสียเท่านั้น การดำเนินการตามกระบวนการมาตรฐานวิชาชีพที่นำเสนอข้างต้น เป็นสิ่งที่ผู้ปฏิบัติควรทราบและนำไปปฏิบัติ เพื่อการดำเนินงานที่ราบรื่นและป้องกันข้อผิดพลาดได้

เอกสารอ้างอิง

1.เกณฑ์การวินิจฉัยสมองตาย แพทยสภาสาร 2532: 18(3): 133-6.

2.คู่มือประสานงานการปลูกถ่ายอวัยวะ ศูนย์รับบริจาคอวัยวะสภากาชาดไทย2549

3.PallisCandHarleyDH,eds.ABCofbrainstemdeath,2nded.London:BMJpublishing group1996

4.Kunsriraksakul A and Tassanasunthornwong S,Operative results of traumatic intracranial hematomas with GCS 3 and fixed dilated pupils, reporting at the 30thannual scientific meeting of the Royal college of surgeons of Thailand,July20-23,2005

5.Wijdick EFM,ed.Brain death,Philadelphia:Lippincott William&Wilkins,2001

//www.tmc.or.th/service_law03_3_1.php


บันทึกการตรวจวินิจฉัยสมองตาย


ชื่อผู้ป่วย ...............................นามสกุล......................................อายุ..................ปี..............เดือน
โรงพยาบาล ........................Hospital number.....................Admission number...................
แพทย์เจ้าของไข้.......................................................ward........................................................
แพทย์ผู้ทำการตรวจภาวะสมองตาย
1. แพทย์ผู้รักษาผู้ป่วย....................................
2. ....................................................................
3. ....................................................................

ลำดับ 2 และ 3 ควรเป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางประสาทวิทยา หรือประสาทศัลยศาสตร์ (ถ้ามี)

วัน/เดือน/ปี ที่ประเมิน
ครั้งที่ 1 วันที่...........เดือน.........................พ.ศ................เวลา.....................น.
ครั้งที่ 2 วันที่............เดือน........................พ.ศ................เวลา.....................น.
(ระยะห่างในการตรวจระหว่างครั้งที่ 1 และครั้งที่ 2 ต้องไม่น้อยกว่า 6 ชั่วโมง)

โปรดเติมคำในช่องว่าง หรือกาเครื่องหมาย ถูก ในขั้นตอนที่ตรวจวินิฉัยแล้ว ให้ครบถ้วนสมบูรณ์


1. สภาวะก่อนการวินิจฉัยสมองตาย

1.1 โรค หรือภาวะที่ทำให้สมองตาย.............................................................................
1.2 ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว (deeply comatose) และอยู่ในเครื่องช่วยหายใจ [ ] ใช่ [ ] ไม่ใช่
1.3 ภาวะที่ทำให้ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวและไม่หายใจเกิดจากสิ่งต่อไปนี้
ครั้งที่ 1 ครั้งที่ 2
ใช่ ไม่ใช่ ใช่ ไม่ใช่
1.3.1 พิษยา (Drug intoxication) ยาเสพติด ยานอนหลับ
หรือยากล่อมประสาท ฯลฯ [ ] [ ] [ ] [ ]
1.3.2 สภาวะอุณหภูมิในร่างกายต่ำ (Primary hypothermia) [ ] [ ] [ ] [ ]
1.3.3 สภาวะผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อ และเมตาโบลิก
(Metabolic and endocrine disturbance) [ ] [ ] [ ] [ ]
1.3.4 สภาวะ Shock [ ] [ ] [ ] [ ]
1.3.5 ยาคลายกล้ามเนื้อ [ ] [ ] [ ] [ ]
1.3.6 สาเหตุอื่น ๆ ที่มีทางเยียวยาได้อีก [ ] [ ] [ ] [ ]


2. การตรวจเพื่อยืนยันภาวะสมองตาย
ครั้งที่ 1 ครั้งที่ 2
มี ไม่มี ใช่ ไม่มี
2.1 การเคลื่อนไหวดังต่อไปนี้
2.1.1 การเคลื่อนไหวได้เอง [ ] [ ] [ ] [ ]
2.1.2 อาการชัก [ ] [ ] [ ] [ ]
2.1.3 decorticate หรือ decerebrate rigidity [ ] [ ] [ ] [ ]
2.2 reflex ของแกนสมองทั้ง 6 ประการดังนี้
2.2.1 dilated and fixed pupils [ ] [ ] [ ] [ ]
2.2.2 corneal reflex [ ] [ ] [ ] [ ]
2.2.3 motor response within the cranial
nerve distribution [ ] [ ] [ ] [ ]
2.2.4 oculocephalic reflex
(Doll's head phenomena) [ ] [ ] [ ] [ ]
2.2.5 vestibular response to caloric stimulation [ ] [ ] [ ] [ ]
2.2.6 gag and cough reflex [ ] [ ] [ ] [ ]
2.3 Respiration
การหายใจเมื่อเอาเครื่องช่วยหายใจ
(mechanical ventilator) ออกโดยยังคงให้ออกซิเจน
ทางสายยางเข้าในหลอดลมนานเป็นเวลาอย่างน้อย 10 นาที
และขณะที่ทดสอบ มีค่าความดันในกระแสเลือด (pCo2)
ไม่ต่ำกว่า 60 มม.ปรอท (ถ้าสามารถวัดได้)
[ระดับ pCo2 (ถ้าสามารถวัดได้)..........มม.ปรอท] [ ] [ ] [ ] [ ]

ข้าพเจ้าได้ตรวจผู้ป่วยตามรายการและวัน เวลาดังกล่าวแล้ว มีความเห็นว่าได้เกิด ภาวะสมองตาย (brain stem death) ในผู้ป่วยรายนี้

แพทย์ผู้ตรวจ

(1) ลงนาม..................................................
(นายแพทย์.........................................)
ตำแหน่ง........................................... (2) ลงนาม..................................................
(นายแพทย์.........................................)
ตำแหน่ง...........................................
(3) ลงนาม..................................................
(นายแพทย์.........................................)
ตำแหน่ง...........................................

ผู้รับรองการวินิจฉัยสมองตาย และรับรองการตาย
ลงนาม..................................................
(........................................................)
ผู้อำนวยการโรงพยาบาล

คำอธิบายประกอบการบันทึกการตรวจวินิจฉัยสมองตาย

1. ให้ลงรายการของบันทึกให้ครบถ้วน จึงจะถือว่าบันทึกนี้สมบูรณ์ถูกต้อง
2. แพทย์ผู้ทำการตรวจภาวะสมองตาย ลำดับ 2,3 ควรเป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางประสาทะ
วิทยา หรือประสาทศัลยศาสตร์
3. การตรวจครั้งที่ 1 และครั้งที่ 2 ควรมีระยะห่างไม่น้อยกว่า 6 ชั่วโมง
4. การทดสอบค่าความดันในกระแสเลือด (pCo2) ให้ทดสอบภายหลังจากผู้ป่วยไม่มีการหายใจ
เมื่อเอาเครื่องช่วยหายใจ (mechanical Vestilator) ออกโดยยังคงให้ออกซิเจนทางสายยาง
เข้าในหลอดลมนานเป็นเวลาอย่างน้อย 10 นาที และขณะที่ทดสอบควรมีค่าความดันในกระแสเลือด
(pCo2) ไม่ต่ำกว่า 60 มม.ปรอท.
5. ให้ระบุระดับ pCo2 (ถ้าสามารถวัดได้) ไว้ด้วย
6. องค์คณะของแพทย์ผู้วินิจฉัยสมองตายประกอบด้วย
6.1 แพทย์ไม่น้อยกว่า 3 คน โดยแพทย์คนหนึ่งเป็นแพทย์เจ้าของผู้ป่วย และอีก 1 ใน 2 คน
ที่เหลือควรเป็นแพทย์สาขาประสาทวิทยา หรือแพทย์สาขาประสาทศัลยศาสตร์ (ถ้ามี) ตาม
บันทึกการตรวจฯ ในข้อ 2
6.2 ต้องไม่ประกอบด้วยแพทย์ผู้กระทำการผ่าตัดปลูกถ่ายอวัยวะรายนั้น
6.3 ผู้อำนวยการโรงพยาบาล หรือผู้ได้รับมอบหมายเป็นลายลักษณ์อักษรจะต้องร่วมเป็นผู้
รับรองการวินิจฉัยสมองตาย และเป็นผู้ลงนามรับรองการตายด้วย