โรคเอสแอลอี Systemic lupus erythematosus (ซิสเทมิกลูปัสอีริทีมาโตซัส)   เอสแอลอี  SLE ลักษณะทั่วไป เอสแอลอี เป็นชื่อเรียกทับศัพท์ของอักษรย่อในภาษาอังกฤษ ซึ่งมีคำเดิมว่า Systemic  lupus erythematosus (ซิสเทมิกลูปัสอีริทีมาโตซัส) โรคนี้มักจะมีความผิดปกติ ของ อวัยะได้หลายระบบพร้อม ๆ กัน และอาจมีความรุนแรง ทำให้พิการ หรือตายได้ โรคนี้พบ ประปรายได้ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ พบมากในช่วงอายุ 20-45 ปี และพบในผู้หญิง มากว่า ผู้ชายประมาณ 10 เท่า สาเหตุ ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่าเป็นผลมาจากระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย มีการตอบสนองอย่าง ผิดปกติต่อเชื้อโรค หรือสารเคมีบางอย่าง ทำให้มีการสร้างแอนติบอดีหรือภูมิต้านทานต่อเนื้อ เยื่อต่าง ๆ ของตัวเอง จึงจัดเป็น โรคภูมิแพ้ต่อตัวเอง หรือ ออโตอิมมูน (autoimmune) ชนิดหนึ่งเช่นเดียวกับโรคปวดข้อรูมาตอยด์ แต่โรคนี้มักจะมีการอักเสบของอวัยวะหลายระบบ เช่น ผิวหนัง ข้อกระดูก ไต ปอด หัวใจ เลือด สมอง เป็นต้น   บางครั้งอาจพบมีสาเหตุกระตุ้น ให้อาการกำเริบ เช่น ยาบางชนิด (เช่น ซัลฟา, ไฮดราลาซีน, เมทิลโดพา, โปรเคนเอไมด์,  ไอเอ็นเอช, คลอโพรมาซีน, ควินิดีน, เฟนิโทอิน, ไทโอยูราซิล) การถูกแดด การกระทบกระ เทือนทางจิตใจ การตั้งครรภ์ ฯลฯ อาการ ที่พบได้บ่อยคือ มีไข้ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ปวดเมื่อยตามตัว ปวดและบวมตามข้อ ต่าง ๆซึ่งโดยมากจะเป็นตามข้อเล็ก ๆ (เช่น ข้อนิ้วมือ นิ้วเท้า) ทั้งสองข้าง คล้าย ๆ กับ โรค ปวดข้อรูมาตอยด์ (แต่ต่างกันที่ไม่มีลักษณะ หงิกงอ ข้อพิการ) ทำให้กำมือลำบาก อาการ เหล่านี้จะค่อยเป็นค่อยไป เป็นแรมเดือนนอกจากนี้ผู้ป่วยยังมักจะมีผื่น หรือฝ้าแดงขึ้นที่ข้าง จมูกทั้ง 2 ข้าง ทำให้มีลักษณะเหมือนปีกผีเสื้อเรียกว่า ผื่นปีกผีเสื้อ (butterfly rash) บาง รายมีอาการแพ้แดด คือ เวลาไปถูกแดด ผิวหนังจะมีผื่นแดงเกิดขึ้น และ ผื่นแดงที่ข้างจมูก (ผื่นปีกผีเสื้อ) จะเกิดขึ้นชัดเจน อาการไข้ และปวดข้อจะเป็นรุนแรงขึ้นบางรายอาจมีจุดแดง (petichiae) หรือมีประจำเดือนมากกว่าปกติ ซึ่งอาจเป็นอาการระยะแรกของโรคนี้ก่อนมี อาการอื่น ๆ ให้เห็นชัดเจน บางครั้งแพทย์อาจวินิจฉัยว่าเป็นไอทีพี บางรายอาจมีอาการผม ร่วงมาก มีจ้ำแดง ๆ ขึ้นที่ฝ่ามือนิ้วมือ นิ้วเท้าซีดขาว และเปลี่ยนเป็นสีเขียวคล้ำ เวลาถูก ความเย็น (Raynaud's phenomenon) ต่อมน้ำเหลืองโตทั่วไป ตับม้ามโต หรือมีภาวะ ซีด โลหิตจาง (จากเม็ดเลือดแดงถูกทำลาย)ในรายที่เป็นรุนแรง   อาจมีอาการบวมทั้งตัว  (จากไตอักเสบ), หายใจหอบ (จากปอดอักเสบ ภาวะมีน้ำในช่องปอด หรือหัวใจวาย) ชีพจร เต้นเร็วหรือไม่เป็นจังหวะ (จากหัวใจอักเสบ)ในรายที่มีการอักเสบของหลอดเลือดในสมอง  อาจทำให้มีอาการทางประสาท เช่น เสียสติ ซึม เพ้อประสาทหลอน แขนขาอ่อนแรง ตาเหล่  ชัก หมดสติ และอาจตายภายใน 3-4 สัปดาห์ ส่วนมากจะมีอาการกำเริบ เป็น ๆ หาย ๆ เรื้อรังเป็นปี ๆ สิ่งตรวจพบ ไข้ ผื่นปีกผีเสื้อที่แก้ม อาจพบจุดแดง ภาวะซีด ข้อนิ้วมือนิ้วเท้าบวมแดง อาการแทรกซ้อน อาจทำให้ไตอักเสบ ปอดอักเสบ หัวใจอักเสบ หัวใจวาย ไตวาย และอาจเกิดภาวะติดเชื้อร้าย แรงแทรกซ้อนได้ การรักษา หากสงสัย ควรแนะนำไปโรงพยาบาลโดยเร็ว การตรวจเลือดพบว่า ค่าอีเอสอาร์ (ESR) สูง, พบแอนตินิวเคลียร์ แฟกเตอร์ (Antinuclear factor) และ แอลอีเซลล์ (LE cell) ตรวจ ปัสสาวะ  อาจพบสารไข่ขาว และเม็ดเลือดแดง นอกจากนี้ อาจทำการตรวจเอกซเรย์   คลื่น หัวใจและ ตรวจพิเศษอื่น ๆ การรักษาในรายที่เป็นไม่รุนแรง (เช่น มีไข้ ปวดข้อ มีผื่นแดงขึ้น ที่หน้า) อาจเริ่มให้ ยาต้านอักเสบที่ไม่ใช่สเตอรอยด์ ,ถ้าไม่ได้ผลอาจให้ไฮดรอกซีคลอโรควีน (Hydroxychloroquine)วันละ 1-2 เม็ด เพื่อช่วยลดอาการเหล่านี้ในรายที่เป็นรุนแรงควร ให้สเตอรอยด์  เช่น เพร็ดนิโซโลน ขนาด 8-12 เม็ดต่อวัน ติดต่อกันเป็นสัปดาห์ หรือหลาย เดือน เพื่อลดการอักเสบของอวัยวะต่าง ๆ เมื่อดีขึ้นจึงค่อย ๆ ลดยาลง และให้ในขนาดต่ำ  ควบคุมอาการไปเรื่อย ๆ อาจนานเป็นแรมปี หรือจนกว่าจะเห็นว่าปลอดภัยถ้าไม่ได้ผล อาจ ต้องให้ยากดระบบภูมิคุ้มกัน หรือยากดอิมมูน (lmmunosuppressive) เช่น ไซโคลฟอส ฟาไมด์ (Cyclophosphamide) อะซาไทโอพรีน (Azathioprine) เป็นต้น ยานี้เป็นยา อันตราย อาจทำให้ ผมร่วงหรือหัวล้านได้ผมร่วงหรือหัวล้านได้  ผมร่วงหรือหัวล้านได้ เมื่อ หยุดยา ผมจะงอกขึ้นใหม่ได้  นอกจากนี้ อาจให้ยารักษาตามอาการ เช่น ยาแก้ปวดลดไข้ ยาบำรุงโลหิต (ถ้าซีด)  ยาปฏิชีวนะ (ถ้ามีการติดเชื้อ) เป็นต้น ผลการรักษา ไม่แน่นอนขึ้น อยู่กับความรุนแรงของโรค และตัวผู้ป่วย บางคนอาจมีโรคแทรกซ้อนและถึงแก่กรรมใน เวลาไม่นาน บางคนอาจมีอาการกำเริบเป็นครั้งคราว ถ้าผู้ป่วยสามารถมีชีวิตรอดจากโรค แทรกซ้อนต่างๆ ได้เกิน 5 ปี โรคก็จะไม่กำเริบรุนแรง และค่อย ๆ สงบไปได้   นาน ๆครั้ง อาจมีอาการกำเริบ แต่อาการมักจะไม่รุนแรง และผู้ป่วย สามารถมีชีวิตเยี่ยงคนปกติได้ ข้อแนะนำ 1. โรคนี้สามารถแสดงอาการได้หลายแบบ เช่น มีไข้เรื้อรังคล้ายมาลาเรีย มีจุดแดงขึ้นคล้าย ไอทีพี บวมคล้ายโรคไต ชักหรือหมดสติคล้ายสมองอักเหบ   เสียสติ เพ้อคลั่งคล้ายคนวิกลจริต เป็นต้น ดังนั้นถ้าพบผู้ป่วยที่มีอาการเรื้อรัง ไม่ว่าจะเป็นอาการของระบบใด     โดยไม่ทราบ สาเหตุควรนึกถึงโรคนี้ไว้เสมอ 2. โรคนี้ถึงแม้จะมีความรุนแรง แต่ถ้าติดต่อรักษากับแพทย์เป็นประจำ และปฏิบัติตามคำ แนะนำของแพทย์อย่างเคร่งครัด จะช่วยลดอาการแทรกซ้อน และมีชีวิตยืนยาวได้ 3. ผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้อาจป้องกันมิให้อาการกำเริบได้ โดยการทำจิตใจให้สบาย อย่าท้อแท้ สิ้นหวัง หรือ วิตกกังวลจนเกินไป ส่วนผู้ที่แพ้แดดง่าย ควรหลีกเลี่ยงการออกกลางแดด ถ้า จำเป็นต้องออกกลางแดดควรกางร่ม ใส่หมวกใส่เสื้อแขนยาว ควรพยายามหลีกเลี่ยงการติด เชื้อ เช่น อย่ากินอาหารหรือน้ำดื่มที่ไม่สะอาด อย่าเข้าใกล้คนที่ไม่สบาย อย่าเข้าไปในที่ ๆ มี คนแออัด เป็นต้น และทุกครั้งที่รู้สึกไม่สบาย ควรรีบไปหาหมอที่เคยรักษา   Create Date : 20 กันยายน 2549     Last Update : 20 กันยายน 2549 2:57:33 น. Counter : 1784 Pageviews.   0 comment Share Tweet

ไตวายเรื้อรัง (chronic renal failure) ไตคืออะไร ไตเป็นอวัยวะที่สำคัญของร่างกายในการขับของเสีย และควบคุมปริมาณสารน้ำและเกลือแร่ในร่างกายให้สมดุล ปกติมีรูปร่างคล้ายเมล็ดถั่วเท่ากำปั้น มีอยู่ 2 อัน ถ้าไตข้างใดข้างหนึ่งเสียไตอีกข้างสามารถทำหน้าที่แทนได้ เมื่อไตเสียหน้าที่ทั้ง  2 ข้าง คือไม่สามารถกรองของเสียหรือที่เรียกว่าไตวายก็จะเกิดอาการซึ่งเกิดจากการคั่งของของเสีย และการคั่งของน้ำและเกลือแร่ และการเสียสมดุลของฮอร์โมนของร่างกาย ไต มีหน้าที่อะไร ขับถ่ายของเสียที่เกิดจาการเผาผลาญอาหารประเภทโปรตีน หากของเสียพวกนี้คั่งมากๆ จะมีอาการมึนงง เบื่ออาหาร หมดสติ และอาเจียน ควบคุมปริมาณน้ำ และเกลือแร่ที่เกินความจำเป็น โดยขับออกทางปัสสาวะ ผลิต และควบคุมการทำงานของฮอร์โมน เช่นฮอร์โมนที่ควบคุมปริมาณแคลเซี่ยม และฮอร์โมนที่กระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงฮอร์โมนที่ไตผลิตได้แก่ Erythropoietin ทำหน้าที่กระตุ้นไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดแดง Renin ทำหน้าที่ควบคุมความดันโลหิต vitamin D ทำหน้าที่สร้างกระดูก ไตวายเรื้อรัง เกิดจากอะไร เกิดจากกรวยไตอักเสบเรื้อรัง เกิดจากหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงไตตีบตัน จางทางเดินปัสสาวะอุดตัน เช่น นิ่ว โรคเบาหวาน จากโรค SLE จากยาบางชนิด อาการของไตวาย เมื่อไตเริ่มวายผู้ป่วยอาจจะไม่มีอาการ แต่เมื่อไตเริ่มเสื่อมมากขึ้นผู้ป่วยจะปัสสาวะตอนกลางคืนบ่อยขึ้นเนื่องจากไตไม่สามารถดูดซึมน้ำกลับ นอกจากปัสสาวะตอนกลางคืนแล้วผู้ป่วยยังมีอาการเหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย ความจำไม่ดี นอกจากนี้ยังมีอาการตามระบบต่างๆดังนี้ ระบบประสาทและกล้ามเนื้อ [ neuromuscular] จะมีการกระตุกของกล้ามเนื้อ ปลายเท้าปลายมือชาเนื่องจากปลายประสาทอักเสบ  [peripheral neuropathy ] เป็นตะคริว และชัก ระบบทางเดินอาหาร [gastrointestinal] เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ปากอักเสบ เป็นอาการที่พบที่พบทุกราย ถ้าไตวายมากขึ้นบางรายมีเลือดออกทางเดินอาหาร ระบบหัวใจและหลอดเลือด [ cardiovascular ] ถ้าไตวายมากมีการคั่งของเกลือและน้ำจะทำให้เกิดความดันโลหิตสูง มีอาการบวมเนื่องจากหัวใจวาย บางรายมีอาการมีอาการเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ [ pericarditis ] ผิวหนัง มีอาการคัน ผิวจะมีสีเหลือง-น้ำตาล การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจ CBC พบว่ามีซีดเนื่องจากไตสร้างฮอร์โมนน้อยลง การตรวจปัสสาวะพบว่ามีไข่ขาวในปัสสาวะ ตรวจการทำงานของไตโดยตรวจค่า creatinin ค่าปกติอยู่ระหว่าง 0.6-1.2 mg% การตรวจ creatinin clearance โดยการเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมงหาสาร creatinin ในปัสสาวะและเจาะเลือดหาสาร creatinin นำมาคำนวณค่าปกติ 97-137 มิลิลิตรต่อนาที 88-128 มิลิลิตรต่อนาทีสำหรับชายและหญิงตามลำดับ การตรวจหา BUN [blood urea nitrogen]ค่าปกติไมเกิน 20 mg% การตรวจเกลือแร่ พบว่าเลือดจะเป็นกรดมีค่า CO2อยู่ระหว่าง 15-20 mmol/L  Calciumในเลือดจะต่ำ Phosphate ในเลือดสูง การตรวจเพื่อประเมินขนาดไตโดยอาจจะใช้ ultrasound หรือ CT การรักษา การรักษาต้องรักษาปัจจัยที่ทำให้ไตเสื่อมมากขึ้น เช่น ภาวะขาดน้ำ ยาที่มีพิษต่อไต หัวใจวาย การติดเชื้อ หลักการรักษาไตวายประกอบด้วย การควบคุมอาหารสำหรับโรคไต การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม การล้างไตผ่านทางท้อง การเปลี่ยนไต การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม Hemodialysis การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมเป็นการนำเลือดผ่านเข้าเครื่องไตเทียมผ่านไปยังเยื่อ Hemodialyzer ซึ่งเป็น  semipermeable membrane ซึ่งจะกรองเอาของเสียออก เลือดที่ผ่านการกรองก็จะกลับเข้าสู่เครื่องไตเทียม และเข้าสู่ร่างกาย ทำให้กำจัดของเสีย คุมความสมดุลของน้ำและเกลือแร่ และรักษาระดับความดันให้ปกติ การเตรียมการก่อนฟอกเลือด ก่อนฟอกเลือดจะต้องมีการนำเลือดจากหลอดเลือดมาฟอกโดยทำได้ 2 วิธี ใช้เข็มเจาะเข้าหลอดเลือดที่หลอดเลือดบริเวณคด และหลอดเลือดขาหนีบ วิธีนี้ใช้ฟอกเลือดได้ 2-6 สัปดาห์ วิธีที่สองเป็นการต่อหลอดเลือดแดง และดำ [arteriovenous [ A-V] fistular ]หลังต่อหลอดเลือดดำจะพองและขยายทำให้สามารถใช้เข็มเจาะเอาเลือดไปฟอกได้ วิธีนี้เป็นวิธีการถาวรแต่ต้องใช้เวลาให้หลอดเลือดดำพองตัว ขณะฟอกท่านสามารถอ่านหนังสือหรือรับประทานอาหารได้ ใช้เวลาฟอก 2-4 ชั่วโมง อาทิตย์ละ2-3 ครั้ง โรคแทรกซ้อนที่สำคัญ พบได้บ่อยคือ ความดันโลหิตต่ำ อาจเกิดจากผู้ป่วยกินยาลดความดันโลหิตก่อนฟอกและตะคริว เนื่องจากร่างกายสูญเสียน้ำและเกลือแร่เร็วเกินไป ใช้เวลาในการปรับตัวหลายเดือน  โรคแทรกซ้อนที่พบได้น้อยได้แก่ ไข้ เลือดออกทางเดินอาหาร คัน นอนไม่หลับเป็นต้น ข้อห้ามการฟอกเลือดคือ ความดันโลหิตต่ำ และเลือดออก ข้อปฏิบัติก่อนการฟอกเลือด ควรงดรับประทานยาลดความดันโลหิตก่อนฟอก 4-6 ชั่วโมง ถ้ามีการเสียเลือดมาก เช่นมีประจำเดือน อุจาระดำ อาเจียนเป็นเลือด ให้แจ้งแพทย์ก่อนฟอกเลือดทุกครั้ง การปฏิบัติตนขณะฟอกเลือด แขนข้างที่กำลังฟอกให้อยู่นิ่งๆ เตรียมอาหารมารับประทานขณะฟอกเลือด ถ้ามีอาการเวียนศีรษะ ใจสั่น ขณะฟอกให้แจ้งพยาบาลผู้ดูแลทันที ข้อควรปฏิบัติหลังฟอกเลือด หลังการฟอกเลือดใหม่จะมีการห้ามเลือดโดยใช้พลาสเตอร์หรือผ้ากอซปิด เมื่อเลือดหยุดจึงเอาผ้าก๊อซออกและติดพลาสเตอร์ รับประทานยาอย่างสม่ำเสมอ รับประทานอาหารตามคำแนะนำดังกล่าวมาแล้ว ชั่งน้ำหนักทุกวัน โดยควบคุมมิให้น้ำหนักเพิ่มเกินวันละ 0.5 กก. หลังการฟอกเลือดให้ระวังการถูกกระแทกแรงๆเพราะจะทำให้เกิดช้ำได้ การรับประทานอาหาร ให้รับประทานโปรตีนจากเนื้อปลา แทนจากถั่วและผัก เลือกอาหารที่มีโพแทสเซียมไม่สูงไม่ต่ำเนื่องจากสูงหรือต่ำไปจะทำให้เกิดผลเสียต่อหัวใจ จำกัดน้ำดื่มมิให้น้ำหนักเพิ่มเกินวันละ 0.5 กิโลกรัม งดอาหารเค็ม งดอาหารที่มี phosphate สูงดังกล่าวข้างต้น การล้างไตผ่านทางท้อง หลักการฟอกไตวิธีนี้คือการใส่สายเข้าไปในช่องท้อง แล้วใส่น้ำยาเข้าในช่องท้องเป็นระยะเวลาหนึ่งแล้วจึงปล่อยออก การฟอกมีด้วยกันหลายวิธี เช่น  Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)  Continuous Cyclic Peritoneal Dialysis (CCPD) Intermittent Peritoneal Dialysis (IPD) ระยะเวลาในการฟอกขึ้นกับวิธีการฟอก เช่น (CAPD) ใช้เวลาประมาณ 6 ชั่วโมง ,(CCPD)ใช้เวลา 12 ชั่วโมง โรคแทรกซ้อนที่สำคัญคือ ช่องท้องอักเสบ ป้องกันโดยทำการล้างท้องแบบปราศจากเชื้อ การดูแลหลังสำหรับผู้ป่วยโรคไตวายที่ล้างไตผ่านทางหน้าท้อง เนื่องจากผู้ที่ล้างไตผ่านทางหน้าท้องจะมีน้ำในท้อง และกล้ามเนื้อหน้าท้องอ่อนแรง การยกของหนักจะทำให้เกิดอาการปวดหลังได้ง่ายจึงมีคำแนะนำดังนี้ คำนึงถึงน้ำหนักที่จะยกว่าหนักไปหรือไม่ ให้ยกของใกล้ตัวมากที่สุด เวลาจะยกของให้กางขาออก เก้าเท้าไปข้างหน้าหนึ่งเท้า ให้ย่อเข่าแทนการก้ม อย่ายกของจากที่ชั้นที่สูง อย่ายกของและบิดเอว   การเปลี่ยนไต คือการนำไตที่ไม่เป็นโรคมาผ่าตัดให้กับคนที่เป็นโรคไตวาย วิธีการได้มา อาจจะนำจากผู้ป่วยที่สมองตายแล้ว หรือจากการบริจาคของญาติ และเพื่อน ก่อนการเปลี่ยนไตแพทย์จะต้องตรวจเลือดและเนื้อเยื่อว่าเข้ากับผู้ป่วยหรือไม่เพื่อป้องกันการปฏิเสธเนื้อเยื่อ หลังการเปลี่ยนไตแพทย์จะให้ยากดภูมิรับประทาน   Create Date : 20 กันยายน 2549     Last Update : 20 กันยายน 2549 2:46:34 น. Counter : 1823 Pageviews.   0 comment Share Tweet

มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง Chronic myeloid leukemia (CML) Chronic Myeloid Leukemia นิยาม     Chronic myeloid leukemia (CML) คือ มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง จัดอยู่ในกลุ่ม chronic myeloproliferative disorders เกิดจากความผิดปกติในระดับ pluripotent hematopoietic stem cells 1,2 ลักษณะสำคัญพบเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิด myeloid เพิ่มขึ้น และประมาณ 90-95% ของผู้ป่วยตรวจพบมี Philadelphia (Ph) chromosome3 พบได้ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ แต่ส่วนใหญ่พบในผู้ใหญ่ อายุเฉลี่ยที่พบ คือ 45-55 ปี ชายมากกว่าหญิง (1.3 : 1)4 อาการที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์มักเป็นอาการที่ไม่เฉพาะเจาะจง เช่น อ่อนเพลีย ไม่มีแรง น้ำหนักลด อึดอัดแน่นท้อง คลำก้อนได้ที่ชายโครงซ้าย บางรายอาจไม่มีอาการเลย แต่ตรวจพบเม็ดเลือดขาวสูงจากการตรวจสุขภาพทั่วไป2,4,5     การดำเนินโรคแบ่งเป็น 3 ระยะคือ chronic phase, accelerated phase และ blastic phase ผู้ป่วยอยู่ใน chronic phase ประมาณ 3-5 ปี จึงเข้าสู่ accelerated และหรือ blastic phase และเมื่อเข้าสู่ accelerated phase หรือ blastic phase มักเสียชีวิตภายในระยะเวลาสั้นประมาณ 6 เดือน4,5 แนวทางการวินิจฉัย     โดยทั่วไปการวินิจฉัยโรคกระทำได้ไม่ยาก ผู้ป่วยส่วนใหญ่ตรวจพบเม็ดเลือดขาวสูงเป็นแสน ร่วมกับพบม้ามโต เม็ดเลือดขาวที่ขึ้นสูง เมื่อดูจากสเมียร์เลือดจะพบตัวอ่อนของ myeloid ทุกระยะโดยเฉพาะระยะ myelocyte และ metamyelocyte และที่สำคัญจะพบ basophil ขึ้นสูง ปัญหาที่ทำให้วินิจฉัยค่อนข้างยาก คือ ผู้ป่วยที่ตรวจพบเม็ดเลือดขาวสูงน้อยกว่า 50x109/ลิตร ซึ่งมักไม่มีอาการ ตรวจร่างกายมักปกติ คลำม้ามไม่ได้ ทำให้ต้องแยกจาก leukemoid reaction โดยการตรวจ leucocyte alkaline phosphatase (LAP) score และลักษณะ chromosome ในไขกระดูก โดยพบว่าใน CML LAP จะต่ำมากต่างจาก leukemoid reaction การตรวจ chromosome ถ้าพบ Ph ถือเป็นการยืนยันการวินิจฉัยโรค CML2,5 การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็นในผู้ป่วยทุกรายได้แก่ CBC, bone marrow aspiration and biopsy, leukocyte alkaline phosphatase (LAP) score, chromosome study, BUN, creatinine, uric acid, liver function test อย่างไรก็ดีการตรวจ chromosome ยังกระทำไม่ได้ในส่วนใหญ่ของสถานพยาบาลในประเทศไทย ในกรณีนี้ผู้เชี่ยวชาญมีความเห็นว่า เป็นการเพียงพอที่จะให้การวินิจฉัยผู้ป่วย CML ด้วยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย ตรวจ CBC และไขกระดูกด้วย consensus score เท่ากับ 8.0 + 1.1 แนวทางการรักษา     Busulfan เริ่มนำมาใช้เมื่อ 40-50 ปีที่ผ่านมา6 ข้อดีคือเป็นยากิน ราคาไม่แพง แต่ผลข้างเคียงที่สำคัญ คือ กดไขกระดูกค่อนข้างมากและนาน อาจเกิดมีพังผืดของปอด ไขกระดูก หรือ endocardium ผิวหนังดำลักษณะคล้ายผู้ป่วย Addison's disease7 ขนาดของยา 0.1 มก/กก/วัน ให้จนกว่าเม็ดเลือดขาวลดลง 50% จึงลดขนาดยาลงครึ่งหนึ่ง โดยทั่วไปปรับยาให้เม็ดเลือดขาวอยู่ในช่วง 20-50 x 109/ลิตร ควรหยุดยาเมื่อเม็ดเลือดขาวน้อยกว่า 15-20 x 109/ลิตร และเริ่มให้ใหม่เมื่อมากกว่า 50x109/ลิตร4,8 ส่วนใหญ่ขนาดของยาที่ใช้ในระหว่าง maintenance อยู่ที่ 2-4 มก/วัน จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วย CML ที่ไม่ได้รับการรักษาพบมีอัตราของการมีชีวิตที่ 5 ปี 10% และค่าเฉลี่ยของระยะเวลาที่มีชีวิตเท่ากับ 29 เดือน9 แต่หลังจากมีการนำ busufan มาใช้พบว่าอัตราการมีชีวิตที่ 5 ปี เพิ่มขึ้นเป็น 23% และค่าเฉลี่ยของระยะเวลาที่มีชีวิตประมาณ 40-45 เดือน2,10 (level of evidence IV)     จากข้อมูลข้างต้นการให้ busulfan จะเพิ่มอัตราของ survival มากกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษา     Hydroxyurea ในปีคศ.1972 Kenedy รายงานผลการรักษาผู้ป่วย CML 20 ราย โดยใช้ hydroxyurea พบว่าค่อนข้างดี ผู้ป่วยสามารถมี complete hematologic remission และผลข้างเคียงน้อย11 ขนาดยาเริ่ม 40-50 มก/กก/วัน4,8 ปรับยาให้เม็ดเลือดขาวอยู่ในช่วง 5-10 x 109/ลิตร ขนาดยาที่ใช้ maintenance ประมาณ 0.5 - 2 กรัมต่อวัน4,8,12 ผู้ป่วยที่รักษาด้วย hydroxyurea มี survival ดีกว่า busulfan13,14 จาก randomized multicenter trials ศึกษาผู้ป่วย 441 ราย เปรียบเทียบผลการรักษาด้วย hydroxyurea และ busulfan พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับ hydroxyurea มีค่า median survival 58.2 เดือน เทียบกับ 45.4 เดือนในผู้ป่วยที่รักษาด้วย busulfan (p= 0.008)14 (level of evidence I) และจากการศึกษาของ International Bone Marrow Transplant Registry พบว่าผู้ป่วยที่ได้ hydroxyurea ก่อนการรักษาด้วย allogeneic bone marrow transplantation ให้ผลการรักษาดีกว่า ผู้ป่วยที่ได้ busulfan ก่อนทำ transplantation15 (level of evidence III)     จากข้อมูลนี้แสดงว่าการรักษาด้วย hydroxyurea ให้ผลดีกว่า busulfan ชัดเจน (level of evidence I) แต่ยามีราคาสูงกว่า สำหรับในสถานที่ที่ไม่มี hydroxyurea ผู้เชี่ยวชาญมีความเห็นว่าสมควรให้การรักษาผู้ป่วยแทนด้วย busulfan (panel consensus score 8.4 + 1.0)     ทั้ง busulfan และ hydroxyurea สามารถควบคุมโรคให้เข้าสู่ complete hematologic remission แต่น้อยมากที่จะทำให้เกิด cytogenetic remission เมื่อเวลาผ่านไปผู้ป่วยเกือบทั้งหมดจะเข้าสู่ระยะ accelerated และ blastic phase เพราะฉะนั้นการให้เฉพาะยาดังกล่าวถือเป็นเพียง palliative treatment5 Interferon (IFN) เริ่มนำมาใช้รักษาผู้ป่วย CML ตั้งแต่ปีคศ.198016, 17 พบว่าสามารถทำให้เกิด complete hematologic remission และบางรายพบมี cytogenetic remission16, 17 แต่ได้ผลเฉพาะผู้ป่วยที่เป็น chronic phase ไม่ได้ผลในผู้ป่วย advanced phase18, 19 หลังจากนั้นมีรายงานการรักษาผู้ป่วย CML ระยะ chronic phase ด้วย IFN จำนวนมาก16, 17, 20 ตารางที่ 1 แสดงผลการศึกษาของ randomized trials22-25(level of evidence I, II) เปรียบเทียบระหว่าง IFN กับ conventional chemotherapy (busulfan หรือ hydroxyurea) ซึ่งสรุปผลได้ดังนี้ กลุ่มที่ได้ IFN มี major cytogenetic response (Ph chromosome < 25% ในไขกระดูก) มากกว่า กลุ่มที่ได้ IFN มี 5-year survival และ median survival สูงกว่ากลุ่มที่ได้ busulfan หรือ hydroxyurea ยกเว้นการศึกษาของ Hehlmann และคณะพบว่ากลุ่มที่ได้ IFN แม้ว่า median survival นานกว่ากลุ่มที่ได้ hydroxyurea แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ (P=0.44) สาเหตุอาจเนื่องจากผู้ป่วยในการศึกษานี้เป็นผู้ป่วย high risk มากกว่าการศึกษาอื่น เฉลี่ยแล้วผู้ที่ได้ IFN จะมี survival นานกว่า chemotherapy ประมาณ 20 เดือน ผู้ที่ได้ major cytogenetic response มีอัตราของ survival ระยะยาวสูงกว่ากลุ่มที่ไม่ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ23-25 ยกเว้นการศึกษาของ Hehlmann และคณะ ผู้ที่ได้รับ IFN พบมีอาการข้างเคียงมากกว่าผู้ที่ได้รับ chemotherapy และร้อยละ 16-20 ของผู้ป่วยต้องหยุด IFN จากอาการข้างเคียง จากการศึกษาของ United Kingdom-Medical Resarch Council (UK-MRC) ผู้ป่วยที่ได้ IFN แม้ไม่มี cytogenetic remission ก็พบว่ามี survival นานกว่ากลุ่มที่ได้ chemotherapy (p<0.05) การศึกษาของ Ohnishi และคณะ พบว่าผู้ป่วยที่ไม่มี cytogenetic remission แต่ได้รับ IFN ก็มีแนวโน้มที่จะมี survival ในระยะยาวดีกว่าผู้ที่ได้รับ busulfan แม้ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ (5-year survival 54% vs 15%) ค่าเฉลี่ยของขนาดของ IFN ที่ผู้ป่วยได้รับเท่ากับ 2-4.28 mu/ม2/วัน จากตารางที่ 1 จะพบว่าผู้ป่วยที่ได้ IFN ขนาดสูงมีแนวโน้มที่จะได้ major cytogenetic remission สูงขึ้น แต่ยังไม่มี randomized control trial ที่จะสรุปถึงขนาดยาที่เหมาะสม มี randomized trial ของ Benelux CML Study Groupศึกษาผู้ป่วย 195 รายเปรียบเทียบระหว่างผู้ป่วยที่ได้ hydroxyurea อย่างเดียวกับ hydroxyurea ร่วมกับ IFN ขนาดต่ำ (3 MU 5 วัน/สัปดาห์, ค่าเฉลี่ยของ IFN ที่ได้รับเท่ากับ 1.3 mu/ม2/วัน) ผลการรักษาพบว่ามี survival ไม่ต่างกัน26 ซึ่งอาจเป็นเพราะขนาดยา IFN ต่ำไป (level of evidence I)     โดยทั่วไปมักจะให้ IFN ในขนาดที่สูงเท่าที่ผู้ป่วยสามารถทนได้ เพื่อควบคุมให้ระดับเม็ดเลือดขาวอยู่ระหว่าง 2-4x109/ลิตร โดยเริ่มที่ 3 MU/ม2/วัน22-25, 27 พบว่าการให้ hydroxyurea ร่วมกับ IFN อาจได้ประโยชน์มากกว่าการให้ IFN อย่างเดียว28, 29 หลังจากผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย IFN ควรติดตามผลการรักษาโดยการดูระดับของ Ph chromosome ในไขกระดูก ระยะเวลาที่จะพบมี cytogenetic response แตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละรายเฉลี่ยประมาณ 6-9 เดือนหลังรักษา19, 20, 23, 24 บางรายอาจรอถึง 2-3 ปีถึงเริ่มมี cytogenetic response แต่ส่วนใหญ่จะเริ่มตรวจพบภายใน 1 ปี ฉะนั้นการจะประเมินว่าผู้ป่วยมี cytogenetic response หรือไม่ ควรติดตามผลอย่างน้อยที่ 1 ปีหลังรักษา หลังจากได้ major cytogenetic response ยังไม่ทราบแน่นอนต้องให้ IFN ไปอีกนานเท่าไร     จากการศึกษาในรูปแบบของ randomized trial ของ Guilhot และคณะในผู้ป่วย 721 ราย พบว่าการให้ cytarabine 20 มก/ม2 เป็นเวลา 10 วันต่อเดือนร่วมกับ IFN ให้ผลการรักษาดีกว่าให้ IFN อย่างเดียวหรือ IFN ร่วมกับ hydroxyurea30 (level of evidence I) อัตราของ 3-year survival เท่ากับ85.7% ในกลุ่มที่ได้ IFN ร่วมกับ cytarabine และ 79.1% ในกลุ่มที่ได้ IFN อย่างเดียว (p = 0.02) อัตราของ major cytogenetic response ใน 1 ปี เท่ากับ 41% ในกลุ่มที่ได้ IFN ร่วมกับ cytarabine และ 24% ในกลุ่มที่ได้ IFN อย่างเดียว (P< 0.001) ปัญหาสำคัญคือผู้ป่วยมีผลข้างเคียงเพิ่มขึ้นจาก cytarabine นอกจากนี้ Kantarjian และคณะรายงานผู้ป่วย 140 รายรักษาด้วย cytarabine 10 มกทุกวันก็ให้ผลใกล้เคียงกัน31(level of evidence I)     จากข้อมูลการศึกษาดังกล่าวสนับสนุนว่า IFN ให้ผลการรักษาดีกว่า conventional chemotherapy โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ได้ major cytogenetic response จาก IFN (level of evidence I) Allogeneic stem cell transplantation โดยทั่วไปถือว่า allogeneic stem cell transplantation เป็นวิธีเดียวที่สามารถรักษาให้ผู้ป่วยหาย ขาด แต่มีขอบเขตจำกัดที่ผู้ป่วยจะต้องมีผู้บริจาคที่มี HLA ตรงกับผู้ป่วยและอายุผู้ป่วยไม่มากเกินไป (< 50 ปี) ผู้ป่วยที่อายุมากจะมีอัตราเสียชีวิตจากการรักษาค่อนข้างสูง จากข้อจำกัดนี้ทำให้เพียงร้อยละ 20 ของผู้ป่วยเท่านั้นที่สามารถเข้ารับการรักษาด้วย allogeneic stem cell transplantation5     อย่างไรก็ตามแม้จะมีรายการศึกษามาก แต่ไม่มี randomized controlled trial ที่เปรียบเทียบการรักษาวิธีนี้กับการให้ IFN หรือ chemotherapy รายงานส่วนใหญ่เป็น single arm prospective หรือ retrospective ผลการรักษาด้วย allogenic stem cell transplantation จึงอยู่ใน level of evidence IV-V เกือบทั้งหมด     ผู้ป่วยที่อายุน้อยโดยเฉพาะน้อยกว่า 40 ปี จะให้ผลการรักษาดีกว่าผู้ป่วยอายุมาก เพราะผู้ป่วยอายุมากมีอาการแทรกซ้อนสูง32,37,38 ปัจจุบันยอมรับที่อายุ 50 ปี อย่างไรก็ตาม ผลการรักษาขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของผู้ให้การรักษา เช่น จากการศึกษาที่ Seattle ในผู้ป่วยอายุ 50-60 ปีที่ได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูกภายใน 2 ปีหลังการวินิจฉัย พบอัตราตายเพียง 10% และอัตราของ 2-year survival เท่ากับ 80%38 ผู้ป่วยที่อยู่ในระยะ chronic phase จะให้ผลการรักษาดีกว่าผู้ป่วย accelerated phase หรือ blastic phase ถ้าทำในขณะที่ผู้ป่วยอยู่ใน chronic phase อัตราของ long-term survival เท่ากับ 50-70% และ event-free survival ประมาณ 40-45%32-36 ถ้าทำในระยะ accelerated หรือ blastic phase long-term survival จะประมาณ 15%32,34,36 อย่างไรก็ตามการปลูกถ่ายไขกระดูกถือเป็นวิธีเดียวที่ทำให้ผู้ป่วยระยะ accelerated หรือ blastic phase หายขาดได้     ในผู้ป่วยที่อยู่ระยะ chronic phase พบว่าถ้าทำการปลูกถ่ายใน 1 ปีแรกหลังวินิจฉัย ผลการรักษาจะดีกว่าทำช่วงหลัง15,32,34 แต่ก็มีรายงานว่าการทำปลูกถ่ายไขกระดูกในปีแรกเทียบกับหลังจากปีแรกให้ผลไม่แตกต่างกัน39-41 อย่างไรก็ตามมีแนวโน้มว่าถ้าทำหลังวินิจฉัยแล้ว 2 ปี ผลไม่ดี     มีรายงานพบว่าผู้ป่วยที่เคยได้ busulfan ก่อนการปลูกถ่ายให้ผลการรักษาไม่ดีเมื่อเทียบกับ hydroxyurea15,32 ผู้ป่วยที่ได้ IFN ก่อนทำ transplantation ยังสรุปผลไม่แน่ชัดว่ามีผลเสียต่อการทำ transplantation หรือไม่42-44     เมื่อเปรียบเทียบชนิดของการทำ stem cell transplantation พบว่า peripheral blood stem cell transplant (PBSCT) ให้ผลดีกว่าไขกระดูก ในการศึกษาของ Mahmoud และคณะซึ่งเป็น randomized prospective trial ในผู้ป่วย 30 ราย พบว่า ผู้ป่วยที่ทำ PBSCT มีการฟื้นตัวของไขกระดูกเร็วกว่าผู้ป่วยที่ทำ BMT ส่วนปัญหา acute graft versus host disease ไม่แตกต่างกัน45 (level of evidence II) และจากการศึกษาของ Elmaagacli และคณะ ผู้ป่วยที่ทำ PBSCT มี relapse rate น้อยกว่า BMT46 (level of evidence III) Unrelated stem cell transplantation เนื่องจากผู้ป่วย CML ส่วนใหญ่ไม่มี HLA-identical sibling donor จึงมีความจำเป็นต้องใช้ unrelated donor ที่มี HLA ตรงกับผู้ป่วย ปัญหาสำคัญคือจะต้องมี pool ของ donor มากเพียงพอเพื่อให้ได้ donor ที่มี HLA-match 6 ตำแหน่ง (HLA-A, B, DR) ผลการรักษาพบว่าในระยะแรกมีอัตราตายจากการรักษาสูง ระยะหลังเมื่อมีการพัฒนา immunosuppression และการนำวิธี high-resolution DNA probe มาใช้ในการทำ HLA-typing ทำให้ผลการรักษาดีขึ้น จากข้อมูลของ International Bone Marrow Transplant Registry ซึ่งเปรียบเทียบผลการรักษาด้วย HLA-identical sibling และ unrelated transplant38 (level of evidence IV) และจากการศึกษาของ Hansen และคณะ ศึกษาผู้ป่วย 196 ราย (level of evidence IV) พบว่ามี acute graft versus host disease grade III, IV 35%อัตราการมีโรคกลับที่ 5 ปี 10% และอัตราการมีชีวิตที่ 5 ปีเท่ากับ 57% ปัจจัยสำคัญที่มีผลต่อการรักษานอกจากอายุและระยะเวลาที่ปลูกถ่ายแล้ว พบว่าผู้ป่วยที่มี mismatch ในตำแหน่ง HLA-DR B1 และมี high body-weight index มีผลการรักษาที่ไม่ดี Autologous stem cell transplantation สามารถทำให้ผู้ป่วยหายขาดเนื่องจากมีผู้พบว่าผู้ป่วย CML สามารถตรวจพบ stem cell ที่ปกติได้ โดยเฉพาะหลังได้ high-dose combined chemotherapy48 จึงมีการศึกษาถึงการใช้ autologous transplantation ในการรักษาผุ้ป่วย ซึ่งส่วนใหญ่เป็น retrospective study ดังเช่นรายงานของ McGlave และคณะศึกษาผู้ป่วย 200 ราย49 อายุเฉลี่ย 42 ปีในระยะ chronic phase พบมีอัตรา 5-year survival 58% อัตราตายในปีแรกต่ำมาก คือ 0.17% แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังคงตรวจพบ Ph chromosome ซึ่งผลการรักษาไม่แตกต่างจากการศึกษาอื่น50,51 (level of evidence V) แม้ว่าจะมีความพยายามที่จะลดจำนวนเซลล์มะเร็งโดยการทำ purging แต่ผลการรักษายังไม่แตกต่างจากกลุ่มที่ไม่ได้ทำ purging อาจเนื่องมาจากวิธีการยังไม่ดีพอ และผู้ป่วยที่ทำ autologous transplantation ไม่มี graft versus leukemic effect     จากข้อมูลดังกล่าว การรักษาด้วย autologous stem cell transplatation อาจดูเหมือนจะดีกว่า conventional chemotherapy แต่ขณะนี้ยังคงถือเป็น investigational treatment จากข้อมูลที่กล่าวมาแล้วข้างต้น ผู้ป่วย CML chronic phase ควรได้รับการรักษาตามแผนภูมิต่อไปนี้   Create Date : 20 กันยายน 2549     Last Update : 20 กันยายน 2549 2:01:55 น. Counter : 9318 Pageviews.   0 comment Share Tweet

ภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็ก ภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็ก ผู้เรียบเรียงและทบทวน: อรุณี เจตศรีสุภาพ [ บทนำ ]  [ นิยาม ] [ แนวทางการวินิจฉัย ] [ แนวทางการรักษา ] บทนำ ภาวะซีดเป็นปัญหาทางการแพทย์ที่สำคัญของประชากรโลกคิดเป็นร้อยละ 30 หรือมากกว่า 1300 ล้านคน และประมาณว่า 500-600 ล้านคน เกิดจากภาวะขาดธาตุเหล็ก1 ข้อมูลในประเทศไทยเมื่อ พ.ศ. 2532 เมื่อคัดกลุ่มประชากรที่มีฮีโมโกลบิน AE และกลุ่มมังสะวิรัตซึ่งพบเป็นส่วนน้อยออก พบว่าทารกอายุ 1-6 เดือน มีภาวะโลหิตจางร้อยละ 26 เด็กอ่อนอายุ 6-24 เดือนร้อยละ 21 เด็กอายุ 2 - 6 ปีร้อยละ 21 วัยเรียน 6-14 ปีร้อยละ 33 หญิงมีครรภ์ (ไม่แยกอายุครรภ์)ร้อยละ 30 หญิงอายุ 24-45 ปีร้อยละ 30 ชายอายุ 15-45 ปีร้อยละ 322,3 จากการสำรวจและรวบรวมข้อมูลใน พ.ศ. 2539 พบภาวะโลหิตจางในเด็กก่อนวัยเรียน อายุต่ำกว่า 6 ปี ร้อยละ 15 ในเด็กวัยเรียน 6-14 ปี ร้อยละ 13.7 ซึ่งมีแนวโน้มลดลงต่ำกว่าในอดีตในทุกภาคนอกจากภาคใต้4 ภาวะขาดธาตุเหล็กไม่ได้เป็นปัญหาแต่เพียงระบบโลหิตวิทยาเท่านั้น2,5,6 แต่ยังมีผลกระทบต่ออวัยวะและหน้าที่ต่างๆ ของร่างกาย ได้แก่ปัญหาต่อระบบภูมิคุ้มกัน ระบบทางเดินอาหารและระบบประสาท ปัญหาต่อระบบภูมิคุ้มกันพบว่ามีความผิดปกติของ T-cell และการทำงานของนิวโตรฟิล รวมทั้งมีผลต่อระบบ humoral immunity ของร่างกาย ปัญหาในระบบทางเดินอาหารพบมีการเปลี่ยนแปลงที่ผนังลำไส้ และการดูดซึมของลำไส้ สำหรับระบบประสาท พบว่าในเด็กและทารกที่ขาดธาตุเหล็ก จะมีอาการตกใจง่าย หงุดหงิด ไม่เอาใจใส่สิ่งแวดล้อม มีความบกพร่องในการเจริญและพัฒนาความสามารถของกล้ามเนื้อในด้าน motor และการพัฒนาเกี่ยวกับ co-ordination บกพร่องในการใช้ภาษาและการเรียนรู้ ขาดความสนใจและสมาธิในการเรียนการรับรู้เรื่องราวต่างๆ ออกกำลังได้ไม่เต็มที่ไม่คล่องแคล่วว่องไว แหล่งใหญ่ของธาตุเหล็กที่ใช้ในการสร้างฮีโมโกลบินมาจากฮีโมโกลบินของเม็ดเลือดแดงที่หมดอายุแล้ว8 ปริมาณของธาตุเหล็กที่ขับออกไปจะถูกทดแทนโดยเกลือเฟอร์ริคจากอาหาร ก่อนจะมีการดูดซึม ธาตุเหล็ก ferric iron จะถูกกรีดิวศ์เป็น ferrous iron โดย gastric acid และดูดซึมที่ลำไส้เล็กส่วนต้นและส่วนกลาง ถ้า ferric iron ในอาหารลดลง หรือการดูดซึมไม่ดี จะเกิดภาวะขาดธาตุเหล็ก ในเด็กสาเหตุของการขาดธาตุเหล็กมักเกิดจากได้รับธาตุเหล็กไม่เพียงพอ เนื่องจากเป็นวัยที่มีการเจริญเติบโตรวดเร็ว และอาจเกิดร่วมกับมีพยาธิในลำไส้ ในผู้ใหญ่สาเหตุเกิดจากมีเลือดออกโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ชายที่กินยาแก้ปวดเป็นประจำ ส่วนผู้หญิงภาวะขาดธาตุเหล็กมักเกิดจากการเสียเลือดเมื่อมีประจำเดือน หรือเสียเลือดจากการคลอดแล้วไม่ได้รับธาตุเหล็กทดแทน นิยาม แม้ว่าเกณฑ์การวินิจฉัย (cut off point) ภาวะซีด ขององค์การอนามัยโลก7 จะแยกผู้ที่อยู่คาบเกี่ยวระหว่างภาวะซีดและไม่ซีดได้ยาก แต่คนส่วนใหญ่ยังนิยมใช้เกณฑ์การวินิจฉัยขององค์การอนามัยโลกอยู่ โดยกำหนดภาวะโลหิตจางจากค่าฮีโมโกลบินตามเกณฑ์ดังนี้ เด็กวัยก่อนเรียนและหญิงมีครรภ์ใช้ 11 กรัม/ดล เด็กวัยเรียน (6-14 ปี) และหญิงอายุ 14 ปีขึ้นไปใช้ 12 กรัม/ดล ชายอายุ 14 ปีขึ้นไป ใช้ 13 กรัม/ดล ภาวะขาดธาตุเหล็กแบ่งเป็น 3 ระยะ คือ8 ระยะที่ 1 ปริมาณเหล็กสะสมลด     ในระยะนี้ธาตุเหล็กที่สะสมเริ่มลดลง serum ferritin ลดลง แต่ยังไม่เกิดอาการซีด serum ferritin จึงเป็นตัวชี้วัดที่ดีที่สุดที่จะดูว่ามีภาวะขาดธาตุเหล็กหรือไม่ อย่างไรก็ตาม serum ferritin จะสูงในกรณีที่ผู้ป่วยมีการติดเชื้อมีโรคตับ มี necrosis พยาธิหรือในผู้ป่วยมะเร็ง ระยะที่ 2 การสร้างเม็ดเลือดแดงลด     เมื่อขาดธาตุเหล็กมากขึ้นจนธาตุเหล็กสะสมหมด serum iron จะลดลงเนื่องจากมีการดึงธาตุเหล็กจากซีรั่มไปใช้ในขบวนการ erythropoiesis ตลอดเวลา เมื่อ serum iron ลดลงจะมีการกระตุ้นการสร้าง transferrin (total iron binding capacity, TIBC) อัตราส่วนของ serum iron ต่อ TIBC เรียกว่า transferrin saturation จะลดลง ซึ่งมีความไว (sensitive) ต่อการวินิจฉัยภาวะขาดธาตุเหล็กสูงกว่า serum iron หรือ TIBC เพียงอย่างใดอย่างหนึ่ง ในภาวะที่มีการติดเชื้อหรือมี tissue injury ระดับ serum iron จะลดลง ในระยะนี้ free erythrocyte protoporphyrin (FEP) จะสูงขึ้นจนทำให้มีความผิดปกติในการสร้างฮีม เมื่อให้การรักษาด้วยธาตุเหล็ก FEP จะลดลง ใช้เป็นตัวชี้วัดเมื่อให้การรักษา อย่างไรก็ดี FEP จะต่ำในภาวะเป็นพิษจากตะกั่ว (lead poisoning) ด้วย     ในระยะที่ 2 นี้ ค่าดัชนีเม็ดเลือดแดงอาจมีการเปลี่ยนแปลง mean corpuscular volume (MCV) ลดลง red cell distribution width (RDW) เพิ่มขึ้น แต่ยังไม่พบภาวะซีด ระยะที่ 3 ภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็ก     ในระยะนี้ระดับฮีโมโกลบินลดลง เนื่องจากปริมาณเหล็กในเลือดไม่เพียงพอต่อการสร้างฮีโมโกบิน ลักษณะเม็ดเลือดแดงเปลี่ยนเป็น microcytic และ hypochromic ในระยะนี้ผู้ป่วยจะมีอาการมากน้อยขึ้นกับความรุนแรงและระยะเวลาของภาวะซีดรวมทั้งการปรับตัวของผู้ป่วยเอง อาการมักไม่เฉพาะเจาะจงเช่น เหนื่อยเพลีย หน้ามืด วิงเวียน จนถึงบางรายอาจมีภาวะหัวใจวาย ซึ่งมักพบในผู้ป่วยสูงอายุ การประเมินสถานภาพของธาตุเหล็ก ในร่างกาย9 ประกอบด้วย 2 ส่วนคือ     1. ปริมาณธาตุเหล็กสะสม     2. ปริมาณธาตุเหล็กที่เกี่ยวข้องกับการทำงานของร่างกาย Serum ferritin เป็นการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ดีที่สุดสำหรับวัดปริมาณธาตุเหล็กสะสม ส่วน serum transferrin receptor เป็นการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ไวและดีที่สุดในการบอกปริมาณธาตุเหล็กในส่วนที่เกี่ยวข้องกับการทำงานของร่างกาย เมื่อนำทั้งสองส่วนมาใช้ร่วมกันคือ อัตราส่วนของ serum transferrin receptor ต่อ serum ferritin จะช่วยบอกสถานภาพของธาตุเหล็กในร่างกายได้แม่นยำ ในผู้ป่วยที่ขาดธาตุเหล็ก serum transferrin receptor concentration จะสูง ขณะที่ผู้ป่วยที่เป็นโรคเรื้อรัง จะมีค่า serum transferrin receptor concentration ปกติ แนวทางการวินิจฉัย ได้จากการซักประวัติ ตรวจร่างกาย ตรวจ complete blood count สเมียร์เลือดและการตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่น ๆ คือ serum iron, total iron-binding capacity (TIBC), transferrin saturation และ ferritin ได้มีการศึกษาเปรียบเทียบความไวและความจำเพาะของการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ โดยใช้ gold standard คือการย้อมธาตุเหล็กจากไขกระดูก พบว่าไม่มีผลทางห้องปฏิบัติการอย่างหนึ่งอย่างใดที่จะวินิจฉัยการขาดธาตุเหล็กได้ดีที่สุด ถ้าใช้ร่วมกันจะวินิจฉัยได้แม่นยำขึ้น19 อย่างไรก็ดีจากการศึกษาต่างๆพบว่า serum ferritin เป็นค่าที่ใช้ได้ดีที่สุดในการวินิจฉัยภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็ก มีการศึกษาพบว่า serum ferritin ใช้ตรวจกรองหาภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็กได้ดีกว่า serum transferrin receptor 13,15 และค่า serum ferritin ที่ระดับ < 30 ไมโครกรัม/ลิตร มีความไวในการวินิจฉัยมากกว่าใช้ค่า < 12 ไมโครกรัม/ลิตร แต่ได้ความจำเพาะเท่ากัน (ร้อยละ 96-100) ในกรณีที่สงสัยภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็กในกลุ่มที่มีการอักเสบหรือการติดเชื้อร่วมด้วย ให้ใช้ค่า serum transferrin receptor >2.8 ไมโครกรัม/ลิตร เป็นจุดตัด15 โดยพบว่าถ้านำค่า serum transferrin receptor และ ferritin มาใช้ร่วมกันจะได้ความไวและความจำเพาะสูงสุด10-13 ขณะนี้มีการศึกษาพบว่าค่า reticulocyte hemoglobin content เป็นการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ดีที่สุดอีกอันหนึ่งในการวินิจฉัยภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็กในเด็ก ซึ่งอาจนำมาใช้แทน serum ferritin ต่อไปในอนาคต16 แต่ควรจะมีการศึกษาให้มากขึ้นกว่านี้ ได้มีรายงานการศึกษาเสนอแนะให้มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการอย่างเป็นขั้นตอนในการวินิจฉัยภาวะขาดเหล็ก เนื่องจากค่า serum ferritin บอกถึงปริมารธาตุเหล็กสะสม แต่ zinc protoporphyrin (ZPP) แสดงว่ามี iron-deficiency erythropoiesis ดังนั้นอาการของผู้ป่วยจะขึ้นกับค่า ZPP ค่าฮีโมโกลบิน และ red cell indicies เป็นสำคัญ สิ่งแรกที่ควรทำหลังจากพบว่าซีดและ MCV เล็ก คือดูค่า ZPP ว่าสูงหรือไม่ serum ferritin ควรทำในลำดับต่อไป ถ้าไม่มีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่าย แนะนำให้ทำ ZPP ควบกับ ferritin19 มีนักวิจัยหลายกลุ่มพยายามใช้ค่าดัชนีเม็ดเลือดแดงซึ่งได้จาก electronic counter มาใช้แยกภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็กจากพาหะธาลัสซีเมีย แต่ผลการวิเคราะห์ยังยากในการนำมาปฏิบัติ20-23 ในพื้นที่ที่มีธาลัสซีเมียชุก การตรวจกรองโดยวัดระดับแต่ฮีโมโกลบินอย่างเดียวไม่เพียงพอสำหรับการวินิจฉัยภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็ก24 นอกจากนี้ยังมีการศึกษาในชุมชนโดยดูการตอบสนองต่อการให้ธาตุเหล็ก (60 มก ของธาตุเหล็ก) เพื่อวินิจฉัยภาวะขาดธาตุเหล็กในหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่ประเทศสวีเดน โดยกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุม เนื่องจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆที่เคยใช้ไม่สัมพันธ์กับการขาดธาตุเหล็ก พบว่าการดูการตอบสนองของการเพิ่มระดับฮีโมโกลบินและฮีมาโตคริตช่วยวินิจฉัยได้แม่นยำกว่า29 การศึกษาทำนองเดียวกันก็มีรายงานในเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี18     จากข้อมูลข้างต้น จึงเสนอแนวการปฏิบัติตามขั้นตอนเพื่อการวินิจฉัยภาวะซีดจากการขาดเหล็กสำหรับเวชปฏิบัติในประเทศไทย ซึ่งยังมีข้อจำกัดในด้านเทคโนโลยีโดยเฉพาะในโรงพยาบาลส่วนใหญ่ของประเทศดังนี้ ประวัติการเสียเลือด ประวัติพยาธิในลำไส้ หรืออยู่ในถิ่นที่มีพยาธิลำไส้ เช่น พยาธิปากขอ ประวัติการรับประทานอาหารโดยเน้นที่ชนิดอาหารที่มีธาตุเหล็กเป็นส่วนประกอบ เช่น เนื้อสัตว์ ผักใบเขียว ประวัติการเจ็บป่วยอื่นๆ เพื่อวินิจฉัยแยกโรค ตรวจร่างกายเพื่อหาสาเหตุของการมีเลือดออกหรือสาเหตุอื่นที่ทำให้ซีด ตรวจเลือด complete blood count ดูค่าฮีโมโกลบินโดยใช้เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะซีดขององค์การอนามัยโลก ซึ่งอาจจะบ่งชี้ภาวะซีดได้ไม่ชัดเจนในผู้ป่วยบางกลุ่ม ตัวอย่างเช่น ได้มีผู้ศึกษาพบว่าค่าฮีมาโตคริตที่ 33% ไม่ไวต่อการวินิจฉัยภาวะซีดในเด็ก17 ตรวจดูค่า RBC indices ค่า MCV ที่น้อยกว่า 80 fl ตรวจสเมียร์เลือดดูลักษณะเม็ดเลือดแดงเป็น hypochromic microcytic 8 อาจมี anisopoikilocytosis บ้าง หรือมี target cell บ้าง อย่างไรก็ดีการเปลี่ยนแปลงของเม็ดเลือดแดงจะไม่เด่นชัด ถ้าผู้ป่วยยังมีระดับฮีโมโกลบินมากกว่า 10 กรัม/ดล ตรวจระดับ serum ferritin ถ้า < 30 ไมโครกรัม/ลิตร ยืนยันการขาดธาตุเหล็ก13-15 (level of evidence I) ในกรณีที่ตรวจ serum ferritin ไม่ได้หรือแม้ในทีที่ทำได้แต่ผู้ป่วยตรวจแล้วพบว่าไม่มีโรคประจำตัว ให้ยาเข้าธาตุเหล็กติดต่อกันทุกวัน2,18,29 รับประทานครึ่งชั่วโมงก่อนอาหารแบ่งเป็น 3 เวลา แล้วติดตามดูอาการ 4-6 สัปดาห์ ถ้าระดับฮีโมโกลบินขึ้นมากกว่า 1 ก/ดล วินิจฉัยได้ว่าผู้นั้นขาดธาตุเหล็ก (panel consensus score 7.8 + 3.6)(ในกรณีที่ซีดมากค่าฮีโมโกลบินอาจเพิ่มขึ้นเร็วกว่า อาจขึ้น 1 ก/ดล/ สัปดาห์) ในกรณีที่ได้ยาครบและกำจัดสาเหตุเช่นพยาธิแล้ว แต่ค่าฮีโมโกลบินยังไม่ขึ้น ให้หาสาเหตุซีดจากภาวะอื่น สืบค้นหาสาเหตุของการขาดธาตุเหล็กตามข้อบ่งชี้ทางคลินิก เช่น ตรวจ occult blood ในอุจจาระในผู้ป่วย ถ้ามีผลบวกให้หาสาเหตุของการมีเลือดออกในทางเดินอาหาร32,33 (level of evidence V) ตรวจอุจจาระดูว่ามีพยาธิในลำไส้หรือไม่ ในกรณีที่ผู้ป่วยมีโรคเรื้อรังร่วมด้วย ผู้เชี่ยวชาญมีความเห็นว่าการให้การวินิจฉัยโดยติดตามการตอบสนองของระดับฮีโมโกลบินโดยให้เหล็กรับประทาน ไม่ควรกระทำ (panel consensus score 3.8 + 3.3) วิธีวินิจฉัยภาวะขาดเหล็กในผู้ป่วยดังกล่าวได้แก่ การตรวจ serum ferritin (panel consensus score 8.3 + 1.1) หรือย้อมดูปริมาณเหล็กในไขกระดูก (panel consensus score 6.9 + 4.6) แนวทางการรักษา จุดประสงค์ของการรักษาคือ กำจัดและรักษาสาเหตุร่วมกับการให้ธาตุเหล็กทดแทน ในกรณีซีดมากจนเกิดภาวะหัวใจวาย พิจารณาให้เลือดในรูปของ PRC ด้วยความระมัดระวังร่วมกับให้ยาขับปัสสาวะ ในเด็กอายุน้อยกว่า 2 ปี ให้ยาเข้าธาตุเหล็กรับประทาน 3 มก/กก/วัน18 ในเด็กโตและผู้ใหญ่ ให้ 6 มก/กก/วัน จนถึงขนาดสูงสุด 180 มก/วัน ในเด็กเล็กให้ปริมาณน้อยอาจให้วันละครั้ง ในเด็กโตหรือผู้ใหญ่แบ่งให้ 2-3 ครั้ง ให้การรักษาจนระดับฮีโมโกลบินขึ้นมาเป็นปกติ แล้วให้ต่อไปอีก 3 เดือน เพื่อไปเสริมส่วนของธาตุเหล็กสะสะมที่ขาดไป ขณะนี้มีการศึกษาทั้งในสัตว์ทดลอง และในผู้ใหญ่ พบว่าการให้ยาเข้าธาตุเหล็กสัปดาห์ละครั้งหรือ 2 ครั้งได้ผลการรักษาดีเท่ากับให้ทุกวัน25-28 มีการศึกษาในเด็กหญิงวัยรุ่นประเทศมาเลเซียที่มีระดับฮีโมโกลบิน 8-11.9 ก/ดล 266 คน และ 12-13 ก/ดล 358 คน ซึ่งทั้ง 2 กลุ่มแข็งแรงดี แบ่งแต่ละกลุ่มเป็น 2 กลุ่มโดย random ให้ได้รับธาตุเหล็ก 60 มก หรือ 120 มกร่วมกับกรดโฟลิค 3.5 มก สัปดาห์ละครั้งนาน 22 สัปดาห์ ในกลุ่มที่ไม่ซีดได้แบ่งผู้ป่วยโดย random ออกไปอีก 90 คนให้แต่กรดโฟลิค 5 มก สัปดาห์ละครั้งอย่างเดียว เจาะฮีโมโกลบินและ plasma ferritin ในสัปดาห์ที่ 12 และ 22 พบว่าอาการข้างเคียงของยาน้อยมาก ค่าเฉลี่ยของ plasma ferritin เพิ่มขึ้นในผู้ที่ได้รับธาตุเหล็กทั้งหมด โดยไม่ขึ้นกับค่าฮีโมโกลบินเริ่มต้นและขนาดของธาตุเหล็ก การตอบสนองต่อธาตุเหล็กในกลุ่มที่ซีดดีกว่ากลุ่มไม่ซีด ระดับฮีโมโกลบินที่ขึ้นสัมพันธ์กับระยะเวลาการให้ธาตุเหล็ก ผู้ป่วยซีดและมีค่า plasma ferritin ต่ำไม่ตอบสนองต่อการให้กรดโฟลิคอย่างเดียว การศึกษานี้สรุปว่าการให้ธาตุเหล็กและกรดโฟลิคในระยะยาวสัปดาห์ละครั้งเป็นวิธีที่ง่าย ปลอดภัย และราคาถูก ในการแก้ปัญหาขาดธาตุเหล็กในเด็กวัยรุ่น30 มีการศึกษาวิเคราะห์ข้อมูลโดยวิธี critical appraisal จาก Cochrane database เกี่ยวกับการให้ธาตุเหล็กในหญิงตั้งครรภ์ พบว่าการให้ธาตุเหล็ก 65 มก/วัน ตั้งแต่สัปดาห์ที่ 20 ของการตั้งครรภ์เพียงพอในการป้องกันภาวะขาดธาตุเหล็ก และสรุปว่า หญิงตั้งครรภ์ควรได้ธาตุเหล็กเสริม ซึ่งอาจจะให้เป็นปกติทุกวัน หรืออาจจะเลือกเป็นรายๆ ซึ่งการเลือกนั้นหมายถึงมีการตรวจหา serum ferritin ในช่วงแรกของการตั้งครรภ์ เพื่อแยกว่าหญิงตั้งครรภ์คนใดไม่จำเป็นต้องให้ธาตุเหล็กเสริม31 ผู้ใหญ่ที่มีภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็กโดยหาสาเหตุไม่ได้ พบบ่อยว่ามีปัญหาในระบบทางเดินอาหาร ได้มีการศึกษาในผู้ป่วยอายุมาก (เฉลี่ย 61 ปี, (พิสัย 40-89 ปี) ที่พบ occult-blood ในอุจจาระ และมีภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็ก โดยตัดกลุ่มที่มีเลือดออกจากทางเดินอาหารที่ชัดเจนออก พบว่ามีพยาธิสภาพในทางเดินอาหารส่วนต้นมากกว่าที่ colon โดยพบเรียงลำดับดังนี้ คือ esophagitis, gastric ulcer, gastritis, duodenal ulcer ในส่วนของพยาธิสภาพที่ colon คือ adenoma, carcinoma, colitis, vascular ectasia32 จึงได้มีการแนะนำให้ทำ upper endoscopy และ colonoscopy ในผู้ป่วยดังกล่าว ส่วนการสืบค้นหาพยาธิสภาพที่ลำไส้เล็กยังไมมีข้อสรุปแน่ชัด33 นอกจากนี้มีการศึกษาพบว่าผู้ที่มี gastritis ร่วมกับ Helicobacter pylori การให้ยาปฏิชีวนะรักษา Helicobacter pylori ทำให้ภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็กดีขึ้น34,35 แนวทางการรักษาภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็กจึงประกอบด้วย หาสาเหตุ กำจัดและรักษาสาเหตุ ในคนอายุมากกว่า 40 ปีโดยเฉพาะผู้ที่มีผลตรวจ occult blood ในอุจจาระเป็นบวก ควรทำการค้นหาสาเหตุในทางเดินอาหารโดยทำ upper endoscopy และ colonoscopy33 (level of evidence V) ให้ยาเข้าธาตุเหล็กดังกล่าวในหัวข้อ 1.3 สำหรับเด็กวัยเรียน (หรืออาจจะเป็นผู้ที่ขาดธาตุเหล็กทุกวัย) การให้ยาเข้าธาตุเหล็กสัปดาห์ละครั้ง ในระยะเวลานานไม่น้อยกว่า 22 สัปดาห์ เป็นวิธีการที่สะดวก อาการข้างเคียงน้อย ราคาถูก และมีผลดี30 (level of evidence I) ในหญิงตั้งครรภ์ให้ธาตุเหล็ก 65 มก/วัน ตั้งแต่สัปดาห์ที่ 20 ของการตั้งครรภ์31 (level of evidence I)   Create Date : 20 กันยายน 2549     Last Update : 20 กันยายน 2549 1:58:18 น. Counter : 16976 Pageviews.   1 comment Share Tweet

แนวทางการวินิจฉัยและการรักษา โรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย โรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย ผู้เรียบเรียง : กิตติ ต่อจรัส นิยาม ธาลัสซีเมียเป็นโรคซีดชนิดที่มีความผิดปกติของการสร้างฮีโมโกลบิน ทำให้เม็ดเลือดแดงมีลักษณะผิดปกติและแตกง่าย (hemolytic anemia) ก่อให้เกิดอาการซีด เหลือง ตับม้ามโต โรคธาลัสซีเมียเป็นโรคพันธุกรรมมีการถ่ายทอดแบบ autosomal recessive กล่าวคือ ผู้ที่เป็นโรคจะมียีนธาลัสซีเมียที่เป็น allele 2 ยีน ส่วนผู้ที่เป็นพาหะ (carrier, trait หรือ heterozygote) หมายถึงคนปกติที่มียีนธาลัสซีเมียเพียงยีนเดียว แต่สามารถถ่ายทอดความผิดปกติไปสู่ลูกหลานได้ อย่างไรก็ดีในบางภาวะผู้ป่วยมียีนธาลัสซีเมียที่เป็น allele กัน 2 ยีนแต่ไม่มีอาการทางคลินิก เช่น homozygous a-thal 2 และ homozygous Hb E การรู้จัก genotype และ phenotype ของธาลัสซีเมียจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งในการวินิจฉัยโรคและพาหะได้ถูกต้อง1 (ตารางที่ 1) โรคธาลัสซีเมียและภาวะฮีโมโกลบินผิดปกติที่พบบ่อย สามารถจำแนกประเภทตามลำดับความรุนแรงของโรคได้ดังนี้2 Hb Bart's hydrops fetalis หรือ homozygous alpha-thalassemia1 (a-thal 1 / a-thal 1) เป็นชนิดที่รุนแรงที่สุด ผู้ป่วยเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์หรือหลังคลอด ปัญหาที่พบในแม่ระหว่างตั้งครรภ์คือ ครรภ์เป็นพิษ ความดันเลือดสูง บวม การคลอดผิดปกติและตกเลือดหลังคลอด Homozygous beta-thalassemia (b -thal / b-thal) เริ่มมีอาการซีดตั้งแต่ขวบปีแรก อาการอื่นๆ ที่พบได้ คือ ตับ ม้ามโต ใบหน้าเปลี่ยนเป็นแบบ thalassemic face ร่างกายแคระแกร็นเจริญเติบโตไม่สมอายุ จำเป็นต้องให้เลือด และมักมีภาวะแทรกซ้อนจากธาตุเหล็กเกินได้แก่ ตับแข็ง เบาหวาน และหัวใจล้มเหลว Beta-thalassemia/Hb E (b-thal / Hb E) อาการทางคลินิกมีตั้งแต่น้อยปานกลางจนถึงรุนแรงมากเหมือน homozygous beta-thalassemia Hb H disease (a-thal 1 / a-thal 2, or a-thal 1/ Hb CS ) ส่วนใหญ่มีอาการน้อยถึงปานกลางได้แก่ ซีด เหลือง ตับม้ามโต แต่ถ้ามีไข้สูง จะมีภาวะซีดลงอย่างรวดเร็วทำให้มีอาการทางสมองและหัวใจวายได้ ตารางที่ 1 กลุ่มความผิดปกติของธาลัสซีเมียและภาวะการสร้างฮีโมโกลบินที่ผิดปกติที่พบบ่อยในประเทศไทย Syndromes Genotype Phenotype Clinical manifestation Hb type* Normal (aa / aa) (b/b) Normal Hb A2A (A2=2.5-3.5%) Hb Bart's hydrops ( - - / - - ) Usually lethal in utero; implications for maternal health during pregnancy Hb Portland,Hb Bart's > 80 % Hb Bart's Hb H disease ( - - / - a ) Moderate anemia; usually not transfusion dependent Neonate: 10-30% Hb Bart's Adult: 4-20 % H Hb H with Hb CS ( - - / a CSa ) Moderate anemia; may be transfusion dependent 2-3 % Hb CS 10-15 % Hb H Homozygous HbCS ( aCSa /aCSa ) Mild to moderate anemia; usually not transfusion dependent ~ 5 % Hb CS Hb CS trait ( aCSa /aa ) May have mild anemia ~ 1 % Hb CS a-thal 1 trait ( - - / aa ) May have mild anemia Neonate: 2-10% Hb Bart's Adult: normal A2A aa-thal 2 trait ( - a / aa ) None Normal Hb A2A Homozygous b-thal ( b0/b0),( b0/b+) or ( b+/b+) Severe anemia; usually transfusion dependent Hb A2F Absent or low level Hb A b-thalassemia / Hb E ( b0/bE) or ( b+/bE) Moderate to severe anemia; may be not transfusion dependent Hb EF or Hb EFA Hb E trait ( bE/b ) None Hb EA (E=25-35%) Homozygous HbE ( bE/ bE ) Mild anemia Hb E (E=80-100%) b-thalassemia trait ( b๐/b) or (b+/b) May have mild anemia Hb A2A (A2>3.5%) Hb AE Bart's disease (- -/ - a) (bE/b) Moderate anemia Hb AE Bart's Hb AE Bart's with CS (- - / aCSa) ( bE/b) Moderate anemia Hb AE CS E Bart's Hb EF Bart's disease (- - / - a) (bE/bE) or (- - / - a) (b๐/bE) Moderate anemia Hb EF Bart's * Starch gel electrophoresis, วัดระดับ Hb A2 โดย (cellulose acetate electrophoresis และ elution technique; Hb CS = hemoglobin Constant Spring แนวทางการวินิจฉัย ผู้ที่เป็นโรคธาลัสซีเมีย (ตารางที่ 2) อาการและลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยเป็นข้อมูลที่สำคัญในการวินิจฉัยโรค แต่มีผู้ป่วยโรคธาลัสซีเมียบางชนิดอาการอาจไม่รุนแรง การตรวจทางห้องปฏิบัติการจึงมีความจำเป็นและสามารถช่วยแยกชนิดต่าง ๆ ของโรคได้ การตรวจเลือด ลักษณะเม็ดเลือดแดง (morphology ) และค่าดัชนีเม็ดเลือดแดง (red cell indices ) เป็นสิ่งที่ช่วยในการวินิจฉัยโรคได้ดี (panel consensus score 8.3 + 1.6) เม็ดเลือดแดงบนสเมียร์เลือดของผู้ป่วย homozygous b - thalassemia, b - thalassemia/Hb E และ HbH disease ติดสีจาง (hypochromia) ขนาดผิดปกติ (anisocytosis) ได้แก่ขนาดเล็ก (microcytic) และรูปร่างผิดปกติ (poikilocytosis) เป็นต้น ดัชนีเม็ดเลือดแดงโดยเฉพาะ MCV มีขนาดเล็กกว่าปกต การตรวจหา inclusion body ในเม็ดเลือดแดง สามารถให้การวินิจฉัยโรค Hb H ได้ (panel consensus score 7.7 + 2.2) การตรวจชนิดของฮีโมโกลบินบนสนามไฟฟ้า (Hb electrophoresis) สามารถให้การวินิจฉัยโรคธาลัสซีเมียและฮีโมโกลบินผิดปกติแต่ละชนิดได้ (panel consensus score 9.0 + 0) ปัจจุบันมีการตรวจหาชนิดฮีโมโกลบินด้วยเครื่องอัตโนมัติเช่น high performance liquid chromatography (HPLC) 11 หรือ isoelectric focusing (IEF) ซึ่งได้ผลถูกต้องและรวดเร็วแต่ราคาแพง ตารางที่ 2 การตรวจเพื่อการวินิจฉัยโรค4 Technique/Instrument Disease or conditions being diagnosed Red cell indices      MCH<27 pg      MCH<25 pg Screenig for b and a-thal 1 trait b-thal trait should be investigated a-thal 1 trait should be investigated Blood smear (in addition to red cell indices) Unstable Hb or thalassemia is suspected Hemoglobin H inclusions To confirm the presence of Hb H disease Quantification of Hb F Thalassemia major or intermedia, HPFH Kleihauer test d b-thal trait (heterocellular),HPFH (pancellular) Hemoglobin electrophoresis on cellulose acetate at alkaline pH (8.2;.8.6) Identification of Hb A,F,S/G/D,C/E/O-Arab ,H Quantification of Hb A2 by cellulose acetate electrophoressis followed by elution and spectrometry b-thal trait Quantification of Hb A2 by microcolumn chromatography b-thal trait High performance liquid chromatography (HPLC)        Bio Rad Variant (b thal short program) Quantification of Hb A,E,S,C,E/A2D-Punjab, G-Philadelphia, O-Arab b-thal trait      Isolectric focusing (IEF) Quantification of Hb A,E,S,G,CD-Punjab, G-Philadelphia,E/A2,O-Arab b-thal trait Techniques for fetal DNA analysis        a-thalassemia 1 (a0-thalassemia) Southern blot analysis GAP PCR      b-thalassemia        Known mutations PCR,allele-specific priming ,GAP PCR DGGE or heteroduplex analysis      Unknown mutation RFLP linkage DNA sequencing Hb E PCR,allele-specific priming พาหะของธาลัสซีเมียและฮีโมโกลบินผิดปกติ จุดประสงค์คือตรวจกรอง (screening) ในทุกคนของประชากรเป้าหมาย เพื่อค้นหาผู้ที่เป็นพาหะของฮีโมโกลบินอี เบต้าและแอลฟ่าธาลัสซีเมีย ซึ่งเป็นพาหะของโรคที่ต้องการควบคุมและป้องกัน ได้แก่โรค homozygous b-thalassemia, b-thalassemia/Hb E และ Hb Bart's hydrops fetalis ถ้าได้ผลบวกจากการตรวจกรอง ต้องทำการตรวจยืนยัน (confirmatory test)โดยวิธีมาตรฐานต่อไป การตรวจกรอง (ตารางที่ 3) การตรวจค่าดัชนีเม็ดเลือดแดง (red cell indicies) ประกอบด้วย MCV, MCH เป็นค่าที่ตรวจวัดโดยใช้เครื่องวิเคราะห์เม็ดเลือดอัตโนมัติ ซึ่งต้องมีการควบคุมคุณภาพของเครื่องอยู่เสมอ มีประโยชน์มากในการวินิจฉัยพาหะของธาลัสซีเมีย (panel consensus score 8.0 + 2.4)) ค่าดัชนีต่ำหมายถึงต่ำกว่า mean - 2 S.D. ดังแสดงในตารางที่ 4 เช่น ผู้ใหญ่ผู้ชายที่เป็นพาหะจะมีค่า MCV < 80 fl, หรือ MCH < 27 pg แต่จะไม่สามารถแยกออกจากภาวะโลหิตจางจาการขาดธาตุเหล็กซึ่งมีค่า MCV ต่ำเช่นกัน ในกรณีนี้ต้องนำมาทดสอบยืนยันโดยวิธีมาตรฐานต่อไป การทดสอบความเปราะของเม็ดเลือดแดงชนิดหลอดเดียว (one tube osmotic fragility test หรือ OF)12 (panel consensus score 7.3 + 2.2) ได้แก่การวัดปริมาณการแตกของเม็ดเลือดแดงในน้ำเกลือเข้มข้นร้อยละ 0.36 ซึ่งเม็ดเลือดแดงของคนปกติจะแตกหมด แต่ในพาหะของโรคธาลัสซีเมียจะแตกไม่หมด การทดสอบนี้ให้ผลบวกในร้อยละ 90 ของพาหะของ b-thalassemia ร้อยละ 93 ของพาหะ a-thalassemai 1 และให้ผลบวกลวงในร้อยละ 5 ของคนปกติ อย่างไรก็ตามภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กก็ให้ผลบวกเช่นกัน การทดสอบฮีโมโกลบินไม่เสถียรโดยการตกตะกอนสีด้วยดีซีไอพี13 (dichlorophenol-indol (DCIP) precipitaion test) (panel consensus score 5.0 + 2.8) สี DCIP ทำให้โมเลกุลของฮีโมโกลบินไม่เสถียรเกิดการสลายตัวและตกตะกอน จึงใช้ตรวจกรองหาฮีโมโกลบินผิดปกติชนิดต่างๆได้แก่ฮีโมโกลบินอี และ เอช สามารถตรวจกรองพาหะของฮีโมโกลบินอีได้มากกว่าร้อยละ 95 ปัจจุบันได้มีการพัฒนาน้ำยาชุดใหม่โดยคณะเทคนิคการแพทย์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ชื่อ KKU-DCIP-Clear9, 14 พบว่ามีความไวร้อยละ 100 (panel consensus score 5.8 + 2.6) ตารางที่ 3 การตรวจกรองสำหรับโรค thalassemia และ hemoglobinopathies Test Authors,Year Target Criteria Population No. Sen(%) Spec(%) False neg. Falsepos. Gold standard MCV Cao A4; 1984 b-thal Male<79 flFemale<77fl male female 713 1044 97.5 98.1 N.A. N.A. 2.5 1.9 N.A. N.A Yes Ghosh A5; 1985 b-thal <mean-2S.D. pregnant 299 100 94 0 6 Yes รัตนา สินธุภัค6 1996 a-,b-thal Hb E,CS <75 fl N.A. pregnant 621 92 100 8 0 Yes Rogers M7; 1995 b-thal < 85 fl pregnant 857 N.A N.A N.A. N.A. Incomplete MCH Cao A4; 1984 b-thal male<27 pg femal<26 pg <mean-2S.D. male female 713 1044 99.2 99 N.A. N.A. 0.8 1 N.A Yes Rogers M7; 1995 b-thal <27 pg pregnant 857 N.A. N.A. N.A. N.A. Yes OF รัตนา สินธุภัค6;1996 a-,b-thal Hb E,CS turbid pregnant 621 90 73 10 27 Incomplete ต่อพงศ์ สงวนเสริมศรี;1999* a-thal1 < 60 % pregnant 2769 100 79.5 0 20.5 Yes กุลนภา ฟู่เจริญ9 1999 a-,b-thal Hb E,CS turbid healthy 109 N.A. N.A. N.A. 20.2 Yes DCIP รัตนา สินธุภัค6;1999 a-,b-thal HbE,CS turbid pregnant 621 70 98 30 12 Incomplete กุลนภา ฟู่เจริญ9 1999 Hb E turbid healthy 109 100 96 0 4 Yes ธิพาจันทร์ อริยะ10 1999* a-,b-thal HbE,CS < 60 % healthy 100 100 98.5 0 1.5 Incomplete ตารางที่ 4 แสดงค่าเฉลี่ย Hb, MCV ตามอายุต่างๆ Age Hb (g/dl) Mean(-2 S.D.) MCV(fl) Mean(-2 S.D.) Birth (cord blood) 16.5 (13.5) 108 (98) 1 to 3 days 18.5 (14.5) 108 (95) 1 week 17.5(13.5) 107 (88) 2 weeks 16.5(12.5) 105 (86) 1 month 14.0 (10.0) 104 (85) 2 months 11.5 (9.0) 96 (77) 3 to 6 months 11.5 (9.5) 91 (74) 0.5 to 2 years 12.0 (10.5) 78 (70) 2 to 6 years 12.5 (11.5) 81 (75) 6 to 12 years 13.5 (11.5) 86 (77) 12 to 18 years      female      male 14.0 (12.0) 14.5 (13.0)   90(78) 88 (78) Adults      Female      Male   14.0 (12.0) 15.5 (13.5)   90 (80) 90 (80) การทดสอบยืนยันโดยวิธีมาตรฐาน การตรวจวัดปริมาณ HbA2 มีประโยชน์ในการวินิจฉัยพาหะของ b-thalassemia (panel consensus score 8.7 + 0.8) ซึ่งมี 2 วิธี คือ การวัดปริมาณ HbA2 บนแผ่นเซลลูโลสหลังจากวิ่งด้วยกระแสไฟฟ้า (cellulose acetate electrophoresis and elution technique) เป็นวิธีที่สะดวก รวดเร็วและทำง่าย อีกวิธีคือ microcolumn chromatography วัดปริมาณฮีโมโกลบินโดยการชะล้าง (elute) โดยการปรับ pH หรือใช้เกลือโซเดียมคลอโรด์ที่มีความเข็มข้นต่างๆ พาหะของ b-thalassemia จะมีค่า Hb A2 มากกว่า ร้อยละ 3.5 การตรวจหาชนิดของฮีโมโกลบิน (hemoglobin electrophoresis) สามารถยืนยันการวินิจฉัยโรคธาลัสซีเมีย และฮีโมโกลบินผิดปกติได้เกือบทุกชนิด และสามารถบอก genotype ของผู้ป่วยบางชนิดได้ด้วย เช่น Hb E และ Hb CS การตรวจวินิจฉัยภาวะการขาดเหล็ก ได้แก่การตรวจระดับ ferritin หรือ transferrin iron saturation ในซีรั่ม เป็นต้น การตรวจวิเคราะยีน อาศัยเทคนิคการเพิ่มปริมาณสารพันธุกรรมด้วยวิธี PCR (polymerase chain reaction) จะสามารถวินิจฉัยผู้ที่เป็นพาหะของ a-thalassemia 1 ชนิด SEA deletion แนวทางการรักษา 1. การทำบันทึกทางการแพทย์ มีความสำคัญมากเพื่อเป็นฐานข้อมูลเพื่อการควบคุมและป้องกันโรคประกอบด้วย 1. ข้อมูลผู้ป่วย (demographic data) พงศาวลี (pedigree) ของผู้ป่วยและญาติ น้ำหนัก ส่วนสูงเมื่อเริ่มวินิจฉัย ข้อมูลการตรวจร่างกายและภาวะแทรกซ้อน (panel consensus score 9.0 + 0) 2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการเมื่อแรกวินิจฉัย CBC, platelet count, red cell indices Hemoglobin electrophoresis และ family study Complete red cell type (ABO, rhesus, and minor blood group)(panel consensus score 7.0 + 2.0) HLA typing ของผู้ป่วยพี่น้องและพ่อแม่ในกรณีที่จะทำการปลูกถ่ายไขกระดูก (panel consensus score 7.8 + 2.7) 3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการและตารางการติดตามผู้ป่วย ทุก 1-3 เดือน ตรวจ CBC, Hb, Hct, บันทึก นน. ส่วนสูง ทุกครั้ง (panel consensus score 9.0 + 0) ทุก 6 เดือน ตรวจ Liver function test, serum ferritin (panel consensus score 7.6 + 3.1) ทุก 1 ปี ตรวจ HIV antibody, hepatitis profile (HBsAg, HbsAb)(panel consensus score 7.6 + 3.1) ประเมิน growth และ development, คำนวณ transfusion index และประเมิน iron balance 2. การให้เลือด 2.1 กลุ่ม high transfusion และได้รับยาขับเหล็ก (Desferal) ข้อบ่งชี้ Beta-thalassemia/Hb E ชนิดรุนแรงหรือ homozygous beta-thaslssemia อายุน้อยยังไม่มีการเปลี่ยนแปลงลักษณะของกระดูกหน้าและม้ามยังไม่โต วิธีการ : ให้ PRC เมื่อ pretransfusion Hb < 10 กรัม/ดล ทุก 2 - 4 สัปดาห์โดยทำให้ค่าเฉลี่ยของ hb และอยู่ระดับ12 กรัม/ดล (panel consensus score 8.0 + 1.4) 2.2 กลุ่ม low transfusion ไม่ได้รับยาขับเหล็ก ให้ PRC เมื่อ pretransfusion Hb เท่ากับ 6- 7 กรัม/ดล (panel consensus score 7.4 + 2.3) ปริมาตรเลือดที่ให้ : PRC 10 มก/กก นาน 3 ช.ม. 2.3 ในกรณีที่มีปัญหาการทำงานของหัวใจ และระดับ pretransfusion Hb < 5 กรัม/ดล ปริมาตร PRC ที่ให้เท่ากับ ขนาด 2 เท่าของระดับ Hb แต่ไม่เกิน 5 มก/กก อัตราการให้ < 2 มก/กก/ชั่วโมง โดยให้ปริมาณน้อยแต่บ่อยครั้ง (ทุก 24- 48 ชม) พิจารณาให้ยาขับปัสสาวะก่อนให้ PRC (panel consensus score 5.2 + 2.9) วัด BP, PR 30 นาที ก่อน และหลังให้ PRC และเมื่อมีอาการผิดปกติทุกครั้ง (panel consensus score 8.2 + 1.8) 2.4 ข้อแทรกซ้อนระหว่างและหลังให้ ให้เลือด ผู้ที่ มีประวัติ febrile non hemolytic transfusion reaction (FNHTR) ให้ chlorpheniramine และ paracetamol รับประทานก่อนให้เลือด 1/2-1 ชม พิจารณาใช้ set กรองเลือดชนิด leukocyte depleted ถ้ามีอาการ FNHTR ขณะให้เลือดให้หยุดการให้เลือด วัด vital signs เปลี่ยนเป็น NSS หรือ 5% D/NSS แทนเลือด และให้ยาดังข้อ 2 3. การตัดม้าม 3.1 ข้อบ่งชี้ อายุ > 5 ปี เนื่องจากมีโอกาสสูงต่อการติดเชื้อถ้าทำในอายุน้อยกว่า 5 ปี ปริมาณเลือดที่ต้องการต่อปี >1.5 เท่าของผู้ป่วยที่ตัดม้าม ม้ามโตมากกว่า 6 ซม ต่ำกว่าชายโครงร่วมกับมี pressure symptom (panel consensus score 4.4 + 3.0) พบภาวะ hypersplenism 3.2 การเตรียมผู้ป่วยก่อนตัดม้าม ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและผู้ปกครองเกี่ยวกับการตัดม้ามและอัตราเสี่ยงของการติดเชื้อหลังการตัดม้าม ให้ pneumococcal vaccine และ haemophilus influenzae B vaccine 4 - 6 สัปดาห์ก่อนการผ่าตัด (panel consensus score 6.0 + 2.8) 3.3 การปฏิบัติตัวหลังตัดม้าม ได้รับยา Penicillin 250 มก กินวันละ 2 ครั้ง )(panel consensus score 5.8 + 2.8) (ถ้าแพ้ penicillin ให้ bactrim) พิจารณาให้ aspirin ขนาด 2-4 มก/กก หรือ 50-100 มก/กก ถ้าระดับเกร็ดเลือด > 80x109/ลิตร (panel consensus score 4.8 + 3.0) ถ้ามีไข้หรือการติดเชื้อต้องรีบมาพบแพทย์เพื่อให้การวินิจฉัยและรักษาทันที 4. ยาFolic acid ผู้ป่วยอายุ < 1 ปี ให้ 1/2 เม็ด (2.5 มก) วันละครั้ง ในผู้ป่วยอายุ     > 1 ปี ให้ 1 เม็ด (5 มก) วันละครั้ง 5. ยาขับเหล็ก (Desferal) ข้อบ่งชี้ได้แก่ผู้ป่วยที่มีค่า serum ferritin > 1,000 นาโนกรัม หรือได้รับเลือดมากกว่า 10 - 20 ถุง (panel consensus score 9.0 + 0) ขนาดยาเท่ากับ 40 มก/กก/วัน ถ้านน.ตัว 20 กก ให้ 500-1000 มก/วัน 5 - 7 วัน/สัปดาห์ ถ้านน.ตัว > 20 กก ให้ 1 - 2 กรัม/วัน 5 - 7 วัน/สัปดาห์ การให้ยา continuous intravenous infusion พิจารณาเมื่อผู้ป่วยมี cardiac problems จาก iron overload ขนาด 50-70 มก/กก/วัน เป็นเวลา 5-6 วัน/สัปดาห์ โดยให้ยาเป็น continuous subcutaneous infusion 8 - 10 ชม ทาง infusion pump (panel consensus score 8.8 + 0.4) ก่อนให้ desferal ส่งตรวจ visual field, audiogram) (panel consensus score 8.4 + 0.9) 6. การให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์17,18 การวินิจฉัยโรคที่ถูกต้องเป็นหัวใจสำคัญในการให้คำปรึกษา เพราะการให้การวินิจฉัยผิดพลาดจะทำให้คำแนะนำผิดพลาด ซึ่งมีผลกระทบอย่างมากต่อการตัดสินใจเกี่ยวกับการมีครอบครัวและการมีลูกของผู้ป่วยและพาหะ ประกอบด้วย การประเมินอัตราเสี่ยงและการให้ข้อมูลเกี่ยวกับอัตราการเสี่ยงโดยใช้หลักการถ่ายทอดแบบ autosomal recessive การให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรคได้แก่ ชื่อโรค สาเหตุการเกิดโรค ลักษณะของโรค การดำเนินโรค การรักษาภาวะแทรกซ้อนและผลการรักษา รวมทั้งปัญหาและภาวะที่อาจจะเกิดขึ้นต่อผู้ป่วย และครอบครัว การให้ข้อมูลเกี่ยวกับทางเลือกเพื่อหลีกเลี่ยงการมีลูกเป็นโรค ไม่แต่งงาน ไม่แต่งงานกับผู้ที่เป็นพาหะ แต่งงานกับผู้ที่เป็นพาหะโดยใช้วิธีเลือกต่างๆ ดังนี้ ไม่มีลูกหรือไม่มีลูกอีก เลือกใช้วิธีผสมเทียมโดยใช้อสุจิจากผู้อื่น (artificial insemination) เลือกใช้วิธีปฏิสนธิในหลอดทดลอง (in vitro fertilization) และการฝากตัวอ่อน (embryo transfer) โดยใช้ ovum จากผู้อื่น รับเลี้ยงบุตรบุญธรรม เลือกใช้การวินิจฉัยทารกในครรภ์ก่อนคลอด คณะผู้เชี่ยวชาญมีความเห็นว่า บุคลากรที่ควรเป็นผู้ให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์ ได้แก่ แพทย์ (panel consensus score 7.5 + 2.5) พยาบาลหรือผู้ช่วยแพทย์ (panel consensus score 7.2 + 2.2) และการให้คำปรึกษาควรเป็นแบบ nondirective (panel consensus score 8.0 + 1.7) 7. การวินิจฉัยทารกในครรภ์ก่อนคลอด กลุ่มโรคเป้าหมายคือ hb bart's hydrops fetalis, homozygous beta-thalassemia และ beta-thalassemia/Hb E การวินิจฉัยทารกในครรภ์ทางสูติศาสตร์ ต้องอาศัยสูติแพทย์ที่มีความชำนาญโดยเฉพาะมีทั้งหมด 4 วิธี การเก็บตัวอย่างเนื้อรก (chorionic villus sampling) ทำในช่วงอายุครรภ์ 8-14 สัปดาห์ การเจาะน้ำคร่ำ (amniocentesis) ทำในอายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์ การเก็บตัวอย่างเลือดทารกในครรภ์ (fetal blood sampling) ทำในอายุครรภ์ 18-22 สัปดาห์ การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasongraphy) ทำในอายุครรภ์ 18-20 สัปดาห์ สำหรับการวินิจฉัย Hb Bart's hydrops fetalis การวินิจฉัยทารกในครรภ์ทางห้องปฏิบัติการ โดยนำตัวอย่าง (sample) ของทารกในครรภ์ที่ได้จากสูติศาสตร์หัตถการมาตรวจสอบตามรูปที่ 3 และ 4   Create Date : 20 กันยายน 2549     Last Update : 20 กันยายน 2549 1:52:55 น. Counter : 17595 Pageviews.   1 comment Share Tweet

• PHOTO
• HEALTH
• DIARY
• VIDEO
• AQUARIUM
• SONG
• VARIETY
• KITCHEN
• FRONT PAGE

• Webmaster - BlogGang

• BlogGang.com