ยินดีต้อนรับสู่ club.bloggang.com
...magazine online โดยหนุ่มสาวชาว =Neo=
ภาวะไขกระดูกฝ่อ (aplastic anemia)

Aplastic anemia


ผู้เรียบเรียงและทบทวน: ผาณิต หิรัญศรี


[ นิยาม ] [ แนวทางการวินิจฉัย ] [ แนวทางการรักษา ]












นิยาม


ภาวะไขกระดูกฝ่อ (aplastic anemia) คือภาวะที่เกิดมีการล้มเหลวของไขกระดูกในการสร้างเซลล์เม็ดเลือด โดยตรวจพบว่าปริมาณเซลล์ของไขกระดูกลดลง (hypocellularity) และการตรวจเลือดพบปริมาณของเม็ดเลือดแดงเม็ดเลือดขาวและเกร็ดเลือดลดลง (pancytopenia) โดยทั้งนี้ต้องวินิจฉัยแยกโรคออกจากภาวะmyelodysplastic syndromes (MDS)







แนวทางการวินิจฉัย


1. ลักษณะทางคลินิกตรวจพบภาวะซีด เลือดออกผิดปกติหรือภาวะติดเชื้อ โดยที่ตรวจไม่พบว่ามีตับม้ามหรือต่อมน้ำเหลืองโต


2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ



2.1 CBC ตรวจพบมี pancytopenia ลักษณะของเม็ดเลือดแดงค่อนข้างปกติหรือมีขนาดโตได้เล็กน้อย การนับแยกชนิดของเม็ดเลือดขาวพบว่าอัตราส่วนของ neutrophil ลดลง ทำให้คล้ายกับปริมาณ lymphocyte เพิ่มขึ้น (relative lymphocytosis)


2.2 การตรวจไขกระดูก
จำเป็นต้องทำทั้ง bone marrow aspiration และ biopsy การทำ bone marrow biopsy (gold standard ) ช่วยบอกปริมาณเซลล์ของไขกระดูกได้ถูกต้องแม่นยำกว่า bone marrow aspiration การตรวจไขกระดูกนอกจากจะพบว่าไขกระดูกมีปริมาณ hematopoietic cells ลดลง ยังพบว่าปริมาณของ fat cells เพิ่มขึ้น เซลล์ที่พบส่วนใหญ่ได้แก่ lymphocytes, plasma cells และ macrophages และตรวจไม่พบ blast cells


2.3 Reticulocyte count ลดลง ช่วยบอกความรุนแรงของโรค


2.4 Histocompatibility test ในกรณีที่พิจารณาปลูกถ่ายไขกระดูก


2.5 Cytogenetic analysis ในกรณีที่สงสัยภาวะ MDS


2.6 การตรวจทางห้องปฎิบัติการอื่นที่อาจพบร่วม หรือเป็นสาเหตุของ aplastic anemia เช่น LFT, BUN, Cr, hepatitis profile, Ham's test เพื่อแยกภาวะ paroxysmal nocturnal hemoglo-binuria (PNH) และ ANA ในกรณีที่สงสัยภาวะ autoimmune diseases


3. ความรุนแรงของโรค
เมื่อวินิจฉัยโรคได้แล้ว แบ่งความรุนแรงของโรคตามเกณฑ์ของ International Aplastic Anemia Study Group (IAASG) ดังนี้



1. Severe aplastic anemia ได้แก่ตรวจพบความผิดปกติของเลือด 2 ใน 3 ข้อดังต่อไปนี้



1.1 Absolute neutrophil counts < 0.5x109/ลิตร
1.2 Corrected reticulcyte count <1%
1.3 Platelet count <20x109/ลิตร
ร่วมกับตรวจพบ severe hypocellular marrow หรือ moderate hypocellularity แต่มีปริมาณของhematopoietic cels น้อยกว่า 30% ของเซลล์ทั้งหมด


2. Moderately severe aplastic anemia ตรวจพบความผิดปกติ 2 ใน 3 ข้อ ดังต่อไปนี้



2.1 Absolute neutrophil count <1.0x109/ลิตร
2.2 Reticulocyte count <50x109/ลิตร หรือ Hemoglobin < 10 กรัม/ดล
2.3 Platelet count <50x109/ลิตร
ร่วมกับภาวะ hypocellular bone marrow







แนวทางการรักษา


1. ภาวะไขกระดูกฝ่อรุนแรง
เป็นโรคที่ร้ายแรง ผู้ป่วยอาจเสียชีวิตได้ในระยะเวลาอันสั้นถ้าไม่ได้รับการรักษา การรักษามีหลายวิธีได้แก่



Allogeneic bone marrow transplantaion
เป็นการรักษาที่ให้ผลดีที่สุด อัตราการตอบสนองต่อการรักษาสูง แต่มีข้อจำกัดคือ เพียง 25-30% ของ
ผู้ป่วยเท่านั้นที่มีพี่น้องที่มี HLA ตรงกับผู้ป่วย (HLA matched sibling donor) นอกจากนี้การปลูกถ่ายไขกระดูกยังไม่นิยมทำในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 50 ปี เพราะพบผลแทรกซ้อนจากการรักษาสูง
    ในปัจจุบันการปลูกถ่ายไขกระดูกให้อัตราการรอดชีวิตเฉลี่ย 63-92% ของผู้ป่วย (level of evidence III,IV)(ตารางที่ 1) ผลการรักษาในระยะตั้งแต่ ปี 1980 จนถึงปัจจุบันดีกว่าการรักษาในช่วงแรกๆ (1970-1980) ทั้งนี้เนี่องจากเทคนิคในการปลูกถ่ายไขกระดูกดีขึ้น มีการป้องกันภาวะ GVHD (graft versus host disease) ที่ดีขึ้น1 โดยเฉพาะหลังจากเริ่มมีการนำ cyclosporin มาใช้ร่วมกับ metrotrexate เพื่อป้องกันภาวะ GVHD รายงานจาก Seattle พบว่าอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยเพิ่มจาก 45% ในช่วง 1970-1976 เป็น 60% ในช่วง 1977-1980 และเป็น 90% ในช่วง 1988-1993


ตารางที่ 1 ผลการรักษาผู้ป่วยไขกระดูกฝ่อชนิดรุนแรงด้วยการปลูกถ่ายไขกระดูก




















































Institution,YearsNMedian AgeSurvival (%)Rejection (%)CGVHD (%)Level of evidence
St.Louis,80-9110719683354
UCLA,84-82290197817124
Storb,88-9343926925344
IBMTR,85-915737 6310454
Seattle,78-917168218911403


ผลการรักษาขึ้นกับปัจจัยหลายอย่างเช่น ความรุนแรงของโรค การได้รับเลือดหรือส่วนประกอบของเลือดก่อนการได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูก ระยะเวลาตั้งแต่วินิจฉัยจนถึงได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูก ตลอดจนปัจจัยที่สำคัญที่สุดข้อหนึ่งคือ อายุของผู้ป่วย
การปลูกถ่ายไขกระดูกถึงแม้ว่าจะเป็นวิธีการรักษาทีให้ผลดีในระยะยาว แต่เป็นการรักษาที่มีค่าใช้จ่ายสูง และผู้ป่วยมีโอกาสที่จะเสียชีวิตจากปัญหาแทรกซ้อน ที่พบบ่อย เช่น graft rejection และ GVHD ภาวะGVHD พบสูงขึ้นในผู้ป่วยอายุมาก รายงานจาก Seattle เปรียบเทียบผลการรักษาระหว่างการปลูกถ่ายไขกระดูกหรือการใช้ยากดภูมิคุ้มกันในผู้ป่วยทั้งหมด 395 รายที่เข้ารับการรักษาในช่วงปี 1987-19916 เป็นผู้ป่วยปลูกถ่ายไขกระดูก 168 ราย และใช้ยากดภูมิคุ้มกัน 227 ราย พบว่าอัตราการรอดชีวิตที่ 15 ปีเท่ากับ 69% ในกลุ่มผู้ป่วยปลูกถ่ายไขกระดูกและ 38% ในกลุ่มที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน (level of evidence III) ซึ่งแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญเฉพาะในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 40 ปี ส่วนในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 40 ปี ผลการรักษาไม่แตกต่างกัน ซึ่งคล้ายกับรายงานจาก UCLA7 แต่ต่างจากรายงานของ EBMT SAA Working Party8 ซึ่งเปรียบเทียบในผู้ป่วย 509 รายซึ่งได้รับการรักษาในช่วง 1981-1986 พบว่าอัตราการรอดชีวิตที่ 6 ปีไม่แตกต่างกัน คือ 67% ในกลุ่มปลูกถ่ายไขกระดูก และ 61% ในกลุ่มที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน แต่ถ้าแยกกลุ่มผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 20 ปีและมากกว่า พบว่าการรักษาโดยการปลูกถ่ายไขกระดูกให้ผลดีกว่า โดยที่อัตราการรอดชีวิตที่ 6 ปีเท่ากับ 64% เปรียบเทียบกับ 38% ตามลำดับ (level of evidence III)



จากการวิเคราะห์ข้อมูลที่มีอยู่ในปัจจุบัน มีหลักฐานสนับสนุนที่ยืนยันได้ว่า การรักษาด้วยการปลูกถ่ายไขกระดูกฝ่ออย่างรุนแรง ให้ผลดีกว่าการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 20 ปี ส่วนผู้ป่วยอายุระหว่าง 20-40 ปียังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัด ซึ่งการพิจารณาเลือกการรักษาในผู้ป่วยกลุ่มนี้ขึ้นกับความเหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย ความเห็นของคณะผู้เชี่ยวชาญเห็นว่าการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ น่าจะเป็นการปลูกถ่ายไขกระดูกมากกว่ายากดภูมิคุ้มกัน (panel consensus score 9.0 + 0.0 vs. 4.0 + 2.9) ส่วนในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 40 ปี น่าจะให้การรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกัน



ยากดภูมิคุ้มกัน
ที่นิยมใช้ ได้แก่ antilymphocyte globulin (ALG), antithymocyte globulin (ATG) และ cyclosporin พบว่าให้ผลการรักษาดีกว่าการรักษาด้วย androgen หรือ supportive care20(level of evidence I) นอกจากนี้ข้อดีของการใช้ยากดภูมิคุ้มกันเมื่อเทียบกับการปลูกถ่ายไขกระดูก คือ ไม่มีข้อจำกัดในเรื่องอายุของผู้ป่วย16 ตัดปัญหาเรื่องการหาผู้บริจาคไขกระดูก และในระยะยาวไม่มีผลทำให้เกิด chronic GVHD รวมทั้งค่าใช้จ่ายต่ำกว่าการปลูกถ่ายไขกระดูก ส่วนข้อเสียได้แก่การตอบสนองอาจเป็นแค่ partial response ผู้ป่วยมีโอกาสกลับเป็นโรคใหม่สูง และในระยะยาวพบว่าอุบัติการของ leukemia, MDS และ PNH สูงขึ้น มีรายงานโดย Gluckman และคณะเปรียบเทียบผลการรักษาผู้ป่วยด้วย ATG หรือ cyclosporin พบว่าผลการรักษาและอัตราการรอดชีวิตไม่แตกต่างกัน11 (level of evidence II) โดยมีอัตราการรอดชีวิตที่ 2 ปีเท่ากับ 66% ในปัจจุบันนิยมใช้ ATG/ALG ร่วมกับ cyclosporin พบว่าอัตราการตอบสนองจะเพิ่มขึ้นเฉลี่ยประมาณ 70-80%


ตารางที่ 2 ผลการรักษาผู้ป่วยไขกระดูกฝ่อรุนแรงด้วย ATG/ALG และ cyclosporin




































Study, YearNAge (years)Response (%)Survival (%)Relapse (%)Level of evidence
German,921043327054114
EGBMT,95114016829234
NIH,951251287872364


สำหรับการให้ androgen ร่วมกับ ATG/ALG ยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนว่าช่วยเพิ่มอัตราการตอบสนองหรือไม่ ซึ่งมีทั้งรายงานที่สนับสนุน 15 และที่ไม่พบความแตกต่าง 16 และมีรายงานพบว่าอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยไม่แตกต่างกันในกลุ่มที่ได้รับหรือไม่ได้รับ androgen ผู้เชี่ยวชาญมีความเห็นไม่ควรให้ androgen ร่วมกับยากดภูมิคุ้มกัน (panel consensus score 3.8 + 3.2) ข้อควรระวังในผู้ป่วยที่ได้รับ androgen ร่วมกับimmunosuppressive drugs คือ ภาวะแทรกซ้อนต่อตับ



จากหลักฐานที่มีอยู่ในปัจจุบัน ผู้ป่วยไขกระดูกฝ่อรุนแรงที่ไม่สามารถหาพี่น้องที่มีเนื้อเยื่อเข้ากันหรืออายุมากกว่า 40 ปี ควรได้รับการรักษาด้วย ATG/ALG ร่วมกับ cyclosporin (panel consensus score 9.0 + 0.0) หรือใช้เพียงตัวใดตัวหนึ่ง (ATG/ALG, panel consensus score 8.2 + 1.3; cyclosporin, panel consensus score 5.0 + 2.7) ขนาดของ ATG แนะนำให้ใช้ 1 vial/10 กก IV 5 วัน ร่วมกับ prednisolone 2 มก/กก/วัน IV 5 วัน แล้วลดขนาดเป็น 1 มก/กก/วันจนครบ 2 สัปดาห์ หลังจากนั้นค่อยๆลดขนาดลงจนหยุดยาได้ในระยะเวลา 2 สัปดาห์ โดยให้ร่วมกับ cyclosporin ขนาด 5 มก/กก/วันติดต่อกันเป็นเวลา 3-6 เดือน



Corticosteroids
พบว่าการให้ steroid ในขนาดต่ำเพียงอย่างเดียวไม่มีที่ใช้ในการรักษา ผลต่อ vascular integrity ไม่มีการพิสูจน์ที่แน่ชัด ถึงแม้มีรายงานว่า steroid ขนาดสูง (20-50 มก/กก/วัน) อาจทำให้ได้ hematologic response แต่จำนวนผู้ป่วยที่รายงานยังมีจำนวนน้อย17,18 (level of evidence V) และผลข้างเคียงจากการรักษาค่อนข้างสูง ทำให้ไม่เป็นที่นิยมใช้ สำหรับในประเทศไทย สุรพล อิสรไกรศีลและคณะรายงานการใช้ high dose methylprednisolone ในการรักษาผู้ป่วย พบว่าได้ผลประมาณ 25%19 (level of evidence V ) นอกจากนี้มีรายงานพบว่าการใช้ steroid ขนาดสูงร่วมกับ ATG/ALG ให้ผลการรักษาไม่แตกต่างจากกลุ่มที่ใช้ยาขนาดต่ำ20 (level of evidence I) ในปัจจุบัน steroid ขนาดต่ำจะให้ร่วมกับ ATG/ALG เพื่อลดผลข้างเคียงจากยา โดยจะหยุดยาภายใน 2-4 สัปดาห์



Androgen
การใช้ androgen อย่างเดียวอาจทำให้ได้ hematologic response ในผู้ป่วยไขกระดูกฝ่อชนิดรุนแรงบางราย21 (level of evidence V ) แต่ไม่ได้เพิ่ม survival22 ผลการรักษาไม่ดีเท่าการปลูกถ่ายไขกระดูกหรือการใช้ยากดภูมิคุ้มกัน อัตราการตอบสนองประมาณ 20-30% และกว่าจะเห็นผลใช้เวลานาน ซึ่งเป็นข้อจำกัดของการรักษาผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง จึงไม่แนะนำให้ใช้ เป็น first line therapy adrogen อาจมีที่ใช้ในผู้ป่วยบางรายที่เป็นไขกระดูกฝ่อรุนแรงชนิดเรื้อรังที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยการปลูกถ่ายไขกระดูกหรือยากดภูมิคุ้มกัน มีรายงานโดย Camitta และคณะ พบว่าไม่มีความแตกต่างของผลการรักษาระหว่างการใช้ androgen แบบรับประทานหรือแบบฉีด22 (level of evidence II) สำหรับในประเทศไทยรายงานโดย อนงค์ พึ่งดำรง และคณะ23 พบอัตราการตอบสนองของผู้ป่วยต่อ methyltestosterone ประมาน 20% (level of evidence V ) ซึ่งแตกต่างจากรายงานของภัทรพร อิศรางกูร ณ อยุธยาและคณะ24 ซึ่งพบว่าได้ผลในผู้ป่วยเด็ก 48% (level of evidence V) เนื่องจากยา ATG/ALG มีราคาแพง ผู้ป่วยส่วยใหญ่ไม่อาจรักษาด้วยยาดังกล่าว ในกรณีนี้ผู้เชี่ยวชาญมีความเห็นที่จะให้ androgen เป็น first line therapy ด้วย consensus score 7.7 + 1.5



Hematopoietic growth factors
การใช้ G-CSF หรือ GM-CSF ในผู้ป่วยไขกระดูกฝ่ออาจช่วยเพิ่มจำนวน neutrophil ในช่วงที่ได้ยา แต่ไม่มีหลักฐานสนับสนุนการใช้ยาในระยะยาว และการรักษาด้วยวิธีนี้เพิ่มค่าใช้จ่ายในการรักษาอีกมาก อย่างไรก็ดีมีหลักฐานสนับสนุนการใช้ยาดังกล่าวในช่วงหลังการปลูกถ่ายไขกระดูกเพื่อลดระยะเวลา neutropenia และมีรายงานว่าการใช้ G-CSF ร่วมกับ ALG และ cyclosporin อาจช่วยลดอัตราการตายในระยะแรก และเพิ่มการตอบสนองต่อการรักษาได้ 13 (level of evidence IV) ในขณะนี้จึงไม่แนะนำให้ใช้ growth factors ในการรักษาผู้ป่วย severe aplastic anemia ยกเว้นใช้ร่วมกับการปลูกถ่ายไขกระดูก หรือยากดภูมิคุ้มกัน


2. ภาวะไขกระดูกฝ่อที่ไม่รุนแรง



ยากดภูมิคุ้มกัน
พบว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้ตอบสนองดีต่อยากดภูมิคุ้มกัน โดยมีรายงานจาก Paquette และคณะ พบว่าอัตราการรอดชีวิตที่ 6 ปีสูงถึง 71% ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย ATG7 นอกจากนี้ EBMT SAA Working Party25 เปรียบเทียบการรักษาผู้ป่วย โดยใช้ cyclosporin ตัวเดียวหรือใช้ ATG ร่วมกับ cyclosporin พบว่ากลุ่มที่ได้ cyclosporin อย่างเดียวมีการตอบสนองแบบสมบูรณ์และบางส่วน 23% และ 23% ตามลำดับ ส่วนในกลุ่มที่ได้รับทั้ง cyclosporin และ ATG มีการตอบสนองแบบสมบูรณ์และบางส่วน 57% และ 17% ตามลำดับ (level of evidence II)



Androgen
มีรายงานพบว่าให้อัตราการตอบสนองดีกว่ากลุ่มผู้ป่วยไขกระดูกฝ่อรุนแรง26 สำหรับในประเทศไทย androgen อาจมีที่ใช้ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถใช้ ATG/ALG เนื่องจากราคาถูกและมีใช้ตามโรงพยาบาลทั่วไป รายงานโดย แสงสุรีย์ จูฑา และคณะ27 พบว่า 83% ของผู้ป่วยตอบสนองต่อ methenolone ขนาด150มก/วัน สำหรับ androgen ที่ใช้ในประเทศไทยได้แก่ fluoxymesterone (HalotestineR) ขนาด 0.25-1.0 มก/กก/วัน,
methenolone acetate (PrimobolanR) ขนาด 0.25-3 มก/กก/วัน methyltestosterone (OretonR,MetandrenR) ขนาด 0.5-2 มก/กก/วัน อมใต้ลิ้น nandrolone decanoate (Deca-DurabolinR) ขนาด 1-1.5 มก/กก/วัน ฉีดเข้ากล้ามสัปดาห์ละครั้งและ testosterone enanthate (TestovironR) ขนาด 2-7 มก/กก ฉีดเข้ากล้ามสัปดาห์ละครั้ง



ในขณะนี้ยังนั้นไม่มีการศึกษาที่แสดงผลแตกต่างของอัตราการตอบสนองของยาแต่ละตัวที่ชัดเจน การเลือกใช้ยาตัวใดขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่างเช่น ผลข้างเคียงของยา ราคาและวิธีการให้ยา เช่น การฉีดยาเข้ากล้ามในผู้ป่วยที่มีเกร็ดเลือดต่ำเสี่ยงต่อการมีเลือดออก แต่สะดวกในผู้ป่วยที่ทานยาไม่สม่ำเสมอและมีราคาถูก สำหรับ fluoxymesterone มีราคาถูกแต่พบความผิดปกติของหน้าที่การทำงานของตับได้บ่อย ผลข้างเคียงอย่างอี่นของ anrogen ได้แก่ virilization และภาวะน้ำคั่ง ในผู้ป่วยที่ตอบสนองดีควรให้ยาติดต่อกันอย่างน้อย1.5-2 ปี



สำหรับความเห็นของผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการเลือกใช้ androgen ชนิดใดเป็นตัวแรกพบดังนี้ :- fluoxymesterone, score 5.1 + 2.9; methenolone acetate, score 7.8 + 1.3 ; methyltestosterone, score 6.8 + 2.5 และ nandrolone decanote, score 2.4 + 1.0


กล่าวโดยสรุปในผู้ป่วยที่เป็น non-severe aplastic anemia แนะนำให้ใช้ immunosupressive therapy เป็นการรักษาแรกโดยใช้ ATG/ALG ร่วมกับ cyclosporin หรือใช้ตัวใดตัวหนึ่งเพียงตัวเดียว สำหรับในสถานที่ที่ไม่สามารถให้ยากดภูมคุ้มกันหรือมีปัญหาเรื่องเศรษฐานะ แนะนำให้ใช้ androgen ในการรักษา (panel consensus score 8.5 + 1.2)


การรักษาแบบประคับประคอง
มีความสำคัญมากได้แก่


1. การให้เลือดและเกร็ดเลือด พิจารณาให้ pack red cell ในกรณีที่มีอาการจากภาวะซีด ให้เกร็ดเลือดเมื่อมีปัญหาเลือดออกจากเกร็ดเลือดต่ำ การให้เกร็ดเลือดเพื่อป้องกันเลือดออก พิจารณาให้ต่อเมื่อระดับของเกร็ดเลือดน้อยกว่า 5 x109/ลิตร สำหรับผู้ป่วยที่จะรักษาด้วยการปลูกถ่ายไขกระดูก ควรพยายามหลีกเลี่ยงการให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือดโดยไม่จำเป็น เพราะจากการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับเลือดหรือส่วนประกอบของเลือดก่อนการปลูกถ่ายไขกระดูก มีอัตราการรอดชีวิตน้อยกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับเลือดหรือส่วนประกอบของเลือด28 ในกรณีที่จำเป็น ควรหลีกเลี่ยงผู้บริจาคที่เป็นบุคคลในครอบครัว เพราะทำให้เกิด graft rejection ตามมา


2. การติดเชื้อเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญโดยเฉพาะในผู้ป่วยไขกระดูกฝ่อชนิดรุนแรง (ดูแนวทางการรักษาผู้ป่วย febrete neutropenia, บทที่ )




Create Date : 20 กันยายน 2549
Last Update : 20 กันยายน 2549 1:20:12 น. 0 comments
Counter : Pageviews.

ชื่อ : * blog นี้ comment ได้เฉพาะสมาชิก
Comment :
  *ส่วน comment ไม่สามารถใช้ javascript และ style sheet
 
=Neo=
Location :


[Profile ทั้งหมด]

ให้ทิปเจ้าของ Blog [?]
ฝากข้อความหลังไมค์
Rss Feed

ผู้ติดตามบล็อก : 7 คน [?]




ขณะนี้มีผู้ชม ท่าน
Group Blog
 
All Blogs
 
Friends' blogs
[Add =Neo='s blog to your web]
Links
 

 Pantip.com | PantipMarket.com | Pantown.com | © 2004 BlogGang.com allrights reserved.